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日経DI9月号:特定看護師制度の議論の基礎知識。

日経DI9月号。

InsideOutsideのコラムに対する編集者のチェック不足については毎度のこと。

今回は、このブログでたびたび読んでいる『チーム医療推進会議』関連のネタ。

薬業界に精通した薬剤師』さんが自由に論じたことではありますが、フリーダムすぎる論について、あれこれ書いておきます。

コラムのタイトルは「特定看護師が処方するのも悪くない」。

あのコラムを読んで信じ込んじゃう人が出たとき、「誰も反論してなかったじゃん」ってなると、薬剤師倫理規定第二条・第六条的に、後悔しそう。日経DIのネタコラムを信じる人はいない…と言い切れないんですよね。読者コーナーあたりを読んでいると。

というわけで、今回の記事は、日経DI9月号を読むことができる人向けです。

内容は、転載・引用関係が面倒だから、あとで読んでおいてください。

日経DIを読めない環境の方にとっては、プチ「基礎知識講座」にしてみますが、いつもどおり、主観はいりこみすぎですから、ほどほどに活用してください。

  ☆

まずは、大前提。

特定看護師(仮称)とNPを混同している人が多すぎるので、最初に書いておきます。

まず、医療法・医師法などを改正しない限り、「処方箋を書くことができる唯一の職能は、医師である」のは、理解できますよね? 看護師さんについては、保助看法の第37 条で、医師の指示がなければ「診療機器を使用し、医薬品を授与し、医薬品について指示をする」ことが禁止されています。つまり、「特定看護師(仮称)が処方箋を書く」ことは、該当する法律を変えない限り、絶対にありません。

更に。

特定看護師(仮称)の議論において、

「患者の状態に応じた薬剤の選択・使用」の「薬剤」は「すでに調剤された薬剤」です。

「選択・使用」は「医師の包括的指示のもとでの、すでに調剤された薬の、選択と使用」です。

これらの、審議会で何度も確認された基本がわかっている人なら、「特定看護師(仮称)が処方箋を書く」「特定看護師(仮称)が調剤をする」ことは絶対にないとわかりますよね?

『特定看護師(仮称)』は、「診察しない」「処方箋を書かない」「調剤をしない」という基本をおさえたうえで、「医師の包括的指示にしたがって動く」ものです。仮に医師が診察しろとか処方箋を書けとか調剤しろとか「指示」をしたとしても、できません。

仮に特定看護師(仮称)制度が実行されたとしても、特定看護師(仮称)制度は、『現状のグレー分類かつ安全度が高い医行為の追認を目的としている』ので、【すでにやっている、安全な医行為(白)】を一般看護師が行い、【すでにやっている、医師が監督指導すれば安全と言える医行為(グレー)】を特定看護師(仮称)だけが行うという話。

問題は、「白やグレーや黒の医行為の内容整理をしていない」こと。(あるいは、「内容整理をしたつもりになっていること」)

医行為の話の原点は、『現在すでに現場で行われている行為のうちで、はっきり白だといえないものについて、安全である行為ならば白と言おう。グレーと言われていても黒なものも黒と言おう。国が、責任を持って、そう言おう』という話です。そういった基準があれば、看護師さん全員が心配せずに動けますし、医師が無茶を言っても断れます。原点は、現場の看護師さんを守るための、とても優しい視点なのです。

真っ先にやるべき内容整理なしに、資格の議論ばかりをして、資格の範囲を当初の想定よりもどんどん広げていき、「行為自体が安全かどうか」ではなく「トライアルをやった一部の人材が行為を安全にできたかどうか」とか「自分でやったことはなくても誰かがやっているのを知っている人たちが【あれならできそう】と言った率が高いなら安全」という視点で試行事業を前のめりに進めていく…とやっていたのですから、医師会じゃなくても断固反対の姿勢を崩さないでしょう。

