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第15回チーム医療看護WG。「ふりだしにもどる」

いつもの愉快な審議会から、テキトーに発言を抜粋する遊びです。

実際の議事録は、厚労省HPをご覧ください。

第13回議事録は「厭戦気分でグダグダ」

第14回議事録は「かりそめの和気あいあいごっこ」

実質的に、第14回で、厚労省から『大変建設的だったと心地よく聞かせていただきました』なんていう言葉がでてくる時点で、終戦。厚労省にとっては、事務局提案どおりにいけば「建設的」で、事務局提案を否定されたら「建設的ではない」ということで。

これ、「厚労省+有賀座長+前原委員」の、すごく不安な案が通るまで、何十回も続きそうな審議会です。(余計な先入観)

  ☆

前略。

【ここまでのあらすじ:今回分】

有賀座長と厚労省のお役人さんが、「整理した」資料をつくってきて説明した。

ひとつの呼称の資格に対して、専門特化型8か月コースと万能型2年コースをつくるという説明に、『オールマイティとか処置屋はつくらない』という合意がひっくりかえされ、納得いくわけがない委員のみなさん。

名称独占をせず、業務独占もしないということが明確になったことで、それぞれの委員がこれまで勝手に考えていた「特定看護師(仮)」と「特定看護師っぽいなにか」とは違うものであることが、ようやくわかった…そんな委員が何人かいた模様。

「もう、いろんな分野のいろんな能力の人たちを一括して『特定看護師』って呼ぶのはやめようよ」、という意見が、ようやく登場。有賀座長は、「名称はどうでもいいよ」と言うばかりで、「一括して呼ぶ」ことがダメだという本質的な点については全く触れず。

性善説を通り越して、全国に影響を及ぼす制度を審議する会の委員としては無責任にみえる「性悪説に基づいた制度設計はしなくていい」派の有賀座長に対して、職能系の委員は「ちゃんと議論してよ」と主張。

前回(第14回)の「和気あいあい」は、いつわりの停戦でした。

星委員が、整理をはじめます。

  ☆

○星委員  何でこんなに今、混乱しているかと言うと、私も混乱しているんですが、名称独占も業務独占もしないんだというのがスタート地点になって、それでも前にやりたかったことができるようにという、要は、前はできない人とできる人を分けないといけないという議論で始まった議論が出口になって、そうではないというときに、今、言った包括的指示と具体的な指示の話で、そこが違うんだというある種取って付けたような区別をしたので、私たち自身は非常にわからなくなっているのが1つ。 もう一つは、8か月コース、2年コースも最初から何だかよくわからないけれども、そういのがあるねと始まっていて、そして、先ほどの説明によればですが、2年コースだと、包括的に何でもできるよう人になりそうだと。 しかし、その議論は既にやっていて、そういう処置屋、何でも屋はつくらないという話をしてきているので、8か月コースと2年コースのスタート地点がなぜか大学院を一方で想定し、一方で認定看護師が6か月なので、プラス2か月で8か月だったかもしれませんが、そうやって始めているので、この辺でそろそろ業務独占と名称独占をしないということで、現場が混乱をしないという前提で、かつ看護師さんたちが安心して働けて、患者さんたちも安心できる環境をつくるためにはどうすればいいかということをもう一回考え直していいんだろうと思うんです。今までの議論を参考としつつも、別にとらわれずに、私はやっていくべきだろうと思っているんです。 そのときに、もう一つネックになるのがなぜ国家認証なのか。名称独占もしない業務独占もしないのに、なぜ国家が国家免許ではないけれども、国家認証という今まであるかどうかわからない仕組みを新たにつくってまでやろうとしているのかというところで、3つの矛盾が今、同時に発生しているので、私たちの間で何かとてもよくわからないような。 皆さんは名称独占、業務独占ができるという前提で考えていた人もいるし、そんなものけしからぬと思っていた人もいるんだろうと思いますが、一応方向性としては、現場の混乱を避けるという意味で、それぞれの独占を行わないというところで、1回別の地点に降り立ったので、そこからもう一回飛び立つ準備を、今までのことは今までのこととして、もう一回やる必要があるんだろうと思うんです。 だからこそ、先ほどの説明も事務局の方をあげつらうわけではないけれども、対応していますと言った後で、必ずしも対応しているとは限らないんです、含まれているんですと言ったが、でも、感染の内容など出ていないわけです。 だから、これはすべてではないんですとなると、一体私たちが議論してきたことが本当に次の着地点に向かっていけるかどうかということを、ここでじっくり、座長に私が御進言申し上げるような立場ではないのかもしれませんが、違ったイメージを持ってここまで来た人たちの次の議論のためには、それなりの時間と説明と理解のためのさまざまな努力が私は求められると思うので、そこら辺を慌てず、急がずにしっかりやることが私は最終的に、最初に言った目的、つまり、看護師さんが安心して働ける、患者さんたちが安全で安心した環境で療養できるという状況をつくるのだろうと私は思っているので、そこを是非お願いしたい。 専門医制度というのがあって、それは多分公表、公開していいというだけであって、専門医を持ってなければ何ができないという制限をしているものではないですね。私は何が専門性なんだろうと思って、例えば私が病院の委員長で、専門医を持った先生が来る。例えば心臓外科の先生で専門医を持っていると、きっとどんな手術でもできるというわけではないですね。基本的にはことはできるだろう。この先生は、その上で自分はこの手術なら自分1人でできる、これはできないということを自分が理解していて、それ以上のことを病院側からやれと言われても、私にもできない、やるとすればこういう人の助けが必要だから、呼んで来てやりますよと。これは日常的にある話です。 ですから、きっとこの看護師さんたちの、これを国家認証でやるかは別として、専門医に相当するような、ここで専門看護師と言うとわけがわからないので、専門医に相当、あるいは認定に相対するようなものについて言うと、その2つが必要だと思うんです。 要は、最低限できるねということをみんなが知っていることと、本人がこれ以上はできないということを知っているこれがまさに私は専門性だと思うんです。 そのときに、外的に認証を受けているから、ここまでは必ずできると思われて、指示を出されてもできないということがあったときに、医師の場合は最終決定者なので、できませんと言えるかもしれないけれども、看護師さんたちにそういう状況で包括的指示になったときに、いや、実は私できないんですと言われない状況をつくってしまうかもしれないということもあるんだろうと思います。 だから、そういう心配をそれぞれの場面でしているので、今、冒頭に言った8か月、2年の話も含めて、領域の話も含めて、もう一回名称独占、業務独占をしないということを前提に整理し直すことを是非お願いしたい。連続している今までの資料も、そのことを前提にもう一回議論をしてほしいと私は思います。

