第五条

「チーム医療」審議会議事録から特定の発言者を抜いてみる遊び

※今回は、一見まじめな話のようにはじまりますが、いつも通り、「まじめにふまじめ」です。

  ☆

地震を契機に、「チーム医療」というものについての共通理解が、かなり深まったのではないかと思います。

被災地における各医療専門職によるチーム医療は、それぞれの職種が専門性を発揮することの重要性を浮き彫りにしたはずです。お互いに、「いると助かる(感謝☆)」と感じたのではないでしょうか

「審議会」であれこれ言われなくても、現場でチーム医療を実感した専門家たちによって、日々、行われている「チーム医療」。

『チームリーダー(医師)を中心とした専門家チーム』があって、『チーム同士が連携する』仕組み。実にシンプルです。

これだけシンプルなことですが、審議会にかかると、一気に複雑化。

『このくらいは、専門家なんだから、みんなやっていいよ』という超安全ラインを決めて欲しいというのが現場の望みなのに、

「専門家に、階級を作ろうぜ!」

「【上級専門家】は、こんなギリギリのところもできることにしようぜ!」

「ってゆーか、事実上なんでもできることにしちゃわね?」

「欧米と同じだって言いはって、制度化しようぜ」

「いえーい。法律変えちゃおうーっ!」

…と、どんどん一部の方たちが暴走。世間的には「一部の方」たちなのに、審議会内では多数派なので、暴走は止まりませんでした。

そこに、地震。

地震を経験した後の、審議会は、どう変わったのでしょうか。

毎度のことですが、議事録が長いので、テキトーに編集します。厚労省編集版の議事録は、厚労省ホームページでご覧ください。

編集ついでに、

今回は、看護WS議事録については、説明全般と、有賀座長の発言を全部削ってみます

推進会議議事録については、説明全般と、永井座長、有賀委員の発言を全部削ってみます

・・・ちょっと、実験です。

資料説明と座長さんたちの発言がなくても、会議の内容は把握できるのでしょうか?

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チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第12回議事録

○日時 平成23年4月13日(水)10:00~12:00

○議事

○星委員 
 こんなことをしている場合ではないのではないかと思う気持ちもある一方、大変大切だなと思います。いっぱい言いたいことがありますし、いっぱい聴きたいことがあるのですが、僕はこれを見て、今日すごくがっかりしたのは、いない人からいじめようと思うのですけれども、資料5の23ページ、これは「医療安全管理規程(例)」と書いてあって、「この規程は、(病院名)」と、これは、多分、国立病院機構が配ったものそのものだと思うのですね。わからないけれども。北海道のがんセンターが出してきた資料がこれだとすれば、お粗末極まりないというか、一体これは安全管理を何だと思っているんだと、私はまずそこを指摘したいですね。いない人からいじめます。順番にいじめたいと思いますけれども。

○星委員 
 これは、つけ焼き刃的な感じが私はもう否めません。正直申し上げて、あせっているのだなというか、何でこんなにあせってやらなければいけないのかと思います。震災で1カ月止まったということもあるのでしょうけれども、申請書を一生懸命書いたのだと思いますが、どういうつもりなのかよくわかりませんが、例えば安全管理委員会で評価をすると言っていますが、安全管理委員会の規程は、ここに来て見直しされていないのですね。つまり、この安全管理委員会でやりますと言っているのに規程の見直しがないということは、一体そこで何をしようとしているのか私にはわからないのですね
 ですから、そもそも何であせる必要があるのかという話もそうですけれども、今回お出しいただいた申請書なり申請の枠組みなりが、実際は違うのだと反論されるかもしれませんが、申請書類を見る限り、準備不足で、本当にこんな状況で始めていいのかなというのは、私は正直そう思っています。
 細かい点を言えばいろいろ切りがないのですけれども、この4つの申請書を見せていただいて、非常に不安を感じるところです。個別に言えばいろいろなことがあります。例えば、この佐伯先生のところですか、佐伯病院ですか、自主施設が2つあって、その責任者が同じ方なのですね。今日おいでになられていますけれども。指導医も、多分ダブって同じ人だと思うんです。それで、施設は違うと。これは一体どういうことなのかな。別な申請で上がってきているのですから、本来独立しているべきだし。反論は後でお伺いしますけれども、私は、試行事業だからこそ、丁寧に、かつ後で評価可能な形で実施してもらわないと困ると思うんですね。
 もっと言うと、レポートをどう出させて、どう評価するかということについての評価、つまり試行事業ですから、皆さんの得意なところの評価というものがすっぽり抜けていて、何をもって評価するのかよくわからない。そういうことが決まっているのか、決まっていないのかさえわからない。評価については聞かれていないから申請書には書いていないということかもしれませんけれども、私は、今回の試行事業というのが、現場で、単純に医者の代わりをする人で、便利な人で、教育をよく受けた人が来て、その人にお願いしたということではいけないのだろうと思うんですね。当然のことながら、この人たちに教育をしたことが、実際の現場でどう役立ち、あるいはどういうことが不足していて、どういうことができて、どういうことができないのか、あるいは、先ほどコミュニケーションの話がありましたが、現場で働くほかの看護スタッフとの位置関係や人間関係その他において大きな問題がないのか、そして勿論、安全面でどうなのかということが、私は非常に大事だと思います。
 安全管理規程はどうでもいいんです。どうでもいいというのは、もっと言うと、安全管理規程に基づいて、どれだけの安全報告あるいは事故報告その他の報告が上がってきていて、それをどんな形で活用し、分析しているのかということにこそ興味があるんですね。安全管理をやっている人は、みんなそう思っていると思います。規程があるから、これを出すことになっていますからということで、出てこないことは、みんな経験しているはずです。ですから、それぞれの施設がどれだけの報告書を得て、どれだけの評価をして、どういうフィードバックをかけているかということこそ見せていただきたいのに、今回の発表の中には全くなくて、こんな規程でやっています。それも、規程もつくりつけみたいな規程が出てきて、こんな状況で本当に始めていいのか。就職しているのですから看護師さんとして働いていただくのは結構かもしれませんが、この養成課程の事業として認めるのは早いのではないかなというのが、今ここで私がそういうふうに言ってしまうのは問題かもしれませんが、全体を見て得た印象は、正直申し上げてそういうところです。

○星委員 
 要求されていないので出していないということだけなのかもしれません。ただ、私が危惧しているのは、欠席裁判みたいですけれども、先ほどの北海道が出してきた規程を見ると、単に国から出されたものを、ただ印刷して出してきたとしか見えない。そうすると、そこから推察すると、実はそういう安全管理については十分でないのではないかと私は推測をする。これは憶測ではなくて、推測をします。したがって、それを否定するだけの実態というか、それがわかるような説明をしていただかないと、ここでにわかに、安全対策に問題がないので、この認定特定看護師(仮称)試行事業として、この人たちを認めてよいのかということをここで決めるという、この間からそういう話ですから、そういうことになったときには、それはちょっと、ここでにわかにはだめだなというのが私の印象なので、ですから、ぎっちり説明をしていただいて、納得がいくところまで来れば、私はそれを別に否定する気はありません。

○星委員 
 少なくとも、私たちが目指そうとしている特定看護師というものが、本当に必要な、世の中のためになるのだとすればという前提で議論をする場合に、私は、むしろ拙速によって本来なら進める到達点まで行けない可能性があるとすれば、それはむしろマイナスだろうと思うんですね。
 ですから今回、「いいじゃないか、やってみようじゃないか」と言って、でも、やってみたら「こんな準備が不足してだめじゃないか」でだめになってしまうよりは、きちんとした準備をして、そしてその評価の話や何かをきちんとした上で、うちの医療圏における特徴がどうだというのではなくて、全国区なので、全国の看護師さんたちの働きようとしてどうなのかという話に持っていかない限り、私は、制度としては成り立たないのだろうと思うんですね。
 ですから、先生の熱意や地域で頑張られていることを否定しているわけではなくて、あるいはこれから目指そうとしていることを否定しているわけでもなくて、むしろ医療を、協調してチーム医療でやっていこうということを考えるのであれば、そういう準備をきちんとするべきだというのが私の趣旨です。

神野委員 
 先ほど大谷局長は、医政局は震災のことばかりやっていましたとおっしゃる割には、この知らない間に試行事業の準備を着々と看護課はやっていましたよねというのは正直な感想です。この震災対策で、この議論は一回止めるべきだったのではないかと思います。むしろ議論をやらないまま進められたことに対しては、いささかいかがなものかと思います。
 それから、いろいろなことがあるのですけれども、特に小寺先生からお話のあったことに2つコメントがあります。1つは、本当はここで示された業務は、特定看護師(仮称)ではなくて、一般の看護師さんの業務を広げる議論でできないものかということです。私は、前からここでも話しているように、一般の看護師さんの業務をもう少し拡大するような方向性というものがあってもいいのかなと思います。
 それから、もう一点ですけれども、特に、私のところも能登半島で医療をやっておりますので、過疎地でございます。よくお気持ちはわかるし、いろいろな業務を医師以外のチーム医療としてやっていただきたいという気持ちはよくわかります。
 この中で、特に先ほどおっしゃった離島あるいは僻地といったようなところでの役割ということになってくると、問題は、権限と責任の問題になってくる。今、医師の包括的指示のもとで特定医行為を行うというのがここの非常に大きな大前提なのですけれども、特に、感染症とか救急に関しては、施設内ですので、医師の包括的指示というのは何となくわかるわけですが、外来診療や離島、僻地等での診療、そういうところで医師の包括的指示って一体何ぞやといったものの議論をきちんともう一回しないといけないと思います。何でもござれという、何をやってもいいよという包括的指示なのか、それとも、インフルエンザの場合はこれで、風邪をひいたらこれで、捻挫だったらこれでという包括的指示を全部出すのかという、包括的指示が何ぞやということがないと、この議論は進まないのかなという気がいたします。
 さらに、先ほど小寺先生がおっしゃった開業をしてもよろしい、処方を出してよろしいなどといった看護業務を増やすということの中身は、特定看護師(仮称)ではなくて、NPそのものではないですか。ナースプラクショナーですよ。権限と責任がある新しい職種であるNPを、どうもこの大分の大学と佐伯中央病院さんは、目指していらっしゃるのではないかと思いました。
 質問ですけれども、先ほど申しましたように、包括的指示のあり方というのは、小寺先生のところ、あるいは鮎川先生のところは、具体的にどういう包括的指示を出そうと思っていらっしゃるのかということをちょっとお聴きしたいなと思います。

英委員 
 僻地において、仮称ですけれども、この特定看護師がどういう業務を今後担っていって、そして僻地医療を支えていくのかというのは、私にとっても非常に関心のあるところでございます。
 ただ、神野委員がおっしゃるように、では、それは看護師によって、業務を拡大することによってできるのではないかという議論も当然のことながらあるので、その資料の中でも、先ほど甲斐参考人がおっしゃっていただいた資料の一番最後の課題と要望のところで、離島や無医地区、あるいは特別養護老人ホーム、これも医師が常駐していないというようなところで、特定看護師が実際にその業務を行うことができるかどうか、また、できるとしたらどういう条件整備がと、これは、まさにこのワーキンググループが今後議論しなければいけないことなのではないかと思って伺った次第です。つまり、現場において最初の1年目というのは、医師の指導のもとで、また一緒に動いていかなければいけない、それが当然だと思うのですけれども、では、2年目、3年目、だんだんその業務を担っていったときに、果たして、なかなか医師がいないような地域において業務を行っていって、そのときに、どのような医師の包括的な指示がなされたのか、また、それが適切だったのか。それからまた、そのときに患者さん、本当に受けた人たちがそれを喜んだかとか。多分、本当だったらお医者さんにしてほしかったんだというような意見もあったのかもしれないし、そういうところもきちんと出していただきながら、ここで議論していくべきなのかなと思っています。
 そんな理解でよろしいのでしょうか。ちょっと質問とかそういうのではなくて、このワーキンググループのあり方としてそういうものなのかなと。神野委員がおっしゃっていたのも、実に包括的な指示というのは非常に難しいのではないかというのは、まさに私もそういうふうに痛感するところでございます。

○竹股委員 
 およそ医療にかかわっている者からすると、特定看護師のみならずとも、一般の看護職であっても、程度の差こそあれ、侵襲性のある、いわゆる危ないことをせざるを得ないことが、初期の段階であるわけですね。ですから、組織としての安全性というのは、ベーシックには特定看護師とかということに特化しなくても、そこでどのように担保するのかということは当たり前のようにあるわけです。だけれども今回は特にということで、こういう形でかなり慎重に出されたなという印象を受けています。
 それで、これについては、安全管理対策がともかくあって、そして、何かあればこういう対応をしますよということであるわけですから、そこはそれでよろしいのかな思いました。
 ただ、もう一つは、今回のこの特定看護師に関して、侵襲性の特に高い医療行為であるがゆえに、もっと厳しくやっていくべきだということで話し合っていると私は理解しているのですけれども、皆様方の発表を聞いて思ったのは、先生方の話とちょっと通ずるのですが、包括指示というのは、確かにこの中でも余りきちんと話し合いをしてはいないのです。ですから、それぞれの解釈があるとは思いますが、私の理解は、今お話が出ましたように、基本的に、そこのその施設なり、あるいはその特定看護師を指導する指導医が認めたプロトコールがまずきちんとあって、これもかなりきちんとそろっているなと思いましたが、それがあって、そのプロトコールに基づいてやるのだということが保障されているということであればいいのかなと思いました。
 ただ、一番気になったのは、プログラムのところです。確かにまだ十分なプログラム立てではないなという印象を受けました。つまり、1年間の間に計画されていることがざっくりし過ぎていて、先ほどの評価ではございませんけれども、やはり特に技術評価などは、これで本当に手を離していいのか、それともずっとべた付きなのか、その辺のところが評価として見える化していませんので、その辺をもうちょっときちんと計画立てていくということがあれば、大筋のところでは、私はやっていけるイメージが持てました

真田委員 
 私は、星先生の御意見とは異なりまして、よく資料は整えられていると思います。というのは、私は先回欠席していてわからないのですけれども、先回、この募集要項が出て、それをゴーすることのサインを出して、そして今回この申請書が出ているわけで、その募集要項に沿ってすべての資料は整えられていると私は思います。
 先生方がおっしゃっている評価の項目に関しては、今回その評価を何にするかということに関しての討論は、先生方の皆さんから、達成状況を評価するということまで含められていますけれども、事業の目的自体が、この募集要項を見ていただけますか。○の2つ目ですけれども、結局、当該看護師の活用状況や業務の実施状況を検討する資料を収集するものであって、これを達成できたという評価を求めるというところまでには、今回の事業が行っていないのではないかと、私は、求められていないのではないかということが一つここからうかがえると。でも、先生方は達成状況を求めている
 もう一つは、星先生がおっしゃった中に安全対策のことをおっしゃいました。やはりこの事業をするときに一番大事なことは実施状況であり、その実施状況に対して評価項目は安全対策になっているなと、この資料から読んでいます。ただし、安全対策に関しての病院の体制の資料を出しなさいというのが厚生労働省の一つの要件であったのに対して、もう一つどうしても出さなければいけなかったのが、この要件の3ページ目に(4)実施基準がありますね。その2つ目に、安全管理に係る組織に関して、緊急時の対応に対する手順、患者、その家族に対する説明・相談プロトコール、3つ目に業務・行為におけるプロトコールを定めるということに関して、これをしっかりすることで安全対策をこの事業において担保するということを記述してあるのだと思います。ですから、それに関しての内容も出ていらっしゃって、ただ、その内容に関して、評価可能なのかということに関しては、今、私は言及いたしません。
 資料はきちんと出ている、それと、実施状況を見るものであると。その資料にするものであるという事業であるならば、満たしているのではないかと私は考えて、星先生のお話に関しては、私とは意見を異にするということを申し上げました。

○真田委員 
 ただ、もう一つ付け加えていいですか。先生方がおっしゃっている患者さんのQOLの向上とか、医師の仕事に専念できるようになったかとか、待ち時間が短くなったかというのは、私は次の年の評価に入ってくるのではないか。というのは、プロトコールを見ると、1年間で1人で実施できるまでのプログラムを組んだのであって、そこで患者さんに対してQOLが上がったかという評価は尚早ではないかとは今、聴いておりました。

○前原委員 
 特定看護師、それからNP、その前の認定看護師、それから専門看護師がありますが、その中で、やはりニーズとしては、プライマリーとか糖尿病の外来とか、それから、英先生の地域在宅医療、それから救急ですか、そのことに関しても順当に出てきているのだろうと思います。
 そして、この特定看護師の業務試行事業ということで出てきた中で、医療安全、安全ということばかりやって、それは非常に大事だと、それは星先生がおっしゃるとおりなのですが、僕が三十何年前に初めて医学部を卒業して外科医になって、そのときは、上司の先生に金魚のふんみたいについて行ってトレーニングをし、勉強した者の模様というのがここには書かれているのだと思うのですね。
 この特定看護師さんになるに当たっても、先ほどお話がありましたように、今やっているという、やらされているかもしれないが、やっていることを承認(コンファーム)するためにも、きちんとした安全を担保して、この業務試行事業というものがやられるべきだということに関しては、そうだと思います。ところが、僕たちのオン・ザ・ジョブ・トレーニングですけれども、それがかなりのポイントを占めてくるのだろうと思います。
 そして、最後に質問ですけれども、欠席裁判と言って申し訳ないですが、星先生がおっしゃったように、北海道がんセンターの話ですが、ニーズとしては、確かに感染管理というのはあるのだろうと思いますけれども、この中の、では看護協会がやられたこの認定看護師さんとどこが違うのかと。そして今、それをどこの大学でやられているのか。では、どうして北海道のがんセンターでやるのか。そして、これはくしくも座長がおっしゃいましたけれども、インフェクシャス・コントロール・チームの中でやるからいいのですよねといった場合には、この特定看護師というものはどういう位置づけになるのか。ただ、看護業務が拡大した、そこを認めてくるのかということで、僕の質問としては、北海道がんセンターのところの感染コントロールの、どういう活躍をして、どういう意義を求めて看護協会としてはやっているのかということを聴きたいと思います。

○井上委員 
 多分、今日のワーキングでいろいろ申請内容を見て、それを推進会議に上げて、これでスタートしていいのかどうかというところを今、話し合っていると思うんですが、ちょっと別の角度での提案なんです。確かに震災等がありましたが、出てきたところが1大学1課程で、2施設ですけれども実質は1医療法人だと。この養成試行事業には16大学32課程、それからBは3課程でしたか。3課程のうち、今日は2課程出てきているのですが、要するにA課程の、要するにCNS課程の修了生は、この業務試行事業には現実的に乗れない状況があるのですね。それは、CNS専門看護師の認定試験が今年の暮れにあるためで、こちら(業務試行事業)に重点的に力を注げないという事情があるのですね。
 ただ、やはり看護師の役割拡大ということを、一部の人だけが乗れる制度ではなくて、看護全体の役割拡大とするなら、やはり幅広いデータが必要だし、乗れない方が悪いというのではなくて、先ほど目的にも情報収集というものがありまして、私は2月の段階にでも、これは専門看護師の修了生は乗れない、だから、A'でもBでもいいから、よく座長がおっしゃられる鶏か卵かのところで、立派な鶏がいるのだから、その人たちのデータも取ってほしいと申し上げたのですが、見事に無視されました。
 確かに養成課程を経ていないというのはありますけれども、そんな厳密なことを言っていたらデータなんて集まらないと思います。養成試行事業に応募しているのは16大学32課程ですが、今現在、CNSはちまたに650人いますし、養成課程は100を超えております。そういうところの乗れないデータは出てこない方が悪いで無視してこのまま進めていいのかというのを私はとても危惧しているのですが、この業務試行事業調査のゴーサインとともに、もう少しデータを広く集める方法を考えていただきたい。この後、続々出てくるのならいいですが、そのあたりも少し考えていただきたいと思います。

○星委員 
 すみません、この後、私は震災対応で福島県医師会に戻らなければいけないので、防災服を着てやりますけれども、その前に、今日ここで私が評価し切れない、評価というは、つまりゴーサインを出していいかどうかというのは評価し切れないというのが私の印象だと最初に申し上げて、やはり議論した上で、真田先生はそうではないとおっしゃいましたが、私は、もう少しきちんとした形で、追加の資料も得た上で議論すべきだと思っています。
 非常に印象的だったのが、須藤参考人が、私たちが30年これをやっていました、若かりしころという話と、小野参考人が、地域での求めがあれば、それに応じて、またその中身も考えていかなければいけないという、これもある種の、この2つの過程といいますか、2つの違いを如実に表しているものなのだろうなと感じます。というのは、鮎川先生のところでやられようとしている、あるいは多分北海道もそうだと思いますけれども、現に認定なり何なりという形でスタッフとしてかなりのことをやっていらっしゃるところ、そこが、いわゆる看護師の業務拡大というような意味合いで目指しているもので、比較的理解可能なんですね。
 大分の方は、先ほどの先生の熱意はちょっと置いておきますと、地域に求めがあれば医者みたいなものをやるのだというふうにしか残念ながら私には聞こえなくて、むしろそうではなくて、その地域に足りない医療資源を看護師さんたちがどういうふうにするのかということの整理をした上でないと、ここはちょっと怖いなというのが正直なところです。
 特に、簡単に言うと、多分北海道と鮎川先生のところは、看護師さんのスタッフとしての仕事の拡大、したがって、看護業務の拡大として比較的理解可能な範囲。しかし、小野さんのところでやろうとしているのは、まさにNPづくりでありまして、全くそれとは異なるのですね。そこを同じ特定看護師(仮称)というふうにずっとここまでも言い続けてきているし、今、包括的な指示の話が出たときも、同じところで立ち止まるわけです。一体何ですかと言ったときに立ち止まる理由は、やはりどっちかというとPAに相当する人たちというか、スタッフとしてやっている看護師職の人たちの業務拡大という一連のものと、NPというものをベースにしているお医者さんの代わりをする人をつくろうというものの混在が、ここに来ても、やはりここでみんなが、何かどうも違和感があるなというのは、多分そこなんだろうと思うんですよね。
 ですから、それをどっちがよくて、どっちがだめだというのではなくて、やはりきちんと議論をして、では、NPを目指しているこの過程においては、では、どこまでが、どういうことで包括的な指示に基づく特定看護師という、今、少なくともみんながもやもやっとしながらも持っているものの中に封じ込められるのか、あるいは封じ込めずに、やはり逸脱するのか、その辺の議論を経ないと、やっていいですよというのはなかなか厳しいだろうなと私は思っています。
 時間なので、私は失礼するので、あとはお願いいたします。

小松委員 
 今日の論議は、この業務試行事業の業務範囲ということで、看護師の業務を拡大していくという部分では、多分ハードな部分がかなり資料として出てきていて、安全を行為として行っていくということがそろえられたのだろうと思います。評価のことも出ていたし、星先生がおっしゃっていたように、かなりプライマリーにケアをしていくというナースの本来的な看護業務とは何かというソフトの部分は、やはり論議をするべきだし、須藤さんとか中田さんがおっしゃったように、特定の医行為をすることというのは、看護師は全体を見るとか、チーム医療をきちんと連携していく力がなければできないとか、生活指導を行うことが看護師ができる中でそういう行為を取り込んでいくと非常にいいのではないかというような意見があったのですね。
 その辺の能力的な部分というのが、多分一つの評価のポイントとして、この業務の調査で、情報収集なのですけれども、それも是非取っていっていただくことが必要なのではないかと。ハードな部分の医行為の安全という部分と、本来的な特定看護師の働き、鶏はどういう姿なのかというところは、限定した領域では非常に見やすいのですよ。感染のところは、例えば、おっしゃったように、感染症の診療プロセスの中に医行為を取り込んで、より安全性をケアの中で担保していくという方向性がすごく見えるのですが、やはり大分の方の部分というのは、では一体何なのかというところは、少し広がっていてわかりにくいところがあるし、そこは地域にすごく大事な部分なので、そこはやりつつ、肝になるもの、医行為の安全性と、もう一つ、看護として役割拡大して、どういう鶏なのかという、その両方をやはり車の両輪としていければいいかなと思います。

竹股委員 
 理論武装というか、先ほど来医師の代わりにやる仕事というような言葉がずっと出るのですね。わかるのですけれども、ただ、私、あるいは看護職としての気持ちは、医師の代わりにやるというような方向ではなくて、あくまでもここのそもそも論で、このワーキンググループの前のチーム医療の推進会議から2年にわたって現在に至るまでやっているのですが、医療の総体をどのように両者が担うのかというところから入っていると私は思っているのです。ですから、たまたまという言い方は語弊がありますけれども、医師が担っていたこと、医師がここまでやるのかというぐらい担っていたことを、ほかの医療の従事者たちがどのようにできるのか、それから、看護もそうですね、看護が担っていたことを、そのほかの医療従事者がどのように担えるのか。つまり、医療の総体を、ガラガラポンではないですが、どういう人たちがどのような学びなり資格なりを持たせてやるのかという、ある意味、もっと医師の代わりに何をやるのだということではない、もうちょっとレベルの違う話の中で検討したいと私は思って今までここに座っているのですね。理論武装ではないのですけれども、そういう意見です。

○前原委員 
 皆さんももう何度も話していることですが、医療を看護師さんと医師と、それからほかの方々とどうやっていくか。竹股委員がおっしゃるとおりで、医師の代わりに看護師に何ができるのか、そのことを議論しているのではなくて、今の日本の医療がどういう状況なのかというこの、医療崩壊という言葉が使われていますが、これだけ忙しい、各いろいろな分野がありますが、その中で、ただ看護師さんの業務拡大だけで、医政局長がいらっしゃらないけれども、医政局長の通達だけで今までやってきたわけですが、その看護業務のただ拡大だけでやっていたのでは、この医療の今の忙しさなり、これから高齢化、いろいろなことに対しては太刀打ちができないということで特定看護師というのが出てきたのですよ。ですから、これはここにも書いてありますとおり、「本事業は、新たな枠組みの構築に向けて」ということですよ。ですから、看護業務の拡大だけでできるのであれば、僕は、そのことに関してこういうワーキングをする必要はないと思います。
 ただ、座長がおっしゃっているように、どんどん飛んで行って、NP、PAになってしまうのではないかという危惧があるかもしれないけれども、それがいいことであれば、皆さんの御論議の中で、いいことであれば、それはそこまで行けばいいのだろうと思うのですね。それは、何もかも質のいい医療を国民に提供するためには、もう何かアクション起こさなければいけない時期だということです。ただ、看護師の業務拡大だけではだめだと僕は思っています。

秋山委員 
 業務範囲のところで包括指示の中身の記載があって、私としては、特定看護師のさまざまな教育課程のところでは、すごくたくさんの項目を演習なりしてくださっているけれども、勤めるところのそれぞれの施設に合わせて、この業務範囲に結構特徴が出てきていますし、私が関心があったのは、老健施設では、かなり地域とかぶるところがありまして、終末期患者の死亡確認等に関しても、ここだけですが、もう入れてくださっているのですね。こういうことは、医師の代わりというよりも、やはり患者さんや家族の立場に立って、それは早くして、安寧な状態にしてあげたいというところで、24時間以内に医師が診断しなくても、確認が取れればケアに入れるというのは、地域の中では実際に本当にあることですし、そういうことがこれからの超高齢化社会の老健とか特養とか地域とか、そういうところでは本当に求められる内容だと、私はこの1項目だけ見て思いましたし、そういう意味で、一つ前へ進んでいっていただければなと、私としては、感触としては思いました。

  ☆

おお! 有賀委員が話さないと、委員全体の意見がわかりやすい!

てゆーか、いつもとまったくおんなじパターンです。

でも、回を重ねるに従って、それぞれの委員の「やりたいこと」が固まって、じわじわと、悪い意味でのムラ社会的な会議の完成が近付いているようです。

星委員にいっぱい喋らせて、失言を待って、言質をとって、お役人さんが書類化する。んでもって、お役人さんがもっていきたい方向へ誘導するために、書類上で『委員の意見に反論する』。「ここがクリアされないと賛成できない」と言わせたらこっちのもの。今後クリアします、はじまったらクリアしますと書類にちょこっと書くだけで、「反対しない」に軌道修正させる。書類内容をトータルで読めば「委員を黙らせるために書いたけれど実際には履行されない部分」がでてくることでしょう。

委員の立ち位置が完全に定まっているため、意見は平行線どころか「役所側の決めたゴールにたどり着くまでは何千回でも拷問のように委員会を開催するからヨロシク」という、人的資源をものすごく無駄遣いした状況になっています。震災なんて関係なく資料をつくる「厚労省側」の人たち(委員含む)が圧倒的に有利。役所の決めたゴールを否定する資料を役所がつくるはずもなく、役所の決めたゴール以外にたどり着くためには、審議会の委員が自前の資料を大金はたいて用意した上で、他の委員を転向させなきゃならないわけですが、普通にやってちゃ無理な話。巨人ファンしかいない居酒屋で、阪神の応援をしてもらうためには、どれだけ苦労しそうなのかを想像してください。

この図式は、

「村のみんなが仲良くなる場所が欲しいよね」という目的が、「とにかくハコモノの建設をするんじゃい!」「補助金をもらうんじゃい!」「うちの近所につくるんじゃい!」「いやいやうちの近所につくるんじゃい!」「中に高級レストランをつくるんじゃい!」「喫茶店もゲームコーナーもカラオケもボーリングも映画館もいれるんじゃい!」と前のめりになって、当初の目的を忘れるというか殴り合いの喧嘩をはじめて、仲良くなるどころかものすごく険悪になって、「いまある公民館を増築するくらいでいいんじゃないの?」「すでに仲良くなるための場所は喫茶店とか定食屋とかカラオケボックスとか、いろいろあるんだから、そっちに集まればいいじゃん」といった建設反対派を、「公民館の隣に建設して、公民館とつなげる通路をつくるから、公民館の大増築と実質一緒だから」「今ある専門店とは何らかの連携をする方向で別途検討しますから」「大人数が一度に集まれることが大事なんですから」といった言葉で黙らせ、それでもだめなら建設推進派の村長と村議会が中心になって村八分にしていく

という、いや~な物語展開の、中ほどまで進んでいる気がします。重症です。

正常化しないかなぁ・・・(注:しませんでした。その後の二回で悪化しました)

  ☆

前回欠席の真田委員は、「評価なしの事業なのに、みなさんは評価を求める。おかしい」といったことを言うのですが、「みなさん(このWGの委員)が評価を求めているのに、評価なしの事業で進んでいることのほうがおかしい」という思考にはならないようです。

最後のほうでは、竹股・前原コンビが、『我々は、看護師の業務拡大の話をしているのではない。医師の代わりに看護師に何かさせる話もしてない。もっと大きなことを議論しているのだ!』的なことを言い出します。

嘘っぽいなー。

NP狙いなんだから、「医師の代わりに看護師が何をするか」と「一部の看護師だけ、大きく業務拡大(処方権と調剤権の侵害)する」話。

「我々は、(宇宙平和推進くらいの)もっと大きな話をしているんだ!」と言いながら、学校の屋上に落書きする権利を主張されている気分。

「みなさんの」議論の中で「いいこと」であれば、「このWGで」、特定看護師をNPと同義にしちゃってもいいよね? と、前原委員は述べているわけですが…。そーゆーことまでやっていいって、本会(推進会議)から言われてましたっけ? 前回の推進会議では、WGが本会無視で先走っていることに対して、不快感~な展開だったはずなんですが。

※今回の議論は、「試行事業」の申請に手を挙げたところが少なくて、しかも「どうも、NPの養成と勘違いしているらしい」ことから、「主旨が違うんだからそのまま申請受理なんかできるか!」と星委員が反対し、他の委員が「でも書式は満たしているんだから別にいいじゃん」と賛成傾向。この審議会の委員の方々は、試行事業なのに、趣旨を理解していない相手に教育を任せて平気だというのですから、理解不能。「エマ」並みのガチガチの本格メイドさんを養成してね、という主旨を理解していない「学校」に入学させたら、ケチャップでオムライスにハートマークを描く能力が著しく高いアキバのメイド喫茶のメイドさんが養成されちゃうわけですが、それでもいい、むしろそれも萌える、というノリで突き進んじゃっていいものなのかなぁ…。

続きまして、「本会」の様子です。

  ☆

第6回チーム医療推進会議 議事録

○日時 平成23年4月18日(月)16:00~18:00

○議事

太田委員
 私は、在宅療養支援診療所という立場でこの会議に参加させていただいております。質問は老人保健施設に関わることです。ここの構成員の方々に具体的に老人保健施設で何をやっているかイメージすることが難しいのではないかと思いまして、私が質問させていただきます。
 老人保健施設というのは、介護保険施設で、基本的には入所者全員が要介護認定を受けています。その対象となる疾患の大部分は認知症、脳血管障害だと思います。もちろん運動域の疾患もありますが、運動域の疾患単独では重介護と認定されることがないので、必ず何らかの合併症を持っていることが多いわけです。そういった方が100名いる所で教育をするわけですが、内容を見ますと、糖尿病のスキンケアの問題と看取りが、提出された書面には書かれています。実際にこの100名の方々の中に糖尿病の方がどのぐらいいらっしゃるのかをお聞きしたいと思います。
 いわゆるインテンシブケアの場面ではなく、ロングタームケアと言われている領域ですから、生活支援医療が中心になります。生活支援の医療というのは、医療が介入した妥当性の尺度がQOLを高めたかどうかということになって、標準的医療が必ずしも必要な人たちだけではないのです。仮に骨折したとしても、本来は手術すべきですが、保存的に診ましょうという判断が必要な人たちです。したがって、最終的には看取りという場面にも遭遇するわけですが、看取りの、具体的には死亡診断までしてしまうのかどうかということです
 3点目にちょっと気になったところは、薬剤師や放射線技師、歯科医師とはどのような係わりが老健の中であるのかということです。もちろんPT、OT、STは勤務することになっていますが、その他の職種、管理栄養士がいる場合は多いと思いますが、その人たちとの連携、特に薬に関しての連携は包括的な中で運営されていますので、難しいかなという気がしました。質問はその3点です。
 ただ、私はこれを聞くことが老健で手を挙げたことに関してはあっぱれだと思って、むしろ後押ししたいという立場です。ですから、老健のアイデンティティを確立する意味でも、老健で特定看護師の教育ができることは、非常に素晴らしいことだと思っており、ネガティブな立場での質問ではありません。ですから、100名の中の基礎疾患と看取りにどう係わるのかということ、薬剤師・放射線技師・歯科医師との連携をどう扱っていくのかという3点をお答えください。