大事なのは、「今やっていることの、安全性の整理」。

看護師さんたちが、医師の業務範囲に今以上食い込んでいくような話ではありません。

ついでに言うと、

「特定看護師(仮称)」を「日本版NP」と解説するのは「Pharm.D(JPEC)」を「日本版Pharm.D」と解説するようなもの。

【「特定看護師(仮称)」がいる施設の報酬額が増える制度】という、報酬と絡めた理解も、現時点では誤り。

  ☆

前提が済んだので、いちいち指摘しなくてもコラムの内容の誤りは明らかだと思いますが、念のため、細かいことにもツッコミをいれておきます。

  ☆

誤りA.「3年ほど前から検討が進められている(十分議論をしたんだよ、的な)」

 「チーム医療推進会議」は平成22年度から。
 前身の、「チーム医療の推進に関する検討会(全11回)」は平成21年から。
 「チーム医療の推進に関する検討会」で特定看護師の議論がはじまったのはラスト三回前、平成22年1月から。

 → 『特定看護師(仮称)』については、三年も検討していない。一年半程度。それも平成23年6月のワーキンググループでは、委員ですら未だにイメージがバラバラだったことが露呈。
 → NP関連と混同している?

  ☆

誤りB.「特定看護師の原型はNP(だからNPのようなことができるはず)」

 米国のNPと、日本で使われるNPという呼称は、名称が同じでも違う意味。
 特定看護師の原型はNPだけではない。
 看護協会は「専門看護師の高度化」を要望していた。
 「専門看護師の延長線上の資格」「NPのような独立した新規のもの」「医師の小間使いのなんでも屋」など、バラバラなイメージのもとで一年ちかく議論をしていたが、看護ワーキンググループの合意として『NPにしない』『なんでも屋にしない』『業務独占・名称独占はしない』といったことは確定済み
 看護師側の『専門看護師の高度化』の流れと、一部医師側の『NP・PA創設』の流れとが、整理されないままに、『特定看護師(仮称)』という名称だけが独り歩きしている。
 日本外科学会、日本消化器外科学会、日本心臓血管外科学会、日本胸部外科学会の連名の要望書は、『外科医の不足といったことを背景として、外科医とともに周術期管理を協働する、医師と看護師の中間レベルの非医師高度診療師であるnurse practitioner(NP)、およびphysician assistant(PA)の養成』。診療行為を前提としていない、周術期管理に特化した、「協働」の仕事なので、最初の要望段階から、米国のNPとは大きく違う。
 日本NP協議会の要望書ですら、米国のNPと同じ行為ができるような業務拡大(※NP自体が存在しないけれど業務拡大って書いてあるんですよ)までは書かれていない。

 → 診察処方を行う米国型NPを紹介しても特定看護師(仮称)とは異なる。
 → 特定看護師によって書かれた処方箋を妄想するのは自由。
 → 米国のNPを紹介することで特定看護師(仮称)の仕事を想起させるのは不適切

  ☆

誤りC.「特定看護師制度が実現しないのは日本医師会が反対するから」

 議論当初の、日本医師会の羽生田常務理事の発言によれば、「特定看護師(仮称)を一般の看護師と区分して位置づけた上で、「例えば『診療の補助』として行われる行為のうち特定の医行為については、特定看護師(仮称)のみが実施し得るものとする等の方向で法制化すべきである」と。この文言からすると、もう法制化が目の前にあって、それに向かって話を進めていくということになる。ここで報告書を書いていただくためには、こういったものを法制化も含めて検討するとか、いろいろなことを検討した上で、やはり法制化が必要だという結論になれば当然法制化ということも考えなければいけないですが、いちばん最初の括りのところから来た場合には、ここでいきなり「法制化すべきである」という文言は書きすぎではないかと考えております。また、特定看護師というものを一般看護師と区別してと言っている意味はよくわかりますが、資格として動いた場合には、各地域で医療行為ができなくなる場所がいっぱい出てくる。特定看護師不足が起きます。いままではチーム医療の中で医師の包括的指示の下にチーム医療の中で行われた行為が、特定看護師という資格を持っていなければできないことになったら、特定看護師の不足で医療行為が実際にできなくなるという問題がいっぱい起きてくる。これは必然的に起きてくるということで、この辺を考えていただきたいと思っております。以上です。」(第10回 チーム医療の推進に関する検討会議事録より)とある。
 その後の議論でも、『そんな特別なモノをつくらなくても、グレーな部分を(通知等で)ある程度白くしてもらえればいいし、チーム医療であるのだから看護師だとグレーなものを他の専門職に任せれば白くなるならそれでいいし、ダメな部分、濃いグレーや黒の部分は医師がやるし。それとも、法律を変えるつもりなの? 法律を変えるという前提が無いのに、法律に違反することを言わないでよ』という、当たり前のことを言っているだけ。
 『法律は変えないけれど、濃いグレーや黒の部分もなんとかして看護師にやらせたい』と考える医師の考え方と、『法律を変えないなら、責任を重視して、職能の当然の行為として自らやろう』と考える医師の差。