  ☆

はい、とてもわかりやすい解説です。

「できる人とできない人を分けようぜ」→「わけない」

「包括的になんでもできる」→「なんでも屋はつくらない」

「名称独占・業務独占にしようぜ」→「独占にしない」

議論の前後で最初の流れから変更になった部分があるのに、

有賀座長の案だと、もとの流れに逆戻り。

「これまでの議論をまとめました」ではなく「ぼくの主張を書きました」ですね。

書いてくれたおかげで、これまで曖昧なまま放置されていた部分が明確になって、議論はやりやすくなったようです。めでたしめでたし。

専門医を例にした、星委員のいう「専門性」の話は、しっくりきます。

チーム医療も、「できないことを知っている」とか「わからないことをわからないと言える」という『専門性』があってこそ成り立ちます。

ここ、「違ったイメージをもってここまできた人たち」という言葉に、これまでの議論が集約されていますね。

  ☆

○有賀座長  包括的指示と言ったときに、包括的指示とは何なのかという話になるではないですか。それがあらかじめスタッフ間でディスカッションされている、こういう内容で、こうなったらああで、ああなったらどうしようという話になったときに、突然包括的指示がナースやレントゲンの技師さんたちにぽんと上から降ってくるということは多分ないと思うんです。今までの議論を踏まえた包括的指示であればね。 だから、先生が今、言った、できないことをやらされるということは包括的指示とは何かという議論の中に多分含まれる。 もう一つ、専門医の話が出たので、この間のことを思い出したんですけれども、国家認証は麻酔科の標榜医だけですね。だから、私も先生も麻酔は勉強してきている。私も麻酔科の教授から「お前、欲しいんだろう」と言われたから「要りません」と言って、別のところに行った覚えがあるんですけれども、全身麻酔をすることができるが、標榜医であるかないかという話と国家認証という観点で言うと、少し似ているのかなという議論をしましたね。だから、あれは名称独占と言わないらしいのですが、言うんですかね。

○星委員  名称独占でしょう

○有賀座長  よくわかりません。ただ、私自身はあのイメージだったんです、イメージとしてはね。 麻酔の標榜医は名称独占なんですか。たしかあれと同じだという議論はここでやったので、神野さん、覚えていますね。 前原委員、どうぞ。

  ☆

あとででてきますが、「麻酔科標榜医については、医療法における診療科の広告の位置づけの1つでございますので、ほかのいわゆる名称独占と言われているものとは異なる」とのこと。それって結局「名称独占」のひとつなのかどうかという質問に答えてないんじゃないかと…。(「名称独占ではあるが、他の名称独占とは異なる」or「診療科の広告であって、実は名称独占ではない」)

【第14回議事録より】
○大滝委員 
 今後に向けて確認させてください。私も単位制を中心に考えていくということには大賛成ですが、今後こういう資格を取りたいという人が、ナースの場合には母数がすごく大きく、教育も認証も相当に大変な作業になると思うのです。その際には選択肢としてどのようなことが考えられるかを詰めていく必要があると思います。
 私が知っている範囲では、国家試験の上に更に国が制度として認証を乗せるというのはめったにないと理解しています。麻酔でたしかあったのではないかと思いますけれども、試験はしていないですね。
 しかも、処置屋云々の議論は別としまして、個々の行為については実技に近い試験をやらざるを得ない面も出てくるかと思います。それを果たしてどういう体制で行えるのか、今日すごく前向きに議論が進んだので、そろそろ特に厚労省の方から、前例とか、こういう選択肢があるというのを、そこから選ぶだけという意味ではなく、たたき台として、示していただく必要があると思います。
 以上です。
○有賀座長 
 麻酔は試験していないんですか。試験でしょう。標榜医でしょう
○星委員 
 標榜医は申請書を出して、症例を出して認定を受けるんですよ
○大滝委員 
 麻酔科の先生の名誉のために補足しますが、専門医認定ではしっかりした実技試験をなさっていて、日本一厳密に神戸で、すばらしい実技試験をなさっています
(引用終わり)