○太田委員
 実際に老健施設には医師が常駐していますので、24時間見ていないということはないです。夜間に亡くなったときに死後の処置を開始できるかできないかというのが、非常に大きいのです。死亡診断書は翌日、医師が発行してもいいですし、患者を診断しないで死亡診断書を記載することも可能ですが、医師が死亡確認をするまで、死後の処置をしないまま待っているということが一般にあるわけです。そうなりますと、亡くなったということをナースが判断して、そのまま死後の処置に移行できるという意味合いかと思って、私はお聞きしたわけです。

○太田委員
 道義的な問題として、主治医が判断しないまま死後の処置に進むことに対して、ご家族がどういった気持を持たれるかという問題は残っていると思います。現行の法律の中で、すでに行えることではないかと思っています。

○藤川委員
 まず確認いたします。資料2と資料3を同じグループにされていますが、佐伯中央病院の医師数14名(非常勤含む)の常勤の数と、鶴見の太陽の医師数4名のうちの常勤の数です。今回の事業に係わる担当医を見ますと、同じメンバーが含まれているようです。年齢、診療科、専門医を見ますと、1名だけ23年臨床経験の内科医は違うようですが、こうなった場合に、医師は同じ時間帯にどちらかにしかいられないわけですよね。本事業に携わる医師はお互い4、5名と書いてありますが、実際にその時間帯には片方にしかいられないわけですよね。たぶんメインは急性期の病院だろうと思います。こちらのほうが当然忙しいですから。本事業に本来、常勤として携われるのは1名ではないかという気がします。老健自体が大体1名だと思いますので、こういう表現はいかがなものでしょうか。常勤4名で見ているようで、安全性があるように認められますので、こういう表現はしないほうがいいかなという感じがいたします。
 先ほどの飯塚病院は、私も筑豊労災病院におりましたからよく知っています。非常に忙しかった。ただ問題は、夜間の救急などは非常に多いですよね。100名とか200名とか言われていました。特に私が知っているころは小児科です。最近、特に小児科には女性医師が多いのですが、小児科の急患がたくさん来たときに非常に大変だと。女性医師が患者を診ても急変する場合がありますので、家族からのクレームが非常に多いですし、それを忙しいということで、果たして特定看護師が医師の不足分、最上のトリアージやプライマリーのところを代われるかというと、私は荷が重いのではないかと思います。医師の代わりをするほどトリアージナースができるのか。
 本当にリスキーな所ではない所ですね。例えば最初のキョウシャを取るとか、そういう段階は全然問題はないと思います。しかし今回の特定看護師というのはそういう所だけではなくて、非常にリスキーな所までチェックするのです。先ほど有賀先生が言われたように、A・B・Cランクがあると、Aという非常にリスキーな所まで行こうとしていますので、我々日本医師会としては反対しています。我々は、Aのようなリスキーなものは、あくまでも医師がすべきだと。Bのいわゆる安全はどうかなという所は、今回の実施事項でチェックする。安全性は高められているけれども、まだやったりやらなかったり医療機関が迷っているようなCの所は早速、特定看護師に限らず看護師に業務を拡大して、医師の最初のトリアージの部分の負担を取ってやる。それで十分できるのではないかと。
 我々日本医師会が言っていることは、看護師の全体的なレベルアップによって医療安全を高めると同時に、医師の負担を軽減することです。一部の看護師にしても、結果的にその看護師がいない場合はできませんから、同じ5年、7年の経験を持つ看護師であれば、すべて標準的な看護レベルを上げてやっていくほうが、最終的にどういったナースをへき地医療に送っても、救急医療の現場や災害医療に送ってもできるのではないでしょうか。そういう全体的なレベルアップをしたいというのが、我々日本医師会の希望です。

○藤川委員
 大学院を卒業して特定看護師の業務で来た学生より、現実に優れている看護師が全国の現場にはいるのです。救命センターなどは特にそうです。有賀先生の所など、いっぱいいらっしゃると思います。そういう救命救急や手術場での専門の看護師というのは、私も数多く知っています。後から出てきた人たちを特定看護師ということで位置づけても、現場ではその肩書きよりも実力はこんなに違うわけです。実際にできる人はいっぱいいます。
 大事なのは、いま現実にできる人たちをどうきちんとするかです。たくさんいらっしゃる。その人たちを早くそれなりの業務ができるようにしてやるほうが先です。「特定看護師を1人つくって、ディーラーで前に進めてその後から来るぞ」などと言っても、早い話、医療の現場からすれば日が暮れます。ですから、いい意味で絶対にここは大丈夫だよという線を早く引いてくれというのが、たぶん能力のある看護師たち、現場で一緒にやっている、あるいは先生たちのような救命の場でやっているドクター、勤務医の声ではないかと私は認識しています。

○中山委員
 今回の試行業務事業を実施する人たちは、看護部に属しているという形になりますね。先ほどの指導医との関係ですがは、普通の看護業務も行う中でこれまでグレーゾーンと言われたり、もう少し踏み込んだ医行為をしたりするときに指導医が来て実施するのですか。それともずっと1日中、指導医と一緒に動いているのですか。その業務の在り方が見えなかったのです。飯塚病院の場合も佐伯中央病院の場合も、看護師は特定の医行為だけをするのか、普通の業務をする中での特定医行為の範囲なのか、その辺を教えていただければと思います。

○中山委員
 勤務するときはほとんど指導医と一緒に、ずっと1日中動くというイメージでよろしいのですね。

山本(信)委員
 お話を伺っていますと、各施設の方々は、薬剤師と連携をするというお話で、大変ありがたくお話を伺いました。その上で、例えば大分の小寺先生のご報告に関してですが、既存の施設で安全管理の委員会ができていて、試行事業でも同じものが移行しているという状態だと思うのです。先ほども甲斐先生から、薬剤師も含めて連携していますというお話でしたが、少なくともこの資料を見る限り、医薬品に関する部分が試行事業の中に相当含まれているのですが、にもかかわらず、既存の安全管理委員会には薬剤師がさんかしていながら、新たな試行事業に際してはに薬剤師がいないというのは、どういうように理解したらいいのか理解に苦しむというのが1点です。
 もう1点は、試行事業に関わる教育側のほうにお伺いしたいのですが、参考資料2-1でも3-1でもいいですが、提供されている大学病院の試行プログラム、例えば佐伯中央病院の例でいえば、たしか向精神薬の薬剤の選択という項目があると思います。にもかかわらず教育のほうは、演習の中で抗不安薬だけの演習で済ませて、実地のほうで向精神薬に対しても対応されている。精神科領域の薬については、医師もそうですが薬剤師もかなり神経質に使っているはずです。抗不安薬だけの演習で、実地のほうで向精神薬にまで幅を広げるというのは、薬剤師としては理解できません。抗精神薬に限りませんが、それほど簡単な薬なのかなという感じがするのが2点目です。(注:たとえるなら、「ヤドクガエルを扱った経験があればフグやヒョウモンダコも扱っていいよと許可するのはどうよ」? でも、このツッコミは、ポイントがずれていると思います。「じゃあ、本番では、教育演習段階で全部やります」と返されちゃいますよ
 これらはとてもささいなことなのですが、少なくとも連携をしていただけるという意味では、実際に連携があるのだろうとは思うのです。鮎川先生がお話になった中でも、最後のほうに薬剤師と連携するということが書いてありますが、具体的にどのような形で連携するのかというのが全く見えてきません。さすがに手術室や救急の現場などで薬剤師が活躍する場があるかというと、なかなか難しいのかもしれませんが、表現としてそうした記載があるという点で少し気になります。
 前回の看護ワーキンググループの中で、川上純一委員も指摘されていると思いますが、「医師の包括的な指示の範囲」という表現の中で、一体どういう状況で、どのような医行為ができるのかを、もう少し明確にしないと、つまり先ほど医事課長もおっしゃいましたし、座長の永井先生もおっしゃっているように、結果としてそれができるかどうか、どこまで可能かという評価をしなくてはなりません。にもかかわらず提示されているプロトコールを拝見しても、どういうシチュエーションで、どのような行為をするかというのが明確に見えてこない中で試行事業を進めていかれるというのは、薬剤師としてもいささか不安がよぎります。
 特に薬の場合で言えば、「包括的指示の範囲」という所で全部くるまれています。この会議の場でも、包括的指示の範囲というのは調剤された薬剤だという了解は得られていますがどう考えても、例えばTDMを何かしようとか、薬を選択する際に薬剤師とどういう連携を取ってなされるのかが良く見えてきません。かなりハイリスクな薬を使う中で、こうした業務を行うことで治療全体に、一体どういうように影響するのかという配慮や検討なしに一気に進んでしまうことについては、薬剤師としては極めて不安を感じます。もう少し明確にプロトコールなり、どのような対処なのかということをお示しいただいたほうが安全ではないか。そうでないと、折角いいシステムをつくろうとしても、おそらく処方権なり調剤権という議論がまた出てきてしまいます。
 試行事業というのはもう決まったことですから、それを否定するわけではありません。ただ具体的に試行事業をなさることについて、より明確な指標がない状態はいささか気になります。よく有賀先生が、「心配するのはみんな分かっているから」とおっしゃいます。それは私も理解いたしますが、少なくとも試行事業として評価するからには、評価軸というものをもう少し明確にしないと、評価に耐えられないのではないか。それは太田先生がおっしゃった、薬の部分がないのではないかというのと全く同じ議論です。是非その辺りをお示しいただきたいのです

○山本(信)委員
 糖尿病という範囲であれば、むしろ糖尿病だけで特定可能な範囲がどこというように決められるのが至当だと思うのです。にもかかわらず、プライマリケアがうまくできないかもしれないという中で、臨時投薬とはいえ、申請書に示された可なり広範囲な薬の選択を判断するということまで載せられてしまいますと、一体誰が判断するのかという話になります。
 その一方で、たぶんお言葉のちょっとした間違いだと思いますが、処方するのは医師であって看護師ではありません。その指示に従って薬剤師が調剤をするというのは、薬剤師としていささか納得できかねます。もし看護師の処方に従ってというのであれば、冒頭に記載されたあるいはこの場での共通認識である、すでに調剤された医薬品でない医薬品を私ども薬剤師がが扱う形になりますそういった意味から、看護ワーキングンの際にこの項目についてはまさに時期尚早というように、川上純一委員からから指摘ががあったと認識しています。その辺りはいかがでしょうか。

○山本(信)委員
 わかりました。飯塚病院の場合はきちんと薬剤師が医療安全委員会に参加しているので、別に問題はないのです。ただ佐伯中央病院の場合では、少なくとも医療安全の委員会に既存のものと試行事業に対応するものと、その構成メンバーに差がありましたのでご質問したのです。飯塚病院に対するものではないので、その点は誤解なきようにお願いします。

○山本(信)委員
 確かに有賀先生のおっしゃるとおりだと思います。少なくともこの募集要項の良し悪しではなく、具体的に試行して医行為をどう整理していくかという観点からすれば、この試行が悪いとか、看護師の業務の範囲を拡大するのがいけないという意味ではないのです。これをもし進めるとするならば、この会議の当初の目的であった、医師、看護師、薬剤師といった専門職がお互いに補完し合いながら仕事をするという観点からすると、やはり明確にしておいたほうがいいのではないか。それは今後の議論として、野放図に拡大するのは好ましくないと思っておりますので、先生のおっしゃることはよくわかります。募集要項の問題も去ることながら、やはりもう少し明確に見えるようにしていただきたいと思います。

○半田委員
 小寺先生の所は正規の特定看護師として雇用されているのですよね。

○半田委員
 飯塚病院はよその人だから、非常勤雇用だとおっしゃいましたよね。これでは評価がものすごく大きく違うと思うのです。今後の特定看護師をどう雇用するかは、もうお仲間として抱えたというのと、飯塚病院はよその人だからというところからスタートしているわけです。これを評価するとしたら、その人の雇用状況によっては大きな違いが出てきそうな気がします。このことはやはり整理をしておかないと。これで本当の評価ができるのか、どうなのだろうという疑問を持ったのです。もう1回確認しますが、正規の職員として看護師として雇用されているのですね。

○半田委員
 飯塚病院は非常勤雇用ということですね。ここはやはり整理しないと、評価に大きな影響が出るような気がします。

○堺委員
 皆さん評価が重要だと言いながら、例えば初期臨床研修制度でも、正式な第三者評価は全くなされない。ですから今おっしゃったような院内の評価というのは、あまり意味がないと思います。これだけ議論が出ているので、この際、当初はなかったのかもしれませんが、第三者評価をどこかでやるというのをしっかり明示していただいて、それに向けた方策を考えていただければ、非常にありがたいと思います。

○藤本委員
 私は社会保障会議の医療部会にも所属しており、特定機能病院の承認に関しては必ず現場に参ります。医療安全の在り方などについては、その場でいろいろな医療スタッフをつかまえて、「ここの医療安全の責任者のお名前を知っていますか」とやるわけです。すると実際に知らなかったりする。そうすると書面では整っているけれども、現場にいって、初めてわかることがあるのです。先ほどの機能のお話がまさにそれです。ですから書面だけでスルーすることがどうなのかという疑問を持っております。今こうして要項に則った申請書が出される中で、これだけでは分からないものというのがいろいろ出てきています。実際の業務に当たられる看護師の人数というのが、数字として見当たらないのです。1名ずつ看護師のことを書くという所を見ると、ここでは1名だなということは分かるのですが、この事業に当たるの看護師が何名なのかかという記載が、一覧表の中で見当たりませんでした。

○藤本委員
 今後のために、書類の中にそういう欄があったほうがいいということです。そうすると研修する事業に当たられる看護師に対して、指導するスタッフが足りているか足りていないかという話も見えてくると思います。その2点を私は感じました。

○太田委員
 折角、老人保健施設が特定看護師の教育の場になるわけですから、是非とも慢性期から終末期のケアの在り方を学ぶ場にしていただきたいと思います。例えば医師が連れて歩いて、もう終末期だと判断した患者に、熱が出たからといって検査をして、その結果を見て薬を出して、場合によっては点滴をするという、いわゆるキュアの場面で行われる医療をそのまま老健でやるのはもったいないわけです。もう終末期ということになれば、何も積極的な医療介入のないまま、ナチュラルデストを支えるというのも1つの在り方です。そういったところにこそナースの力が出せると思うのです。
 インテンシブケアの場面で、医師がナースを連れて歩くというのも大事なことですが、むしろ老健であればナースが医師を連れて歩いて、これは深い治療をしないほうがいいよとか、このケースに内視鏡はよくないというアドバイスもできるような、イーブンな関係で学んでもらうことも、老健では非常に重要だと私は思います。先ほどの説明を聞いていますと、病院の医療をそのまま老健に持ち込んでいるような印象を受けたので、是非とも発想を変えて、医師とナースが一緒に学び合うということが、老健では大事だと私は思います。

○太田委員
 ホスピス関係のダイイングペーシェントに関しては、バリアティブケアを適用させることに対する合意はあります。ただし、高齢者におけるエンドオブライフケアの客観的指標というのは、医学的整理がないですよね。何をもって老衰と診断するのか。ですからこれからの課題で、それもやはり在宅医療のような所が頑張らないと、そういった物差しは出てこないだろうと思っています。

○坂本委員
 先ほどの丁寧に話をよく聞いてくれたということからすると、ドクターとずっと一緒に回っているというのではなくて、全体的に見ているのだろうと思うのです。そうすると、おそらく1人ではいろいろなことができないわけですから、他の医療チームや介護の方たちや薬剤師と、どのように協働しているかということも、指導の中にも教育の中にも入れていただきたいと思います。これから少ない人数で担っていくときに、ケアを中心にしながらキュアもできるように取り入れながらやっていくという所に、特定看護師(仮称)が入ったとしても、1人だけでは成り立たない。その方がキーパーソンかどうかはわかりませんが、全体で見ていくような仕組みを、いろいろな所でやれるような状況をつくっていくべきだと思います。

○藤川委員
 まず終末期医療の問題については、有賀先生の所でも我々日本医師会でもガイドラインを出しています。ですから終末期ということに関しては、別に特定看護師の問題で考えずとも、現実に現場で終末期の同意書を取っています。医療機関であれ、特養であれ、老健であれ、在宅であれ、それはきちんと取るように、日本医師会としても各都道府県医師会にガイドラインを出していますからいいのです。
 問題は、老健の特定看護師と救命センターの特定看護師とでは、もともと違うのです。ですから特定看護師というファジーな表現は駄目ですということを、我々日本医師会は以前から言っています。やはり救命センターの専門看護師とか、老健専用の看護師などがあると思うのです。その場その場で違うわけですから。ファジーな特定看護師という表現を早くなくして、そこの現場現場に合った専門的な看護師というものをきちんと養成していくことのほうが、本当は現実的ではないかと思っております。

○中山委員
 今回、このような中で試みてくださる施設に対しては、敬意を表しなければいけないのですが、残念ながら数が少ない。これをいろいろ広げていかなければいけないという問題があります。これはワーキンググループでも出ています。
 それと、1つだけ危惧することは、特に大分県立看護科学大学では特定看護師の養成を前面に出し、その人たちの能力がどういう能力かということも規定し、それを佐伯中央病院が受けて、特定看護師として雇用するというシステムをつくるという形で進んでいます。これが特定看護師のイメージとして一人歩きすることを懸念しております。今日も傍聴席に、これだけたくさんの方がいらしています。これが形になれば、こういう形のものが特定看護師の案なのかということで、一人歩きされることが多少懸念されるのです。

○永井座長
 しかし、そこはどうなのでしょう。これで終わりならそうかもしれませんが、今後いろいろなプログラムが出てくるということではないでしょうか。事務局、そこはどうですか。

北村委員
 昨年度に教育を受けた人数がどのぐらいかというのが、たぶん出ていると思うのです。そして今年も2年目が予定されていると。その中でかなりのデータを取らなくてはならないということで、今後、予想としてはどのぐらい申請されるかというのも、かなり重要なファクターかと思いますが、いかがでしょうか。

○北村委員
 そういう意味でも実施予定の業務、医行為をどこまで実習の中でやらせるかというのが、かなり重要なものになってくると思うのです。それで、かなりいろいろな意味での医行為が載せられている。その医行為の範囲をどういう形で進めていくか。先ほどもあったとおりガイドラインとか、それらをしっかりした形で一つひとつつくっていかなければならないだろうと思います。それと老健施設や地域医療の問題など、やはりやり方が違うと思うのです。ですから、それも場面場面によって一つひとつつくっていかなくてはならないと思っているのですが、いかがでしょうか。

○北村委員
 この試行事業を行う上で、責任というものがかなりあると思うのです。やり方を全部その施設に任せるのか、ある程度この会議としての方向性というか、枠組みをはめるかどうかですね。そこら辺の問題はどうなのでしょうか。

○半田委員
 今日の会議の3つの施設の研修は、試行事業としていいのかということが求められているとするならば、太田委員から大歓迎だというご発言があったのですが、老健が試行事業として成り立っているのかというところについては、私はもっと厳選しないとと思います。今回の第1回目で、どこかを注意するで終わったのでは、今後の認定作業が非常に甘いものになってしまうのではないでしょうか。先ほど藤川委員が医師の数のことをおっしゃいましたが、安全管理体制に3人の名前がある中で、1人の方がグループホーム管理者となっているわけです。このグループホームの管理者というのは、老健のスタッフですか。

○半田委員
 事業主体は別でしょ。

○半田委員
 これは事業体として受ける事業ではないのですか。チームという言い方がどうかはわかりませんが、例えば老健施設でやるとするならば、通所とかいろいろな機能がありますよね。グループホームを併設しているというのは、あまり例がないような気がするのです。そうでもないですか。老健だけではなくて、グループホームまで一緒の形でいいのですか

○堺委員
 トータルで見ているのが普通です。問題は、いろいろな施設が個別にあるものが、なかなか難しいのです。医療提供の連携の中でやっているという理解だと思うのです。ですから、あまり不自然ではないような気がしています。

○半田委員
 そうすると、老健施設だけではないということですね

○半田委員
 先ほど藤川委員がおっしゃった、ドクターはどういう状況かということについても、この時間はどなたがいるといった安全管理体制について、やはりはっきりしたことが要るのではないでしょうか。質問に対してのお答えがそういうお答えだったものですから、どういう体制が敷かれているのか、医師がゼロになることがあり得るのかないのか

○半田委員
 第三者評価がしっかりできるのであれば、そこでカバーできると思います。その話を具体化していただければと思います。

○山本(信)委員
 飯塚病院の場合は鮎川先生のお手元に薬があるという状況の下でで判断していますが、佐伯中央病院の場合は書類上は、いわゆる以下の業務を行いますと言って、慢性疾患の中に病名を挙げておられて、具体的な選択の部分については、その範囲を超えてかなり幅広に取られているように思います。薬剤師は医薬品にしかこだわり様がないものですから医薬品にこだわります。例えば高脂血症もそうですし、利尿剤もそうです。対象とする薬剤の幅が広がっていくものを、糖尿病の続発症として捉えるかどうかという点がクリアでない。しかも臨時投薬の中に、抗不安薬から向精神薬まで入っていると、冒頭に掲げている医師の包括的指示の範囲の中で取り扱う慢性疾患と、具体的な医薬品の選択の対象というのは、随分と違ってくるのではないかという気がします。
 そうであれば、なぜ実施機関に薬剤師が関わっていないのかという点について、いささか不思議に思います。そういった意味で安全管理をどうなさるのかということは、やはりもう少し明確にしていただかないと、薬で事故が起きたときに誰が責任を取るのか。調剤した者なのか、それを使った者なのか、選んだ者なのかということも含めて言えば、間違いなく疑義が生じます。施行すること自体に反対はしませんが、調剤された薬剤という前提の中で、もう少し対象とする薬剤の幅を制限したり、をの選択の範囲を狭めたりしていかないと、際限なく広がってしまいます。
 例えば、老健や在宅では試行事業に近いことがきっと起きるだろうと思います。しかし、そこには在宅に関わる医療職種間でそれなりの一定のプロトコールがあるわけです。本日の資料に挙げられた、選択の範囲の違いについては、薬剤師としてはいささか理解に苦しみます。

○坂本委員
 これは想像ですが、いまは詳しく説明されなかったけれども、こういう症状のときにはこの薬、この範囲内でというように、みんな決まっているわけですよね。それをちゃんと説明してあげてはどうでしょうか。それは薬剤師も入って決めているわけですよね。そこを明らかにされれば、心配されないのではないかと思います。

○藤川委員
 老健の問題が出ました。特養などもそうです。その前は必ず医療機関にいて、医療機関から老健に行ったり特養に行ったりするわけです。いま現場で非常に問題になっているのは、かかりつけ医に長年診てもらっていたのに、老健に行って切られた、特養に行って切られた、診てもらいたいと言うけれども、なかなか診てもらえないということです。例えば、往診したりその患者が行ったり、みだりに診療を外にするとアウトだというのが、通知で来ていますよね。いま現場で大混乱しているのです。
 国民の気持としては、かかりつけ医に最期まで診てもらいたいという希望も実際にあるのです。地元の近所の診療所で診てもらっていた先生に、最期まで循環器を診てもらいたい、40年診てもらったのだから、終末期も診てもらいたいという人がいます。少なくとも死を見てくれなくても、処方の薬は可能な限りその先生の指示に従ってもらいたいという患者たちが、老健や特養に入所するわけです。それを看護師が代わりをするということはあり得ないことです。老健であれ特養であれ、そこに嘱託医や常勤の先生がいらっしゃったら、その先生がきちんと処方して、それを薬剤師が処方するという標準的なものは押さえておいて、臨時で微調整をするという表現にしておかないと、大本からメスを入れて処方権ということになると、医師の処方権と薬剤師の調剤権などにぶつかってきます。その辺はやはり注意した表現にしておいたほうがいいかと思います。

  ☆

…とまあ、本会はこんな感じ。すっきりします。

太田委員は、老健や特養にいる「看護師」さんが「死亡時の処置」もやれたら便利♪という視点で、「特定看護師(仮称)は、大歓迎☆」と言い続けているわけです。それが、大きな混乱の元。

老健で便利、救急で便利、入院・夜間も便利、在宅も便利。

そんな理屈で、『特定看護師(仮称)』という名称はひとつしかないのに、いくつもの役割をくっつけようと、委員みんなが、必死になっているわけですよ。

藤川委員の「救急も老健も同じ特定看護師(仮称)だというようなファジーな表現はやめてしまえ!」という考え方は、とてもシンプルでわかりやすいんですが、誰も賛成しないんですよね…。

いつものことですけれど。

  ☆

【おまけ】

こんな本会の様子を、WGに持ち帰った有賀座長がWG委員にどう説明したのか(第13回議事録より)

「私たちのこの会には親会がありますね。先だって、永井先生の会がありましたね。あそこでは、とりあえず参考資料5にありますこれらの施設が特定看護師(仮称)という人をそれぞれ雇って、仕事を始めるということについての議論をしたわけです。そういう意味では、一定の水準で物事が少し進んでいることは進んでいるんですが、その議論の中で、いわゆる特定看護師さんの仕事ぶりの評価、またはその特定看護師さんをめぐる仕事場での、例えば医療安全にしても、その他の職種、つまり包括的に指示を与えるドクターからの評価だけではなくて、先ほどの絵でいうと、薬剤師さんだとか、その他の職種の方たちが一緒に働いて、特定看護師さんとともに仕事をしているという話になるので、そういう意味での評価ということも加えていくということも、少し議論されたのですね。
ですから、今、御説明をいただいたことプラスαで、少し周辺に広がるような議論があってもいいのではないかなと思うので、その辺は事務局の方から、場合によっては少し追加していただくことがあるかもしれない。あのときどんなことを言っていましたかみたいな話で聞くかもしれませんのでね。そういうことでよろしいですね。
 親会では、先だって今、お話しの参考資料5にありますそれぞれの施設からの方に来ていただいて、特定看護師さんの仕事がちょっとずつ始まるよということについて議論しました。その中で今、お話ししたように、出発のときの書類そのものは、厚生労働省からそろえろと言われたものを忠実にそろえていたわけですけれども、本当に仕事ぶりをするという上では、周辺からのさまざまな意味での評価が必要だという議論があって、私が今、発言したような付録が付いた次第であります。
 ちなみに、この前の会のときには、たしか4つあって、北海道からの施設もあったんですね。皆さん覚えておられると思います。星先生が、書類の中身が雑だと言って、お叱りをいただいたあれです。該当の施設の事情によって、当面撤収されておりますので、今のところ参考資料5のようになっているということであります。」

 ・・・なんだか、印象が、合致しません。

 今回の「実験」とは逆に、ほぼ、(事務局と座長と有賀委員の発言以外は)無視された報告のようです。話を聞いてきたはずの人間がどのように報告するかで、議論内容は簡単に変わります。親会に参加しているWG委員および事務局職員は、この報告でOKなんでしょうかね…。

 

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日薬雑誌二月号:薬剤師の役割と倫理規範の実態に関する研究の考察部分の不思議

このブログは「薬剤師倫理規定を擬人化して遊ぶブログ」なので、薬剤師倫理規定の話には食いつきます。ぱくりっ。

『医薬品・医療機器等レギュラトリーサイエンス総合研究事業』、つまり研究に対して補助金出すよ、という国の企画がありまして、その中に、

『薬剤師の役割と倫理規範の実態に関する研究』

がありました。補助金額は200万円。成果はだいぶ前に発表されています。

今回は、その成果について、日薬雑誌に「社団法人日本薬剤師会策定倫理規定条項と薬剤師の行動に対する国民の認識について考察した部分を抜粋して紹介」されたことについて。

とくに、その「考察」内容について、みていきます。

日薬雑誌がこれを載せたということは、この主張に対しての反論がなく、この主張を日薬会員に示したい!ということだと思い込んで。

日薬は厚労省とか総務省とかの役所が補助金を出した研究結果に関してはなんの検証もせずにそのまま「有難い経文」として受け取る傾向が強いので、リテラシーなんていう横文字とは無縁なんだなー、と感じているわけですが…。

  ☆

日薬雑誌の二月号51ページに「倫理規範」関連の記事があります。

ちょっとまとめると、

1.今(平成20年ごろ)は、「薬剤師倫理規定」の課題について、早急に検討する時期である。

2.この研究の目的は、『薬剤師が薬剤師法第一条に掲げられている薬剤師の任務を確実に遂行し、質の高い医療を担うとともに患者・国民から信頼されるための要素、特に倫理面の基本的要素を探り、薬学教育の中での医療専門職倫理に関する教育や行政処分を受けた薬剤師の再教育、さらに時代に即応する薬剤師の在り方等を考える際の参考となる基礎資料の作成』である。(長ッ!)

3.研究協力者は5名。研究者を含めた6名中、日薬雑誌編集担当者が3名。

ということです。

目的がこんがらがっているうえになんかヘンなので、これも整理しないとダメかなぁ…

  ☆

【目的の整理。ステップ1】

薬剤師が

薬剤師法第一条(薬剤師は、調剤、医薬品の供給その他薬事衛生をつかさどることによつて、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする)に掲げられている

薬剤師の任務(=薬剤師法第一条)を

確実に遂行し、

質の高い医療(薬剤師倫理規定第4,5,7条)を担うとともに

患者・国民から信頼される(薬剤師倫理規定第10条)ための要素(謎)、

特に

「倫理面の基本的要素」(謎)を探り、

「薬学教育の中での医療専門職倫理に関する教育」

「行政処分を受けた薬剤師の再教育」

さらに

「時代に即応する薬剤師の在り方」(謎)

等を

(誰かが)考える際の

参考となる

基礎資料の作成

  ☆

【目的の整理。ステップ2】

薬剤師が

国民の健康な生活を確保し、

患者・国民から信頼されるための

『要素』があるはずだが、何かわからない。

大学と行政の倫理教育を調べて資料化して、

『要素』がわかった気になってみるのが目的。

  ☆

【目的の整理。ステップ3】

薬剤師が

「薬剤師倫理規定」を守るのに必要なことを調べ、

文書にする。

  ☆

うーん、なんか違うー。

整理しようとして、失敗したようです。

たぶん、この整理は正しくない・・・

  ☆

「調査結果」の考察は、『薬剤師倫理規定が望む薬剤師像と国民の認識とのギャップについて』おこなわれています。

「薬剤師倫理規定が望むというフレーズに、「擬人化」ブログとしては感慨深いものがあります。「薬剤師倫理規定が望む薬剤師像」というもの自体、薬剤師間でも認識のギャップが存在するのですが、そちらについては考慮されていないようです。学生実務実習の手引にある「注釈」を引用しているので、この研究グループにおいては、「注釈」の解釈が基本になっているようですね。

「注釈」についての疑問は昨年あれこれ書きました(→”『薬剤師倫理規定の注釈』の考察””10しす”、でググる)ので、ベースが「注釈」だと知った段階で、この記事を真剣に読むモチベーションがあやしくなってきました。いつもどおり、客観性皆無でお送りします。

なんで「薬剤師倫理規定で描かれている薬剤師像」と「国民の認識する薬剤師像」とのギャップではなく、「薬剤師倫理規定が望む薬剤師像」と「国民の認識」とのギャップを調べているのかなー、という疑問が、さっきからクルクルクルクル黄金の回転をしているのですが…まだ答はでてきません。

  ☆

【第三条】

薬剤師の厚労省への副作用報告制度の認知度の低さは、薬害防止への貢献に対する評価の低さとも関連すると思われた」と、この記事は述べています。

どう「関連すると思われる」のか、疑問。

別分野を想定した似たような設問をして、「航空会社の航空局への航空機材不具合報告制度の認知度の低さは、航空機事故防止への貢献に対する評価の低さとも関連すると思われた」という考察?が出てくるとは思えなくて。

いろいろな専門家の「報告制度」の有無を一般の方が知っているかどうかという設問ですからね…。知らないのが普通かと…。

第77条の4の2 医薬品、医薬部外品、化粧品若しくは医療機器の製造販売業者又は外国特例承認取得者は、その製造販売をし、又は承認を受けた医薬品、医薬部外品、化粧品又は医療機器について、当該品目の副作用その他の事由によるものと疑われる疾病、障害又は死亡の発生、当該品目の使用によるものと疑われる感染症の発生その他の医薬品、医薬部外品、化粧品又は医療機器の有効性及び安全性に関する事項で厚生労働省令で定めるものを知つたときは、その旨を厚生労働省令で定めるところにより厚生労働大臣に報告しなければならない。
 薬局開設者、病院、診療所若しくは飼育動物診療施設の開設者又は医師、歯科医師、薬剤師、登録販売者、獣医師その他の医薬関係者は、医薬品又は医療機器について、当該品目の副作用その他の事由によるものと疑われる疾病、障害若しくは死亡の発生又は当該品目の使用によるものと疑われる感染症の発生に関する事項を知つた場合において、保健衛生上の危害の発生又は拡大を防止するため必要があると認めるときは、その旨を厚生労働大臣に報告しなければならない

・・・で、報告「制度」が一般に知られていなくても、『副作用報告制度だけが、「薬害に貢献した」かどうかを認知する手段である』とはならないわけで・・・。

学校の教科書に、「薬剤師の○○な活動によって、○○による薬害は未然に防がれたのであった」という物語が書いてあったら、「ああ、薬害防止に貢献しているんだなぁ」と認知しますし、テレビドラマや映画で「薬剤師が薬害防止に貢献している」場面があっても認知します。たぶん。そうしたとき、報告制度を知らなくても、「薬剤師はこれまで薬害防止に貢献してきてるよね」と答えることができそうです。

また、「薬害防止に貢献したかどうか」と「副作用防止に貢献しているかどうか」では、だいぶニュアンスが異なります。中学生向け薬害資料の作成についての検討会議事録でも、薬害と副作用とはイコールではないと、はっきり明言されています。

  ☆

【第三条・その二】

「薬剤師は誠実な行動をしているか」というストレートな質問の考察として『「どちらともいえない」という答が五割弱を占めたが、第二条で謳われている「薬剤師は、常に自らを律し、良心と愛情をもって職能の発揮に努める』を肝に銘じて各種法規に精通し、遵守に努めることは最低限の義務である』と、この記事は述べています。(あれ? 「遵守に努める」って、何故か努力目標に変換してますが…薬剤師倫理規定第三条は「遵守する」ですよね…?)