 → 『特定看護師(仮)』が実現しないのを≪議論開始当初から日本医師会が断固反対の姿勢を崩していないから≫と、素晴らしい制度に対して既得権益者が私益だけで反対するような表現をするのは不適切。制度設計そのものに、かなり問題がある。つまり「素晴らしいと言える制度になっていない」。
 → 厚労省や議事運営側の『資格創設ありき』な姿勢にも問題がある。

  ☆

誤りD.「特定看護師が増えることで、特定看護師は医師の業務に食い込む。今後余っていく薬剤師が、現在看護師が肩代わりしている薬剤業務に参画できる」

 薬剤師が余っていくのなら、「専門家の人手不足により現在看護師がやむなく行っている専門家が行ったほうが良い業務」は、特定看護師とは関係なく、各種専門家の手に渡る。
 チーム医療推進会議の議論のひとつは、「専門家の活用により、医師・看護師の過剰な業務範囲を改める」こと。そのために薬剤師も含めた各種専門職が行う業務範囲の拡大も答申されている。
 また、前提でも述べたように、医行為については現状の追認がされるだけなので、特定看護師は医師の業務に今以上食い込むことはない。特定看護師(仮称)が生まれても、「空いたスペースに薬剤師が自動的に入れてもらえる」ようなことはない。

(そもそもコラムの書き手は特定看護師(仮称)の増え方をどの程度だと想定しているのか、不安です。経験年数がある程度ある熟練者が大学院卒業相当のカリキュラムを二年近く受ける設定(六月のワーキンググループ座長案では8か月案もあります。二通りのなり方あるような事態が認められるかどうかは今後の議論次第)なので、専門看護師と同等かそれ以上の少数精鋭にしかなりえないのでは? また、薬剤師が余っていくという話も、六年制薬学生の六年生在籍人数=現役で国家試験受験をする可能性のある最大数を確認してから…ね)

 → 特定看護師が全く生まれなくても、薬剤師業務は拡大する。
 → 看護業務の担い手不足の補完ではなく、本来業務の引き受け。
 → 薬剤師が余るかどうかは不明。

  ☆

誤りF.「看護師の配置カウント数に薬剤師を入れると病院の薬剤師配置基準見直しよりも断然話が早くすすむ」

 この提案は、様々な法律を根本的に変えないと実現しない。
 他の専門職に、この提案を当てはめてみれば、想像できるはず。
 また、他職種の配置基準数に含められることを自ら求めるのは、職能独立の放棄。
 看護師さん側にも、ものすごく失礼な話。

 → この提案を薬剤師がするという時点で驚き。
 → 書き方の問題ではない。これは職能の矜持を捨てる意見。

  ☆

誤りG.「薬剤師は「調剤(調剤だけで)」で医療を支えることを求められている」

 (これは、『調剤だけで』と読める論調なので、あえて挙げてみました)

 薬剤師しか調剤はできませんが、調剤以外のこともできるのが薬剤師。
 「調剤以外のことも含めて、医療を支える」。
 OTC販売では処方箋による調剤行為は存在しない。でも、これも仕事の一つ。
 薬剤師倫理規定第一条、薬剤師法第一条を参照のこと。

 「薬剤師が処方しない」ことは「看護師が処方していい」ことには、つながらない。
 医師しか処方できない。

 → コラムの理屈が通るなら、薬剤師以外なら、誰が処方しても良いことになります。
 → 「調剤をはじめ、医薬品の供給、その他薬事衛生」。

  ☆

どうでもいいツッコミも混ぜちゃいましたけれど、

だいたい、このあたりが、「基礎知識」、議論の前提になるかと思います。

足りない部分は、各自補完してくださいませ~。

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