有賀座長は「議論をしましたね」と言いましたが、「国家試験の上に国家認証を載せるのは麻酔の標榜医かな。でも、あれ、試験はないよね」「特定看護師(仮)制度で試験をするのなら、どんな体制でやるのかを厚労省が示してよ」からの、「えっ、試験あるでしょ」に対する「国家認証ではない専門医は試験がある」「標榜医は症例を出して認定を受けるので試験はない」というツッコミがあっただけです。それを議論と呼ぶのかどうか。

有賀座長の言う「あのイメージ」が、麻酔科標榜医の話のどこを示すのかは、謎。

『「名称独占ではない」特定看護師(仮)は、「名称独占ではない」麻酔科標榜医をイメージしていた』ということでしょうか。となると、これは、看護師さんに「診療科の標榜」ができるような仕組みを取り入れると、解決しそうですが…。

  ☆

○前原委員  また混乱して、私だけが混乱しているのか、皆さんの意見と違うかもしれませんけれども、2年と8か月という2つのコースで、私はもともと2年がいいだろうと思っているんですが、資料1-1に書いてあるとおり、患者にとって最良の医療を提供するのが最大の目的でありまして、そして、医療安全、現場に地の着いたという3原則でやってきたんだろうと私は思います。 この高度、複雑化、高齢化する医療をやっていくに当たって、認定看護師さんが活躍されて、今、現場でやっているんですけれども、このままのこれにプラス8か月、この方かどうかわかりませんが、それに8か月をやって解決するのかというよりは、今やっている行為は法律でも、診療の補助として余り認められていない、グレーゾーンの行為を含みます。 実際はもっとやりたんだけれども、できない。そして、やってもらうと患者さんにとっても助かるんだけれども、できないところを何とか解消しようと、医療の質を上げようというところが出発点だったと思う。 それにはどうすればいいかと言ったときに、医療の安全ということも考えますと、今の看護教育を否定するわけではありませんけれども、もう少し医学的知識、医学的な判断の下にアセスメントをし、治療にも加わってもらいたい、そういう看護師さんもいっぱいいらっしゃると思いますから、それができるようにする仕組みをつくりましょうということです。 その仕組みをつくるときに、先ほど神野先生がおっしゃったような、特定だけにしたんだと、私はそういうふうに思っていません。急性期、慢性期と2つに分けて、グローバルに両方ともわかるような看護教育に医学的教育をプラスした人をつくるには、やはりその医療のレベルを保つためには、2年間のコースが必要でしょうと私は思います。 あと8か月のことに関しては、今の認定看護師さんが頑張っていらっしゃって、その方がもう少しやれるようにするためには、より医学的知識なりを身に付けて、実施もできるようになり、加わってくれればいいのではないかという2つのことが出てきたんだろうと思います。 そこで法律、枠組みを決めないで、業務独占だとか名称独占ではないということは余り論議しても今は仕方のないことだと思いますけれども、ある程度枠組みをつくるためには、それに対する法的なもの。今までのように、認定看護師さんの看護協会の認定制度だけでいいとは思わないというのが皆さんの原点だろうと私は認識しておりますので、そこを何とかするためには、よりよくして、厚生労働大臣なり国家資格なり「見える化」をして、患者さんにも国民にもわかるものにしていかないと、今のこの医療の複雑さ、高齢化、医療崩壊とも言われているこれを何とか乗り切るためにも必要だろうという認識です。

○有賀座長  先生、質問してもいいですか。 2年の看護教育、修士課程のような教育が先生のお話を聞いていると、基本的なもので、今いる認定看護師さんや専門看護師さんたちのプラス8か月コースは、現状においてはしようがないけれども、遠い将来においては、修士課程が基本になっていくと考える方が正しいというお考えなのでしょうか。