「誠実な行動」って、迷います。「どちらともいえない」じゃ、ダメですか?

 誠実:私利私欲をまじえず、真心をもって人や物に接すること。

薬剤師って誠実だと思っていたのに裏切られた! という経験があれば、「誠実じゃない」と言いきれますが、そういう答は、6%くらい。「だいたい誠実ですよ」という印象の持ち主が50%ほど。残りが「どちらともいえない」。裏切られたこともなければ、信頼できると言えるほどの付き合いもない。ニュートラル。

おおざっぱに言えば、1000人中の94%の人たちは、『薬剤師は【不誠実ではない】、かな』と回答したということ。【不誠実だ】と言い切ったのが、6%。

記事では、「誠実な行動をしているように見えている」ことと「法規遵守」が関連するように書いてあります。

【法規を守っていない】ことは、不誠実に見える原因なのでしょうか。不誠実であれば、法規を守っていないのでしょうか。

「政治家は誠実な行動をとっていますか」という設問があったら、「どちらともいえない」と回答しますが、「どちらともいえない」という回答は「政治家は法規を遵守していないと思う」という意味になるのでしょうか。

法規を守ってさえいれば、誠実に見えるのでしょうか。

「土曜日曜に薬店に行ったら、『薬剤師不在のため第一種医薬品は販売できません』と書いてあった。」 これ、法規は守っていますけど、「誠実」にみえますか? (→答:「どちらともいえない」)

  ☆

【第四条】

近年薬剤師の認定制度は充実しつつあり、これらの制度に積極的に参加してその存在をアピールすることも認知・評価を高める上で重要であると思われた」と、この記事では述べています。

えーと、それって、たとえば、「日本薬剤師研修センターの認定薬剤師」だよ、とアピールしたらいいよね♪という話でしょうか…?

自己PRタイムかと思いました。

「認定制度」って、病院薬剤師会などの「専門」薬剤師制度や、他の研修プロバイダの研修制度のことですよね、きっと。

薬剤師みんなの胸に「○○認定薬剤師」と書いてあるからといって、一般の方から見たときの「専門知識と技能の習得に努めているね! 素晴らしい!」との評価につながるのかは・・・、「どちらともいえない」です。

薬局の看板に『世界チャンピオンの店』と書いてあったら、見てみたいな、とは思います。そこの薬剤師みんなが胸に称号をつけていたら、何かそういう制度があるのだろうな、とは感じます。そんな光景を見た直後に、「薬剤師は、専門知識と技能の習得に努めていると思いますか」という質問をされたら、「そう思う」と書きそうです。でも、なにか違わないですか、それ。

「薬剤師みんなが、専門知識と技能の習得に努めている」という印象を目指すのなら、「薬剤師の中で、認定制度に参加していない薬剤師は、専門知識と技能の習得に努めていない」かのように見える方向へ誘導するのは、まずくないですか?

  ☆

【第五条、第八条】

福祉・介護に関して薬剤師に相談したことのある人が1割だったから、福祉の領域において薬剤師の役割が発揮されていない」とか、「『薬剤師は病気の治療に取り組む時に支援してくれる』『他の医療職と連携している』の回答で「どちらともいえない」が4割前後あるから、【薬剤師が医療の担い手として職能の最善を尽くしていると考えている人が多くない】」とか、「病院薬剤師が他の医療関係者と協力して薬の使用を考えていることを認知している人が3割だから、【薬剤師が医療の担い手として職能の最善を尽くしていると考えている人が多くない】」筆者のアタマではついていけない結論ばかりが並びます。

薬剤師は福祉・介護に特化した「専門家」ではないので、相談するならケアマネさんとかになると思うんですが。王道ルートがあるのに薬剤師に相談するとしたら、1割もの方が相談してくれているなら「だいぶ貢献している」かもしれませんよ。

『支援してくれている』に対しての回答は、「そう思う」5%「まあそう思う」40%「どちらともいえない」45%「あまりそう思わない」8%「全くそう思わない」2%といったところ。

『連携している』に対しての回答は、「そう思う」8%「まあそう思う」45%「どちらともいえない」40%「あまりそう思わない」6%「全くそう思わない」1%といったところ。

支持してくれている人が支持してくれない人の4倍以上いて、支持してくれている人が全体の4割以上なのですが、これで『職能の最善を尽くしていると考えている人が多くない』という結論に至るのは、どうしたことなんでしょうか。内閣支持率(日本的な支持率)で、支持率45%、不支持率10%、わからない45%だったら、『わりと高い支持率』になると思うんですが…。

病院薬剤師の具体的な職務はなぁに?と訊かれても、同じ薬剤師であっても、その病院にいないと詳しくは知らない【機密事項】っぽいもの。その一般認知度が三割だと『職能の最善を尽くしていると考えている人が多くない』という結論に至るのは、どうしたことなんでしょうか。「あなたは、【執事】が他の使用人と協力して家の運営を考えていることを認知しているか」と訊かれたとき、「うーん、そうかもしれないけど、よくわからないなぁ」って、なりませんか?

薬剤師は、「治療の支援、医療連携」を「患者の目に見えないところで行う」場合が多い職能です。「患者の目に見えない」のが普通なのに、患者の目に見えないことが、「職能の最善を尽くしていないと考えている理由」になるというのでは、最初から、かなり不利な戦いです。情報が漏れたら国家の一大事だからとステルスの限りを尽くしているソリッド・スネークさんが完全ステルスで仕事を成し遂げたときに、『スネークさんがどんな仕事をしているか、見たことが無いから、スネークさんは職能の最善を尽くしていないと思いまーす』といった言われ方で「改善しろ」と迫られたら、次回からは、人質の安全など顧みず、ハリウッドスター並みの正面突破を選んじゃいそうです。「患者の目に見えるところで仕事を披露すること」って、薬剤師倫理規定第五条、第八条が薬剤師に求めていることなんでしょうか。

  ☆

【第六条】

記事では、「後発医薬品の選択(の説明)」を「今後貢献すべき事項」としていますが、これは「有効性及び安全性の確保」を求める第六条の趣旨とは異なるものです

また「お薬手帳の常時携帯」にからめて「患者の薬歴を一元的に管理する上で重要なツールであり、安全性確保の点からは(常時携帯の指導が)今後さらに注力すべき事項と考えられた」と、この記事は述べていますが、これ、「薬歴の一元的管理」を行うのは誰だと想定しているのでしょうか。患者さんですか? 薬剤師ですか?

市販薬購入経験者に対する『薬剤師が適切な市販薬を選択してくれた』割合が60%であることについては述べられていないのも、すごく気になります。薬剤師が「適切な」市販薬を選択してくれなかったと、40%の方が感じたとしたら…? あるいは「薬剤師以外が」適切な市販薬を選択してくれたと、40%の方が感じたとしたら…?

  ☆

【第七条】

「学校薬剤師の存在を知らず、薬剤師が災害時の救援にかかわっていることを知らない」という層が多いと、『薬剤師が未だに地域に密着した業務を行っているとは認識されていない』と示唆されるのだそうです。

薬剤師倫理規定第七条って、「地域密着」だけをすすめているわけではなくて、「地域医療の向上」に役に立つことならなんでもいいからやってみよう、ということなので、地域に密着しているかどうかだけを見て評価するのは、ヘンだと思います。(学校薬剤師や災害時活動も裏方的黒子的な仕事ですよね…わざわざ目に見えない貢献ばかりを尋ねる設問って、なにかを誘導していませんか?)

  ☆

【第九条】

薬剤師がプライバシーを保護していると考えている人は半数に達していない』ことが、『刑法134条や個人情報保護法に課せられた基本である』という薬剤師倫理規定第九条(守秘義務)に反しているような論調の短い記事。

守秘義務における「職務上知りえた秘密」と、条件付けのない「プライバシー」とを比較するのは、なんだか変。しかも、設問「薬剤師は、あなたのプライバシーを保護している」の答は、「そう思う」8%「まあそう思う」35%「どちらともいえない」50%「あまりそう思わない」5%「全くそう思わない」2%といったところ。「プライバシーを保護していない」という印象は、10%以下です。これは、なにか問題になるのでしょうか。個人情報保護法に対する薬局のスタンスは、各薬局に掲示してありますよね?

  ☆

【第十条】

今後、コミュニケーション技術をさらに向上させ、国民に「自分はいつでも相談できる薬剤師がいる」と言葉にしてもらえる薬剤師を一人一人が目指して努力することにより、品位ある行動及び誠実な行動を「どちらともいえない」とした層が「そう思う」層に変わるのではないかとの希望が見えた』のだそうです。

それ、たぶん、幻覚です。

記事では、前提として、「コミュニケーション技術の向上」を挙げています。

これは、「コミュニケーション技術」のようなもので「品位・誠実さ」があるように誤魔化そうという、品位が無い発想です。

全体的に、「とにかくアピールしないと、品位があるとか、誠実だとか、言われないよ!」と言いたそうです。黙って誠実にやっていた結果として、五割近い人からは、「だいたい誠実なんじゃないの?」という言葉をもらっているのですが…。何が不満なんでしょうか。(ここでも、記事では、品位・誠実さについて、「約半数がどちらともいえないと答えたが…」といった分析をしています)

  ☆

・・・と、まあ、ここまで一通り読んできて、すでに「この研究ってなんか意味あるのかな?」「設問と薬剤師倫理規定の対応がおかしくないか?」といった言葉が脳内を飛び交っています。

ここからは、「薬剤師専門職倫理とその規範に関する考察」に入ります。

まず、『我々は、現時点では薬剤師の役割として社会から認知されていることはその一部に限られており、倫理規範と薬剤師の社会に向けた行動とが一致していない可能性を感じた』と記事は述べています。

「倫理規範」って、「薬剤師の活動・役割の全てが社会的に認知されること」によって、「薬剤師の社会に向けた行動」と、一致するんですか? この判断基準、おかしくないですか? ものすごく優秀な教頭先生がいたとして、その役割の認知度次第で、「教頭先生の倫理規範と教頭先生の社会に向けた行動とが一致していない可能性を感じられる」…と断言されちゃうんでしょうか。

『平成9年に策定された現在の倫理規定は、当時予測されうる薬剤師の環境の変化を見据えた規定として、画期的なものであった』とのことですが、F.I.Pの倫理規定との関係については一切述べられていません。日薬が独自に「画期的」なものを創造したかのような書き方なのが気になります。平成9年以前の倫理規定についても触れないし。

考察は、こうまとめられます。

『薬剤師倫理規定が現存のままであったとしても、今後改訂されるとしても、各条の内容が確実に薬剤師に理解され、それに沿った行動を薬剤師が行えなければ真の意味での倫理規定にはなりえないことを付け加えたい。そのためには、今後、薬剤師の間で医療専門職としての倫理に関する議論が活発に行われることを期待したい』

・・・・・・・・・・・・・・・。

「関連法規を遵守し(第三条)、先人の業績を顕彰し(第四条)、品位と信用を損なう行為をせず、信義にもとる行為もしない(第十条)」という内容を、この記事の著者(研究者)である久保さんが常務理事をつとめる「日本薬剤師研修センター」が確実に理解し、それに沿った行動を行っていたならば、「Pharm.D(JPEC)」なんていう話は絶対に出ないと思うんですが・・・。少なくとも、久保さんが「確実に理解し、それに沿った行動を行って」いたならば、大反対するはずなんですが・・・。でも、そうしない・・・。

「薬局薬剤師のための薬学生実務実習指導の手引き」に載っている「薬剤師倫理規定の注釈」をベースにしていては、「各条の内容が確実に薬剤師に理解され」ないってことでしょうか。そういう注釈を、これからも実務実習生に読ませようというのですから、久保さんが提唱する『真の意味での倫理規定』への道を、久保さん自ら閉ざしている気が…。

更に。

「今後、薬剤師の間で倫理に関する議論が活発に行われることを期待」・・・っていう言葉が、あまりにも、「研究者」としての認識不足じゃなイカと思うのでゲソ。

この研究が開始された2008年の時点でも、薬剤師の間で、かなり、活発な議論は存在しました。その議論の成果として、例えば、日薬総会における代議員による質問があります。2010年の代議員会ではついに、誰にでもわかるように、「倫理倫理」と連呼されました。これでも、活発じゃないんでしょうか…。理想、高いなぁ…。あ、そうか、理想が高いということは、「認識不足」なのは、筆者ですね。孔明先生にはかないません。

・・・あれ? でも、そんなに高水準な議論をしたいのなら、日本薬剤師研修センター主催で、「倫理の議論をする勉強会」を開催すればいいのにね。

  ☆

【おまけ】

薬剤師倫理規定擬人化プロジェクト」が日薬の学術大会(滋賀)でポスター発表したのが2009年10月。そのときの「倫理」カテゴリーの発表はふたつでしたが、薬剤師倫理規定のド真ん中をとりあげたタイトルをつけてみた薬剤師倫理規定擬人化プロジェクトの「示説」の際に、日本薬剤師研修センターの人間は誰もこなかったし、特に質問もなかった記憶が・・・。「薬剤師倫理規定 議論」でググると出てくる「10しす」に、日本薬剤師研修センターの方からコメントをいただいたこともなさそうですし・・・。いえ、「議論しようぜ!」と、「デュエルしようぜ!」と同じノリでこられても、困っちゃいますけど。

【おまけ2】

「図7」の「コンピテンス(適格性・能力)」という文に、なんとなく違和感。

Competence(Knowledge,Skill,Attitude)って書いてあるのに、なんで「有能性(知識・技術・態度)」って書かないのカナ。

【おまけ3】

日薬雑誌には、「論文等投稿規定」があります。二月号では96ページ。

投稿原稿の種類に「To Editor(編集者への手紙)」というものがあり、『投稿原稿に対する意見などを述べる場合に投稿する。和文のみとし、600字以内(参考文献は3編以内)』となっています。「掲載料」として、「投稿した側」が1ページあたり2100円支払います。

今回の記事「薬剤師の役割と倫理規範の実態に関する研究報告より」は、投稿原稿かどうかは不明(おそらくは編集委員会による依頼)です。

仮に投稿原稿であったとしても、意見を述べるとしたら、「審査結果の詳細については知らせない」という「編集委員会での採否」を経なければなりません。

・・・なんだか、すごく、面倒です。600字以内。大阪教育大学の【池田清彦・養老孟司「ほんとうの環境問題」を読んで、筆者の意見に対し、600字以内で反論する。】という小論文問題並みに難しいです。『読者コーナー』くらいの敷居の低さをプリーズ…。

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夏の日薬代議員会議事録その1「薬剤師の仕事量」

日薬雑誌で一番面白いコーナーの季節がやってきました。

日薬代議員会(総会)議事録。

今回は、平成22年8月分です。

議論中心は「公益法人改革」なんですが、

それはそのうち読むとして、

まずは肩慣らしに、

【薬剤師の仕事量と配置基準】という項目を見てみましょう。

いつもどおり、長い質問&回答は、超意訳。

  ☆

加地代議員の質問。

『現実に、一人の薬剤師が一日40枚の調剤をできると考えるかを伺う』

とのこと。

小田常務理事は「できるんじゃね?」と回答。

加地代議員が「私はできないと思う」と即答。

その理由として、

一枚の処方せんに対して、調剤5分・服薬指導5~10分・薬歴書き5~10分だから、一枚(ひとりの患者さん)あたり15~25分かかり、8時間労働だと32枚の処方せんしか受け付けられない(32枚×25分/枚=800分=最大15時間?)からだ

といった話に加えて、

「発注業務などを行えば、一日20枚の受付が限界

とまで述べています。

じゃあ、20枚受付で済むように、薬剤師の人数を倍程度に増やせばいいんじゃないの?と現状追認するか、なんとか法律を変えて人数を一人20枚でOKな方向にするとか、考えるところですが…

加地代議員は、何が言いたいのかというと、

「20枚だと経営難になるので、なんとかしろ」

ということらしいです。(そこかい)

  ☆

・・・・・・えーと・・・・・・・・・

これ、「ブロック質問」なんですよ・・・

ようするに、四国ブロックの代表として、四国の薬剤師さんたちが希求していることをまとめて、執行部に議論を挑むという、そういう、地域代表の質問なんですよ。

そこで、こういう意見? 質問?

加地代議員は、四国の薬剤師さんって、みんな、こうだって言いたいの?(ふつーに長時間労働している方etcもいるので、さすがにそれはないと思いますが…)

平均受け付け枚数なんだから、40枚×365=14600枚までは、一年間で受け付けてもいいってことで、薬局自体は365日営業としても、個々の薬剤師はガッチリ休みをとって年240日働いた場合で、一日60枚ペース。その業務量に対していかに効率化するかを常に考えて考えて、省略できるところやメリハリをつけられるところを工夫して、頑張っている人たちがいる一方で、「一日40枚は無理だと思う」と、言い切るだけでなく「経営難を何とかしろ」ですか。

できないのに無理してやったら、クオリティが下がって、みんなに迷惑がかかりますし、本人の健康も害します。「自分には無理だから、人を雇う」とか、「自分には無理だけど、人を雇いたい。でも地方には雇える薬剤師がいない。だから、営業時間を短縮する」とか、そういうローカルな工夫をすれば、いいと思うんですけれどね。何故、全国区で対策を取れという話になるのやら。(地方に人材を充実させようとか、そういう話でもないですよね、これ。)

ちなみに、加地代議員本人が言うとおりなら、

「処方せん1枚につき、『調剤5分』」ですから、

5(分/枚)×40枚=200分。

3時間20分あれば、40枚の『調剤(by加地代議員)』は可能です。

加地代議員の『調剤』の定義って、なに?

  ☆

んで、ノブさん(副会長)が、

「対人業務等が増えた薬剤師の仕事量を考えれば、計算のベースを変えなくてはならないことはよく理解できる」と、何故か理解を示したうえで、

「しかし、御指摘の問題については、薬剤師の配置基準を変えるのではなく、中医協において調剤報酬の点数を増やす方向で議論を行うようにしたい」

と、中医協委員ではないのに明言しました

  ☆

この発言から数カ月。12月時点までで、三浦委員(ノブさんの発言からすると、ノブさんの代わりに、代理として議論する役割の人)が調剤報酬点数を増加させるための発言を中医協総会でしたことは一度もありませんが…。

ノブさん的に、おそらくは、百年後くらいに、議論を行うようにしたいんでしょう。

思うだけなら、自由ですから。

「調剤報酬点数の増額」であって、「員数配置基準の見直し」はしないと明言していることから…「計算のベースを変えなくてはならないことはよく理解できる」という言葉が、すごく浮いています。

いつものノブさん話法。

「Yes,そのとおり、貴方の言う通り。しかし、貴方の言う通りにはしない。これから何か考えるかもしれない。私以外の誰かが。証明終了」

という、あれです。

  ☆

その後、

加地代議員は、

1.「員数制限が議論のベースにあるなら変えてね」

2.「調剤報酬の財源を新たに考えてね」

という二点を要望し、

ノブさんが、

1.「『一人薬剤師の薬局』の問題があるのを忘れるな」

2.「薬剤師の仕事に理解が得られるような仕組みを作って技術料等の議論を行いたい」

と回答。

  ☆

「一人薬剤師の薬局の問題」が何かという共通理解があるのか、ギモン。

議事録担当の方は「唐突に出てきた用語には注釈を入れる」ことを徹底してもらえると、読みやすいんですが…あ、でも、そもそも読んでいる人間の数がとてつもなく少ない気がしなくもなく…いえ、それでも、いれてくださいーっ。

【一人の薬剤師しかいない薬局では、薬局をあけている限り、処方せん応需義務により、一日何枚の処方せんがきても、正当な理由がない限り、全部受け付けなければなりません。従って、加地代議員の質問は、そのまま答えるなら「できるできないではなく、何枚であろうと、受け付けたならば、調剤しなければならない」となる】といった具合(この解釈であっているのかは不明)に、注釈をプリーズ。

ノブさんの回答によれば、「薬剤師の仕事に理解が得られるような仕組み」を創るまでは、技術料等の議論はしなくてもいい、という怖い展開も考えられそうなんですが、仕組みづくり、してるんでしょうか?

質疑全体をシンプルにすると、

「楽してカネ稼げるようにしろ」

「遠い未来に議論してやるよ」

ということなのかな…?

  ☆

以上、かみ合わない質疑の例でした。

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第三回チーム医療ナースWG議事録。

ひと月前の会合。

チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第3回議事録を読む遊び。

もうすでに6回やってますが、議事録はものすごく遅くでます。(議事録公開が遅い会合では、おおむね、いろいろと不都合なことが起こっています)

例の、マトモな人ならおかしいと感じるはずのアンケート調査の結果についての話。

おおざっぱに言うと、

調査担当チームのメンバーは「この調査は間違ってない!」と言い、

川上委員と星委員が「この調査おかしいって」と言い、

有賀座長が「まあ、そうだよねー、でも、このままいくからー」とスルー

厚労省の担当者が「新任だからわかりませーん」と、ニヤリ。

酷い話でございます。

では、ものすごく長いですが、一部ざっくり切って、曖昧な意見の白黒をはっきりさせて、更にざっくりまとめた、改ざん議事録をどうぞー。

  ☆

○有賀座長 
 委員の先生方、おはようございます。
 今日からまたここにありますような調査結果に基づいて一生懸命頑張って議論していかなければいけないと思いますので、どうぞ引き続きよろしくお願いいたします。

○前原委員 
 203項目について調査。委員の意見は、基本的には項目は削除せずに追加。ウェブ調査で、調査とりまとめ担当者から病院各科に割り振った。医師2名、看護師2名が応える方法。
 調査対象、施設は特定機能病院。これは83施設、100%抽出。特定機能病院以外の病院、20%抽出で1,648施設。診療所は1%抽出で1,000施設。訪問看護ステーションは10%抽出で543施設。合計3,274施設。
 施設以外に看護師さんの専門看護師の方に100%抽出で415名、認定看護師に20%抽出で1,163名。合計1,578名。
 結果、回答者数は8,314で、有効回答が8,104名。属性や答えが途中で終わった場合には省いた。
 施設区分の施設別回答者数の回答率、特定機能病院は回答者は2,292、特定機能病院以外は4,455、診療所は253、訪問ステーションは169、専門看護師277、認定658。トータル8,104名。
 推計約4万8,000人。回答率は16.9%。
 施設区分別・職種別回答者数、医師が合計2,420、看護師が5,684。特定機能病院の人が33.7%、特定機能病院以外のところは58%。
 特定機能病院の回答率が63.7、専門看護師が66.7%、認定看護師が56.6%と回答率が高い。
 病床別の施設数、大体200床未満が3分の1、200~500床が3分の1、500床以上が3分の1。回答者数、500床以上が56.8%。
 回答者の年齢区分、医師の方は40歳以上、49、50歳以上が多く、40歳以上が75%、看護師は40歳以上が67%の回答。
 診療科別回答者数、消化器外科、医師が9.7%、看護師が8.3%。心臓血管外科が医師7.4%、看護師3.5%。
 専門看護師、認定看護師の分野別回答数、専門看護師は、がん看護の方が121名と43.7%。277。専門看護師は100%抽出なので、277というのは66.7%の回答。
 認定看護師は、トータルで654名回答、1,163の抽出、56.6%の回答。主だって多いのは、皮膚・排泄ケア、緩和ケア、感染管理。
 調査結果は1~203項目、ダブって、個々の急性期、慢性期とあり、1番から並べた。

 「2.全医療処置項目散布図」グラフに、現在と今後に関する回答状況。上が医師回答で、下が看護師回答でプロット。 プロットは、縦軸がY軸=「現在看護師が実施しているという回答の割合」。横軸がX軸=「今後看護師の実施が可能という割合」

 薬剤は、「薬剤の選択・使用」が分かれていて、「投与中薬剤の病態に応じた薬剤使用」、「薬剤の臨時薬」、「特殊な薬剤」。
 「投薬中薬剤の病態に応じた薬剤使用」、「薬剤の臨時薬」、「特殊な薬剤」の全てで、傾向が今までと違う。実施の比率、今後のことについても、看護師の方が右上にシフトしている。「医師よりも看護師はたくさんやっていると思っている」「今後もできる」という回答傾向。

 「他職種へ分担して実施してもよい」割合の高い業務は、「注射薬のミキシング」、「持参薬整理」や「内服薬の分包」等々。5番、8番、11番が7割以上。

 「今後他職種による実施が適当」の70%以上は、「注射薬のミキシング」、「持参薬の整理」、「内服の分包」、「カルテ等の書類整理」等々。

○有賀座長 
 いろんな治療法やらリハビリテーションやらその他さまざまなことについて、看護師さんに任せていいのではないかといった瞬間に、その他の職種が包括的な指示の中でやっているわけですね。
 そういうようなことも多分あるのではないかと思って私は読んだんです。解釈はさまざまだということになってしまうんですが、そういうふうな前原先生御自身のここはきっとこうだよねというようなものも少し加えてもいいのではないかと思います。つまり、プラスαはございますかということです。

○前原委員 
 これは膨大な検査で、前回のワーキングでも委員の方々からいろいろ質問に対してどう答えていいかあやふや、不明確な部分もあったりとか、質問内容といろんな疑問等々が御指摘ありまして、それは少し改善してワーキングでつくらせていただいたわけですけれども、 今ここで星先生とお話していたんですけれども、薬剤のことに関して言いますと、包括的指示で出している。ところが、医師の方としては、出しているけれども、実際は自分たちが医師のコントロールの下にやっているというのと、看護師さんとしてはオーダーが出ていて実際に動いているというところで、少し乖離というのが見られたということです。
 そうすると、他職種の薬剤師の方、そのほかで言えばリハビリの療法士の方、歯科医師、そのほかのコメディカルの方等々も、前回のワーキングの前の親の委員会で話がありましたように、チーム医療であるので看護師さんだけというのはおかしいではないか。これは全くそのとおりでございまして、そのチーム医療として他職種の方々に関係する質問に関しては、いろいろな方々の御意見、特に慎重に分析し、まだなおかつ必要であれば、アンケート調査というものをしなければいけないと思います。
 ただ、チーム医療としてうまく機能していくためには、医師、看護師だけではだめでして、やはりそれは他の人たちと専門性を生かしつつやっていかなければいませんので、そのことに関しては親委員会でも、チーム医療推進方策ワーキングのところでまた議論していただきたいと思います。解釈はいろいろあるでしょうけれども、そのときの基礎データとして使っていただければと思います。

○有賀座長 
 0.1mmを争うようなテーマではなくて、緩やかな連携をとりながらの病棟の景色なんだと思います。
 病床規模別の回答者、比較的大きな病院が多い。大きい病院だからこそこういうテーマで現場的な性質で言うとかなりひっ迫しているということがあるので、一生懸命答えるのかということもありますし、比較的小ぶりの病院だと、無理に答えなくてもということがあるのかもしれませんし、そこら辺の結果というのは恐らく現場全体の景色を反映しているのかなとも思う。

  ☆

有賀座長、最初から、「このデータに基づいて」ということで、データを使う気満々です。

抽出率と診療科目数(←診療所は1科目医師1名とすると、診療科目数が多くて医師が多い病院に比べて、圧倒的に不利なんですよね…)などを眺めた感じでは、回答率16.9%のうち少なくとも4割以上は特定機能病院や専門・認定看護師さんたちで埋まっているようですから、このアンケートの各項目の結果で「看護師がやってる」「看護師にやらせたい」という前のめりな回答から40%を差し引いたあたりが「フツーの感覚」だととらえると、ちょうどよさそうです。

よーするに、「現在看護師が行っている」とする回答のうち、40%を下回っているものについては、『特定機能病院など、前のめりなところ以外では一切行われていない』という考え方でいいんじゃないかと。

このアンケートを見て「評価します」と言えるのは、まあ、自分で作った人たちだけでしょ。

自画自賛カッコワルイ。

  ☆

○川上委員 
 すみません。2点申し上げたいのですけれども、やはり調査方法に関してです。前回、委員会の席でも御指摘したとおり、「薬剤の選択・使用」と言った場合に、「薬剤の選択」が実際、どのぐらいのものを範囲として指すのかということが回答者の方、また結果を見る方にとって随分変わってくると思います。私も事前にいろいろと御意見を申し上げたり、またそれに対して事務局の看護課からも説明を頂きましたが、前回の席上でも「是非、説明を付けて、もう少し丁寧に調査してください」とお願いしたのに、それがないままに調査されたので、このように結果も分かれてたのではと思います。
 2点目になりますけれども、回収率が余りにも低いので、10%台の回収率から何かものを言うというのは厳しいと思います。これは個人的な感想です。

○有賀座長 
 ということで、全く物を言わないという選択肢もあるということですか

○川上委員 
 結局、どんなアンケートもそうなんですけれども、やはりある程度そのアンケートで求めようとしている内容に対して積極的な人は回答するけれども、そもそもそういったことを余り意識していないとか、積極的ではないようなお考えの方というのは、通常アンケートが来てもふっと横にそらしてしまうと思います。
 今回の調査に関して言うと、特定看護師を作ろうという目的の下にやっているアンケートなので、そういったことに関して御理解がある方の総意が反映されている結果なのかなという見方もできると思います。

○有賀座長 
 というようなことがわかった上で先へ議論を進めることはいいですね。そうしないと2か月ないし3か月やってこのぐらいだったら、では20か月やるか、20年やるのかという話になりますので。
 その他の職種の方、いかがですか。看護師さん。

  ☆

単純化すると、

川上委員が

『座長も厚労省の役人も、前回直せと言ったところをわざと無視しやがったな。とんでもない連中だぜ。いいかげん、俺の男の部分がでてくるぜ』

という本音をあれこれ包んで言ったのに対して、

有賀座長が

『薬屋は黙ってろ。援護射撃をする「その他の職種」は、この場にいないけどな、一応、「薬剤師以外のその他の職種」に、ご意見をうかがってやるよ。俺様の味方の、看護師さんとかなー』

と返した、という寸劇でしょうか。

で、この寸劇に、まるで川上委員の援護射撃をするかのごとくに参加しておきながら、後ろからマシンガンで撃ちまくるという荒業を披露するのが、竹股委員。

  ☆

○竹股委員 
 今の川上先生の御意見に関連して申し上げると、私はアンケートの回収率が悪いということが問題であるように思っていなくて、もともと昨年のチーム医療の推進に関する検討会で、このアンケートに私自身が期待したものというのは、本当にこれらの医行為、通常私から考えると、私どもの病院と比較したら、とてもこれはナースがやらないだろうと、それがこんなにやっていたんだなと。これだけの数のものをやれていたのだなというのがかなり個人的には驚きでしたし、実態としてそういうことをやっているんだということがわかったという意味においては大変驚きと今後の参考になるなと思いました。

○有賀座長 
 数学の証明ではございませんが、あるかないかといったときに、1個でもあればそれはあるんです。ですから、そういうふうな状況から私たちがその先をどういうふうに考えていくのかということだと思うんです。
 だから、この部屋にいる人たちの多くの人がこのテーマに関心があるので、このテーマに関心のあることでアンケートを出せば恐らく回収率は高いのかもしれませんけれども、例えば今日の9時半~10時にかけて1階の混雑についてどう思いますかとアンケート出したら、関係ない人はみんな帰ってしまいますね。そういうこともあるので、アンケートというのはある意味大事な指標ではありますけれども、アンケートを使ってどうするのかという主体的な考え方は相当程度に重要だと思いますので、議論は先へ進めたいとは思います。

  ☆

すげー、竹股委員、すげー。

「ご意見に関連」して、「お前の意見には反対だ」と言うわけですね。

しかも、「アンケート回収率が低いことを問題だと思っていない」と言い切る竹股委員。すげー。アンケート回収率0%のアンケートをとったことのある身としては、こんな意見を言えちゃう心臓と脳味噌が、ある意味(良くない意味で)羨ましいですよ。

その先の有賀座長の、

「無関心な人はやらないからアンケート回収率が低いのは、それとして」、「でてきたアンケート結果はうまく使おうぜ、それがどんなに偏向的なアンケートであろうともな!」

といったノリのさばき方も、もはや、職人芸

「有無を言わさぬ」とは、このこと。

当然、アンケート作成にかかわった委員は、座長の意見に大賛成。

四面楚歌なんですが、それでも川上委員は食い下がります。

  ☆

○川上委員 
 1点だけですが、今回、結果が示されていない内容で、資料1-3の一番最後の18ページ「他の職種の実施について」の前に「看護師が実施していない医行為についての理由」とか、「実施している医行為はどういった状況で行われているのか」が問われていました。参考資料1の17ページの調査です。これに関する結果が、今回、出ていないのが残念なのですけれども、「実施している、していない」も大事ですが、「どういった状況で行われているか」というところも、もう一つのポイントかと思います。
 例えば、実施の記録や確認の署名がちゃんとなされているか、実施されなかった場合にその旨がまた記録されているのか、医行為の手順のようなものが病院の中で明文化されていて、それに従ってみんなが同じようにやっているのかとか。つまり、「状況」と「やっているか、やっていないか」はセットで話すべきだと思うのです。
 今回の調査では「やっているか、やっていないか」だけが問われてしまっているので、私としましては残念な気が致します。

○前原委員 
 おっしゃるとおりで、覚えてらっしゃる方はいらっしゃるかもしれませんけれども、前回のワーキングで皆さんのワーキングメンバーの方から御意見をちょうだいして、星先生がワーキングで話されたと思いますけれども、なぜそれが行われていないのかというのは、教育なり現場でどんな理由でどういう事情なのかというのを調べることが重要だということで私たちもそうだと、ワーキングでそれが出てきたんだと思うんです。
 このデータは簡単ですので、今回何もインテンショナルに出さなかったわけではなくて、次回等々出てきますので、ただ、この項目を考えたんですけれども、203項目にわたって一つひとつこれで全部聞いていこうかということも考えたんですけれども、それはトゥーマッチだということがありましたので、看護師さんに対してこういうことに関してのデータは聞いておりますので、お出しするというつもりでおります。
 16.9%というか17%の回答率が低いということは、確かに私ももう少しと思ったんですけれども、いろいろの要因が考えられるかもしれません。大規模、短期間、ウェブ調査等、、です。この看護業務拡大に関する関心、その辺のところがもう一つだったというのもあるかもしれませんけれども、それはこの調査方式としては各病院長あてに送り、催促もしたんですけれども、余りにもいろんなアンケートが多くて、それに答えないで、事務サイドで止まっていたりとか、院長のところで止まっていたりというのがありまして、そういうふうなことがあったので17%というのをどう解釈するのか。
 ただ、8,000人の答えというのはあるわけですから、それを上手に皆さんに使っていただきたい。
 もう一点は、日本医師会の質問と同じ形式で同じ時期におやりになってらっしゃいますので、そこのデータが大きな病院だけでなく、診療所等々の方々の答えが出てくるのであれば、その2つで検討するというのが非常に有意義なことではないかと思っていますし、私としては楽しみと思っています。

  ☆

203項目もつくった本人が、「個々の項目について、できる理由できない理由を挙げさせるのはトゥーマッチだぜ。」とのこと。

そこが大事なんですけれどね。

そこを探られたら、まずいことがイロイロと出てくるんですかね?