○前原委員  私はそういうふうに思っています

○星委員  私は全くそう思わないです。 ですから、その辺が多分違うところで、何をもって2年間と言うのか、単位数がどうなのかという話で、今の専門看護師の単位も基本的には修士課程で2年間コースです。しかし、領域を決めていて、実は今、我々が議論している技術的なところ、特に医行為に関するところはどちらも、認定も専門も大してやっていない。つまり、やれないという前提でやっているからという認識だと思うんです。 認定の人たちと専門の違いはここに最後の漫画に書いてあるように、専門の方はいろいろな社会的なものとか倫理的判断とか、そういう職種横断的な協調とか、専門分野の領域をより生かしていくために、教育的な指導とか、いろいろなことができる人をつくっている。 ですから、今、私たちが議論している新しい枠組みで言うと、8か月と2年コースというのはある種一緒なんだろうと、一緒だというのはわかりませんが、結局2年コースで先ほど言ったオールマイティをつくるではないけれども、領域で大体できるから、できる行為が決まっていますねという課長の苦しい説明をあえてそうだと受け止めるとすると、多分専門看護師の2年コースは新しい枠組みでいうと、きっと8か月コースになってしまうんだろうと。つまり、領域を持ってやるわけですからね。 ただ、ちょっと待ってという話が1つあって、オールマイティをつくるという話は舌をかむので、領域ごとにやると考えれば、2年間である必要があるのかなという話にもなってくるわけです。 要は、特定の医行為を含む看護職の仕事、看護の全体をある専門領域に関して、より高い能力を持っているという認証を受けるという意味において言うと、多分その期間が8か月であるか2年であるかは別として、多分同一のものであるだろう。つまり、1種類なんだろうと思うんです。 ですから、先ほどの課長のすごく苦しい説明を撤回してもらって、やはり領域がありますという話なら何となく話として前に進むんですけれども、どうも先ほどの2年コースと8か月コースの違いの説明がどうにもみんなの腑に落ちていないので、より入口で。 とりあえず、先ほど言った1回着陸したと、もう一回飛び立とうと思って、次の島を目指そうと思ったら、みんな違う方向を向いている。何でだと思ったら、今までどこに降りるかわからずに議論してきたさまざまなことが、まだみんなの記憶の中に色濃く残っていて、多分それぞれの思っているところはベースになるところが違ったところで議論してきたことをまだ引きずっている部分があると思うんです。 ですから、そこを整理して、例えばそうではないんですと、もうとにかく11なら11の領域、あるいはもう少しあるのかもしれませんが、これを足して3つの領域になるか4つの領域になるのかわかりませんけれども、ある種の1つの枠組みとして考えようというのであれば、何とかそう言われればそうかもしれないなと思うんです。 ですから、あえて2年コースと8か月コースの違いと、これからもみんなで認めていくのかどうか、その辺はどう考えるんですか。少なくとも課長さんは先ほどああおっしゃったけれども、私はそれだと前に進まないような気がするんですが、どうでしょうか。

○有賀座長  医師の世界も免許証を取って、初期臨床研修をやって、今、専門医認定制機構などで議論しているのは、その後に後期研修のときに、専門性を勉強し始めてもらおうと。まずは、基礎的な十幾つのところに所属してもらって、そこで勉強してもらって、とりあえずは1階建ての専門医になってもらう。 でも、そこでは多くの場合、家庭医とか救急医とかリハビリテーションはかなり横断的ですけれども、皮膚科とか眼科とか耳鼻科とかといってくると、相当程度に分野別ですね。 その後に、内視鏡とか2階建ての部分に進もうという話になりますので、看護師さんだけがいつまでも横断的に横にだっと専門性が高いまま、ホバリングするような景色はどうも、私も実はよくわからない。 その業界筋で専門看護師や認定看護師をつくってきた歴史があるので、その歴史を十分に尊重すると、やはりそれが何か月コースなのかは別にしても、そういう分野ということにならないと、看護師さんたちもむしろ困るのではないかと素朴に思うんです。 資格は1つですよという話はそれはそれで、将来、専門医認定制機構が第三者的なものをつくったと仮定して、その第三者評価によって認証された専門医でありますという言い方での専門医は多分国家認証であれ何であれ、広く専門医ということでくくられるんでしょうけれども、星先生は何ができるのとか有賀さんはどうしたのと言ったら、やはりそこのどれとか、超急性期のこの部分とか、こんなことになってくるのではないかと私は思うんです。 では、そこら辺のことをお願いします。

○前原委員  まさしく今、有賀座長がおっしゃられたとおり、私の考えなり医学教育とかミニドクターをつくるのかなど言われてしまうとあれですけれども、やはり前提としては、2年コースは何も修士でなくても私はいいと思っています。 2年間は看護をやった人も、そのほかのことをやった主に看護をやった人、その後の2年間は、看護教育でも医学の教育はしていますけれども、グローバルに浅く広く、医学生が勉強するように、解剖なり生理なり病態なりということを浅く広く認識をした上で、先ほど言ったように、2階建てとしては「がん」なのか、「在宅」なのか、「小児」なのか、「新生児」なのか、「終末期」なのかというところに分かれていくんだろうと思うんです。 ただ、そこは「がん」のことだけ一生懸命やっていてということよりは、教育として、医療の安全、診断能力、そのことも広くABCのABCがわかるような人材をつくるためには、私は2年間の教育が必要だろうと思います。何もそこを卒業したときに、この医行為が全部できるということはありませんし、医者でもそうですね。私たちが6年で出た後に、心臓外科をやりたいと言ってすぐできるわけではありませんし、そういう医行為はその場で、その場で教わっていくわけです。 だけれども、そこはベースとして、医学教育、看護教育両方の医学の教育の知識があるからこそ、そういうふうにマッチできるわけです。今の認定看護師さんが、そこのところを1つだけ掘り下げていく技術を学ぶというよりは、その8か月というのはやはり医学教育というか医療の教育というのが必要だろうと私は思っている。 このままでいいんだったら、何もこのワーキングを開くことはないですねと、私は思います