203項目ってだけで、大半(80%以上)のところが「トゥーマッチ」って言って回答するのを止めたんですよね。それでも答える方っていうのは前のめりで関心がある方たちなんですよね? だったら、理由を書いてもらえばいいじゃん。やることやってないのに「回収率16.9%でも8000人いるから問題ない」なんてコメントをだされてもねー。

8000人っていうと、多いですか?

全国の(医師数+看護師数)=おおむね150万人ほど、ですけど。

ちなみに、東京競馬場のAKB48握手会に参加したコアなファンの数は約2万人だそうです。

  ☆

○英委員 
 診療所の医師として、大変回答率が芳しくなかったことは申し訳なく思っております。一方で、今のお話と同じなんですけれども、やはりこのデータがどうしても急性期の大病院に、しかも管理職に近い方々の意見が大きいのではないかと思うので、数字は少ないんですけれども、例えば診療所とか、訪問看護ステーションとかそういうデータの取り方はできないかどうかということを御質問させていただければと思います。

○前原委員 
 勿論、今後もこのワーキングにデータをお出ししますので、第1回ですので、この結果を出したということです。以後、特定機能病院とか訪問ステーション、診療所というものに関しての層別解析みたいなのは是非やって皆様に見ていただきたいとは思っています。

○有賀座長 
 前原先生、今みたく意見が出るときに、この部分については例えば診療科で言うとこことここに特化してやってくれとか、手術などはそういうことになると思うですけれども、そういうことを今おっしゃっているわけですね。そういう意味では、ここでの意見を基におまとめになったデータ本体から、今先生がおっしゃった層別解析なり何なりをしていこうということで理解していいと思うんですけれども、事務局、要はそれでいいんですね
 確かに資料1-2はこういうふうにまとめればこういうふうになりますけれども、極端なことを言って、男の看護師さんはどうかという言い方は多分ないとは思いますけれども、そういう意味での層別解析的な、余り細かくしていくと今度はnが減ってしまって訳がわからなくなってしまいますけれども、今ここでもし議論が出れば、次回に分析したものを表として出すみたいなということで話を進めることができると思います。
 思いのほか手の上がり方が少ない感じがするんですけれども、気のせいですか。

○前原委員 
 今日の第1回というか調査の結果の討議というのは、皆様からこんなこともやってくれ、これはどうなのかというデータをお聞きするということも今日の重要な目的の1つだと私は認識しております。

  ☆

「管理職の意見が大きい」…えーと…施設内で回答したのが、看護師の管理職だとして、診療科目ごとに医師二名看護師二名ですから、各科の主任さんと、もうひとりが回答。

「専門看護師」「認定看護師」は、その主任さん本人だったり、その部下だったり。本人だったら、同じ人が二票持つのは反則ということで、部下の誰かに答えさせますよね。一診療科において、専門・認定看護師さんが集中しているところに関しては、同じ回答が出てくるにもかかわらず、票が増えてしまいます

日本看護協会さんが、認定看護師の所属先名簿を出していますから、それをみれば、なにかわかるかも。

http://www.nurse.or.jp/nursing/qualification/nintei/touroku.html

これを現在の「分類別」から「所属機関別」(同じ病院かどうか)に直すと…さて、どの程度の人数が、「特定機能病院」のプラス分になっていますでしょうか。(面倒だから筆者はやりませんが)

『あなたは、この医行為を、やっていますか』という問いではなく、『あなたの周囲(施設内)では、この医行為を、やっていますか』という問いなんですよね、これ。

別紙に列挙する行為について、それぞれ、以下の事項を調査。
◆ 現在、施設内で看護師が実施しているか否か。
◆ 今後、①一般の看護師が実施することが可能か、②特定看護師(仮称)が実施することが可能か、③看護師は実施すべきでないか

と、まあ、そんな訊き方だったわけですし。

「あなたの周囲(学校)は、このスポーツをやっていますか」という問いで、「会長にアンケート用紙を配布させる。各部の部長と副部長が回答せよ。スポーツ特待生は、別に回答せよ」というものだったとして…、

部活動の種類が多い特定機能学校にスポーツ特待生がたくさんいるのは当然で、そのスポーツ特待生自身が特殊なスポーツをひとつ行っていて、ひとりの部長さんの目から見れば周囲の人たちは様々な特殊なスポーツを行っている。だから、「同じ学校の回答可能な者全員が、同じ答えになる」…って、わかりにくい?

堀越学園の部活動全部に対して、「あなたの学校の生徒で、芸能活動を行っている人はいますか」と尋ねたら、どうなるの? 的な話ですが。

ポケモン(600種類以上いるらしい)のイベントで8000人集めておいて、「この会場に来ているみんなが知ってるポケモンは?」と訊くとかね。たぶん、全く知らないっていうポケモンはいないんじゃない? という。

  ☆

○有賀座長 
 今日か昨日か忘れたんですけれども、比較的田舎の病院、200床以下の小さな病院の看護婦さんからメールが来て、要はお医者さんがなかなかいない。だから、ここで議論しているようなことで自分たちは是非勉強したいと思いますというようなのが来るんです。それは特定看護師とか専門看護師、そういうふうな水準の議論では実はないんです。でも、それはそういうものだと私は思うのです。もともと医者がいないからチーム医療だという言い方そのものは少し違うのだろう。はっきり言って、チーム医療そのものは医者がたくさんいてもチーム医療はありますから、話のきっかけとしては少しどうかなと思うこともないわけではない。超現実的な話でいくとそういうようなこともあるということもありますので、能登半島から見ていかがですか。

○神野委員 
 田舎の病院としましては、これからの進め方についてはいろいろコメントさせていただこうと思います。議論がずれるかもしれませんが、医師も少ないし看護師も不足している、実際に高校生も不足しているというのが、いわゆる過疎地。そういった中で総力戦で何とかやっていかなければいけないということは必要なわけであって、大いにチーム医療は結構な話だと思っております。
 その中で今回、議論を戻して申し訳ない。例えば私たちも専門看護師とか認定看護師をいっぱい取らせたいのですが、やはり取るためには東京とか大阪に何か月も来て一生懸命やらなければいけないということになると、地方としてはなかなか行きにくいというのが現実です。恐らく特定看護師というものができたときに、認定方法ということでこれからいろいろお話があると思うんですけれども、地方にとって東京や大阪の大学院でないとだめだということになると大変問題になると思います。

○有賀座長 
 先生のおっしゃることはよくわかるわけで、大学院の勉強プロセスについてというのと、認定看護師さんたちが現場で勉強しながらプラスαでどうなんだという議論と、病院ごとにどんなふうな形で連携プロセスを持つことができるだろうかというようなことをやってきていますから、先生の議論もこの中に組み込んだ形で先へ行けるといいなと思う次第です。どれぐらいうまくいくかどうかというところはいろんなレベルがあるとは思います。

  ☆

ここで、有賀座長が、またワケワカンナイことを言い始めました。

だんだん、鳩山さんっぽくなってきてるのが、心配です。

  ☆

○秋山委員 
 私としては、これだけの調査をこの短期間で行えて、回収率は低いにせよ、8,000の数が集まったということについては、大変評価はできる。この数はそれこそ熱心な方が回答したという偏りがあるというご指摘もありますけれども、一応8,000のデータを基に何かが出てくるというか、ここから読み取れることはたくさんあるのではないかという意味では評価ができるというのが1つ。
 特定云々の前に、私としては大変答えにくい中身なのにもかかわらず答えてくださった方々の中に、例えば資料1-3の現在と今後に関する回答状況の医師と看護師の現在行われている率が30%でこれから行ってもいいというのが60の辺り。どこを線引きにするかは別として、右の上のところに並ぶ項目というのは、特定云々を外して、もう既に一般の看護師がある意味業務拡大というか暗黙のうちに包括的指示の下でできていて、それはやれると思っている内容をここで確認ができたという解釈もできるのではないかなと私はこのデータを読み取ったのですけれども、いかがでしょうか。

○有賀座長 
 いかがですか。私もいずれその話にとは思ってメモはしているんですが、今やっている、なおかつ今後もきっとできるねというものが上の方にいるわけですね。今やっていないけれども、今後できるかなというのも勿論あるんですけれども、今の秋山先生のお話は、相当程度今やっているし、できるというふうなコンセンサスがあって、包括的な指示の中で粛々と進行しているという話だと思うんです。

  ☆

秋山委員が、さりげなく酷い解釈をしてますねー。

誰一人「確認」していないのに、「確認」したことにしちゃってます。

しかも「線引き」前提。

有賀座長も同意の模様。

通常なら、ここで「じゃあ、いかがかと言われたから、『お前の解釈が間違っていることを証明してやるから、とりあえず小学校からやりなおしてこい』」という議論が始まるはずなのですが

また、あの人の登場です。

KY、「空気は、読まない」の人、竹股委員ですね。

  ☆

○竹股委員 
 先ほどのデータの分析の仕方になるんですけれども、こんなことが現在為されているんだという驚きがありますが、ただ、その延長線上にどういう規模なりどういう状況の病院で為されているのか、その場合どういうようなやり方をしているのか。その辺がこのデータの中でどんな形で読みとれるのか。
 1つは先ほどもお話にありましたように、病院の規模で分析すると少し見えてくるのかなということと、もう一つは、看護職は全部専門看護師、認定看護師、一緒になっておりますので、看護職の分析の仕方として看護職一般と専門、認定で分けて見てみたいなというか、それが次にやるべきことにつながってくるのかなという気がいたしました。

  ☆

これ、「議論をさせない」、という戦術です。

「四人打ち麻雀で、コンビ打ちを仕掛ける」といえば、わかりやすいでしょうか。

警官が二人組で職務質問をする際に、無力な民間人が法律論を吹っかけてきた場合など、ひとりが議論に負けそうになったら、もうひとりが全く関係ない別の話題を振って「その議論を確定させる」という技術です。

まともなオトナは、堅気の人を相手に、この技術を使っちゃいけません。

この技術を堅気の人に使うようなオトナは、信用しちゃいけません。

まあ、それはそれとして、

竹股委員の言っているような、「看護職一般と、専門、認定でわける」という、そーゆー資料がでたわけですが。

それらの中で、「同じ病院」所属の方は、どれだけなん?

という分析が、必要なんじゃないの?

第五回の資料で出てきた「特定機能病院と、それ以外」の分析があやしいのは、「一般の看護師さんであっても、院内に認定・専門看護師がいると、『やっている』し『今後も可能』と答えることができちゃう」という点。

(まあ、分析しなくても、40%削減ルールを使えば済みますが)

「このアンケートの回収率が低いことは問題ない」とか言ってた方が、「回収率がある程度高くないと意味がない分析」をしろと述べているのですから、誰かツッコミ入れてほしいところです。

  ☆

○星委員 
 おとなしいなと言われたので話をします。1つデータの分析の仕方で気になるところがあるというか、例えば1-3の5ページの左の上の20%の角のところにぽこっとあるんです。看護師さんの方もあるし、医師の方もあるんです。これは現状と割合が逆転していたりして面白いんですけれども、これを見ると多分嚥下内視鏡検査の実施というのではないかなと想像するんですが、回答数が項目によって随分違うのではないかなという思いがあります。
 嚥下内視鏡と言われてもぴんと来ない人はぴんと来ないわけです。なければなんだかわからないわけです。やっている、やっていないというのはごくごく限られた人が答えているというものもあるのかな。母数としての回答数がnの分布以上に異なっているのが相当数あるのではないかと思います。
 なぜならば、私は自分で全部やってみましたが、病院中駆けずり回ってもわからないこともあるんです。これは一体何を指して、どうやったらどこに○が付くんだろうと思うこともあって、結局○が付けられない、あるいはえいやと付けるかわかりませんが、いずれにしても回答の中にはいろんな意味での濃淡が項目ごとにもある可能性があるなというのを1つ指摘しておかなければいけない。勿論、回答率が低いとか、偏りがあるというのは前提の話ですから。
 もう一つ、私がお願いをしたかったのは、例えば予防接種の実施について言うと、4~5割のところはやっている、あるいはやってもらっているという答えを出していて、7~8割が今後できるという答えを出している。これは予防接種の接種そのものでしょう。接種そのものというのは、皮下注であったり、筋注であったりする場合に、この行為そのものを指していると理解をしているかどうかというのが1つ不安なんですが、その上で言うと、なぜこれはやらないんですかと、私からすればこんなものをやるのは普通だろうと思うんですが、例えばそれを県の医事課に問い合わせると、やっていいとは言えないみたいな返事が来て、どちらなんですかと突き詰めると、だからやっていいとは言えないという返事が来るんです
 要は自信を持ってこれを法的にも許されているんだということが理解されていない、あるいは普及していないがために、技術上は全く問題がないのに、例えば組合が反対して違法行為をさせるのかみたいなことにつながっていって結局やられていないというようなことも相当程度あるんだろうということで、何が要因ですかというのは実は項目別に聞いてほしいなということで申し上げたんですが、それは無理だということで、確かに無理だなと思ったので、そこまではと思いましたが、物によっては明らかに何か制限要因が違う、阻害要因が違うものが混じっている。
 ですから、これは全体としてどうですかといったときに、技術的に問題だとか、法的に問題だといってもぴんと来ないので、やはり特定の項目については何が阻害要因なのかというのはもう少し突き詰めていかないと、議論の次のステップへ進めないのかなという印象を持っています。
 いずれにしても、私がなぜ余り発言をしないかというと、こんなに短期間に、多分相当御苦労されて、隣でいつもつらそうな顔をしている先生が頑張られているので、これは余りむちを打っては失礼かなとは思うんですが、我々は一定の理解をした。しかし、もう一つだけ申し上げると、医師がやってもらっているという意識と、看護師さんがやっているという意識が大体パラレルにずれている。しかし、投薬その他については逆転しているということには、何か示唆的な意味があるんだろうなと思います。
 ですから、そこら辺は、このしている、やってもらっているという行為の一部について、もう少し踏み込んだ考え方、そういう現状を把握するような努力はいずれ必要になるのかなとは思っていますので、それだけは申し上げます。

○小松委員 
 私、小松がこの班の一員でもありますが、先生方の御意見を聞いていて、非常に背景を考慮しながら分析すると難しい部分もあるんですが、診療科別には対象が把握できますので、診療科あるいは施設の特徴、そういったものをうまくクロスさせながら、何か特徴があるかどうかといったことは分析が今後可能かなと思っているので、それは深めていきたいと思っています。

  ☆

小松委員が本当に深いことを分析したのかが気になりますが、星委員の言っていることに対しての反論にはなっていませんね。

いわゆる、黙殺という、あれです。

このアンケートって、「該当する医行為を実施していない施設は母数に数えない」というものなんですよね、たしか。

【現在について】
・A(現在看護師が実施している):すべての回答(①「この医行為は実施されていない」を選択した回答を除く。)のうち、②「看護師が実施している」を選択した回答の割合

【今後について】
(【現在について】で、①「この医行為は実施されていない」を選択した回答者は、【今後について】の回答はしていない
・B(医師が実施すべき)  :すべての回答のうち、④「医師が実施すべき」を選択した回答の割合
・C(看護師が実施可能) :すべての回答のうち、⑤「看護師の実施が可能:一般看護師」⑥「看護師の実施が可能:特定看護師(仮称)」のどちらかを選択した回答の割合
・D(看護師一般)      :すべての回答のうち、⑤「看護師の実施が可能:一般看護師」を選択した回答の割合
・E(特定看護師(仮称) :すべての回答のうち、⑥「看護師の実施が可能:特定看護師(仮称)」を選択した回答の割合

という。

仮に、「この医行為」が実施されている施設が2つしかなかったとしても、「割合」だから、ぱっと見、分析しているようにみえてしまいます。

一方の回答者が100%「看護師がやってる。今後も実施すべき」と答え、もう一方の回答者が100%「看護師はやってない。今後も実施すべきではない」と答えても、ふたつの施設の中での回答権利者の数で、「割合」は、大きく変化します。

施設内の診療科目が多いほど、施設内の専門・認定看護師の数が多いほど、「強い意見」になるしくみですからね

『看護師が実施している割合』が大きい項目において、「その医行為自体、実施している施設の数はどれだけですか?」と、訊いてみてもいいんじゃないですかね。

  ☆

○神野委員 
 内容の話ですけれども、先ほど秋山委員がおっしゃたように、結構すでに看護師が実施していることがわかりました。ならば、例えば現在看護師が実施しているのが10%以下こそいろいろ検討が必要であって、10%以上のことに関してはもう全部解禁してしまえばどうかと思ってしまうぐらいやっているかなと思います。
 静脈注射の解禁がどういうプロセスかもしわかったら教えていただきたいのですけれども、あれもこういう委員会でいろいろ検討が行われたのでしょう。あるときから静脈注射が可能になった。それによって看護業務がずっと広がったし、大学病院などで全部ドクターがやっていたのがずいぶん減ってきたというようなことがあったわけです。
 全体としては、現在看護師が実施していない項目で、今後可能であるといった項目を重点的に特定とはなんぞやという話でいけばいいのかなという印象を受けました。
 もう一つ、これから看護業務はどんどん増えてくるわけですけれども、ほかに回してもいいかという最後の質問ですが、昨日、報道によると、菅総理がたんの吸引など一部の医療の行為は介護福祉士にできるようにすると厚生労働省に指示をしたという報道もありまして、これは今回設問になかったわけですけれども、看護師さんが捨てる業務というのももう少し増やしてもいいのかなと思います。
 あと、先ほど言いましたように、現在実施しているのが非常に少ないんだけれども、一部の医療機関で実施しているとするならば、竹股委員がおっしゃったようなどういう教育をしているのかとか、どういう背景の看護師さんたちが実施しているのかということを精査すればいいのかなと思います。
 最後に、前回のこの委員会の後で、私、管理職ですので、主に外来診療と回診しかしていなかったのですけれども、何人か周術期の患者さんを持って大量に包括指示を出してどれだけうちの看護師さんたちがやれるか試してみました。結構電話がかかってきます。例えば浣腸の指示をお願いしますとか、久しぶりに現場に戻ってみると、やってほしいことがいっぱいあるということがよくわかりました。

  ☆

神野委員が、マッドサイエンティストみたいなことを始めたようです。

人体実験、というやつですかね。

治験のようなルールがあるわけでもなく、個人の暴走で、

「包括指示を大量に出して、看護師がどれだけやれるか試してみちゃった♪」とのこと。

患者さんから、同意書はとったんでしょうか。

医療倫理的に、問題はないのでしょうか。

さらに、神野委員からは、

ごく一部(5681人)の前のめりの看護師さんのうち、一部の業務を行っている施設の看護師さん(不明)の10%(少なくとも569人以下。下手すると92名以下)が行っている業務はすべて解禁しろ

という意見も飛び出していますが、有識者ってものを考えさせてくれる、すばらしく飛びぬけた意見ですね。

じゃあ、ごく一部の前のめりの薬剤師のうち、一部の業務を行っている施設の薬剤師の10%が行っている業務もすべて解禁ですか? 120万人ほどいる看護師さんと違って、25万人ほどの薬剤師では、同じ表現でも、人数に直すと『118人以下の人数が行っている業務』になりますけど。都道府県ごとに2~3名がやっている業務は、解禁ってこと?

前のめりにも、ほどがある。

  ☆

○星委員 
 言い忘れたので1点いいですか。先ほど法的な問題のことで問い合わせるという話をしました。今回、これを聞いてやっていると答えたものが現実にやられているとして、医事課的にはそれは法的に問題がないと。私は言いましたね。これが出てきたときに通報義務みたいなのはないのか。あるいはパニッシュされることはないのかという話をしましたが、現時点の法律の解釈上、これはというものも含めて調査しているはずなんですけれども、やっているという答えを見て驚かないというのか、法的に問題ないがないと明言するのか、その辺は聞いておきたいんですけれども、どんなでしょうか。

○石井医事課長補佐 
 医事課でございます。なかなか厳しい御指摘ではございますけれども、やはりいろいろな御意見の中でございましたように、実施しているというものの理解につきましても、川上委員からも御指摘がありましたけれども、どこまでの部分をやっているということを理解されているのかという問題も当然ございますでしょうから、勿論、今回の調査結果そのものをそのまま認める、それに例えば一定の何%というカットオフを決めて、その行為のよしあしを決めていくというたぐいのものではないと考えておりますので、今現在で数字が出てきたということについて、もう少し個々の内容についてどういう方法がいいのかわかりませんけれども、例えば関係する学会ですとか団体の方々から具体的な話を聞いてみるということもありましょうし、あるいは先ほどもお話に出ましたけれども、必要があればあとは必要な調査等を行うということも考えたいとは考えておりますので、現時点でこれについてどうかということは今の現場ではもう少し精査が必要かなと考えております。

○星委員 
 ということなんです。ということは何かというと、この調査自体は、非常にいろんな不確実性をはらんでいるということと、そもそも医行為の範囲で絶対的医行為、相対的医行為、あるいは看護師さんが行っている行為そのものを明確に区分してこれは○、これは×ということが明示できるかどうかというと、これもかなり厳しいんだろうというのは共通の理解で進んでいかないと、多分いろんな厳しい、これはどうなんだというようなところを詰めていくと出口のない議論に自分たちを追い込んでしまうような気がするので、一定程度そういうものだということは共通理解をしておく必要があるかなと思いますので、あえて言わせていただきました。

  ☆

厚労省は、法律論を避けました。

「都合が悪くなると逃げる」

まさしく、ジョースター家が代々家訓にしていることを、組織として行っているわけです。

「法的に問題があるかどうか」という質問に答えられないということは、「法的に問題がある」ということですね。

星委員の言う「不確実性」とか「行為を明示できないだろ」などのキーワードは、

「不確実なんだから、違法かもしれないだろ。違法ではないと言えないのなら、違法の可能性がある以上、この資料は使い物にならないな」

「行為を明示できないんだから、線引きして何%以上はできるなんていう意見は無視だ」

ということかもしれません。(たぶん)

これに対する有賀座長のコメントはというと…。

  ☆

○有賀座長 
 今、お役所のお立場での回答がございましたけれども、私自身はもし絶対的医行為のはるかに向こう側にあって、法律を犯しているということが万が一あったと仮定して、それも実はその病院のある局面においては包括的な指示の中のチームとしての一員としてやっている。ですから、患者さんまたは患者さんの御家族も含めてそのような医療の全体像に一定の納得なり理解をして医療者と御家族たち、患者さんたちと一緒にやっている。こういう話になりますから、だれ彼が訴えるという話が万が一あったとしても、それはお役人がのこのこ出ていってやめろという話ではないと思います。
 したがって、ここに出てきたそれぞれについては先ほどのお話のように解釈です。とてもやっているとは思えないけれども、やっているよねといったときには、そのやっている景色そのものは多分私たち医療者から見ると現場に行けば妥当な水準にあるんだと思うんです。
 ですから、そういうふうなことでそれぞれについて、最後の最後に今やっているからそのままできるよねといってどうぞ皆さん頑張っておやりなさいという話もあるかもしれませんし、10%以上なので、この際解禁しましょうという話があったとしても、それはそれでどういうふうにして現場でやってちょうだいねということなのかもしれませんし、もっとたくさん勉強してねといって、そのことについて、つまり法に触れるかもしれないからということであれば、より普遍的にそれを広めていこうというのであれば、教育の仕組みそのものをどういうふうに構築していくのかという議論になるんだと思うんです。
 だから、星先生の質問は、多分私と同じことを思いながら、後ろから奥歯をがたがた言わせるような話で、私はそれに比べると比較的真正面からそんなはずはないだろうということなんだと思うんです。多分同じではないかなと思うんですけれども、医事課の方、それでいいんですよね。

  ☆

座長が自分の意見を押し通しておきながら、その内容が星委員の言っていることと同じだと言い張り、「それでいいんですよね」と宣言することで議論を絶ち切ってますが、これ、かなりヤバイ議事運営ですね。

なにしろ、有賀座長が言っているのは、

『俺は、違法だと確信していても、患者が訴えないなら、日常的に違法なことをやるよ』

ということですから。星委員と、正反対の意見です。

有賀座長の意見は、

保険診療的には、まず、ありえない発言です。

これが、昭和大学医学部救急医学講座の教授の発言…?

医学生さんたちにも、そーやって教えているのでしょうか。

実際に、そういう事例はあるのでしょうか。

「患者さんから訴えられなかったとしても」、保険医療機関及び保険医療養担当規則に違反していれば、お金は支払われない、つまり、「『やめろ』とは言わないけれど、お役人がのこのこ出ていって『金返せ』と言うのは当たり前」ということで、医事課の方、それでいいんですよね。

話の流れで、まるで「生死にかかわることだから法を破ってでもおこなうんだ!」と有賀座長が言っているように読んだ方もいるかもしれませんが、この話題、「医師の代わりに看護師にやらせる」という話ですからね。生死にかかわるなら、医師にやってほしいわけでしょ、普通。

保険医療がかかわるので、お葬式の際に「住職がやらずに、弟子にやらせる」という話とは、違います。「住職がやることではじめてお金になる仕事を、弟子にやらせたら、お金にならない」ってなことで。

えーと、アイドルのファンクラブ入会特典とかで、高い入会金を払ったあとで、「アイドル歌手の直筆サイン色紙」だから価値があるのに、「包括的指示で、事務所の新人に書かせました」とか言われたら、どうしますか?

  ☆

○川上委員 
 法解釈も大事かと思いますが、もう一歩、国民医療と言いますか、患者さんや国民の目線もすごく大事だと思うんです。例えば、薬剤の項目に関する医師と看護師の現状に関する認識に違いがあったり、呼吸器の60番前後の挿管の管理の件ではむしろ医師よりも看護師の方が回答している実施率は低かったりします。これらは医療の安全に関わる項目ですけれども、医療安全とか医薬品安全管理の観点から、単純に数字だけ見て業務拡大することが本当に妥当かどうなのか。それは患者さんとか国民から受け入れられるものなのか、ということも視点として持っておかないと、何となく本当に内向きの医療従事者だけでの議論とか、法解釈の観点からだけだと、我々の議論は受け入れられないので、是非その点も含めていただければと思いました。

○有賀座長 
 そういう意味では、ミキシングについては法的な解釈というのは何年か前に国会答弁まであったということを法律の先生から聞きました。薬剤部門に聞いたら確かにそのとおりだと。だから、法解釈ということと、現場のさまざまな事象とはどこかで多分最終的にはすり合わせをしなければいけないのだと思うんですけれども法律ありきという問題ではないだろうそこは今おっしゃったように患者さんの目線ということになりますけれども、患者さんの目線と言ったとたんに結局は患者さんの前にどういう職種がどんな仕事を一緒にしているかという話になってくると思います。
 比較的病棟に出ることについてどなただか薬剤師さんはシャイだから出ることは少ないとおっしゃった方がいたんですけれども、多分そういう問題ではなくて、ここで議論することは、病棟に上がってきて一緒に仕事をするときにどうだよねということだと思いますから、あそこの病院ではこうだということを丁寧に1つずつやっていかなければいけないとは思いますけれども、同時進行で包括的な議論もしていかなければいけないのだなと思います。

  ☆

はいはい、有賀座長は、法律を変える気がないのに、法律を守る気もないようですね。

保険医として、どーなんですかね。

  ☆

○真田委員 
 今日の議論の焦点というのは、実態調査が医行為を特定するために使える妥当なものかどうかということだったと思って伺っていました。そう考えたときに、私の意見なんですけれども、まずはサンプリングバイアスだと皆さんおっしゃっていますが、17%が低い、高いという議論があったと思います。でも、それに関しては、これだけ大きい調査をして、普通は30%の回収はまずない調査だと思います。そこが17~18%集まってきたということは、ある程度この結果を認めてもいいのではないかなという意見が1つです。
 もう一つは、ではどうして低いのかというときに、座長もおっしゃったように興味があるかないかというところは非常に大事だと思うのです。やはり興味のない方々は答えないということになってくると、興味のある人たちだけが答えているのではないかということのバイアスが次に考えられると思います。
そうすると、その次のバイアスを考えたときに、分かれる方向は2つで、1つは今まで隠ぺいされてきたことしてはいけないのにしていたことを果たしてこの人たちナースたちもドクターたちも言ってくれるのかというバイアスと、もう一つ反対にこの機会だから徹底的に過剰でもいいから言ってみようというようなバイアスが2つ関わってくるんだと思うんです。その上でこの結果が妥当か考えたとき言えることは、一つひとつの項目を私も昨日の夜チェックさせていただいたのですけれども、今まで自分がやってきた臨床の現状と大変フィットしているのではないかと思います。ただ、サンプリングが今は多分500床程度、それ以上の病院の実態のデータだと思うと、老人ホーム、老健施設辺りでは、そこは差があるというのは分かります。しかし、極めて500床程度の病院以上の病院の実態はフィットしている。
 もう一つは、調査項目です。こんな医行為まで看護師がするかという項目も入れてあるんです。私はワーキンググループでお話しいただいたときに項目を見たときに、これはナースがしていると答えたらどうするんだろうと思ったような腹腔穿刺とか胸腔穿刺というような実施項目に関して、これを入れておいて反対によかったなと思いました。実は調査のときには、やはり調査の妥当性というものを考えるときに、これは答えないだろうと、これは非常に少ないだろうという項目があって、そこでその内容の妥当性を問われるわけで、そういう項目もちゃんと入っていて、これは明らかに医師のする医行為だろうというものは医行為で答えられているので、私は今回の結果は今後全体から見て言えることは、サンプリングのバイアスがあったとしても、医行為を抽出するのに使えるデータではないかと考えました。
このデータが使えると思った次の根拠は、やはり医師と看護師がここまで認識が相関するとは思っていなかったので、今後に看護にやってほしい内容についても本当に一致して、これだけy=xぐらいのデータが出るとは思っていなかったので、コンセンサスはある程度このデータで得られていけるのではないかなと考えていて、医行為を抽出するにはある程度妥当なデータと考えています。
 ではどのように使うか、今後の分析としておっしゃるように、看護師一般に開放してもいいのはどこまでなんだろう。それを選ぶ根拠はなんだろうというところ。今度はそれ以上、特定看護師としたときに、これを選ぶ根拠をどこの線引きにするんだろう。そのときのバリデーション。ここにどうしても困る内容が入ってきたときの対処というところを今後出していっていただければと思いました。

  ☆

真田委員の「やってきた」ことと、アンケートの結果「おこなわれている」ことが、フィットしているそうです。だから何、ということですが。他の人のやっていることとフィットしているかどうかは、気にしないんですかね。「私のセンスとあっているから、これ、認定」みたいなことを言われてもねー。権威ってこわいなー。

で、「自分(東京大学大学院医学系研究科)的にはフィットしている」という話を、「500床以上の病院にもフィットしている」という話に、いきなり拡大。これは無理っぽい。「ワタシのセンスにあった服は、全世界の大女優みんなが絶賛して着るのよ」というネタは、居酒屋の与太話だけで十分です。

さらに、真田委員自身が「してはいけないことを」と言っているように、アンケート項目に「してはいけないこと(例:胸腔穿刺、腹腔穿刺)」があるという認識を持っているのに、それらの行為を行っている施設の一般看護師が「してはいけないのにしている(胸腔穿刺0.2%、腹腔穿刺0.1%)」というデータを読んでも、そこには触れない仕様。

厚労省が「何%とカットオフを決めて、行為の良しあしを決めるものではない」と言っているのに、聞く耳をもたなかったのか、アンケートの使い方に関して『線引き』と言ってますし、なかなか一筋縄ではいかない、めんどくさい芸風のようです。

  ☆

○有賀座長 
 今のy=xの話。

○田母神就業支援専門官 
 先ほど神野先生から御質問のありました静脈注射の検討の経緯でございますけれども、平成14年に開催されました新たな看護のあり方に関する検討会で議論いただきまして、平成13年に厚生労働科学研究だったかと思いますが、実施されました調査を基に、相当程度の病院の医師が看護師等に静脈注射を指示しているという実態と、看護師等が実際に実施しているというような状況を踏まえまして、この検討会におきまして、診療の補助の範囲として取扱うべきというような中間まとめがございました。それを受けまして、医政局長通知で平成14年9月になりますけれども、看護師の業務の範囲ということで医師の指示の下に行うということで通知をしているところでございます

○神野委員 
 すみません。その件については、その時の議論というのは、静脈注射だけですかほかにはなかったのか

○有賀座長 
 あのとき4つか5つ出たのではないですか。救急外来での緊急度の選別みたいなこととか幾つかあって。

○岩澤看護サービス推進室長 
 そのほかに19年2月に医師等の役割分担の通知の中で示している。

○有賀座長 
 静脈注射は単発で話が進行したんですか。

○岩澤看護サービス推進室長 
 はい。静脈注射だけ平成14年に出しております。

○有賀座長 
 そうすると、神野先生、今の件は、ここのグラフの右の上の方に○に多分入っているからという話ですね。

○神野委員 
 議論として同じような議論が行われて、静脈注射はOKということになったとするならば、このデータもそういう形で利用ができないかなとは思います。

○有賀座長 
 10%かどうかは別にしてもということですね

○真田委員 
 すみません。先生、私がy=xといったのは、今日配られた1-3の2ページ目の下、医師と看護師の回答状況の今後看護師の実施が可能かといっている図なんですけれども、非常に相関していて、これをやってほしい、看護もこれができるのではないかというような認識が一致したのではないかということをこの図を見て申し上げました

  ☆

神野委員が確認しています。「静脈注射はOKという通知がでているけれど、他はダメ」だとしたら、神野委員自身が行ったという「看護師にやらせた医行為」が通知の範囲外だった場合、当然、違法ということになりますけど、ツッコまれなかった模様。

また、神野委員&有賀座長は、過去の議論と今回の議論を同一視していますが、彼らが「このデータ」と言っている「今回のアンケート結果」については、過去と同一視してしまうのは誤りでしょう。

真田委員は、「一部のy=x図だけを見て話した」と言ってます。全部がy=xのような話をしていたのが、トーンダウン。

  ☆

○有賀座長 
 前原先生、もう少し教えてください。今、y=xで大体そういうことかなということなんですけれども、薬剤について必ずしもとおっしゃったのはどういうふうな。ドクターと看護師さんは、ドクターそのものは思っていないけれども、看護師さんががんがんやっているという話なんですか。そこら辺の解釈のところについて、今、神野先生が浣腸のことを言われていますけれども、多分お薬も熱が出たので先生これを打ちますよとか、これを投与しますよという話があると思うんです。そういう意味でほかのものとそんなに極端に違う景色が飛び交っているとは余り思わなかったんですが、教えてください。

  ☆

有賀座長が、他との違いがわかんないと言っているのは、かなり問題です。

前回の会合や、チーム医療推進会議の様子などに加え、今回の冒頭で川上委員から指摘されているのに、この様子。

「お薬も熱が出たので先生これを打ちますよとか、これを投与しますよという話」が医師を通さずに「包括的指示のもと、勝手に」行われますよ、という話ですが、それに違和感を覚えないのは、とても不思議ですね。

  ☆

○前原委員 
 まだ班会議等々で検討はしていませんけれども、私の印象としてこれを見ていて、薬剤の選択・使用のところに関しては、病態に応じての薬剤、臨時薬、特殊な薬剤、その3つがありました。当然薬剤ということに関して言うと、医師が上で看護師が下で、黄色と青のプロットを見ていますと、今までの傾向からすると、医師の方がどちらかというと右の方向に動くのが今までの項目の中で多いんですけれども、この薬剤のことに関して言うと、看護師サイドの方が右から右上の方に動いているという印象でございます。
 そこで先ほど星先生と話したときに、指示が出ている、それをやった。医師としてはコントロールの下にやってもらっているんだというような、その辺のところの乖離みたいなものがあるのかなと思ったということです。
 先ほど真田委員からお話がありましたように、私もこの調査をする前は、医師は積極的に重要なのは教育と訓練、研修をしていただいて、一緒に仕事をするにはやはり看護師さんは信頼を置いてやってもらいたいという積極的な意見というのは、先行研究等々ででもありますのでそうだろうと思ったんですけれども、看護師サイドも、業務拡大のことに関しては前向きだという結果が出て、y=xになったというのは、私としても少し驚いたところであります。
 今後業務がどんどん増えて困るのでないかという回答が来るのかなと思っていましたが。それでも、y=xの中でも、y=xのラインよりは、やはり医師側の方はプロットの数は多いというのがこの表ではあります。

○有賀座長 
ありがとうございます。今日はどういうところからどんな話が出ても、基本的にさまざまな意見が出て、意見そのものをまとめるつもりはこちらも余りありませんので、感想などをどんどん出していただくといいのではないかなと思います。事務局も恐らく先ほどお話の層別のデータなり何なりということで、これからいろいろ作戦を練るに当たって示唆的なお話が出ればうれしいなと思っているに違いありません。

  ☆

ここでも、タヌキの会話。

『薬剤では乖離があるかもしれないけれど、それは、どーでもいいから、とりあえず、全ての看護師は業務拡大に前向きってことでいいよね、答えは聞いてない』

ということのようです。

有賀座長は「意見そのものをまとめる気はない」と言いつつ、「アンケート結果の信頼性についての意見は無視する」し、「個人の感想を全体のまとめのように話している委員がいても訂正しない」し、なかなかテクニカルに進めています。

  ☆

○川上委員 
 その薬剤についてですが、「薬剤の選択・使用」と聞いているから解釈が難しくなるのでして、医師にとっては「薬剤の選択」は自分たちの処方権のことなので、処方というのは自分たちが普段行っている医行為、医療行為であり「看護師に任せているわけではない」という認識が現在の看護師の実施率の低さだと思うのです。ところが、恐らく看護師の方からすると、「薬剤の選択・使用」と聞いたときに、例えばナース管理のお薬が病棟にあって医師の包括的指示の下にある程度自分の判断で患者さんに使っています、使用していますという時には「実施していますよ」と答えるかもしれない。つまり、質問された内容に関してイメージするものがずれているからなのかと思います。
 だから、ここでは明確に処方は医行為なので外し、看護師は処方されて調剤された薬を現場で使うということで、使用するタイミングや使う時の量の変更はもう既に19年12月の通知で実施できるようになっていると思うんですけれども、改めてそれをきちんとやっているかどうかということを聞くなど、何か聞き方を工夫すればよかったのかなとは思うんです。

○前原委員 
 それは同感です。そう思います

○有賀座長 
 前原先生、これは先生の研究班としては、先生の研究班としての総括なりおまとめの出版物が出るんですね。どうなっていましたか。

○前原委員 
 そうですね。出さなければいけないですね。いつまでかというのは、聞いているところによると、来年の5月までということです。

○有賀座長 
 論理的には3月までなんでしょう。

○前原委員 
 始まったのが6月ですのでということです。

○有賀座長 
 だから、そういう意味では、研究という立場でいけば現状における限界と今後の展望というようなところになるんだと思うんです。現場の、今のお話のように看護師さんたちのパフォーマンスだけでいきますと、確かに包括的な指導の中での使用というようなことになるんでしょうけれども、がんのお薬もそういう意味では包括的な指示の中での使用といえば全くそのとおりですけれども、薬剤師さんたちの仕事ぶりそのものも加わっているはずです。つまり、医師の処方だとは言いながら、いろんな意見を普段から出して議論を闘わせながらやっているということは全くそのとおりなので、そこに看護師さんがもし入っているとすると、そういうふうな場でのやりとりを経て、その後に点滴がぽたぽた落ちているときにずっと見ているのは看護師さんが多いですので、そういう意味での現場の状況というのは、単にこうだという内容だけではないところがたくさん答えている可能性がある。がんの看護師の方がたくさん答えていますね。それは今言った、単に熱が出たからこの薬ということよりは、少し踏み込んだ看護師さんたちが答えているのではないかなと想像はします。
 その看護師さんたちが薬剤師さんなしに議論しているとはとても思えませんので、そういうふうなことがこれらの解釈のある意味難しいけれども、面白いところだと思ってはいるんです。

  ☆

前回の会合でも、チーム医療推進会議でも、「調剤された薬」だという話がでていたわけで…、

前原委員が、川上委員の意見に対して「同感です」なんて述べているのですが…、

ここは直せと注意されているにもかかわらず、敢えて直さずに提出した書類」を指摘されて、ああ、確かに直しておけばよかったですね。あははははと答えるヒトの思考なんでしょうか、前原委員の思考回路は。

使えない新人みたいな言い訳を、いい歳した大人がしているわけで…。はあ…。

で、有賀座長が、すぐに話題を変えて、

「研究成果を出版物にしなければ【ならない】」という枷をはめて、議論を封殺。

このアンケートを出版したら笑われるだけだと思いますが、勇気があっていいですね。

んでもって、有賀座長は、議論にトドメを刺そうとしてか

「その(薬を自ら選択して自ら投薬するような)看護師が、薬剤師なしに議論をしていないはずがない」

なんてことを言ってますが、これは、とんでもない認識違い。

そういう話が来たら、「おまえらアホか」と、速攻で止めるのが、薬剤師の仕事です。

処方をしたければ医師になれ、調剤したければ薬剤師になれ。…って、すごくマトモな話をして、止めるはずなんですよ、とりあえず。

薬剤師がいれば止めるはずなのに、止まらずに実行されている」んですよね、アンケート結果によると。

「薬剤師なしで議論をしている(要するに、議論してない)看護師」が、存在するってことを、アンケート結果は、示しているんですよ。

上司の判断を仰がないわ、専門職に相談しないわ。チーム医療的には「アブナイ」看護師でしょ、それ。

そういう看護師は、チーム医療なんて、全然考えてないってことでしょ。「なんでも私がやらなきゃダメなの!」と叫ぶ医療スタッフが、チーム医療に向いてますか?

あるいは…あんまり考えたくないのですが…「看護師に調剤させろと、施設内の薬剤師に圧力をかけている上司がいる」という可能性もありますよね。

上司って、よーするに、医師ですけど。

法律ありきじゃないぜ!という信念を持った医師が、勝手に「処方権」を看護師に与えて、そのうえ、例外的調剤権を超越した「調剤投薬権」まで勝手に認めるというのですから、もしそういう医師が上司、下手すると施設長だったら、まあ、施設内で施設長の部下にあたる薬剤師ふぜいでは、人事権の問題もあって、なーんにも言えないかもしれません。職能的な「独立性」があっても、人事権のある相手に施設内で対抗する手段って、ないわけですし。そーゆーのも「コンセンサス」とか「薬剤師と議論した結果」だとかいうのなら、世の中、そーゆーものなんでしょう。(そうじゃないことを祈るのみ)

  ☆

○山本委員 
 先ほどから法律の問題ということも言われておりますけれども、確かに法律というのはどうしても時代の後追いにならざるを得ないところがあって、逆に法律が社会を引っ張るというのはある意味非常に危ないわけです
 また、法律にはどうしてもあいまいさを残さざるを得ないところがあって、がちがちに固めてしまうのがいいかというと、それはそうではないと思います。
 今回の調査というのは、この検討全体がそうなんですけれども、厚労省の立場としては、言わば医行為に当たるのかどうかというグレーゾーンを正面から認めるという前提を本来であれば取りにくいところを、あえて今回は実態をよく見ましょうということでグレーゾーンがあることを認めた上で調査をしていると思います。
 その意味では、普通であれば厚労省としてはどちらかと答えなければいけないところなんですが、今回は実態をとにかくよく見ましょうという趣旨ではないかと思います。
 その上でいろいろデータを見せていただき、また議論を伺っていて思いましたのは、医行為の範囲といいますか、あるいは仮称特定看護師が行うものとして想定される医行為というのはどういうものがあり得るのかということも大事なのですけれども、それと同時に、チーム医療全体の在り方、あるいはもう少し手前で言えば、そういう看護師の方に対する研修とか教育の在り方とか、看護師の方だけではなくて、チーム医療全体、薬剤師の方とかも含めてその在り方をどうするのかということ。包括的指示といった場合に、それはどういうふうに実際に包括的指示を行うのかといったようなこととか、全体を見回しながら進めていかないといけないのかなという感想です。

  ☆

法律の専門家が、法律関係についてスルーしました。

「法律の話はさておいて、教育とか具体的な指示の話をしようぜ」

…って、法律の専門家として来ている意味、ないじゃん。

  ☆

○星委員 
 法律の問題をまさに正面からとらえられたというか、そうとらえていいのかどうか、私も先ほどの回答を聞くとどうなのかなと思うんですが、問題を少し整理するためにお願いがあります。
といいますのは、1-3の2ページ目のところをごらんいただくと、上は現状に対する認識。これはy=xかというとそうなのかもしれませんが、上に凸ですね。したがって、医師側はやってもらっているとは認識していないが、看護師さんはやっているというふうに思っている項目が比較的多い。特に10%から下のところは何となくぶつぶつとくっ付いている感じですけれども、上側に固まりとして飛び出しているようなものがありますから、これが一体どんな意味があるのかなという話と、下でも言うと、よく見るとこれは全くxではなくて、どちらかというと下に凸に見えるんです。
これは印象ですから何とも言いようがありませんが、これで言うと医師の方がむしろ看護師さんが思うよりもやらせたがっている。これは数値を一つひとつ見ると確かにそういう項目が大きくなるというのはわかるんですが、私が知りたいのは、これはそれぞれがどういう相関をしているのか。つまり、どのプロットのものが下にいくとどういうプロットに移動するのか。y=x上に乗っているものが双方に上に上っている。例えば4割と4割がやっている、やらせていると思っているものが7~8割に伸びている、お互いにそう思っているという部分は、比較的お互いの理解が一致しているととらえることがイメージとしては可能なのかな。
 しかし、まずずれているところから、例えば右上にずっと上がっていけばいいんだけれども、医師、看護師が思っている世界が、実はやっているという世界とやってもらっていると思っているものが横に移動する。下手をすると右下に移動するということももしかしたらあるのかなと思ったんです。ですから、上の姿と下の姿がずれているということがこの調査のある種の限界である。
 しかしながら、ある問題点を浮き彫りにする可能性があるんだろうと、個々のデータをちょろちょろと見た印象でだけ申し上げるのは申し訳ないですけれども、そこの全体を少しカテゴライズしていただくなり、プロット方法を考えていただくなりすると、まずはお互いの意識がずれていない、ずれているというところが検証できるのと、それぞれのずれをベースに医師と看護師の間の考え方のずれというのが非常に明確になるような気がするので、技術的にそんなに難しくないことで、特に項目ごとに移したものを矢印でも付けてこれはこちらに行きましたと付けてもらうと、それが何番の行為だというのがわかると解釈が非常にしやすくなる。そうでないと、これは全部見ながら自分で線を引かなければいけないので、できればそういうことをしていただいて、私たちがこの解釈をしていく中で、これはずれているよねというところもはっきりさせる必要があると思いますから、その辺り技術的なところですけれども、よろしくお願いしたい。

○有賀座長 
 今、先生がおっしゃった2ページのグラフなどについて言えば、基本的には資料1-2ですから、1-2を1個ずつマーカーでも持ちながらずれていない、ずれている、ずれていないというような形でやっていって、左側の例えば超音波検査の実施などというところはパラレルだねとか、こちらなどは全然違うではないかなということを見ていく。
 だから、各個人にこれを見ながらこれをつくれという宿題を課せば今の話はできるんですけれども、とても電車の中でできるとは思いませんそういう意味ではy=xのところに乗っていないかもしれないプロットの部分はこれですというような形で出していただくなり何なりは、それぞれの人が今言ったみたいにやればやれないことはないんでしょうけれども、もう少しうまくプレゼンテーションしてちょうだいという話だと思います。

  ☆

有賀座長は、会議資料の作成を、電車の中でやるんですね…。すごいなー。

いや、ジョークなのはわかってるんですが。

星委員の言っている『医師が関知していないところで看護師がやってるようだけど』というネタは、プレゼンの問題に変換されたあげく、スルーされました。

川上委員が、そこを再度掘り返します。

  ☆

○川上委員 
 先ほどは薬剤の話が出ましたけれども、薬剤以外で言いますと、例えば「その他」の中にあるような他科の医師を巻き込む内容や、看護師以外の医療職種を巻き込む項目に関しても、やはり医師と看護師の意識が違っていて、看護師の方が「現在、実施している」という回答率が高いようです。医師と看護師の回答が外れている項目をばっと見ても分かりますので、その背景をある程度推測できるような気がいたします。

○前原委員 
 星先生と川上先生がおっしゃるとおりで、勿論、やっていたんです。番号を入れたんですけれども、重なるところは番号がわからなくなりますので、矢印でやるということはできるところはやりたいと思います。項目数を絞って、この分野別にやったところは可能であればやりたい。
 班会議のメンバーもそんなに多くありませんので、各部署で手術、在宅、外来、訪問看護等のところの項目についてやっていければ、それは次回、その次の宿題とさせていただく。

○有賀座長 
 確かに看護師さんの話に盛り上がっているというか、盛り上がるためのワーキンググループなので看護師さんの話に特化していますけれども、今、川上先生がおっしゃったように、これは私自身はそう思っているんですけれども、そもそもみんなでやっているわけですから、そういう意味ではみんなでやっているというみんなの人たちの意見をよけいたくさん聞かなければいけないねという項目も多分あるんだと思います。
それはそれで丁寧な議論をするしか多分ないと思いますが、多くのその他の人が混ざっているところについて言えば、みんな何となく頭の中であのときのあの景色というふうな形で持っているわけで、そういう意味ではそれぞれの人の内的基準というか、心の中で思っていることがこの場で言葉にしたときにどれだけずれるか、またずれていないところはどこなのかということで議論をまとめていかなければいけないと思います。
 だから、今言ったプロットの○の一個一個に印を付けてやると重なったときにわからなくなるという話が出ましたが、だったらもっと大きい図で模造紙みたいな大きいものにばんと出してもいいと言えばいいわけですから、この大きさの紙にまとめようと思わないで、この4倍ぐらいの紙にまとめようと思えば、恐らく小さな字で書いてあっても読めることは読めるわけです。いいと思ったことは何とか頑張ってやってみてもいいのではないかなと思います。
 どちらにしても一般の看護師さんがどうやらできそうだねと思うようなものは、先ほど神野先生がおっしゃったみたいにありますね。だから、それプラス教育を少し施してから先へ進むようなものもありそうだということはそこそこわかってきたのではないかなというような気はします。
 法的な話は山本先生の話ではないですけれども、星先生は危ないとおっしゃっていますが、危なくても危なくなくても、超現実は現実だという話はそこら中に転がっていますので、本件もそうなんだということで胸を張っていきたいと思います。
 時間があと20分ぐらいになっていますが、ここでもう少し言っておかなければいけない方。

  ☆

超現実は現実だって、審議会史上一二を争うネタかもしれません。

『自衛隊のいるところが安全地帯だ』的な。

面白いけれど、座長が言うのは反則なので、ネタを披露するのは、ヒラ委員に降格してからお願いします。

  ☆

○井上委員 
 一つひとつの項目について、星先生がおっしゃったような分析方法がいろいろあるかと思うのですが、多様な方向で分析するということは大変有意義だと思います。けれども、座長が最初におっしゃったように、今回の結果は0.1で線を引くというものではないと思いますし、私が面白いなと思って見ていたのは、看護師が今後実施すべきという項目で決して60とか70%とか突出していなくても、例えば40%と数値は低くても、実施者は特定看護師(仮称)が40%の中の8割を占めているとか、逆に90%行っているけれども、実施者はほとんどが看護師一般でいいというように、内容がずいぶん異なります。そのような様々な分析をして、どういう傾向があり、どのような傾向のものを特定看護師(仮称)に委ねたらいいのかという俯瞰的な視点と、さらに一つひとつの医行為に関しては、今回の調査だけではなくて前原先生もおっしゃったように類似の調査とか、関係団体からの声明など、そういうものも加味して総合的に判断していっていただければと思います。

  ☆

井上委員は、もうすでに、特定看護師ありきのアタマになっているようです。

そこに、「関連して」竹股委員が何か言います。

  ☆

○竹股委員 
 今の話の関連になるかどうかですけれども、私の感想として申し上げると、今回、医行為に関するナースがやれるかやれないか、あるいはどういう形でならばやれるかということについては、当然ですが圧倒的に医師は医行為の知識を十分に持っているわけです答える側のナースは必ずしも難易度まで判断できるほど持ってない傾向があると思うんです。
 ですから、必然的に医師にとってはある程度これはやれるのではないかと思っても、看護職からするとやったことはないわけですし、知識が十分ではないから、難しいかなと思う傾向が出てくるかなと思ったことと、もう一つは、これは非常に現場感覚で申し上げると、私は看護職たちがわかりやすく回答してもらっているなと思ったのは、医師もそういう傾向がありますが、大体看護職が7割ぐらいまで今後やれると言っているものについてざっと見てみると、このレベルだと院内教育レベルでやるのかなという印象を受けました。
 ただ、広く言えば6割ぐらいかもしれませんけれども、少なくとも7割以下のもの、医師も大体似ているんですけれども、院内の一般教育では難しいなという印象を受けました。ですから、その辺りが一般のナースが院内教育で広げられるかなと思うものと、これは無理だと、もっと系統的なきちっとした教育が必要だという答えがでていると思いました。

○有賀座長 
 確認なんですけれども、院内教育というのは、今言った普通に看護師さんにやってもらってもいいよねという話があったとしても、例えば静脈注射も結局は教育があるわけですね。だから、そういう意味で今やっているし、きっとできるよねといったときに、院内教育をしながらできていきますねということでいいんですね。黙って全部やれという話には多分現場はならないんですね

○竹股委員 
 それはなりませんし、私が言っているのは、院内教育でもそれなりの系統立ったものでないと無理だということです。通常のOJTでやるレベルではないと思います。

○有賀座長 
 そうすると、もうこんなものはできるんだから自分で勉強してやっておけというようなものがもしあったと仮定して、それ以外はもう少し体系的な病院の中での教育があるという話ですね。その次にやるのは先ほどの話ではないですけれども、東京とか大阪へ集まってきて頑張れという話なんですね。

  ☆

なんだか、「特定看護師の認定要件を大幅に簡単にして、大半の医行為は院内教育とか自己学習レベルで認可しちゃおう♪」という話を始めているようです。

大学院レベルの教育が必要だとか言ってたのは、どこかに吹っ飛ばされたようです。

  ☆

○英委員 
 すみません。先ほど大変短い時間でこれだけのデータをまとめられて本当に大変だったと思うんですけれども、診療科別であったり、あるいは診療所であったり、医療の現場においてそれぞれどのような差異があるのかということについてお願いしたんですけれども、今回わざわざ今後一般の看護師に期待できるところと、あと特定というところも聞いていますけれども、それをあえてデータとして今回特定と分けて出していないのは、まだ時間的に足らなかったということで、これから出てくると理解してよろしいでしょうか。

○前原委員 
 そのように理解していただいていいと思います。

○英委員 
 ありがとうございました。

○有賀座長 
 ここまで来たというのは、ある意味脅威としか思えないんです。こんなものをやれと言われたら私は逃げますから。ということで、今日はこれをどうぞ持ち帰ってじっくり見て、場合によってはプロッティングして相当程度わかると思う。自分でやってみるといろんなことがわかると思います。

 (中略)

○有賀座長 
 少し時間があるので宣伝してしまいますが、資料の最後に座長配付資料というのがあります。これは別に座長がたまたま日本病院会の病院診療の質向上に関する委員会の委員長だということがあって、堺会長から少しこういうテーマでもんでくれと言われたことがあったので、もんだ結果、11月にシンポジウムをやろうということになりました。
 1枚めくりますと、「チーム医療とは何か?」という人寄せパンダ的な題名が付いていますが、要は日本病院会なので、厚生労働省などその他でチーム医療の話が沸いているときに、真正面から標準的な議論をきちっとできるということは正しいだろうということがあります。先ほどからお話がありますように、医師、看護師さん、薬剤師さん、その他の方たちにと思います。
 最後に今後の検討の進め方について少し追加します。
 先ほどの(A)とか(B)とか(C)の大学院や日本看護協会だと思いますが、そのようなところから出てきている認定看護師さんなどの話については、この場でヒアリングをして話をより深めていきたいということがございます。事務局の手はずに従ってやっていきたいと思いますが、それは座長と事務局に任せていただければと思います。
 全部についてここでヒアリングするというわけにはいかないので、まとまりのいいところから話をしていきたいと個人的には思っております。これでいいんですね。
 自分の宣伝だけしてごめんなさい。でも、これは高いですけれども、ここにおられる多くの病院が日本病院会に入っていると思いますので、自分の病院と相談して、どうぞ御参加ください。多分、あちこちのいろんな話ががんがん出て面白くなるのではないかなと想像します。
 次回のこと以降については、事務局からまたお話がございますので、お願いします。

○田母神就業支援専門官 
 次回のワーキンググループにつきましては、10月6日水曜日10時からを予定しております。正式な御案内は別途お送りいたしますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。
 以上でございます。

○有賀座長 
 というわけで、途中で不規則発言が出ましたが、許して下さい。
 では、12時ちょっと前ですが、これで終わりたいと思います。どうもありがとうございました

  ☆

最後は、しっかり、「特定看護師については進めるよん」という話をさらっと繰り出して、座長&事務局に一任をとりつけます

途中の不規則発言って、どれのことだかわからないくらい色々あったような気がしますが、そういうのを許していたら、前のめりの議論がずーっと続きそうです。中学校の生徒会の会議だったら面白おかしい会議で済みますが、この方たち、大学教授さんたちですからね☆

看護師さんワーキングで議論されていることが、他職種ワーキングのメンバーに伝わっていないんでしょうね、この感じだと。議事録遅すぎ。

(というわけで、特にオチもなく今回はここまで)

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第1回チーム医療推進方策検討ワーキンググループ議事録

第1回チーム医療推進方策検討ワーキンググループ議事録】を、やや短くまとめてみる遊びです。

ものすごーく人数が多いワーキンググループなので、各委員が一言ずつ何かしゃべって、会議が終わる…という、ナースのワーキンググループとはかなり趣の異なる会合です。

厚労省側も、これからヒアリングですよー、と、のんびり構えていますから、正直やる気がないのかも知れません。

とりあえず、ながーい会合を、ざっくり短くまとめますが、たぶん30%くらいにまとめても長いです(泣)。

  ☆

【委員紹介】
市川  幾恵  昭和大学統括看護部長
遠藤  康弘  埼玉県済生会栗橋病院 院長
小川  克巳  熊本総合医療リハビリテーション学院 
小沼  利光  東京都済生会向島病院 医療技術部長
川越   厚  クリニック川越 院長
川島 由起子  聖マリアンナ医科大学病院栄養部長
栗原  正紀  長崎リハビリテーション病院 理事長
鈴木  紀之  筑波メディカルセンター病院 法人事務局次長・副院長
髙本  眞一  三井記念病院 院長
田口  良子    神奈川県三崎保健福祉事務所保健福祉課長
玉城  嘉和  医療法人社団ピーエムエー理事長
近森   正幸  近森病院院長
土屋  文人  国際医療福祉大学附属病院 薬剤統括部長
徳田  貞久  医療法人禎心会 理事長
中村  春基  兵庫県立総合リハビリテーションセンターリハビリテーション中央病院 リハビリ療法部長
原口  信次  東海大学医学部付属病院 診療技術部長
堀内  成子  聖路加産科クリニック副所長
松阪    淳   国家公務員共済組合連合会 枚方公済病院 臨床工学科
三上  裕司  総合病院東香里病院理事長
向井  美惠 昭和大学口腔ケアセンター長
森田  秋子  初台リハビリテーション病院 ST部門チーフ
山口   徹  虎の門病院 院長

【オブザーバー】
岡本 征仁  札幌市消防局警防部救急課長
柏木 一恵  財団法人浅香山病院 社会復帰部長
須貝 和則  東埼玉総合病院医事課長
津川 律子  日本大学文理学部心理学科教授
取出 涼子  初台リハビリテーション病院 教育研修局 SW部門チーフ
畠山 仁美  須坂市社会福祉協議会 事務局次長

【欠席】
総合病院東香里病院理事長の三上裕司委員。
財団法人浅香山病院社会復帰部長の柏木一恵委員。

  ☆

○事務局(石井補佐)
 チーム医療の推進は、えてして医者が忙しいからというような話でとらえられがちですけれども、この報告書では「医療・生活の質の向上、医療従事者の負担軽減、医療安全の向上」という効果があるとしている。

チーム医療を推進するためには、
「各医療スタッフの専門性の向上」、
「各医療スタッフの役割の拡大」、
「医療スタッフ間の連携・補完の推進」
など、さまざまな取組みを進める必要がある。

看護師の場合、
【自律的に判断できる機会の拡大】、
【看護師の実施可能な行為の拡大】、
【行為拡大のための新たな枠組み】

看護師以外の医療スタッフ等の場合、
【薬剤師、現行制度の下で実施可能な業務の明確化】
【助産師とかリハビリ関係職種、管理栄養士等、業務範囲を明示】
【処理能力の高い事務職員、医療クラーク、導入の促進に向けた取組みを推進】
【介護職員、一定の医行為の実施方策を別途早急に検討】

医療スタッフ間の連携の推進のためには、
【チーム医療を推進する医療機関を認定する仕組み】
【認定の主体、公正・中立的な第三者機関が必要 】
【目的・情報を共有した上で、医師等による包括的指示を活用】

医師以外の医療スタッフが実施することができる業務は、
【薬剤師】
 薬剤選択等に関する積極的な処方提案、
 薬物療法を受けている患者への薬学的管理の実施、
 薬物の血中濃度や副作用のモニタリングに関する薬剤の変更提案
【リハビリテーションの関係職種、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士】
 喀痰等の吸引
 日常生活活動におけるADL訓練等
【管理栄養士】
 医師の包括的な指導の下、一般食の内容・形態の決定
 特別治療食の内容・形態の提案
 経腸栄養剤の種類の選択・変更の提案
【臨床工学技士】
 生命維持管理装置の操作関連の喀痰等の吸引
 生命維持管理装置の管理に伴う動脈留置カテーテルからの採血
【診療放射線技師】
 画像診断における読影の補助
 放射線検査等に関する説明・相談
【診療情報管理士等、医療クラーク等】
 事務職員の積極的な活用

最終的なWGの検討課題は、
『チーム医療の取組みの指針となるガイドラインの策定』
『ガイドラインを活用したチーム医療の普及・推進のための方策』
『各医療スタッフの業務範囲・役割のさらなる見直しを適時検討するための仕組み』
『チーム医療の推進に係るそのほかの議題』

  ☆

○山口座長 人数の多いWGで、短期間にまとめるのは難しいが、来年度、幾つかをモデル事業でやりたい意向もあるようなので、まとまる範囲内でまとめる。

○近森委員 専門職を中心にして、病棟配属にして、医療の標準化を行い、
電子カルテによる情報の共有を行い、権限の移譲をすることだ。

○向井委員 歯科衛生士。口腔医療領域、摂食嚥下領域、口腔ケア領域の活用を考えて。

○栗原委員 急性期と回復期で、チームの概要も運営も随分違う。この認識を共有しないと、議論は急性期だけになる。地域医療をトータルで考え、各ステージのチームを一度整理すること。また、医科歯科の連携をガイドラインに組み込むこと。

○川越委員 最終的には、高品質のケアを提供ためにどうするか。「総合性」基準の統一。「即効性」医者が診察し指示を与えてから動く流れの再考。「効率性」より有効にサービスを提供できるか。「チーム医療を推進する医療機関の認定の在り方」が大事。

○徳田委員 2年に1度、病院の在り方に関する報告書を出している。地域格差の問題での実態の大きな違いの最大のポイントは、看護師さんの業務の在り方。都市部と地方の格差がある中で新たなライセンスができたときに、地方でこそ、看護師さんが少ないところでこそ、例えば縫合をさせたいというようなことが現実にある。特定看護師さんしかできないと、これはとんでもないことが起きる。看護職以外の調査をしてほしい。