○神野委員  今、おっしゃったのは、新しい資格のような気がしてならないんです。 参考資料の18ページに、専門看護師と認定看護師の概要が載っています。私は、専門看護師の実務経験5年以上で2年間ということを考えると、もしかしたら、この大学院の専門看護師コースに特定医行為ができるような講座もありますというので、ここを卒業すると、専門看護師もこの特定医行為の免許証も両方もらえますよというぐらいに、ぐらいしてというのは失礼ですけれども、というぐらいに思っていたのです。 というのは、ここの専門看護師さんで10のいろいろな分野がありますけれども、例えばがん看護とか在宅とか、それを一生懸命おやりになっていけば、当然特定医行為も専門性をどんどん追及していかねばならない。ここで言う特定医行為が必要になってくるはずなので、それが今までできなかったから、この専門看護師のこの大学院のコースで100%イコールとは言わないけれども、きちんとした教育カリキュラムをつくった専門看護師コースの大学院は特定医行為ができる資格も一緒に取れますよというものかなと。 先ほど前原先生がおっしゃったのは、また新たな2年制の大学院というか、今までにないものをつくるということになると、今、ここで名称独占をしないという話ですけれども、やはりNP的な新たな資格ができるととらえざるを得ないかなと思いました。

○有賀座長  前原先生、必ずしもそうではないですね

○前原委員  そうですね。私の心の奥底にはあるかもしれませんけれども、神野先生がおっしゃったとおり、そういうのもありだと思います。私の認識では、それは8か月コースだろうと思っています。 2年コースは、私の頭の中ではやはり広く医学教育、医療教育を受けた人たちが2年間で育っていただきたい。その人たちは、それがNPなのかPAなのかということを言い出すと、そこをねらっているのではないかと言われますけれども、そういう人たちも今のこの現状からすると、この医療の忙しさ、この医療崩壊の中で必要だろうという気はあります。 だけれども、先ほども言いましたように、医学、診断学、基礎、解剖、病態生理ということをもっとしっかりやってもらいたい、そういう人をつくらないと。過去の教育の専門看護師と認定看護師を全部否定するわけではありませんよ。そういうのがやはり必要なのだろうと。それでなおかつ患者さんのそばにいて、看護をしていただいている看護師さんがそれを持てば、より質の高い医療ができるだろうし、その辺のところは非常に患者さんにとってはいいだろうということを目指している。 ですから、ただ、ここにあるものを深く、深くどんどん掘り下げていけば、今までどおりでいいではないかとは私は思っていません。

○有賀座長  でも、先生のおっしゃっていることを、先生の思いどおりのことで出発していたかどうかは別にしても、大分県立看護科学大学大学院の老年とか国際医療福祉大学の大学院の慢性期だとか。そういうのは今、神野先生が御指摘になった専門看護師さんのこの部分の多少のモディフィケーションによって、このトライアルに入ってきたということになりますから、そう極端に矛盾した話を先生がおっしゃったとは私は思っていないのです。 それで、2年間と8か月のプラスαコースと歴史的にはどういうプロセスをたどるのが正しいのかわからないので、お聞きしたということ。 どうぞ、井上委員。

○井上委員  先生、1つ訂正させていただきますけれども、大分も国際医療福祉もCNSプラスではないです。

○有賀座長  だけれども、専門看護師さんの2年間と似て非なるところがあるので、トライアルとして入っているんでしょう

○井上委員 違います。専門看護師ではないです。Aコースの修士課程ではあるけれども、専門看護師ではない。

○有賀座長  わかりました。でも、専門看護師さんは修士課程を利用していることは間違いないでしょう。利用していないの。このうち6か月は、修士課程修了の実務研修と書いてありますよ。

○井上委員  5年の臨床経験がある人が大学院に入って、なおかつ大学院修了後に更に6か月実務をしてから、専門看護師の試験が受けられるということです。試験を受ける条件です。

○有賀座長  つまり、知らない人というか私みたいに人が読んで思ったのは、専門看護師さんというのは修士コースを経ていると思ってはいけないんですか

○井上委員  修士です。

○有賀座長  それでいいんでしょう。

○井上委員  はい。

○有賀座長  だから、そういう観点で言うと、そういう2年間の勉強をした人がこれに乗ってきていると。

○井上委員  それには乗っていません。専門看護師は1つも乗っていません。 先生、説明をさせてください。看護系大学院はたくさんありますが、専門看護師コースかどうかというのは、看護系大学協議会が認定を出しているんです。そこを終えたところは、修了生はもう一回試験を受けますけれども、それで専門看護師になれるんです。 ただ、昨年の養成試行調査は、専門看護師であろうがそれ以外であろうが、こちらの基準に合えばエントリーできるということであったので、今年の業務試行調査には、残念ながら専門看護師コースの人は乗っていません。 なぜかと言うと、ここにあるように、半年間は実務研修をしないと専門看護師の試験が受けられないんです。ですから、今年の卒業生はそちらの方を重点的にやっているので、とても試行事業に参加する余裕がない。来年は可能性があるかもしれませんが、その業務試行調査は今年は乗れない仕組みになっています。それはこのワーキングでも何回も申し上げました。

○有賀座長  だから、そういう状況であったにしても、修士課程を経たものが現在、働いているという認識で、トライアルがあって、実務のトライアルもあると、それでいいんでしょう。