○川島委員 職場の現状の意見をもう少し聞いて、現状に即した将来的なことも含めたチームを考えよう。

○田口委員 院内では高い専門性を前提に、目的と情報を共有して、業務を分担し互いに連携・補完し合って、患者の状況に的確に対応した医療を提供することを目指した形のチーム医療というものを目指していた。それぞれの職種は、みんな自分が主役という意識を持つ。主役意識がなければ指示命令系統の形になって、いい役割発揮ができない。行政を含めるのが非常に大事。
 相談部門は非常に重要。医療機関の中に必ずそういう部署を確保することが必要。

○??本委員 医師法は医師にだけ全部権限を与えた。ナースは医師の指示の下でしか動けないようなシステム。これは崩壊しつつある。はっきり言いますと、医師はそんなに能力はない。行政もチーム。患者もチーム。

○松阪委員 チーム医療の現場の本当の最先端で活動しやすいものは臨床工学技士。在宅医療、透析、人工呼吸器。

○堀内委員 準備、教育、実践。助産師の行為範囲を広げてほしい。今まで看護師・助産師も責任を取ってこない状態にいた。すぐ隣にいる医師に聞くということをもって自分の責任をある意味逃げてきたというような場面が多くある。最後まで自分のケア・診断に責任を持てるようなシステムをつくることで、看護職の能力が拡大する。一部の包括指示、出血時の対応や抗生剤の処方等も是非、包括指示でできるようにしてほしい。裂傷の縫合等は独立してできるシステムにしてほしい。

○原口委員 “やって良い”となれば、教育・研修が当然、事業として取り組まれ、必然的に医療の質が上がっていく。法的な意味合いで。自分の部下を刑事罰にさせてはいけない。

○中村委員 特定看護師ありきではなくて…、ガイドラインを基本として特定看護師の業務の在り方、他職の在り方を検討する。国の責任で早急に各職種の調査を特定看護師と同じような内容で実施してほしい。作業療法士は精神科も対象。精神科領域と認知症のチーム医療の在り方を調査に加えてほしい。

○土屋委員 「薬の専門家」の使い方を議論してほしい。ガイドラインは将来像も含めてほしい。

○鈴木委員 事務がチーム医療に欠かせない。組織の中で事務の活躍している病院は総じて元気がいい。我々の病院経営マネージメントは他の産業や企業に比べると周回遅れ

○市川委員 少し分が悪い、看護職の市川でございます。安全で成果が上がるサービスの業務拡大が重要。ガイドラインが実際にできて、将来につながる。医師の包括的指示がキーワード。

○森田委員 言語聴覚士、一万数千人。20代が圧倒的に多い。現状の中で役割を決めてしまわれては困る。将来像を見据えてほしい。

○小沼委員 臨床検査技師。医師の手足論という形で解釈しつつ、業務を拡大解釈しながら、かといって医師法に触れない範囲で業務を遂行。生理検査業務では新しい高度医療の機器を扱う上で非常に困惑している。

○小川委員 理学療法士。リハビリテーションはチーム医療である。それぞれの専門性を尊重しながらやってきた。何の問題もなかった。なぜ、今、チーム医療がクローズアップされたのか。非常に違和感、不思議。上下関係は指揮であり、組織。専門性の必然を否定する考え方は非常に残念だ。包括的指示は、医師と看護師の間にだけ存在するものではない。少なくともリハビリテーションは、チームの中では現実的な問題は起きていない。包括的なという言葉を最大限利用してほしい。

○遠藤委員 特に言うことはない。従来のパターナリズム、父権主義の医師がまだいるので、チーム医療の促進では障害になっている。私自身、研修医のときに、前は国家試験の合格発表が遅れたものですから、そのときにいろんな部門、厨房に行って料理をつくったり、看護師の体位交換とか、夜勤をやったりとか、薬剤師のところへ行って処方のあれを、調剤をやったりとか、いろんなことをやらせてもらいました。それで院長になって6年なんですけれども、ちょうど6年前に院長になるときにやはり同じような体験をさせてもらって、そういう職員の視点に立つこと、そういう視点を持つことが大事だなと感じて、そういうことを自ら実践しているわけなんですが、やはり何といってもそういう視点を持つ医師を育てることが大事だと思います。

○玉城委員 なぜ、今、チーム医療なのかという皆さんの意見を聞いていまして、医師が非常に不足していて、過重労働で、なおかつ専門化し過ぎて、医療事故も多くなってきて、医者がもう当てにならなくなってしまったので、看護師さんその他の専門職の人に優秀な人がたくさんいるから、どんどん権限移譲して医療事故を少なくしていく、医師の負担を少なくしていくという背景があるんだということをつくづくわかりました

○須貝委員 診療情報管理士。診療情報は電子化すればよくなるものでもありません。どのような情報が有用で、最低限必要となる情報管理がどういったものかにも注目してほしい。医師事務作業補助者に書類を書かせようとすれば、必要な情報が診療録にあれば、どんどんと効率的な活動が推進できるという実態もございます。一方、中には記録が非常に悪くて対応ができないこともあります。

○津川委員 臨床心理職。どの先生からもメンタルな問題はほとんど触れられなかったのは大変残念。

○取出委員 ソーシャルワーカー。「いろいろなチームがある」ことの整理がまだ日本では全然なされていない。
チームには3種類のスキームがあって、

 チームAは、臨床に本当に深く携わっている人たち。
 チームBは、サポートチーム、心や生活の周辺の、なくても医療は一応展開できるが、ないと質が落ちるかもしれないチーム。
 チームCは、その周り。行政やNPOや市民の人。

それぞれがどの立場でチームのことを語っているか整理されないまま議論を進めていくと非常にわかりにくくなる。
本当に純粋な医学・医療、治療だけをやる病院を選ぶドクターは、生活問題とかには踏み込んでいない病院だと評価されればいい。生活問題や患者さんの本当に心理のことまで踏み込んでやるのが医療だと考えてやっている病院は人員を配置し、その目標を達成しなければいけないという厳しい状況に自分たちを置かなければいけない。チーム医療の責任も議論してほしい。

○畠山委員 看護師、助産師、介護福祉士、ケアマネ。今は事務。チームとしては患者と家族を中心に置いてすべてのことを考えている。

○岡本委員 消防救急、救命士。救急救命士は包括的指示とか具体的指示は非常に明確。研修、指示体制、プロトコル。

○山口座長 これでガイドラインができるか心配。ガイドラインという言葉に違和感がある。医師にとってガイドラインは、エビデンスに基づく標準化。チーム医療について、ガイドラインができるほどのデータはもう既にあるのか。そうではない。これから何をやるかということがここのWGに託された大きな仕事。これまでやっていたことを総括してまとめて方向性を示すというのは違う。ガイドラインで、これから先のいろんな展開を縛ることがあってはいけない。

チーム医療、包括的指示の問題は、「法律と保険医療」。
例えば入院患者の栄養指導を管理栄養士がする。包括的指示があれば、例えば糖尿病の人にはこうすると、さっと出来る。ところが、実はそれがだめで、栄養食事指導料がちゃんと取れるためには、糖尿病の患者に1,800カロリーという指示だけではだめで、脂肪が何グラムというような更に細かい指示がないと、指導料が取れない。
それでは包括的指示とは何ぞや

  ☆

最初のうちは委員の意見をうまく仕切って消化してみた山口座長ですが、後半に行くに従って「ありがとうございました。次どうぞ」と言うだけの係になっていました。 あれれ、どうしたのかな…と思っていたら、最後にきて、ここまでの委員の発言をほぼ全部ひっくり返す、超攻撃的発言です。(と、筆者が思っているだけですが)

これまでやっていたことを総括してまとめて方向性を示すというのは違う

と、いうことは、

各委員が必死になって「ぼくらの職域がこれまでやってたことをガイドラインに取り入れてよ! おねがいおねがい!」という意見を述べていたのに対して、

『お前らの言ってることは、論点がずれている。未来を語れない者は、出直してこい』

と宣言したも同然。

同時に、「これまでやってきたことを総括してまとめて方向性を示す」ということを、そのまんま行った「看護師WG」に対する皮肉にもなっています。

かっこいいですねー。

オブラートに包みまくった表現でなければ、もっと素敵なのに。

  ☆

委員の意見の中で気になったのは、薬剤師委員の発言の内容の薄さではなく、こちら。

○遠藤委員 特に言うことはない。従来のパターナリズム、父権主義の医師がまだいるので、チーム医療の促進では障害になっている。私自身、研修医のときに、前は国家試験の合格発表が遅れたものですから、そのときにいろんな部門、厨房に行って料理をつくったり、看護師の体位交換とか、夜勤をやったりとか、薬剤師のところへ行って処方のあれを、調剤をやったりとか、いろんなことをやらせてもらいました。それで院長になって6年なんですけれども、ちょうど6年前に院長になるときにやはり同じような体験をさせてもらって、そういう職員の視点に立つこと、そういう視点を持つことが大事だなと感じて、そういうことを自ら実践しているわけなんですが、やはり何といってもそういう視点を持つ医師を育てることが大事だと思います。

・・・はい、そうですか。

これは、遠藤委員が、

『医師免許取得前に、調剤を行った』ということですね。

医師になる前に、調剤したという実体験を赤裸々に話したようですが…。

これ、今やってれば、違法だと思いますが、違いますかね?

  ☆

【参考】
 医師または歯科医師が処方箋を発行した場合の調剤行為は、薬剤師法第19条及び同法第23条で医師または歯科医師が自己の処方せんにより自ら調剤を行う他は、薬剤師が行わなければならない。

「薬剤師法」 第4章 業務
(調剤) 第一九条 薬剤師でない者は、販売又は授与の目的で調剤してはならない。ただし、医師若しくは歯科医師が次に掲げる場合において自己の処方せんにより自ら調剤するとき、または獣医師が自己の処方箋により自ら調剤するときは、この限りでない。

一、患者または現にその看護に当たっている者が特にその医師または歯科医師から薬剤の交付を受けることを希望する旨を申し出た場合
二、医師法(昭和23年法律第201号)第22条各号の場合、又は歯科医師法(昭和23年法律第202号)第21条各号の場合

(処方せんによる調剤) 第二十三条 薬剤師は医師、歯科医師または獣医師の処方せんによらなければ、販売または授与の目的で調剤してはならない。

2、薬剤師は、処方せんに記載された医薬品につき、その処方せんを交付した医師、歯科医師または獣医師の同意を得た場合を除くほか、これを変更して調剤してはならない。

第二十九条  第十九条の規定に違反した者(医師、歯科医師及び獣医師を除く。)は、三年以下の懲役若しくは百万円以下の罰金に処し、又はこれを併科する
「医師法」 第2章 免許
第6条 免許は、医師国家試験に合格した者の申請により、医籍に登録することによつて行う。

  ☆

【議事録原文の引用】

○遠藤委員 各委員からいろんな意見が出ていますので、特に言うことはないんですけれども、私は前のチーム医療の検討会のときに医療クラークを推進した病院であるということでヒアリングに呼ばれて話したんですが、実はそのときの発言がきっかけでこの委員に選ばれたということを聞きました。
それは、チーム医療をうちの病院も掲げていますけれども、やはり非常に実践するというのは大変なことであります。これは皆さん、いろんな医療技術を持っている職員から多分感じているのではないかと思いますが、やはりこれは従来のパターナリズム、父権主義の医師の存在がまだいるので、なかなかチーム医療の促進では障害になっていることは確かである。
特に地方の病院の中ですと大変ではないかと思いますけれども、そういう中でチーム医療を進めるということで、私自身、研修医のときに、前は国家試験の合格発表が遅れたものですから、そのときにいろんな部門、厨房に行って料理をつくったり、看護師の体位交換とか、夜勤をやったりとか、薬剤師のところへ行って処方のあれを、調剤をやったりとか、いろんなことをやらせてもらいました。それで院長になって6年なんですけれども、ちょうど6年前に院長になるときにやはり同じような体験をさせてもらって、そういう職員の視点に立つこと、そういう視点を持つことが大事だなと感じて、そういうことを自ら実践しているわけなんですが、やはり何といってもそういう視点を持つ医師を育てることが大事だと思います。
 ただ、なかなか概念的にチーム医療は大事で、従来のパターナリズムから脱却しようといっても、そういうものがなかなかうまくいかないでしょうから、やはりこのガイドラインの中で、明らかに客観的に見て、チームでいろいろやって、役割分担して、連携しながらするのが優れているんだというような実例・実績、いろんなものを示しながらそれを訴えるということは非常に貴重ではないかと思います。
 あと、今日、委員の中からいろんなチーム、チーム医療といってもいろんなチームがあるので、中には地域連携と言った方が適当な名前かもしれませんし、いろんな疾患での連携と言った方が適当かもしれないんですが、ただ、この報告書の中身を見ますと、そういう地域連携、地域横断的な取組みとして病院・診療所の在り方とか、在宅・介護の在り方とか、これも含まれていると私は思っていますので、いろんなチームではこういうやり方が非常にふさわしいということをやはりこのWGでいろいろ提案できたらいいのではないかと感じております。

  ☆

遠藤委員の発言が冗談であることを祈ります。(注:仮に冗談でなかったとしても、懲役五年未満の違法行為は三年で時効ですから、たぶん、もう時効です。)

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日薬:ほめおぱしー談話であれこれ考えてみる遊び。

Nichiyakuhomeo

日薬が、ホメオパシーの「魔法のおしゃれ水(れめでぃ)」などに関してコメントを出しましたとさ。

いつもどーり、テキトーに読んでみます。

  ☆

【日薬のコメント】

科学的にエビデンスが明確に証明されていない、あるいは曖昧な医療類似行為を医療従事者が行うことは、当該患者の適切な医療を受ける機会を損ない、症状の悪化を招来し、時として死に至らしめる可能性も否定できません。

医療に携わるものとして、安易にこうした行為を行うことは厳に慎むべきと考えます。

また、医薬品を扱う専門職の薬剤師の立場からすれば、効能・効果が科学的に確認されていない「医薬品類似物」が医療現場で使用されることは、医薬品の適正使用の観点から、ひいては国民患者の安全な医薬品使用を確保する観点から、入手手段の如何にかかわらず極めて重大な問題であると認識しています。

  ☆

えーと・・・「医者が副業で占い師をやってたら、ダメ」とか、そういうこと?

プラセボで乳糖を調剤したら、極めて重大な問題になっちゃう、とか?

薬剤師が開発した化粧品とか、もしかして、ダメデスカ?

インド医学とか漢方医学とか、一部曖昧なあたり、否定されちゃいますかね?

  ☆

「魔法のおしゃれ水」が「ただの水」ではなく「医薬品類似物(それって何?)」だったとは驚きですが、日薬のなかではそうなのでしょう。新しい定義です。

たとえるなら、

「お前も飲んでみろ!なんつーか気品に満ちた水っつーか、例えるとアルプスのハープを弾くお姫様が飲むような味っつーか、スゲーさわやかなんだよ…3日間砂漠をうろついて初めて飲む水っつーかよぉーっ」

というのを、「医薬品類似物」と言ってみました、的な?

「魔法のおしゃれ水」は「医薬品」ではないので、「安全な医薬品使用の確保」という話とつながらないように感じますが、日薬の中で「医薬類似品」と決めたものは「医薬品」と同じような安全な使用の確保とか、適正使用とかをしなければならないのでしょうか。日薬会員でも、どれが「医薬類似品」なのか、知らないわけですが

「魔法のおしゃれ水」は、あの「探査機はやぶさのカプセル内の微粒子」よりも細かいものを求めて、もともとの分子が全く存在しなくなるまで希釈するところから始まるということですので、いわゆる「食品添加物が微量に残っていることに対してどう考えるのか」的な視点からみれば、「とりあえず水を飲む程度に安全であることだけは確か」なはず。検知されないほど微量でも「医薬品類似物」だというのなら、食品添加物が入ったことのある水なんかも「医薬品類似物」っていう定義になっちゃいますかね…。

  ☆

要するに、【「ただの水」を信じて飲む遊び】でもって、医療関係者が資格を使って商売するな、とだけ言えば済む話だと思いますが。

「霊験あらたかな聖なる水」とか「好きなオトコノコがこっちを振り向いてくれちゃう、キッチンで簡単にできちゃう魔法のおまじない水」とかは、医療関係者以外が売りなさい、と、そういうことですよね。たぶん。

  ☆

効果効能が科学的かつ明確に立証されていない」ということですが、これ、結構、微妙な表現です。

実際の医療現場で用いられている薬には、それなりの数、「作用機序が、明確に立証されていない」といいますか、「なんで効いているのか明確にはわからないけれど効くんだ」というものが、あるわけで。

「とりあえず効く」ということが証明されているからといって、「効能効果が科学的かつ明確に立証されている」とまで言えるのかどうか。

ブラックボックスがあるのですから、「明確」ではないと思うんですよね。

「まだまだ不確かだけれど、なんとなく、明確っぽい」もの。

薬屋さんは、「薬」とか「トクホ」とか「いわゆる健康食品」とかの一部「不確かなもの」を、毎日フツーに扱っているんだ・・・という前提は、踏まえたほうがいいんじゃないかな…。

  ☆

ちょっと脱線。

こーゆー魔法的なモノは、科学の問題としてマジメに扱うと、どこかでボロがでるんですよ。

「科学万能!」

と声高に叫ぶより、

「この艦は超科学の固まりだ。だが万能の神ではない。わしらではどうにもできないこともある」

くらいが科学的。

「スイヘイリーベ ボクの船!」

と魔法の呪文を歌うより、

「俺の『クレイジーダイヤモンド』は自分の傷は治せないんだよ。世の中…都合のいい事だらけじゃあねえってことだな」

くらいが魔法っぽい。(※「エレメントハンター」を観ていたヒト、どのくらいいるんだろ?)

  ☆

あれこれ述べていても、結局は、「受診抑制による症状悪化・死亡の可能性」だけが、説得力のある理屈でしかなく、その「可能性」も、とても曖昧。エビデンスがない「可能性」。

たとえば、「食事で治したい」「寝て治したい」といった患者さん自らが希望する方法論に対して、「受診抑制による症状悪化・死亡の可能性があるので、医療関係者はそういった方法をとらせてはならない」という宣言なんでしょうか、これ。

「商売するな」というシンプルなコメントにしないであれこれ言うのなら、

「素晴らしい効果がある医療行為であるかのように医療関係者が洗脳した結果、患者自らにホメオパシー行為で『治す』ことを希望させ、病院に行かないことを自分で選んだかのように錯覚させるのだけは、ダメだよん☆」

といったコメントになるのかな…。

言えば言うほど、海外のホメオパスOK国の薬剤師が過去に行ってきた行為を全否定することになっちゃいますけど、まあ、そこは、【「ただの水と砂糖玉でお医者さんごっこ」という子供のファンタジーを、いい歳した大人、しかも医療関係者がお金取ってやっちゃダメでしょ。】というシンプルな話に戻って、FIPあたりで演説でもしてきてもらえればと。

薬局の本棚に置いてありそーな「壮快」のような雑誌って、このあたりのネタ、どう扱っていましたっけ? 薬局が顧客に読ませるために常備している雑誌において「布教」されていたとしたら、それは間接的に「医療関係者が勧めた」ことになるのでしょうか。うちの本棚には遊戯王カードのカタログとか特撮雑誌とか世界の調味料全集とか、健康と関係のない本ばかりなので、よくわかりませんが。

  ☆

一応倫理規定擬人化のブログなので、「倫理」っぽい話としてふまじめに処理すると。

日薬は、自らの「薬剤師倫理規定」に沿って、

薬剤師倫理規定の第一条、第五条、第六条、第八条、第十条』を読んでから、

A.薬剤師であるならば、関与してはならない

B.薬剤師であるからこそ、関与しなければならない

の、どちらかを、主張すれば、完了。

※これらの「関与」の中身は、AとBとで、違うものになります。

ほら、たばこ販売のときと、おんなじですよ。

販売しないことが、薬剤師らしいのか。

販売することが、薬剤師らしいのか。

販売していれば、薬局が、禁煙外来へとスムーズに紹介できる窓口になってたかもしれないな、とか、薬とタバコの両方を扱っているコンビニがありになるとわかっていたなら薬局もありだったんじゃないかな、とか。そういう、IFの世界

たばこ販売の時の決断は、どう行ったんでしたっけ。(←覚えてない)

近い将来、ホメオパシー治療がありになるのかっていうと謎っていうか、たぶんないんですが、今回は、ホメオパシー先進国や医師会がNOと言い始めたのなら、便乗してNOっていっとこうかな的な、空気を読みまくった判断でしょうか。

職能の拡大って話で考えたら、「YES、そんなワケワカランものは薬剤師だけが扱えるように規制して、基本的に市場に出さない。ドイツ薬剤師会など海外の薬剤師とも国際的に話し合いを行う」という選択肢も、一応あるわけですが、そっちは選ばなかった模様。統合医療とかいってる場合じゃなくなっちゃったのかも。「素人さんから危ないおもちゃをとりあげる」ことは、科学者の仕事ではない・・・と?

  ☆

日薬のコメントは、「誰でも施せるものとしてほっておく」という話ではなく、「専門家は絶対にやったらダメだよ」という話でもなく、「医療関係者は、『安易に』行ってはならない」という言い方にしているところに、ちょっとした悩みの跡があるようですけど。なんだか、安易じゃなければやってもいい、と受け取れるのが困りもの。

ホメオパシーにどっぷり漬かっている薬剤師は、『安易』じゃないからOKなのか、それとも、問答無用で日薬除名とかになっちゃうのか。ぜんぜんわかりません。

『重大な問題だと認識してます』というコメントなら、「じゃあ、そう認識した結果として、どう行動なさるのですか?」という疑問が生まれます。

会員に対する意識調査を行うっていう流れでもなさそうですし、正直、日薬執行部がここのところ盛り上がっていたホメオパシー関連についてどの程度把握していたかも怪しいので、日薬雑誌で会員向けにどう説明するのか、これからどうするのか、気になって眠れない夜が続きそうです。(←嘘です。眠れないのは主に暑さのせいです)

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中医協:後発医薬品の使用状況調査(案)だってさ。

25日開催の資料が25日朝に公表されました。

厚労省の担当前任者が大半いなくなったからなのか、新規案件続出。

特に、『後発医薬品の使用状況調査(案)』が、てごわいかんじ。

 ☆

「後発医薬品の使用状況調査」調査の概要(案)

■ 調査目的
・ 保険薬局における後発医薬品の調剤状況の変化等の把握
・ 医療機関における後発医薬品の使用状況や医師の処方に関する意識等の把握
・ 患者における後発医薬品に関する意識等の把握

<調査のねらい>
○ 保険薬局における「後発医薬品への変更不可」とされた処方せんの受付状況等の把握
○ 保険薬局における後発医薬品への変更調剤(含量違い又は類似する別剤形の後発医薬品への変更調剤を含む)の状況、後発医薬品についての患者への説明状況等の把握
○ 保険医療機関(入院・外来)における後発医薬品の使用状況(後発医薬品使用体制加算の算定状況を含む)の把握
・ 外来患者に対する「後発医薬品への変更不可」とする処方せんの発行割合やその理由
・ 入院患者に対する後発医薬品の使用状況
・ 後発医薬品使用体制加算の算定状況
・ 後発医薬品使用を進める上での課題 /等
○ 患者における後発医薬品に対する意識等の把握
・ 後発医薬品の使用経験・意向
・ 後発医薬品の使用に係る患者の意思表示の状況
・ 「ジェネリック医薬品希望カード」等の利用実績・意向 /等

■ 調査対象及び調査方法
<保険薬局調査>
・ 全国の保険薬局の中から無作為抽出した保険薬局を調査対象とする。調査客体数は、1,500施設とする。
<病院調査>
・ 保険医療機関の中から無作為抽出した病院を調査対象とする。調査客体数は、1,500施設とする。
<医師調査>
・ 上記「病院調査」の対象施設で外来診療を担当する医師を本調査の対象とする。1施設につき診療科の異なる医師2名を調査対象とする。
・ 最大客体数は3,000人(2×1,500=3,000人)となる。

  ☆

これがまた、回答項目数が物凄く多い、厚労省のいつものアンケートなんですよね。

まわってきませんように。

まわってきませんように。

まわってきませんように。

保険薬局数万の中の無作為抽出1500ですから、大半は大手チェーン保険薬局に行くんじゃないかと思います。てゆーか行ってください。

大手チェーン保険薬局さんの対応次第で、だいぶ結果が変わるアンケートだということは、厚労省も承知しているはずですが、はてさて。

内容についても述べ・・・って、何ページあるんですかね、この回答票。

泣きそうですが、読み進めていきます。

  ☆

厚生労働省保険局医療課委託事業
平成22年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(平成22年度調査)
後発医薬品の使用状況調査 調査票(案)

※ 以下のラベルに、電話番号、ご回答者のお名前をご記入ください。また、薬局名、所在地をご確認の上、記載内容に間違いまたは不備がございましたら、赤書きで修正してください。ご記入頂いた電話番号、お名前は、本調査の照会で使用するためのものであり、それ以外の目的のために使用することはございません。また、適切に保管・管理致しますので、ご記入の程、よろしくお願い申し上げます。

薬局名
薬局の所在地
電話番号
ご回答者名

<ご回答方法>
・あてはまる番号を○(マル)で囲んでください。「※○は1 つだけ」という質問については、あてはまる番号を1 つだけ○で囲んでください。
・( )内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・( )内に数値を記入する設問で、該当なしは「0(ゼロ)」を、わからない場合は「-」をご記入ください。

1.貴薬局の状況(平成22 年8 月末現在)についてお伺いします。

①組織形態
※法人の場合は、法人の形態にも○をつけてください
1. 法人 (1.株式会社 2.有限会社 3.合資会社 4.合名会社 5.その他)
2. 個人

②職員数(常勤換算)
※小数点以下第1 位まで
薬剤師 ( . )人 その他(事務職員等) ( . )人
※常勤換算については、以下の方法で算出してください。また、常勤換算後の職員数は、小数点以下第1 位までお答えください。

■1 週間に数回勤務の場合:(非常勤職員の1 週間の勤務時間)÷(貴薬局が定めている常勤職員の1 週間の勤務時間)

■1 か月に数回勤務の場合:(非常勤職員の1 か月の勤務時間)÷(貴薬局が定めている常勤職員の1 週間の勤務時間×4)

③調剤基本料 ※○は1 つだけ
1. 調剤基本料(40 点)
2. 調剤基本料(24 点)

④基準調剤加算 ※○は1 つだけ
1. 基準調剤加算1(10 点)
2. 基準調剤加算2(30 点)
3. 算定していない

⑤後発医薬品調剤体制加算
※○は1 つだけ
1. 後発医薬品調剤体制加算1(6 点)
2. 後発医薬品調剤体制加算2(13 点)
3. 後発医薬品調剤体制加算3(17 点)
4. 算定していない

⑥貴薬局の処方せんの応需状況として、最も近いものは次のうち、どれですか。
※○は1 つだけ
1. 主に近隣にある特定の病院の処方せんを応需している薬局
2. 主に近隣にある特定の診療所の処方せんを応需している薬局
3. 主に同じ医療モール内の保険医療機関の処方せんを応需している薬局
4. 様々な保険医療機関からの処方せんを応需している薬局
5. その他(具体的に )

  ☆

1ページ目から、この調子。

厚労省様が、薬局名でチェックをかけて、大手チェーンの店舗をそれぞれのグループでまとめて考えていただけるのなら、幸いでございますが。

職員数と処方せん受付件数の両方を質問されたら人数規定の良しあしもわかりますが、公表するんでしょうか。この手のアンケートってどこまで分析をやってるのか謎なことが多いです。

このアンケート、薬局名と住所を書かせるくらいですから、記名方式です。

で、後発医薬品の保険調剤についてのアンケートですから、保険薬局にしか送りません。

ってことは、大半の情報は、保険薬局の名前と住所から検索して、わかるはずなんですよね。なんでわざわざ書かせるのか、さっぱりわかりません。

ねんきん定期便だってひとりひとりに送れるのですから、1500程度のアンケートも、ひとりひとり向けにカスタマイズして送ってほしいものです。

  ☆

2.貴薬局の処方せん受付状況(平成22 年8 月1 日~8 月31 日の1 か月間)についてお伺いします。

①上記期間中に受け付けた処方せんの発行医療機関数、また処方せん枚数を( )内にご記入ください。

1)処方せん発行医療機関数
2) 1)のうち、「変更不可」欄に処方医の署名等が9 割以上ある機関数
3) 2)のうち、主として先発医薬品を銘柄指定している機関数
4) 2)のうち、主として後発医薬品を銘柄指定している機関数

② 上記①の医療機関のうち、上記期間中の処方せん枚数の最も多い1医療機関の処方せん枚数 ( )枚

③ 上記期間中の営業日数は何日ですか(半日の開局は、0.5 日として計算してください)。
※小数点以下第1 位まで

  ☆

「変更不可欄に処方医の署名等(よーするに誰が押してるのかわからないハンコとかも含む)が9割以上」というのが、厚労省が心の中で定義する「自動的に変更不可にしている事例」なのでしょう。

発行医療機関で考えると、「ある病院の中で、処方せんシェア85%のA先生だけは全部変更不可で、他の派遣ドクターは変更不可ではない」という事例が多い場所だと、扱いに困りますね。夫婦で開業していて、クリニックの半分は皮膚科で半分は整形外科、妻は後発品推進派で夫は後発品否定派、なんていうとこも、ありそうですし。

ドクター数で考えてほしいところなんですが。

  ☆

3.貴薬局の取り扱い処方せん枚数についてお伺いします。

平成22 年9 月**日(*)~9 月**日(*)の取り扱い処方せん枚数について、( )内に枚数をご記入ください。

① すべての取り扱い処方せん ※③と⑮の合計数になります。ご確認ください。 ( )枚
② ①のうち、1品目でも後発医薬品を調剤した処方せん ( )枚
③ ①のうち、「後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更がすべて不可」欄に処方医の署名等がない処方せん(後発医薬品への変更が可能な処方せん) ( )枚
④ ③のうち、1品目でも先発医薬品を後発医薬品に変更した処方せん
(初めての変更に限らず、以前に変更し、今回も同様に変更した場合も含む)( )枚
⑤ ④のうち、後発医薬品情報提供料(10 点)を算定した処方せん ( )枚
⑥ ④のうち、後発医薬品分割調剤加算(5 点)を算定した処方せん ( )枚
⑦ ③のうち、今回は、先発医薬品を後発医薬品に変更しなかったが、以前に一度、先発医薬品から後発医薬品に変更し、これを受けて処方医が、当該後発医薬品の銘柄処方に切り替えた処方せん( )枚
⑧ ③のうち、1品目でも、後発医薬品を他の銘柄の後発医薬品に変更した処方せん ( )枚
⑨ ③のうち、1 品目でも、含量違いの後発医薬品に変更した処方せん ( )枚
⑩ ③のうち、1 品目でも、類似した別剤形の後発医薬品に変更した処方せん ( )枚
⑪ ③のうち、処方せんに記載されたすべての先発医薬品について後発医薬品が薬価収載されていないために、後発医薬品に変更できなかった処方せん( )枚
⑫ ③のうち、後発医薬品のみが記載された処方せん(上記⑦に該当するものを除く。) ( )枚
⑬ ③のうち、「後発医薬品についての説明」※1(P.4 参照)を行ったにもかかわらず、患者が希望しなかったために、1品目も後発医薬品に変更できなかった処方せん(過去に説明した際に、患者が希望しない意思を明確にしており、今回も後発医薬品への変更をしなかった場合を含む)( )枚
⑭ ③のうち、外用剤について処方せんに記載された医薬品の剤形※に対応した後発医薬品がなかったため、後発医薬品に変更できなかった処方せん
※クリーム、ローション、軟膏はそれぞれ別剤形となります( )枚
⑮ ①のうち、「後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更がすべて不可」欄に処方医の署名等がある処方せん ( )枚
⑯ ⑮のうち、後発医薬品を銘柄指定している処方せん ( )枚
⑰ ①のうち、処方せん内容の一部について変更不可としている処方せん ( )枚
⑱ ⑰のうち、一部先発医薬品について変更不可としている処方せん ( )枚
⑲ ⑱のうち、含量規格の変更を不可としている処方せん ( )枚
⑳ ⑱のうち、別剤形への変更を不可としている処方せん ( )枚
○21 ⑰のうち、一部後発医薬品について変更不可としている処方せん ( )枚
○22 ○21のうち、含量規格の変更を不可としている処方せん ( )枚
○23 ○21のうち、別剤形への変更を不可としている処方せん ( )枚
※③+⑮ =①となりますご確認ください

  ☆

どわわわわわっ、と様々ケースを挙げてます。

よーく読まないと、抜けているケースがあるかもしれません。

7と11が多い分には、処方医も薬剤師も協力的♪という分析になります。

13が多くても、薬剤師が責務を果たしているので、それ以上の無理強いはできないと判断されるかも。

16~23が圧倒的に少ない場合は、医師側(というか、病院薬剤部?)に質問が飛びそうです。

  ☆

4.後発医薬品への対応状況についてお伺いします。(平成22 年4 月以降)

(1) 後発医薬品の調剤に関するお考えとして、最も近いものはどれですか。
※○は1つだけ
1. 後発医薬品を積極的に患者に説明して、調剤するように取り組んでいる
2. 薬効によっては後発医薬品を患者に説明して、調剤するように取り組んでいる
3. 後発医薬品の説明・調剤にはあまり積極的には取り組んでいない
4. その他(具体的に )

4-(1)-1(上記で3を選んだ人) どのような理由によるものでしょうか。
※あてはまる番号すべてに○
1. 後発医薬品の品質に疑問があるため
2. 後発医薬品の効果に疑問があるため
3. 後発医薬品の副作用に不安があるため
4. 後発医薬品の安定供給体制が不備であるため
5. 後発医薬品の情報提供体制が不備であるため
6. 後発医薬品に関する患者への普及啓発が不足なため
7. 近隣の医療機関が後発医薬品の使用に消極的なため
8. 後発医薬品の説明に時間がかかるため
9. 後発医薬品の調剤による薬剤料減に不安があるため
10. 後発医薬品の備蓄増に伴う不良在庫の拡大など、在庫管理の負担が大きいため
11. 調剤室での薬の取り揃えの前に後発医薬品を説明する業務手順となっていないため
12. その他(具体的に )

【4-(1)-1 にお答えいただいたすべての方にお伺いします】
4-(1)-2 上記の選択肢1~12 のうち、最もあてはまる番号を1 つだけお書きください。

【1~5を選ばれた方】
 根拠となった経験の内容や時期、問題点を具体的にお書きください。

【10を選ばれた方】
 経験や問題点を具体的にお書きください。

※1「後発医薬品についての説明」とは後発医薬品と先発医薬品とが同等であること(例えば、品質、安定性、生物学的同等性試験結果など)の説明に加え、患者の処方せんにおける変更前の薬剤料と変更後の薬剤料の差額等についての説明などを指します。
以下の設問についても同じです。

※2「後発医薬品への変更が可能な処方せん」とは
「後発医薬品が薬価収載されている先発医薬品」を含む処方せんのうち、「後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更がすべて不可」欄に処方医の署名等がなく、かつ、処方内容の一部に変更不可の指示があるとしても、処方医が変更不可の指示をしていない「後発医薬品が薬価収載されている先発医薬品」が1品目でもあるものを指します。以下の設問についても同じです。

  ☆

なんだか罠が多い仕様です。

とりあえず、『1』は嘘っぽいから、

『2. 薬効によっては後発医薬品を患者に説明して、調剤するように取り組んでいる』

に、○をつけて出しておけばいいと思いますけど。「エビデンス重視なんです、何にも考えないでやってるとことはわけが違います」、という上から目線の言い訳までは、しちゃいけません。ほどほどに。

問題は、何かの間違いで、『3.後発医薬品の説明・調剤にはあまり積極的には取り組んでいない』に丸をつけた場合。

罠だらけです。

『具体的にお書きください』という設問って、フツーの人は、なるべく避けるんですよね。

設問10や5みたいな、答えないほうが自分に有利☆って感じのものからも遠ざかり、設問1~4のような、答えておいたほうがジェネリックメーカーをぎゃふんと言わせられそうな感じのものからも遠ざかり。

かといって設問6、7、8、9、11に丸をつけると、薬剤師は何をヒトのせいにしてるんだとか、薬剤師がまともな仕事をしていないのが悪いんじゃないかとか、叩かれるわけで。

ここはみんなで示し合わせたように「4.供給体制が不備」のみを押し出して、大洋薬品さんをはじめとした最近の事例を書いておくしか、防衛策がないですね。

そうそう、うっかり「届くのに数日かかった」という具体例を書いてしまうと、「在庫していない卸さんが悪い」と受け流されてしまいますから、「届くのに数週間かかった」事例が効果的かと思います。

医薬品の安定供給は、薬剤師の任務的なものなので、お役人さんも納得してくれるのではないでしょうか。

  ☆

(2) 後発医薬品への変更が可能な処方せん※2(p.4 参照)を持参した患者のうち、後発医薬品についての説明※1(p.4 参照)を行った患者は、平成22 年4 月以降、現在までにどの程度いましたか。 ※○は1つだけ

1. 10%未満
2. 10%以上~30%未満
3. 30%以上~50%未満
4. 50%以上~70%未満
5. 70%以上~90%未満
6. 90%以上

(3) 上記(2)で、後発医薬品についての説明をしなかった理由としては、次のうちのどれですか。
※あてはまる番号すべてに○

1. 待っている患者が多く、説明する時間的余裕がなかったから
2. 説明をしようとしたが、患者が急いでおり、説明不要と言われたから
3. 患者が後発医薬品について十分理解していたから
4. 調剤室での薬の取り揃えの前に後発医薬品について説明する業務手順になっていないから
5. システム上、薬剤料の差額がすぐに計算できないので、患者の質問にその場で答えることができないから
6. 後発医薬品の備蓄品目数が少ないから
7. 説明しなければならないという認識が不足していたから
8. その他(具体的に )

(3)-1 上記(3)の選択肢1~8 のうち、最もあてはまる番号を1 つだけお書きください。

  ☆

完全に罠としか思えない設問です。

平成22年4月以降にしか、『「後発医薬品が薬価収載されている先発医薬品」を含む処方せんのうち、「後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更がすべて不可」欄に処方医の署名等がなく、かつ、処方内容の一部に変更不可の指示があるとしても、処方医が変更不可の指示をしていない「後発医薬品が薬価収載されている先発医薬品」が1品目でもあるもの』は存在しないので、それ以前の取り組みについては完全に無視されます。

そして、『後発医薬品と先発医薬品とが同等であること(例えば、品質、安定性、生物学的同等性試験結果など)の説明に加え、患者の処方せんにおける変更前の薬剤料と変更後の薬剤料の差額等についての説明』の有無だというのですから、困ったもの。

薬価改定があった平成22年4月においては、『変更前の薬剤料と変更後の薬剤料の差額』は平成22年3月以前とは異なるため、厚労省が、『これは「再度差額について説明しなおす」ことを求めているのです』というふざけた見解をした瞬間に、「後発医薬品への変更が可能な処方せん」持参者全員(100%)に対して説明しなければおかしい、という話になってしまいます。

お役人さんの見解がまともなら、ここでの正しい返答は「3. 患者が後発医薬品について十分理解していたから」の、ひとつだけです。他の返答をすると、問題化します。

4・5・6・7のどれかを答えると、薬局側の努力不足として物凄く非難されます。

1・2だと、「処方せん枚数÷薬局人数」の再チェックが入ります。

お役人さんが変な思惑にとりつかれている場合、どこに丸をつけても怒られる仕組みです。

  ☆

(4) 後発医薬品への変更が可能な処方せん※2を持参した患者のうち、後発医薬品について簡潔な説明(後発医薬品に関する説明を記載した文書を患者に手渡し、希望の有無等を確認した場合を含む。)だけを行った患者は、平成22 年4 月以降、現在までにどの程度いましたか。※○は1つだけ

1. 10%未満
2. 10%以上~30%未満
3. 30%以上~50%未満
4. 50%以上~70%未満
5. 70%以上~90%未満
6. 90%以上

(5) 後発医薬品への変更が可能な処方せん※2を持参した患者のうち、後発医薬品への変更をすすめた患者は、平成22 年4 月以降、現在までにどの程度いましたか。 ※○は1つだけ

1. 10%未満
2. 10%以上~30%未満
3. 30%以上~50%未満
4. 50%以上~70%未満
5. 70%以上~90%未満
6. 90%以上

(6) 上記(2)の後発医薬品についての説明※1を行った患者のうち、後発医薬品の使用を希望しなかった患者は、どの程度いましたか。 ※○は1つだけ

0. 希望しなかった患者はいなかった(0%)→質問(8)へ
1. 0%超~10%未満
2. 10%以上~30%未満
3. 30%以上~50%未満
4. 50%以上~70%未満
5. 70%以上~90%未満
6. 90%以上

(7) 上記(6)で、患者が後発医薬品の使用を希望しなかった理由として、最も多いものは、次のうちのどれですか。※○は1つだけ

1. これまでに使っていた薬(ラベルの色や剤形など)を変えることに抵抗があったから
2. 薬剤料等(患者自己負担額)の差額が小さいから
3. 公費負担の患者であるため、経済的インセンティブがないから
4. 過去に後発医薬品を使用したが、体調不良となった経験があるから
5. 後発医薬品に対する不安があるから
6. 具体的な理由は不明(患者が理由を言わなかった)
7. その他(具体的に )

(8) 後発医薬品への変更調剤を行った患者のうち、2回目以降に後発医薬品の使用を希望しなかった患者は、平成22 年4月以降、現在までにどの程度いましたか。 ※○は1つだけ

0. 希望しなかった患者はいなかった(0%)→質問(10)へ
1. 0%超~10%未満
2. 10%以上~30%未満
3. 30%以上~50%未満
4. 50%以上~70%未満
5. 70%以上~90%未満
6. 90%以上

(9) 上記(8)で、患者が2回目以降に後発医薬品の使用を希望しなかった理由として、最も多いものは、次のうちのどれですか。 ※○は1つだけ

1. 使用した後発医薬品の効果に疑問があったため
2. 使用した後発医薬品により体調不良となったため
3. 使用した後発医薬品の使用感が合わなかったため
4. 後発医薬品に対する不安が消えなかったため
5. その他(具体的に )

  ☆

(7)が、くせものです。

模範回答は、「2. 薬剤料等(患者自己負担額)の差額が小さいから」と「4. 過去に後発医薬品を使用したが、体調不良となった経験があるから」のふたつでしょうか。嘘はいけませんから、実際に事例がありそうなのは、そのあたりですし。

1、5、6は、明らかに、薬局側の説明不足等のせいにされる要素ですから、回避するのが得策です。3の公費負担については、ものすごく多くの事例があると、公費患者さんへの強制的後発品調剤政策発動のキーになってしまいますから、やや危険牌。

  ☆

(10) 後発医薬品への変更が可能な処方せん※2を持参した患者のうち、含量違いまたは類似した別剤形の後発医薬品への変更調剤について説明を行った患者は、平成22 年4 月以降、現在までにどの程度いましたか。※○は1 つだけ

1.10%未満
2.10%以上~30%未満
3.30%以上~50%未満
4.50%以上~70%未満
5. 70%以上~90%未満
6. 90%以上

(11) 上記(10)のうち、実際に、含量違いまたは類似した別剤形の後発医薬品に変更調剤を行った患者は、平成22年4 月以降、現在までにどの程度いましたか。 ※○は1 つだけ

1.10%未満
2. 10%以上~30%未満
3. 30%以上~50%未満
4.50%以上~70%未満
5.70%以上~90%未満
6. 90%以上

(12) 平成22 年4 月以前に後発医薬品への変更調剤を行った患者のうち、医療機関が、薬局で変更した当該後発医薬品の銘柄処方に切り替えた患者数の割合
約( )%

  ☆

(12)は、何を訊きたいのか、よくわからないんですよねー。

「平成22年4月以前」?

昔がんばったかどうか?

後発品変更に地道に取り組んでいた薬局は、個別あるいは地域で、地域の診療所や病院と一緒に、後発品への切り替えを推進してきたわけです。

でもねー。

『薬局で受け付けた処方せんにおいて、その時先発品から変更した結果だけで、採用品目を完全に切り替えた』なんていう事例は、めったにないと思いますが。

厚労省は、なにをしたいんでしょうか。

  ☆

(13) 後発医薬品への変更が可能な処方せんを持参し、変更調剤を希望した患者のうち、当該後発医薬品を直ちに取り揃えることができずに後発医薬品に変更できなかった患者は、平成22 年4 月以降、現在までにどの程度いましたか。 ※○は1 つだけ

1.10%未満
2.10%以上~30%未満
3. 30%以上~50%未満
4. 50%以上~70%未満
5. 70%以上~90%未満
6. 90%以上

(14) 上記(13)の、当該後発医薬品を直ちに取り揃えることができなかった患者に対して、主にどのような対応をしましたか。 ※最も多いケース1 つに○

1. 患者が希望する後発医薬品の備蓄がなかったことを患者に説明し後発医薬品への変更は行わなかった
2. 患者が希望する後発医薬品の備蓄がなかったため、ただちに手配し、後から患者宅等に届けた
3. 患者が希望する後発医薬品の備蓄がなかったため、ただちに手配し、後から再度来局していただいた
4. その他(具体的に: )
5. そのような(当該後発医薬品を直ちに取り揃えることができなかった)ケースはなかった

(15)医薬品の備蓄
状況・廃棄額等
平成21 年8 月 平成22 年8 月
①備蓄
品目
1)全品目 約( )品目 約( )品目
2)うち後発医薬品 約( )品目 約( )品目
②在庫
金額
1)全品目 約( )円 約( )円
2)うち後発医薬品 約( )円 約( )円
③医薬品
廃棄額
1)全品目 約( )円 約( )円
2)うち後発医薬品 約( )円 約( )円
④上記①-1)のうち、複数銘柄の
後発医薬品を備えている先発医薬品の備蓄品目数
※平成22 年8 月
約( )品目

例) 先発医薬品α10mg 後発医薬品A10mg
後発医薬品B10mg
先発医薬品α20mg 後発医薬品A20mg
後発医薬品B20mg
→複数銘柄の後発医薬品を備えている先発医薬品が2 品目なので、「2 品目」と数えます。

⑤上記質問(13)のようなケースがないようにするためには、合計でどの程度の後発医薬品の品目数の備蓄が必要だと思いますか。 約( )品目

  ☆

なかなかハードな質問です。

(13)のようなケースがないように、つまり件数ゼロにするするためには、どの程度の「後発医薬品の品目数」備蓄が必要か、という、トンデモな質問です。

んなことわかるか。

「交通事故件数をゼロにするためにはどの程度の数の標識が必要か」とか、

「薬物乱用逮捕件数をゼロにするためにはどの程度の数の夜回り先生が必要か」とか、

そういう質問ですよ、これ。

まあ、最安値の後発品の絶対的な品目数は限られていますから、その数字です。

品質が同じだって厚労省が言い張っている以上、選択基準は値段しかありません。

かんじゃさんがわに「こうはつひんひんもくをしていできるけんり」があるかのようなかきかたをしているアンケートなので、たんじゅんにかんがえれば、さいやすねのこうはつひんになるにきまってるよー。ふりーあくせすなんだから、どんなせいぶんのくすりがくるかなんかわかんないしー、じゅうねんいじょうつかったことのないくすりをざいこしておくやっきょくなんてまずないしー、そくじにていきょうできなきゃいけないんだったら、こうはつひんのぜんひんもくのさいやすねひんもくをおいておくしてかないじゃん。そんなこともわかんないなんて、おとなって、あたまわるいのかなー。てへっ。(←不穏当な内容のため、一時的に幼児退行しました)

訊く内容、間違ってます。

『後発医薬品の薬価を最安値のひとつに統一したら、後発品への変更は推進すると思うか』

とか

『先発品の価格を後発品の最安値薬価に切り替えることは良いことか』

とか、

中医協で議論していることを、訊いてみないと。

  ☆

(16) 含量違いまたは類似した別剤形の後発医薬品への変更調剤を行えるようになりましたが、この影響としてあてはまるものに○をつけてください。 ※あてはまる番号すべてに○

1. 後発医薬品の調剤量が増えた
2. 在庫がないため、後発医薬品に変更できないというケースが減った
3. 医薬品の廃棄額(品目)が減った
4. 信頼できる後発医薬品を調剤できるようになった
5. 含量違いまたは類似した別剤形の後発医薬品への変更調剤を行ったことはない

(16)-1 含量違いまたは類似した別剤形の後発医薬品への変更調剤を行っていない理由は何ですか。※あてはまる番号すべてに○

1. 処方銘柄の先発・後発医薬品の在庫があり、変更調剤の必要性がないため
2. どのように患者に説明するかなどといった薬局内での変更調剤の手順が整備されていないため
3. 患者に説明しても了解を得られないため
4. 後発医薬品へ変更調剤することに医師の理解が得られないため
5. その他(具体的に )

  ☆

含量違いで安くなればOKっていうのは、緊急回避でしかないはず。

二回目以降は、該当する正しい含量の正しい剤形の品目を在庫して、是正するもんでしょ。

変更調剤の影響としては、

医療機関が休診かつ卸問屋や近隣の薬局が閉じている時間帯に受け付けた処方せんへの緊急対処を行えるようになった

くらいで、厚労省が挙げているようなことになるはずがないと思うんですが。

二回目以降も漫然と含量違い剤形違い品目を出し続けているほうが、変だと思いますけど、世の中では、違うんですかね。

  ☆

(17) 貴薬局で採用している後発医薬品の採用基準は何ですか。 ※あてはまる番号すべてに○

1. 後発医薬品メーカーが品質について情報開示をしていること
2. MRからの情報提供が頻繁にあること
3. 他の後発医薬品よりも薬価が安価であること
4. 大病院で採用されていること
5. 近隣の保険医療機関(病院・診療所)で採用されていること、処方銘柄であること
6. 迅速かつ安定的に製造販売業者や卸業者から入手できること
7. 患者からの評価がよいこと、クレームが少ないこと
8. 調剤がしやすい(例;容易に半割ができる、一包化調剤がしやすい)こと
9. 後発医薬品メーカー本社の問い合わせ窓口における対応が充実していること
10. 信頼できるメーカーの後発医薬品であること
11. 古くから販売されている後発医薬品であること
12. その他(具体的に )

  ☆

基本、先発メーカーが自社先発製品をそのまま後発化してくれれば、それにします。

クラリスDS(薬価104.6)がブランド名を捨てて後発化してクラリスロマイシンDS「タイショー」(空想薬価57×0.8=46.0)にでもなってくれれば、とりあえず採用候補。大正薬品のマインベースと紛らわしいですね。あっちは「あすか」か「タケダ」にしてもらうってことで解決(違う)。

あとは「工夫」の部分次第。味とか形とか。

クラリスDSが後発化しても、クラリスロマイシンDS「○○○」のほうが味がいいし。

比較検討しても、よくわからなくなったら、最後は「仕入れ値」。

・・・って、厚労省の考える採用基準選択肢には、どれも入ってないですよ。

  ☆

(18) 処方せん受付時に、患者に対して、「後発医薬品についての説明」及び「薬剤服用歴を踏まえた服薬状況・副作用発現状況等の確認」の両方を行っていますか。 ※○は1つだけ

1. はい
2. いいえ

(18)-1 説明や確認を行っているのはいつですか。 ※○は1つだけ

1. 「後発医薬品についての説明」及び「薬剤服用歴を踏まえた服薬状況・副作用発現状況
等の確認」のいずれについても、調剤室での薬の取り揃えの後に行っている
2. 「後発医薬品についての説明」は、調剤室での薬の取り揃えの前に行っている
3. 「薬剤服用歴を踏まえた服薬状況・副作用発現状況等の確認」は、調剤室での薬の取り揃えの前に行っている
4. その他(具体的に

  ☆

これ、PMDAに行って笑顔モードらしい磯部っちの、負の置き土産。

「受付時」にやっているかという質問に対して「いいえ」って答えると、「じゃあいつなんだよ、ルール無用のキミのところの薬局に指導に行くから待ってろよ」という背景をもった質問が続くわけです。

まあ、質問(18)には、「毎回」「いつでも」「全ての患者に」といった表現は全く存在しませんから、たまにいらっしゃる方にしっかりやった実績があれば、「はい」と答えて終了ですね。

  ☆

(19) 変更調剤を行う際、先発医薬品と後発医薬品の効能の違いを確認していますか。 ※○は1つだけ

1. 確認している
2. 一部の薬剤についてのみ確認している
3. あまり確認していない
4. 確認していない
5. その他(具体的に )

  ☆

んーと、効能が違うような品目を在庫しないことにすれば確認の必要がないんじゃん?

先発からの変更に際して、医師がカルテにどのような病名をつけたのかは知りようがないので、先発と後発で効能が違う成分に関しては、後発を一切在庫しないのが、保険調剤上の安全策なわけだし。

本来、医師が「変更不可」にハンコを押さないってことは、先発品のみの効能では処方していませんという宣言・保障だと受け取ってもいいんじゃないかと思いもしますが、まあ、某病院での一件がありますから、念のため。

制度上の問題なので、アンケートなんかとるまえに、さっさと厚労省が解決することじゃん♪

  ☆

(20) 後発医薬品への変更が可能な処方せんを受け付けたが、変更しなかった場合について、今後、どのような対応が進めば、薬局の立場として後発医薬品への変更を進めてもよいと思いますか。 ※あてはまる番号すべてに○

1. 医師に対する後発医薬品の品質保証が十分であることの周知徹底
2. 薬剤師に対する後発医薬品の品質保証が十分であることの周知徹底
3. 後発医薬品メーカーによる情報提供体制の確保
4. 後発医薬品メーカーによる安定供給体制の確保
5. 後発医薬品に対する患者の理解
6. 後発医薬品に関する説明の手間や後発医薬品の調剤による薬剤料の減などを考慮した調剤報酬上の一層の評価
7. 調剤室での薬の取り揃えの前に患者に後発医薬品について説明する等、薬局における調剤手順の見直し
8. 特に対応は必要ない
9. その他(具体的に )

(20)-1 上記の選択肢1~9 のうち、最もあてはまる番号を1 つだけお書きください。

  ☆

品質保証が必ずしも「十分」ではないことは証明されているし、情報提供体制っていってももともと情報を生み出さなくても良いという前提で認可されているものをどーすりゃいいのかって話だし、磯部っちの言ってる調剤手順で解決する話じゃないし・・・

って、なんで、厚労省は、自分のところが中医協の会議で不利になりそうな選択肢をいれないんですかね。

ほら、後発品薬価を統一して、先発品薬価を後発品と同じにしてくれれば、進めますとも。

値段の説明がいらなくなるから

え? 後発品にならないって? みんな先発品を選ぶ?

そうですか?

いろいろ工夫しているのですから、そっちで勝負すればいい話じゃないですか。

別に先発品を選んだって、薬価が同じだったら、医療費削減という旗印的には、なんの問題もないでしょ。

そのあたり、中医協でなんとなく議論しているのに、医療関係者には伏して回答させるあたり、かなりひどい話です。いつもの厚労省クオリティ。

  ☆

5.「ジェネリック医薬品希望カード」の提示など、後発医薬品の使用に関する患者からの意思表示の状況等についてお伺いします。

(1) 「ジェネリック医薬品希望カード」を知っていますか。 ※○は1つだけ

1. 知っている
2. 知らない→質問(4)へ

(2) 「ジェネリック医薬品希望カード」を患者から提示されたことがありますか。 ※○は1つだけ

1. 提示されたことがある
2. 提示されたことはない→質問(4)へ

(3)平成22 年4 月以降、 「ジェネリック医薬品希望カード」を提示された患者に対して、先発医薬品から後発医薬品に変更調剤を行った割合は、患者ベースでどのくらいですか。
( )割

(4) 被保険者に「ジェネリック医薬品希望カード」が配布されるようになった平成21 年4 月以降、後発医薬品を希望する患者は増えましたか。 ※○は1つだけ

1. 増えた 2. 変わらない

(5) 貴薬局では、患者が後発医薬品を頼みやすくなるような工夫をされていますか。 ※あてはまる番号すべてに○

1. 薬局内に後発医薬品に関するポスターや案内板等を掲示している
2. 受付窓口に「ジェネリック医薬品希望カード」を用意している
3. 薬局内に後発医薬品の普及啓発に関するリーフレット等を用意し、患者が入手できるようにしている
4. 後発医薬品に関心がある患者のために、専用の相談窓口を設けたり、説明担当の薬剤師を配置している
5. 薬局内で後発医薬品に関するビデオを流している
6. 処方せん受付時に、患者の意向を容易に確認できるような資材を配布している
7. その他(具体的に )
8. 特に工夫していない

  ☆

「ジェネリック医薬品希望カード」を渡されて、

「あのー・・・前にお話しましたが、全部、後発品が存在しません」

とか

「あのー・・・前にお話しましたが、全部、既に後発品です」

とか

そういう会話がほとんどなんですが・・・。

そーゆー薬局だと、この質問の数々は、どう受け取られるんでしょうね。

『カードを知ってるし提示されているけれど、変更調剤に至った患者ベースの割合は、ほぼゼロ%』という答になりますが、数字だけみたら、まるで「後発品への変更をかたくなに拒んでいる薬局」みたいですよね。これ、他の設問をきっちりと参照してくれないと、ダメな質問というわけです。(でも、中医協の委員がそこまで分析するとはとても思えません)

全部後発品でジェネリックだとか全部先発品しかないとか、以前にがっちり説明していても、「カードをもってきたらもっと安くなる」と勘違いして、もってくるようなんですが。

カードの効果の検証だというのなら、もうすこし、違う質問にはできないものですかね。

  ☆

6.後発医薬品の使用にあたっての問題点・課題、要望等についてお伺いします。

(1) 貴薬局で、後発医薬品の使用を進める上で医師に望むことはありますか。 ※あてはまる番号すべてに○

1. 患者への積極的な働きかけ
2. 後発医薬品への変更調剤に関する薬剤師への信頼感
3. 後発医薬品に対する理解
4. 疑義照会への誠実な対応
5. 患者が後発医薬品の使用を希望している場合、処方せんに変更不可の署名を行わないこと
6. その他(具体的に )
7. 医師に望むことは特にない

(1)-1 上記の選択肢1~7 のうち、最もあてはまる番号を1 つだけお書きください。

(2) 貴薬局で、後発医薬品の使用を進める上で後発医薬品メーカーや卸業者に望むことはありますか。
※あてはまる番号すべてに○

1. 患者1人分での量など、分割や少量での販売をしてほしい
2. MRや卸の営業担当者を増やしてほしい
3. 後発医薬品の販売名に一般的名称を使うなど、わかりやすいものにしてほしい
4. DI(DI: Drug Information)業務(副作用や調剤時に必要な品質に関する個別の照会等)に、迅速かつ適切な対応をしてほしい
5. 安定的に供給できる体制としてほしい
6. その他(具体的に )
7. 後発医薬品メーカーや卸業者に望むことは特にない

(2)-1 上記の選択肢1~7 のうち、最もあてはまる番号を1 つだけお書きください。

(3) 上記(1)・(2)以外に、後発医薬品の使用にあたっての問題点・課題、ご要望等がございましたら、自由にお書きください。

  ☆

後発品メーカーに望むことは、新薬開発への資金援助です。

「テレビ宣伝をやめて、そのぶん新薬開発基金で開発研究者を支援したらカッコイイのになぁ・・・」

まあ、「平社員の給料をあげてやってください」、でもいいんですけれど。

  ☆

厚生労働省保険局医療課委託事業
平成22年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(平成22年度調査)
後発医薬品の使用状況調査 調査票(案)

■ 平成22 年9 月**日(*)から**日(*)までの1週間の状況をご記入ください。

○「後発医薬品への変更がすべて不可」欄に処方医の署名等がなく、かつ実際に後発医薬品に変更したすべての処方せん(1品目でも変更した場合を含む)についてご記入ください。

○上記の処方せんについて、1から番号を振り、「処方せん番号(NO.)」欄にご記入ください。ただし、必ずしも発行の日付順にする必要はありません。(下記に記載した処方せんの合計枚数が、様式1の3.「④ ③のうち、1 品目でも先発医薬品を後発医薬品に変更した処方せん(初めての変更に限らず、以前に一度変更し、今回も同様に変更した場合も含む)」の項の枚数と同じであるかを確認してください。)

○各々の処方せんについては、処方せんに記載された銘柄どおりに調剤した場合の薬剤料を(A)欄に、また、実際に(後発医薬品へ変更して)調剤した薬剤料を(B)欄にご記入ください。薬剤料は処方せん1 枚ごと、単位は「点」でご記入ください。

○各々の処方せんについて、その処方せんを持参した患者の一部負担金の割合を(C)欄にご記入ください(例:組合健保の被保険者3 割の場合→「3」とご記入ください)。患者の一部負担金がない場合は「0」とご記入ください。

  ☆

これが薬局向けの、最後のページ。

お疲れさまでした。

こんな感じで、お医者さん向けと患者さん向けの質問票が続きます。

この質問票はあくまでも「案」なので、最終的には中医協の委員の見識がアンケートをまともなものへと変える・・・といいなぁ。

別の質問票の質問とリンクしている部分も、注意が必要です。

  ☆

【患者さん向けアンケート】
どうすれば、より、「ジェネリック医薬品の処方や調剤」を頼みやすくなると思いますか。

薬局における対応

5. 処方せん受付時に、薬剤師がジェネリック医薬品の使用に関する意向をたずねてくれること
6. 薬局内に、ジェネリック医薬品を希望する患者は薬剤師に相談してほしい旨のポスター等を掲示したり、使用の意思表示ができるカード等を用意していること
7. 薬局内に、ジェネリック医薬品に関する専用の相談窓口があったり、説明担当の薬剤師がいること

  ☆

なんか、すごく誘導している感の漂う選択肢です。

別に「処方せん受付時」じゃなくても、後発品使用に関する意向を尋ねてくれるならいつでもいいよ、という意見は無視する模様。

薬局側に「後発品使用意思表示カード」を負担させる気まんまん。

専用窓口とか、説明担当薬剤師とか、ありえないものを実装させたいようですし。

「後発品数量ベース三割」が実現できないと面子にかかわるヒトが、相当必死になっているんですかね。

こーゆー変な調査を改善するのは、中医協委員である我らが三浦委員のはずです。

25日に開催された会議で、三浦委員はどこまでこの調査票を改善したのでしょうか。

議事録が楽しみです。

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日本薬剤師研修センターの財産をみてみる遊び。

『今回は、日本薬剤師研修センターを徹底解剖してみます!』

・・・と、バラエティ番組っぽくはじめてみましたが、

最初に言っておきます。

徹底というほど徹底してません。

いつもどおり、テキトーに進行します。

  ☆

今回のテキストは、日本薬剤師研修センターのホームページで一般公開している、財産目録です。

どのくらいの資産があるの? という話です。

ヒトの資産は、気になりますよね。

事業仕分けで指摘される率が高かったコトって、覚えていますか?

「世界二位でもいい」とかじゃなくて、

『国から補助金(税金)貰っているのに、国債をいっぱい買ってるって、どういうこと?』

だったと思うんですよ。個人的に。

そういう、いやらしい目で財産目録を見ていくと、面白そうですよー。

  ☆

日本薬剤師研修センター 財産目録
(平成21年3月31日現在)

1 一 般 会 計

Ⅰ 資産の部

1.流動資産

1)現金預金 75,959,477円

 現金手許有高 55,684円

 普通預金(みずほ銀行虎ノ門支店) 18,032,885円
 普通預金(みずほ銀行虎の門支店) 67,500円
 普通預金(みずほ銀行新宿西口支店) 7,644,799円
 普通預金(みずほ銀行新宿西口支店) 1,774,000円
 普通預金三菱東京UFJ 虎ノ門支店) 104,944円
 普通預金(みずほ銀行新宿西口支店) 218,000円
 定期預金(みずほ銀行虎ノ門支店) 40,000,000円
 振替口座(00100-0-603268) 1,304,160円
 振替口座(00130-5-119292) 6,757,505円

2)貯蔵品 2,597,784円

3)前払金 3,294,363円

4)未収金 51,338,582円


 流動資産合計 133,190,206円


2.固定資産

①基本財産

1)定期預金
三菱東京UFJ銀行虎ノ門支店 56,650,000円 

2)投資有価証券 449,050,000円

 国債(5年利付) 199,400,000円
 国債(5年利付) 49,650,000円
 国債(10年利付) 200,000,000円


 基本財産合計 505,700,000円

②特定資産

1)退職給付引当預金 31,637,598円

2)薬剤師研修義務化準備預金 53,653,737円

3)事業準備預金 71,204,730円

 特定資産合計 156,496,065円

③その他固定資産

1)ソフトウエア 31,850,000円

2)建物付属設備 2,568,081円

3)什器備品 659,663円

4)電話加入権(7口) 518,336円

5)敷 金 15,939,324円

 
その他の固定資産合計 51,535,404円

   固定資産合計 713,731,469円

     
資産合計 846,921,675円

Ⅱ 負債の部

1.流動負債

1)未払金 19,085,790円

2)前受金 27,266,000円

3)預り金 298,271円

健保年金 274,271円
諸口 24,000円

4)未払法人税等 909,800円

5)未払消費税等 2,677,700円 

 
流動負債合計 50,237,561円

2.固定負債

1)退職給付引当金 31,637,598円


 固定負債合計 31,637,598円

      
負債合計 81,875,159円

正味財産 765,046,516円

  ☆

まずは、ここまで。一般会計です。

資産合計 846,921,675円-負債合計 81,875,159円=正味財産 765,046,516円

というところまでは、大丈夫でしょうか。

一般会計正味財産7億6500万円のうち、4億5000万円ほど、国債購入に使っています

国庫に返還しろとか言われたらどーするんでしょーね。

  ☆

満期保有目的の債券の内訳並びに帳簿価額、時価及び評価損益は、次のとおりである。
国債
帳簿価額 449,050,000
時価    456,999,000
評価損益      7,949,000

  ☆

国債で800万円も儲けたよ! ボク偉いでしょ!

・・・とか、思っていたら、イヤやなぁ。

退職金引当以外に固定負債が一切ないというシンプルさも、なかなか。

未収金がとても多いのは、いったい何?