○井上委員  修士課程は置いています。

○有賀座長  だから、いいんでしょう。

○井上委員  はい。

○有賀座長  専門看護師さんは、修士課程を経ているということでいいわけでしょう

○井上委員  だから、修士課程の中に専門看護師の認定を受けたのと、そうでないのがある。

○有賀座長  そんなのおたくの業界の勝手ですね。

○井上委員  先生、それはすごく大事なことで、そこを勝手と片付けられてしまうとすごく困ります。

○有賀座長  大事なことはわかりますけれども、事の本筋からすると、私たちが今、議論しようとしていることは、そのことについて粘着する必要はないんですよ。

○井上委員  粘着していません。

○有賀座長  真田委員、お願いします。

  ☆

有賀座長と前原委員のかばいあいが激しいのは、今回、これまで前原派だった方々が距離を置いていて、味方してくれないからなんでしょうか。

前原委員は、「国家資格」でいいと話しているので、明らかに「看護師以外の別の専門職」として「特定看護師(仮)」をとらえています。看護師資格を持った人が取得する資格ではなく、全く別の国家資格ですね。看護師免許を持たない特定看護師(仮)、特定看護師(仮)免許を持った弁護士(看護師免許は持っていない)のような関係もOK☆という。

これはチーム医療推進会議(本会)で完全否定されたことなんですが、前原委員は言い続けるようです。「このままでいいんだったら、このワーキングを開く必要が無い」と口癖のように言う前原委員です。(実質「僕の意見をきいてくれないなら、このワーキングを開く必要が無い」と言っているだけ。このワーキングは前原委員の意見を通すために開催されているわけではないと思いますが…?)

井上委員と有賀座長の掛け合いは、

「大分県立看護科学大学大学院の老年とか国際医療福祉大学の大学院の慢性期は、専門看護師の課程を部分的に変更することでこのトライアルに入ってきた=専門看護師養成を兼ねている」

と座長が勘違いしたように感じた井上委員が、

「大分も国際医療福祉も、専門看護師養成コースでのトライアルはしていない」

と訂正。それに対して有賀座長が

「はいってるでしょ」

と、事実関係無視で、確認なしに食い下がったので、

「それは修士課程なだけで、専門看護師ではない」

と、井上委員が念押し。

それに対して「わかりました」と言いつつ、有賀座長は

「でも専門看護師が修士課程を利用しているのは間違いないでしょ」

と、もはや「トライアルに参加しているかどうか」はそっちのけで、別の質問に切り替え。

修士課程修了は「専門看護師試験の受験条件」ですよ、と非常にわかりやすい説明で、この質問にはYES。なのに、有賀座長は、もう一度同じ質問をします。

「専門看護師が修士コースを経ていると思ってはいけないんですか」

同じことを訊かれたのだから、「今、修士終了が条件だって言ったでしょ」という話なんですが、有賀座長は更に念押し。

「それでいいんでしょう」

同じことを三回も訊くなんて、どれだけ粘着なんだか。

しかも、最後は、「ほーら、ぼくの言ったことは正しかったでしょ」とでも言いたげ。

子供か。

「今年のアメリカの大統領は京都に行ったよね」と言いはなったら「京都には行ってないですよ」と言われて、「でも、アメリカには大統領がいるよね」「そうですね。アメリカ合衆国憲法の第二条に明記してありますよ」「アメリカには大統領がいるって思っちゃいけないの?」「大統領はいますよ」「それでいいんでしょう」「ええ」というやりとりです、これ。

そんなやりとりで『間違えたくせに偉そうな態度を取り戻した子供』が、子供らしい反撃にでるわけですが…。

「だから、そういう観点で言うと、そういう2年間の勉強をした人がこれに乗ってきていると」

なんてことを言ってのけます。もちろん、「これ」とは、「トライアル」のこと。さっき、専門看護師養成コースはトライアルに無関係だって言われたばっかりなのに。「今年の大統領は京都に行ってない」と言われたら「大統領はいるよね。ぼくが正しい。で、大統領がいるんだから、大統領みたいな人(←ここ重要。おもいっきり、すり替え)は、今年、京都に行っているんでしょ」…って…大丈夫か、筆者の脳味噌。

「そういう2年間の勉強をした人」というのが「専門看護師」だと受け取った井上委員は、訂正します。

それには乗っていません。専門看護師は1つも乗っていません。 先生、説明をさせてください。看護系大学院はたくさんありますが、専門看護師コースかどうかというのは、看護系大学協議会が認定を出しているんです。そこを終えたところは、修了生はもう一回試験を受けますけれども、それで専門看護師になれるんです。 ただ、昨年の養成試行調査は、専門看護師であろうがそれ以外であろうが、こちらの基準に合えばエントリーできるということであったので、今年の業務試行調査には、残念ながら専門看護師コースの人は乗っていません。 なぜかと言うと、ここにあるように、半年間は実務研修をしないと専門看護師の試験が受けられないんです。ですから、今年の卒業生はそちらの方を重点的にやっているので、とても試行事業に参加する余裕がない。来年は可能性があるかもしれませんが、その業務試行調査は今年は乗れない仕組みになっています。それはこのワーキングでも何回も申し上げました。 」