預かり金の中の「諸口」って、筆者が昔、登録しなかったけどお金だけ振り込んだのが、まだ残っているってことなんでしょうか。それともなにか別のものでしょうか。

ソフトウェア3000万円って、利用者がどれくらいいるのかわからない(注:平成21年3月31日現在の個人登録薬剤師総数 10,473名(5,389名))『薬剤師研修支援システム』のことでしょうか。意外とお金かかってるんですね。

電話加入権、ほったらかしなのはNTTがどうにかするのでしょうか(注:しない)。

・・・など、ツッコミどころは多そうなので、仕分けチームさん、あとはよろしく。

で、これ、一般会計ですから、いくつかの事業とは別なんですよね。

まずは出版。

  ☆

2 出版事業特別会計

Ⅰ 資産の部

1.流動資産

1)現金預金 4,593,107円
 現金手許有高 5,949円
 普通預金(みずほ銀行新宿西口支店) 3,826,752円
 普通預金(みずほ銀行新宿西口支店) 478,642円
 振替預金(00190-0-131276) 281,764円

2)棚卸資産 4,546,647円

3)未収金 1,041,058円

   流動資産合計 10,180,812円

2.固定資産

   固定資産合計 0

     資産合計 10,180,812円

Ⅱ 負債の部

1.流動負債

1)未払金 5,634,165円

  流動負債合計 5,634,165円

2固定負債

  固定負債合計  0

    負債合計 5,634,165円

      正味財産 4,546,647円

  ☆

・・・ん?

A.現金預金 4,593,107円+未収金 1,041,058円=5634165円

B.未払い金 5634165円

A=Bですね。

なんで、現金が、そんなに、ぴったりになるんでしょーか?

未払い金の正体とは?(→決算書参照)

日本薬剤師研修センターの出版物っていうと・・・えーと・・・えーと・・・最近、なにか出していましたっけ?(注:事業報告書によると、新薬承認情報集「アクテムラ点滴静注用80mg、同200mg、同400mg」、研修用教材「薬剤師生涯教育ビデオライブラリーNo51「漢方処方と服薬指導」(DVD)」製作、各誌の監修、研修センターニュース発行など。)

「薬剤師研修手帳」って、出版物扱いでしょうか?

  ☆

3 厚生労働省補助事業特別会計

Ⅰ 資産の部

1.流動資産

1)現金預金
・普通預金
  みずほ銀行虎ノ門支店 14,179,511円

    流動資産合計 14,179,511円

2.固定資産 0円

    固定資産合計 0円

      資 産 合 計 14,179,511円

Ⅱ 負債の部

1.流動負債

1)未払金 14,179,511円

2)預り金
 国庫返還金

    流動負債合計 14,179,511円

2.固定負債 0円

    固定負債合計 0円

       負債合計 14,179,511円

       正味財産 0円

  ☆

続いて、国の税金事業。おもに、認定実務実習指導薬剤師の関係です。

未払い金=資産=負債=国庫返還金。

さっさと国に返せない理由が知りたいですね。

なお、このあたり、正味財産表も見ていると、国から受け取った補助金をピッタリ使い切っていて、ものすごく、お金の流れが不明瞭。

  ☆

4 医薬品医療機器総合機構委託事業特別会計

Ⅰ 資産の部

1.流動資産

1)現金預金

 普通預金(みずほ銀行虎ノ門支店) 48,422,551円

    流動資産合計 48,422,551円

       資産合計 48,422,551円

Ⅱ 負債の部

1.流動負債

1)未払金 48,422,551円

    流動負債合計 48,422,551円

       負債合計 48,422,551円

       正味財産 0円

  ☆

異常です。・・・あ、ちがった。「以上」です。

PMDA。パンダさん。これも、さっさと払えばいいものを、払っていない様子。

どういうことですかね。

『とりあえず預かっておいて。あとで取りに来るから』

ですかね。

マネーロンダリング的な?

過去の資料は、現在公開されていないので、前年までしかわからないのですが・・・。

前年は、48,574,959円預金があって、同額の未払い金がありました。

毎年、こんなことしてるんですね。

  ☆

ちなみに。

財団法人日本薬剤師研修センター
役員給与・退職手当規程第4 条に関する内規

財団法人日本薬剤師研修センター役員給与・退職手当規程第4 条に規定する俸給の額は、月額712,000円の範囲内とし、理事長が定める。
( 附則) この内規は、平成1 6 年4 月1 日から施行する。

・・・という規定からすると、「常勤の役員」さんは、最大で月額712000円、特別手当10%(71200円)がついて、月額783200円(額面?)というところです。年間だと単純に12倍して、9398400円ですね。これに賞与4.6か月分がつきますから、おおざっぱに計算して12673600円。交通費その他ついてきますから、四捨五入して1300万円くらいが、年収かと。(注:かなりテキトー計算です)

ゴーンさんの年俸8億7000万円の1.5%ほどですから、かなりお買い得価格で頑張っていただいているようです。

「財団法人日本薬剤師研修センター役員給与・退職手当規程」では、非常勤役員さんの規程はありません。まあ、理事会を年3回程度しか開いていませんから、なくてもいいのでしょうか。規程があったらあったで、驚いちゃうような金額が書いてあったら嫌ですけれどね。

収支書によると、一般会計の人件費支出は28,345,000円ですから、常勤役員=専務理事&常務理事の二人、と仮定して、1300万円×2=2600万円で、残り2345000プラスアルファ円が、それ以外の方の分。(さすがにそれはないか・・・)

  ☆

はるか、大昔、宇宙の片隅で。

専務理事さんのお仕事は、以前は、薬剤師認定制度認証機構の監事さんも兼ねていたようです。

『2008年1月15日付け開催の社員総会で、平井俊樹氏に代わり平山一男氏(日本薬剤師研修センター専務理事)の監事就任が承認されました。』(認証機構HPより)

2008年後半に、現在の体制に変更になりました。

歴代専務理事さんが厚労省OBなのは…、まあ、優秀だったら、筆者はかまわないんですけれど…、事業仕分けのステージでは、おおむね、そのあたりを突っつかれそうですね。

  ☆

日本薬剤師研修センターホームページの巻頭言、「薬剤師研修センターの思い出 (元厚生省大臣官房審議官 代田久米雄さん)」によると、

『折から薬剤師養成問題懇談会の議論があり、薬剤師の生涯教育の重要性が指摘され、その組織化のための機関の設置が進められることとなった。その一つとして、全国の研修計画、実施の情報を集め、広報する研修センターの設立が計画された。

当時、財団法人の設立には、基金集めが不可欠であった。日本薬剤師会会長の石館守三先生にお話したところ大いにその趣旨に賛同され、笹川記念保健協力財団の理事長もやっておられた石館先生のご尽力により、日本船舶振興会から2億円の補助金を出していただくこととなった。そのほか、薬業界にお願いして日本製薬団体連合会から1億円を超える拠出をいただき、さらに日本薬剤師会、日本病院薬剤師会、私立薬科大学協会、日本医薬品卸業連合会など多くの団体からもご協力をいただくこととなった。

これら多額のご協力を基金とし
、石館先生を会長に、共立薬科大学におられた村田敏郎先生を理事長にそれぞれお迎えして、財団法人日本薬剤師研修センターは、無事スタートすることが出来たのである。平成元年6月のことであった。』

・・・ということで。

日本船舶振興会(日本財団)って、一休さんメタルダーだけじゃなく、薬剤師にも関係していたんですね。

認定薬剤師の方は、日本船舶振興会に足を向けては寝られませんね。恩返しのつもりで、モーターボートへGO☆?

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チーム医療推進会議。第一回議事録

チーム医療推進会議」の第一回議事録がでました。

オウンゴーラー健在です。

えーと・・・議論序盤。

前検討会の委員の一人であるところのノブさんは、前検討会の提言を、過剰に、擁護しなくてもいいとこまで、擁護しちゃったみたいです。

  ☆

○小川委員
 いまの議論に関連するところなのですが、そのチーム医療を推進する医療機関の認定ということになると、例えば先ほどの報告書の11頁の(2)のいちばん上の所で「チーム医療の実践を全国に普及させるために」ということでこれがあるのだろうと思いますし、いま堺先生からご質問があったことに関連するのですが、私の理解では、モデル事業をこれからとりあえずやるのだから、モデル事業を実施する医療機関の認定基準をつくって、その認定主体をどうするかということだと私は理解したのですが、そういうことでよろしいのですか。

○座長
 事務局、いかがですか。

○杉野医事課長
 ご質問の趣旨を正確に受けとめていないかもしれませんが、ここでやろうとしているモデル事業というのは、まず、特定看護師についての養成課程についてモデル事業をするということを報告書でご指摘いただいているので、これをこなさなければいけないということが1つあります。それとはまた別に、報告書の10頁から11頁にわたって、チーム医療とはどういったものが具体的にあるのかということが例示されておりまして、それは必ずしも、例えば病院という一つの医療機関におけるチーム医療だけではなくて、その医療機関の枠を超えた地域のさまざまなチーム医療の実践とか、いろいろなパターンがあり得るだろうと。そういったチーム医療のさまざまなパターンがあり得るものを全体として普及させていくことを進めていくための、評価といいましょうか認定といいましょうか、そういった推進をするための仕組みづくりが必要なのではないかというご指摘をいただいておりまして、必ずしも、今日の資料でお示ししているモデル事業とは直接関係のない形の認定の仕組みといったものも検討していただく必要があるという形で整理をさせていただいているものです。

○藤川委員
 これは一般の国民が聞いても我々医療現場をやっている人間においても非常に理解に苦しむのですね。在宅医療においてもチーム医療をやっていますし、我々医療現場、普通の病院でも有床診療所でも大学病院でも全部チーム医療をきちっとやっているわけですから、例えば厚生労働省の意思として、特定看護師がいなければ、チーム医療の構成メンバーに入らなければチーム医療機関として認定をしないとか、そういう意図でやられているのか。専門看護師とか認定看護師というのは、国民にとってみたら、どういう差があるのかほとんど理解できていない。我々医師会でもほとんど理解できていません。そういうメンバーをそろえなければ、大学病院の医療機関としてはチーム医療をやっていない、いわゆる施設基準といいますか、マンパワーの人員基準を満たしていなければ認定チーム医療機関とは認めないということになってくると、ただでさえ、今、地域医療が崩壊しつつある医師不足、看護師不足のときに、さらなる資格を与えて、それを基準にして認定をしなければ、例えば東大病院であっても、その病棟は特定看護師が足らないではないか、ということになるととんでもないことになります。この医師不足、看護師不足のときに、そういうモデル事業に関しての認定をするというのはわかりますが、その後に要件を付けて、この医療機関はチーム医療をやっていない、この医療機関はやっている、というような認定の基準であるならば、日本医師会としては賛同できない

○座長
 この(1)のチーム医療を推進する医療機関の認定というのは、枕詞のところをもう少し明確に書いたほうがよろしいと思うのですが、いかがでしょうか。

○杉野医事課長
 いずれにしてもこれからのご検討次第かと思っておりますが、あらかじめ明確に分けて整理をさせていただかなければいけないと思っていることは、特定看護師の問題とそのチーム医療全体をどう進めていくのかという話とは、分かれて議論いただくべきことだろうと思っております。報告書の中身におきましても、特定看護師は特定看護師として、一般の看護師の方の業務拡大と併せてそういった検討が必要であるということで、そのためのご検討をこの会議でWGをつくって検討いただきますが、それとはまた別の観点から、先ほどもご紹介しましたが、報告書の10頁から11頁にかけては特定看護師という言葉は一言も出てきません。特定看護師の問題とは切り離して、一般的にチーム医療というものが進められている所もあると思いますし、その進め方もさまざまかと思いますが、3月までの検討会でのご認識としましては、さらにチーム医療というものを幅広くさまざまな形で進めていく必要があるだろうというご認識の下に、そこに掲げているようなさまざまな形でのチーム医療といったものをどう進めていくのか、そのための枠組みを考えていこうということで、これはまた別の事柄として、今回のこの推進会議でも別のWGの下でご検討いただくことを考えているものでありまして、藤川委員のご指摘のように、特定看護師という資格が入らなければチーム医療をやっていると認定できないといったようなことを想定してご検討いただくというものではないということかと思っております

○座長
 確かに、看護師さんだけの問題ではないというのがまず1点ですね。それから、従来からもチーム医療は行われていたわけですが、今度、それをもう少し踏み込んでさらに発展させるときにグレーゾーンがあるので、その辺をどう整理するかということもこのワーキングで検討しようということです。

○山本(信)委員
 くどいようなのですが、報告書では、現行制度下で可能な業務の範囲というものを明確にし、かつ職種間でチーム医療を進めるという観点から、それぞれの業種の取り合いではなしに補完しながら一定の業務拡大をしていくべきだとし、その上で、現行ではこうで将来はこういった方向への拡大が望まれる、というのが19日の報告書にあった書きぶりだと思うのですが、それでよろしいですね。
そうなると、資料2を拝見すると確かにそのような仕組みになっていますが、事務方としては、では一体報告書にあるそれぞれの項の中に書かれている「今後拡大していくべきだ」ということについては、議論をどこでするのかというところに少し疑問がありまして、例えばこの資料2の3.「医療スタッフ間の連携の推進」ということはこの会議で検討するなると、それがこのチーム医療の認定ワーキングで議論をしていくというお話でよろしいのでしょうか。例えば、チーム医療を進めるためのどこまでの議論ができるのかとか、あるいは先ほど出た地域の中では医療機関とは当然異なるわけですから、チーム医療を推進する医療機関の認定基準と言われても地域の中ではなかなか理解がしにくいと思うのです。そうした意味で言えば、(1)のチーム医療の認定検討WGというのは極めて幅広な議論をし、業務の拡大から、どういった人的・施設的なセットであれば、あるいはどうした能力があれば、チーム医療として認められるのかというところまでの議論をとんでもなく幅広くやるという理解なのでしょうか。私はそこの点が理解ができないものですから、看護師さんがどうのということではなしに、他の医療職についても業務を拡大して質を上げろというのがこの報告書の基本的なコンセプトだと思いますので、そうした意味からすると、この2つのWGの並びには、看護師と医師の関係は出てくるのですが、他のスタッフの関係、例えば歯科であったり薬剤師であったりというところがなかなか見えてこないのですが、その辺りはどんな整理をされるのでしょうか。

○杉野医事課長
 あくまでも推進会議のこの場でご議論いただければと思っておりますが、一応、事務局としてどう思っているかということを申し上げると、例えば資料2でご説明すると、今回の推進会議につきましては、3月の報告書のご提言のうち最も大きな塊として、1つは看護師の役割の拡大、特に特定看護師というものについて要件や実際にできる行為、その前提として一般の看護師の業務拡大もありますが、それぞれ具体的にどこまでのことなのか、どういうふうに決めるかという具体化の議論をやっていただく必要があるということで、これをこの推進会議の1つのテーマと据えました。それから、3.「医療スタッフ間の連携の推進」も、具体的にどのように推進方策を考えるかということで、この推進会議のテーマとして1つ据えました。ただ、その2つだけでこの推進会議のミッションはすべてなのかということになると、それは真ん中の2.の所ですが、一応、3月の報告書では各医療スタッフの役割の拡大についてここまででしょうというご提言をいただきましたが、さらにいろいろなご議論があり得るだろうと思っておりまして、そういうことも踏まえまして、資料1は、簡単な開催要綱ですが、2.の検討課題の所で、これは表現が適当かどうかはあれですが、チーム医療を推進する認定の在り方が1つ、看護師業務の在り方について1つ、それから「その他」というふうに書いておりまして、2つの論点を議論する中でも、あるいはそれと離れてでも、個別の職種についてさらなる役割の拡大とか、そういったご議論があればこの推進会議の場で随時ご提起いただいてご議論いただくということも可能なのではないか、このように考えているところです。

  ☆

お役人さんたちの会話は強力な催眠術儀式なので、読んでいて眠いですね。議事録を読んでいて何度か意識を失いかけましたよ。

五行以内で説明を終わらせる技術を習得するために、短歌の修業をおすすめします。

んでもって。

「チーム医療であるかどうかは、国家が決める(認定する)」という話に、賛成なのだそうですよ、ノブさんは

そういう「チーム医療」の基準付けには、日本医師会が反対なのに、日本薬剤師会は賛成ということ、ですかね。

藤川委員が「賛同できない」と言っているのに、ノブさんは「この会合、チーム医療と認定されるための要件を決めるんでしょ?」と呑気に考えているようですから。

看護師さんたちが、特定看護師の流れで、「チーム医療には特定看護師がいなければならない」と明記されたほうが、なにか都合がいいんです!と言うのかなーと思っていたら、意外なところで、薬剤師さんから、「チーム医療を認定する条件付け」を求めてきたという展開です。

うーん。「認定薬剤師さんがいなければならない」とか、明記させたいんですかね。それとも、「がん専門薬剤師さんがいないガン治療のチーム医療はダメでしょう」という流れ?

それって、国に決めてもらうことなんですかね?

チームを組む時には、必要な人材を、チームリーダー(医師)が集めます。

お医者さんからは、「必要とするから、薬剤師も、当然、呼ぶ」といった援護射撃があるわけですから、普段の仕事をしっかりやっていれば、特別な認定資格がなくても呼ばれるだけのことだと思うんですけれど。

医師会が危惧する「認定者でなければチーム医療に参加できない」体制って、突き詰めると、コメディカルだけではなく、お医者さんも「認定者」であることを強要される体制ですからね。

「最先端高度医療だけがチーム医療である」という定義なら、別に、そういう方向でもかまいませんが・・・。

この会議における「チーム医療」って、なんでしたっけ。

  ☆

○山本(信)委員
 杉野課長と局長の話で先ほどの私の疑問はとりあえず解決したのですが、そうだとすると、できれば看護の方々については(2)のほうで別途議論されていますので、(1)のほうで幅広にやるとすれば、認定という用語については、いろいろお考えもあるのでしょうけれども、医療機関だけではなしに、そこに働いているそれぞれの専門職の能力や技能、知識というもののレベルをどういうスタンダードにすればそのチームによる業務が可能なのだ、あるいはここまでできるのだということで、業務の拡大と噛み合った形にしていただければ議論としては非常にうまく進むのではないかと、そもそもの検討会の報告書にかかわったものとしてはそういう気がします。そうだとすると、認定検討とか医療機関だけという限定的に受け取られる表現ではなしに、もう少し柔らかめな言葉にして、わかりやすくしていただければ大変ありがたいと思います。
 もう1点、先ほど藤川委員がおっしゃっていましたが、(2)の中でさまざまな議論をする場合に、前の検討会でも繰り返しも言い尽くしたことですが、チーム医療を考える際に、必ず薬がかかわりますので薬剤師も忘れずに、WGでの検討の中に参加させていただきたいということだけ申し上げておきます。

○座長
 (2)についてのご意見はいかがでしょうか。看護業務検討ワーキングです。

○山本(信)委員
 いま申し上げましたように、(2)のほうのチームについては具体的に薬がかかわる部分がありますので、私はこれまでの議論の中で(2)については検討会の示した報告書の中でも、テストケースといいますか、パイロットスタディをやるということについては皆さんも合意に達していますし、問題点を把握する、あるいは掘り出すためのワーキングだということ、つまりテストケースだということはよくわかっています。その結果として一般の方はもちろん、特定の方の議論をすることも含めてですが、そこには何時も薬がかかわっていますので、薬のわかる者が参加しない状態での議論というのはいささか問題があると思いますので、このGWにも必ず薬剤師を参加させていただきたいと思います。

○北村委員
 (2)のほうの看護業務については資料4、資料5で方向性は大体つかめていると思うのです。問題は、チーム医療の認定がいいかどうかというのは今、議論の中で進められているところですが、昨年、チーム医療推進協議会というものを13団体で設立して、チーム医療のあり方をどうするかということの提言を出そうかということで進めているわけです。患者さんがどのような満足ができるかとか、治療成績をどう上げるかという意味で、チーム医療を推進するためには何が必要かということを取り上げながらやっているわけです。
 やはり、チーム医療を推進するためにはその条件とかがありまして、人手不足とか、あるいは各専門職の専門性を高めていかなければならないということと、その評価をしてあげなくてはいけない、ということが挙げられます。
 それをどう検討していくかということが、チーム医療の検討WGだと思っています。方向性をどのような形で進めていくのかをしっかりしないと、空中分解すると思っています。

○座長
 このWGのメンバーについては、委員の先生の意見を尊重した上で、座長に一任いただければと思いますが、よろしいですか

○藤川委員
 (1)の「チーム医療認定検討WG」の名称を、きちんと今日の会議で「チーム医療推進検討WG」ぐらいで、もう少し緩やかな幅の広い名称に変えたほうがいろいろな議論ができると思います。

○座長
 いかがでしょうか。「チーム医療推進検討WG」。よろしいでしょうか。

○宮村委員
 それで結構ですが、先ほど私が「推進ワーキング」と言ったのは、推進に関する検討会をやっていたものだから、「推進検討WG」というのは、またやるのという感じになるものだから、「検討」は外したらどうかなという、検討会の次は推進のWGのほうがいいかなという気がいたしました。

○島崎委員
 多少役所的かもしれませんが、推進方策WGではどうか。名称はこだわりませんが、確かに「認定」というのが、先にありきというのが強過ぎるとなれば、いくつかの方策の1つとしてどうなるかということだとすれば、推進ワーキングでも推進方策WGでもよろしいのではないかという気がいたします。

○座長
 少し具体化したイメージになると。「チーム医療推進方策WG」。

○藤本委員
 先ほどお話の中にありましたように、推進するためには、医療現場の方々が働きやすくなることが最も大切だと思いますので、そのためのサポートを検討することを目的の中に謳っていただきたい。具体的には藤川委員が先ほどおっしゃったように、ガイドラインを作ったり、法を明確にして現場の方たちが混乱しないようにとか、具体的な事例を紹介するようなものなど、そういったことを検討していただけるWGだと良いと思います。

  ☆

とまあ、こんなふうに。

委員のみなさんは、「チーム医療の施設等認定(という内容らしき)」ワーキンググループの名前を決めるのに忙しそうですが、肝心のワーキンググループの人選については「座長一任」で、それに賛成したのは前回の検討会メンバーという・・・。

まあ、ふつーに考えれば、座長が二三週間のうちに連れてこれる人間なんだから、座長の息のかかった人(む。これは言い方が悪いかも。えーと、座長が信頼している人とか、少なくとも座長の敵ではない人とか、そのくらい?)がワーキンググループのメンバーになりますよね。

「ワーキンググループには薬剤師を入れてくれ」と何度も何度も何度も何度も言っていたノブさんからは、人選に関しては、何の意見も無し。(会議に薬剤師を入れろと言うだけなのは、いつもの芸風)

看護師ワーキンググループのメンバーは決まって、会合を開いていますけれど。もうひとつのワーキンググループのメンバーは、どうなりますやら。

  ☆

この会議がこのまま進むと、チーム医療が、新たな施設認定や新たな資格認定を必要とするモノになりそうです。

「それぞれの職種がどこまでならやっていいのかを、決めよう」なんて話からは、かなり離れている気がします。

北村委員が「今、関係者が集まって、他で会議してるんだけど、そっちの結論はどうするんだよ」的な話をしているのですが、それも、ほぼ、無視の模様。

うーん。

厚労省のお役人さんたちは「みなさんの御議論次第」と言いつつ、委員が責任をとらなくてもいいように議論を誘導していきますし、座長は議事進行が異常にスムーズなのをみてもわかるとおり、お役人と打ち合わせ済みのようですから、よほど肝の据わった人材が加わらない限り、このままダラダラと時間まで議論したふりをして終わりそうです。

こんな会議から生まれたチーム医療とやらでも、現場の最前線の人材が優秀だと、どうにかうまくいっちゃいそうなんですよね・・・。いつものことながら。

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連盟。「薬剤師連盟を洗濯したく候」。おまけ「リョーマの手紙」

おてもとに「POWER! 日薬連盟だより SPECIAL EDITION」をご用意ください。

え? もう捨てました?

じゃあ・・・

えーと、日本薬剤師連盟のホームページの左側の項目から「薬連だより」を選んで押して、でてきたページを見てもいいです。非会員でも読める情報です。

で。その表紙。

カプセル君・・・じゃなかった、えーと、ファーマ君が、和服&バンドエイドで登場。

このファーマ君、薬剤師を意味するファーマシストはPharmacistでPはじまりなのに、胸にFと書いてある、わけのわからないデザインが特徴なのですが、和服を着せてしまうと、もう、どこからみてもカプセル君のパクリです。(え、違うの?)

まあマスコットキャラクター募集の際、「ファーマ君」という名称を送ったヒトが二人もいたようなので、薬剤師の語学力にマッチしたネーミングだということで勘弁していただいて(誰に?)。

この表紙、キャッチコピーが、なんか、ひどいんですよ。

『いま一度、薬剤師を洗濯したく候・・・薬剤師維新』

・・・だって。

坂本竜馬のおちゃらけ手紙のパクリです。

いや、だって、「日本をいま一度せんたくいたし申し候ニいたすべくとの神願ニて候」って、「(みんなで申し合わせて、無能な役人を退けて)日本をもう一回せんたくしたいと神に願っちゃいますよー、てへっ♪」くらいの、姉ちゃんに向けたジョークですよ。連盟の偉い人と広報は、一回くらいは原文の手紙を読んでみてください。

で、竜馬さんの願望の中で「打ち殺されちゃう」=「洗濯」対象の「日本」は、原文では「ダメな官僚、江戸の幕府中枢」ですから、

「日本」を「薬剤師」に置き換えた、『いま一度、薬剤師を洗濯したく候』という言葉はですね、

『ダメな日薬幹部』を、願望の中で打ち殺す(表現悪いですね・・・)ことをしたい、という宣言になっちゃうんですよね・・・。

いや、これを言ってるのが、県薬の支部会長とかだったら、いいんですけれど。

日本薬剤師連盟が言っちゃあ、おしまいですよ。

だって、日本薬剤師連盟の幹部って、ほぼ、日本薬剤師会の理事なんですから。

超、自己否定。

ようするに、「自分で、自分に、辞めろと言っている」ってことです。

百歩譲って、「薬剤師」が、単純に「全ての薬剤師」を指しているのだとしたら、

『薬剤師の組織である日本薬剤師会の理事ばかりで構成されている日本薬剤師連盟が、自分たちの組織を構成する薬剤師に対して、「おまえらはダメだから鍛えなおす」と言った』っていうことなんでしょうか。

すでに、現場レベルでもプロフェッショナル・スタンダードとかを参考にして、頑張ってるんですけれどね。

それでもダメと?

はいはい、お偉いさんの上から目線はいつものことですけどね。

・・・とか思っていたら、選挙の話のようなんですよね、これ。

国政選挙に関心が薄いから、ダメだと。

そういうことを言いたいようです。

キャッチコピーには、

「届いていますか? 僕らの声が・・・」

「届いていますか? 『日薬連盟だより』」

という吹き出し付き。

連盟だよりは届いてますけど、「僕ら」の声って・・・、会員の(批判的なほうの)声は、「日薬連盟」には届いているんですかね?

選挙があるってわかっていたのに、『薬剤師の将来ビジョン』とか『薬局のグランドデザイン』とかの作成を(栃木の小野村代議員に何度も何度も催促されたにもかかわらず)さぼりまくってなんにもやってこなかった日薬&日薬連盟が、

Pharmacists have a dream.

なんて言葉を贈ってきても、全然心に響きません。

「なんで政治に関心を持たないんだ!」と、日薬連盟の方々は言うのですが、

それは、

あなたたちが、

口で言っていることと、

実際にやっていることとに、

大きなギャップがあると、

全く気付いていないし、

ヒトから指摘されても

否定するから。

・・・なのでは?

※たぶん、支部の担当者は、人格者が多いですから、とても頑張っていて、尊敬されていると思うんですが。

子供の躾と同じです。

『御飯の好き嫌いはいけません!』とか言ってる母親が、嫌いなものを食べなかったら。

たとえ、父親が、好き嫌いしない人であったとしても。

子供は、母親を見て、真似するでしょ?

母親が、自分を棚上げして、それを責めたら、子供は、母親の言うことも、父親の言うことも、もう、無視するんじゃないですか?

  ☆

【おまけ】

『坂本竜馬の手紙をパクって書いてみる遊びーっ!』

以下の手紙はフィクションです。

  ☆

お姉さま。この手紙は、大変大事なことばかり書きます。決して、業界紙のインタビューでぺちゃぺちゃ喋るお喋りな人に見せてはなりません。「ホホウ、ホホウ(と読んだふりをして何も読まないとか)」「嫌やのう(と言うだけで反省しないとか)」、そういうリアクションになりますから。絶対に、決して見せてはならぬ!ぞえ!(ギャグ)。絶対だからね

6月20日。余り幾日か。・・・・・・あー、今日何日か忘れました。
一筆さし上げ申します。

先日、日薬連盟だよりスペシャルエディションを拝見いたしました、ありがたいありがたい。

リョーマも、この頃はずいぶん出世しちゃって、薬剤師会のめっちゃ偉い人によくよく志を見込まれて信頼され、今何事か事変が起こっても200~300人ほども私に預けられ、大人数を意のままに使え、日薬会館の建設費用なども少し入用であれば10億円20億円は簡単に工面出来るようになり・・・・・・と思っていたら、朝がきて目が覚めました。

夢の話はともかく、中医協でいくさがはじまり、先月より十三度以上の交戦で、薬剤師側は甚だ不利な状況で、あきれ果てたことには、その中医協で戦った役員を日薬で修復(再任?)し、チーム医療推進会議に送って戦わせたということです。

これらは皆、日本薬剤師会の執行部が外国(日本の欧米化に奔走する薬剤管理官)と内通したことによるものです。リョーマの妄想の中では。
現執行部はかなりの勢力があり、大勢ではありますが、リョーマは2・3の県薬と約束を固くし同志を募り、『調剤、医薬品の供給その他薬事衛生をつかさどることによつて、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする』という大本の思想を掲げ、ひいては執行部内の同志・職員・県薬会長その他各位と心を合わせ、右に申した姦吏らを一撃の闘争のもとに罷免して、薬剤師会を今一度洗濯いたし申すことにすべきとの神願でございます。

この一念をやる気のある県薬に話すと、なんとなく同意を得て、内々に打ち合わせ(飲み会)をすること二度。あ、勘違いしないでくださいね。リョーマは、就職活動をしたわけではないですよ。いや、ほんとに。ほんとだってば。

実に、薬剤師業界に物の道理を分かる人士が少ないこと、これを以って知るべく、ただ嘆くべしでござるよ。トホホ。

姉様が先日下されたお手紙の中に、世を捨てて政治家になり、国会議事堂にでも入りたいとのお気持ちを拝し・・・お待たせいたしました。面白いことをかねてから思いついておりましたので申し上げます。

ご存知の通り、今どきは参議院選挙が近いと四方八方騒々しい世の中ではありますが、政治浪人というタスキを肩にかけ、諸国行脚(キャラバン)にお出かけになれば、西は長崎から東は北海道までも何でもなく、道中の旅費は一文たりもいらないんですよ。

まず普通の政治家がやる演説、業界の利益とか、エコロジー、これはちょっと25%とか言っちゃうと難しいが、今はどこの国もエコが流行っておりますので、嘘でもぜひとも読まねばいかんぜよ。・・・おもしろやおもしろや、おかしやおかしや。

それから、普通にセルフメディケーションで一演説、それで小規模店舗へ行けばOTC一類の増加、ドラッグストアへ行けばインターネット通販の禁止──これで、泊る宿の心配は無用でござる──地域の忘年会・新年会とかで、「亡国のドラッグ」などのありがたいお話などするのですよ。

町々を昼に往来する時は、地元の薬剤師連盟に連絡しておけば、銭は十分貰えるのである。昼飯は4000円の弁当で決まりぞえ!
これを真面目な顔でやれば。面白かろうと思うのでございます。

何の浮世は三文五厘よ、ブンと屁の鳴るほどやってみよ。
死んだら野辺の骸骨は白石、チチリやチリチリ♪

この事は、必ず必ず素人が一人で思い立っては決してなりませぬ。
このリョーマは囃し立てるかも知れんきに、すぐに調子に乗る。
一人で行っては、それはそれは恐ろしい目を見るぜよ。

これをやろうと思えば、よく有権者の心を見定めなくてはいかん。
姉様も、出馬するにはまだ若すぎるかと思うよ。
また、決して器量のよい別嬪さん(ウグイス嬢やイケメン)を連れにしちゃダメだ。そっちが目立つから。
つらの皮が超厚いふうでなければいかん。

実弾(現金)をば、カバンの中に入れ、地域の世話役二三人連れてって、万々が一の危急の時は、グワンと渡して、対立候補の選挙参謀まで引ったくるのでございます。

まあ、それはともかく。

リョーマはすでに死を決しており(カッコイイでしょ?)、長くこの世にあるものと思し召されるのは、無駄なことでございます(って言うとファンが泣くんですよ)。

しかし! 人並のようにそうそうめったな事で死ぬもんか死ぬもんか。

私が死ぬ日は・・・、天下大乱、薬剤師業界のピンチに、役立たずになったときですかねぇ。それまでは中々こすっからい嫌なやつとして、死なない予定。

しかし、何だかわからない居候なんかに生まれたってのに、一人の力で天下を動かす運命、これまた天より命じられたことです。なんちゃって。冗談です。ちょっと中二病。俺の左目に封印された龍が火を吹くぜ

大きなこと言ってますけど、決して決して付け上がりはせず、ますます世の中を流れ歩いて、泥の中の蜆貝のように、いつも土を鼻先へくっ付けて、砂を頭に被っているのでございます。ビビりなもので

ご安心下さい。  バイ、ナラ。

弟 リョーマ

大姉様宛。

〔追伸〕
今日は、6月29日でした。てへっ。


  ☆

竜馬ファンの方、ごめんなさい。(筆者は新撰組・江川太郎左衛門派)

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