今回の『特定看護師トライアル』には、専門看護師は全く入っていない。これまでも、何回も話があった部分です。ところが、有賀座長は、推理作家並みの錯覚を相手に起こさせていたのです。

有賀座長のいう「そういう2年間の勉強をした人」は、単に、「修士課程を修了した人」という意味だったのです。一体何の話をしているのでしょうか。

「だから、そういう状況であったにしても、修士課程を経たものが現在、働いているという認識で、トライアルがあって、実務のトライアルもあると、それでいいんでしょう。」

よくないです。

このトライアルは、専門看護師コースの修士課程とは異なる」ことを明確化するだけの話なのに、有賀座長がものすごい粘着っぷりで、「それでもトライアルは修士課程なんだからいいじゃん」と、無茶苦茶なことを言い始めるのですから。「修士課程」っていっても、カリキュラムが全然違うかもしれないのに、「修士は修士なんだからおんなじだよ!」と言いたげなのが、性善説を通り越して、心配で心配で仕方がない思考にみえます。

「それでいいんでしょう」と言われた井上委員は、おもいっきり混乱モード。

混乱するのは当然。間違ったことを言っているのは明らかに有賀座長なのに、なぜだか、正確なことを言っている自分が、間違ったことを言っている相手から、糾弾されているのですから。これ、説教強盗にでも遭ったような感覚です。

「修士課程は置いています」

「だから、いいんでしょう。」

「はい。」

もう、ある種の洗脳です。

【反論すれば、論点をずらす】、【賛同すれば、何度も同じことを繰り返し、まるでこれまで間違ったことを自分が言っていたかのようなニュアンスで、何度も何度も執拗に賛同させる】という、人道的にどうなのかを誰か専門家に判定して欲しくなる状況。

「日本の国旗は白地に太陽だな」「違います」「でも、白地だよな」「そうです」「白地だよな」「そうです」「白地でいいんだよな。間違ってないよな」「そうです」「白地で、いいんだろ」「そうです」「いいんだろ? 間違ってないだろ」「そうです」「俺は何か間違ったことを言ったか」「日本の国旗は白地に太陽ではありません」「でも、白地だよな」「そうです」「白地だよな」「そうです」…最初の間違いを、無理矢理なかったことにする必要がどこにあるのかわかりませんが、そういうことを許せない性格みたいなものがこの世の中にはあるんでしょう。

修士課程を置いている。だから「いいんでしょう」って、なにがいいんだか全くわかりませんが、それに「はい」って答える状況は、洗脳深度がふかーくなっている感じ。

そんな洗脳詰将棋の指し手が、こんな一手で、勝負に出ます。

専門看護師さんは、修士課程を経ているということでいいわけでしょう

だから、修士課程の中に専門看護師の認定を受けたのと、そうでないのがある。

はい、洗脳失敗。

正気に戻りました。

有賀座長が構築したいのは、「専門看護師が修士課程を経ている。修士課程を経ている専門看護師コースではない人たちは、専門看護師と同じ修士課程なんだから、専門看護師とみなしていいでしょう。だから、ぼくが、トライアルに専門看護師が入っていると考えたことは、何も不自然なことではないんですよ。ぼくは、なにも間違えていないですよ」という、この場に全く必要でない理屈。

井上委員がわかってほしいのは、「トライアルには専門看護師は入っていません。単に修士課程を修了しているだけの人たちは、専門看護師とみなしません。有賀座長は間違っています」という事実。単なる、事実確認。

「ああ、そうでしたね、勘違いでした」で済むことを、粘着粘着粘着…。

その挙句に、有賀座長は、こんなことを言いだします。

○有賀座長  そんなのおたくの業界の勝手ですね。

○井上委員  先生、それはすごく大事なことで、そこを勝手と片付けられてしまうとすごく困ります。

○有賀座長  大事なことはわかりますけれども、事の本筋からすると、私たちが今、議論しようとしていることは、そのことについて粘着する必要はないんですよ

…はい、ツッコミどうぞ。

「俺のこと好きだろ」「嫌い」「好きなんだろ」「嫌い」「好きだって言えよ」「嫌い」「だから、好きなんだろ」「私の中で、好きになれる人と、好きになれない人がいるの。あんたは好きになれないほう。つまり、嫌い」「そんなの、お前の勝手な理屈だ」「大事な理屈」「大事でも、その理屈に粘着すんなっ。事の本筋は、別のことだっ」

…えーと…。業界の勝手だという理屈がありなんでしょうか。有賀座長の過去の意見の大半は『ぼくの病院の優秀なスタッフは、できる』という話だったので、そのあたりも「そちらの病院に限った話ですよね」と言えば封殺できるんでしょうか。

「修士課程の中には、専門看護師認定を受けたものとそうでないものがある」って、これも、事実確認。事実確認したら、「そんなのおたくの業界の勝手ですね」と言われてしまうようです、この審議会では。

で、話は、「名称独占」にうつります。

  ☆

○真田委員  今の議論でなくてよろしいですか。 先ほどからお話を伺って、今回すごくよかったなと思うのは、有賀先生の資料1-1を出されたことだと思うんです。何が基本なのかということを考えて、やはり戻って見ますと、もともとの昨今の日本の医師不足、看護師の質の向上、併せて今、一番大事なことは何だったのかといったら、この3点だったと改めて確認させていただいた。 だれが一番今、困っているのかというと、やはり在宅、高齢者の施設、医師が本当にいなくて、医師の治療が受けられない。それから、医師不足である地方の総合病院だと私は思って、ずっと悩んでまいりました。 そのときに、この議論の一番大事な根幹なんだろうと思うんですが、8か月と2年、何が違うのかというと、私は働く場が基本的には違うのではないかと思うんです。在宅や高齢者の施設、広くてある一定の医行為を看護の中で取り入れなければ、患者さんの症状コントロールができないような場。でも、ある一方では、今までの総合病院、あるいは地域の病院において、非常に先駆的な治療をされる中で特定の領域をカバーして、医師と協働してチーム医療をする必要性。この2つから考えると、もしかしたら前原先生が少し言われたけれども、広い範囲をカバーできる必要性のある場が必ずある、臨床にはあると、私は思っています。それが今回の2年と8か月の違いかなと思っています。 この議論をもとに戻すと、本当にこの1年間は何だったんだろうというところ、棄却されてしまうのではないかと心配します。 もう一点ですけれども、疑問に感じているのは、なぜ名称独占をしないのだろうということはずっと実は悩んでいたことで、と言いますのも名称独占の解釈を私が間違っているのかもしれませんが、例えば今、保健師という仕事があって、保健師は業務独占をしていなくて、名称独占だけをしている。 その違いは、健康指導、保健指導を業とするというときに、保健師は名称独占をしていますから、保健指導をしてもいい。でも、ほかの職種もしてもいい。ならば、今回名称独占をしない理由がわからなかったというのが疑問で、してもいいのではないかと思っています。 もししてしまったときの問題点が、本当にほかの職種ができないということなのか。それは業務独占であって、名称独占ができないという意味が特定看護師と出すから名称独占ができないのか、あるいは認証された看護師と出しても名称独占ができないのか、そこら辺の疑問を御説明していただきたい。 そうすると、今の名称独占をしてしまったら、ほかの職種の人たちというか、今まで実際にやってきた方々が困るのではないかということは、問題なくなるのではないかと思ってお聞きしたんですが、いかがでしょうか。

○村田医事課長  資格法規上の名称独占にあたるのかというご質問ですが、山本先生もいらっしゃるので、不十分な部分は御指摘いただければと思いますけれども、通常、行政上は、名称独占は法律上の定義があるわけではございませんので、法律の中に○○師とかそういう名称を付ける。一定の要件を満たした人以外はこれを名乗ってはいけない。仮にそれ以外の人が名乗った場合は罰則があるという法律上の構造を持つものを普通名称独占と言っています。 今回の特定看護師(仮称)の御議論の中で、なぜ名称独占とすべきではないかという考え方の根拠は、座長の御見解も示されていますけれども、結局新たな名称を設けると、つまり「○○師」という名称を付けてしまうと、それは看護師、准看護師に並ぶような職種をつくるのかという御議論とか、あるいは看護師という職種の枠を外れて、「○○師」という職種ができるみたいな話が出てくるのかとか、そういった違う議論を引き起こす可能性があるし、御懸念があるということで、そういう意味では、あくまでも今の保助看法上、法律上の「看護師」の枠の中で特定の能力の認証という形で枠組みをつくった方がいいのではないかというのが座長の御見解の中身ではないかと理解しております

○真田委員  わかりました。 というと、やはり名称独占というのは、新しい職種をつくることになるという解釈で私が理解すればよろしいですか。

○村田医事課長  その懸念があるのではないかというのが1つの問題点だったと受け止めております。

○真田委員  それがもしなくて、例えば医行為認証をされたナースとかいうのでは、やはりそれは名称独占という意味には反しますか。枠組みの中でということで。

○村田医事課長  これは言葉の定義に戻ってしまいますけれども、少なくとも御懸念の中で、つまり、看護師の中にそういう差を設けるというか違う職種をつくるのではないかという御懸念に対しては、それはあくまでも看護師という枠の中で考えていくということだと理解しています。

○真田委員  それは変わりませんね。

○村田医事課長  はい、そこは変わらないということであると思います。

○真田委員  先生、いかがでしょう。

○有賀座長  今のお話で。 どうぞ、山本委員。

○山本委員  前回も申し上げたかもしれませんが、業務独占とかあるいは名称独占は、結局国が法令でもって一定のプロの集団を1つの固まりとして認めますという意味合いを持っているんです。 今回は、それはしませんと。だから、特定看護師というものを1つ認めて、逆に言うと、特定看護師以外の看護師という固まりもあるということになりますから、そういうことはしませんという意味で言われているんだろうと思うんです。 ただ、勿論専門的な技能を安全に提供するという必要はあるので、したがって、例えば業務に関して言うと、そこは教育と国の認証のプロセスでもって、そこは担保しましょう、チェックしましょうと。 それから、名称に関しても、これで特に現場でわからなくなってしまう、あるいは患者さんから見て何かよくわからない状況になってしまうといけないので、3ページでは、そこは識別できるように、認証証のようなものを着用するようにしましょうというところで、担保しているということだろうと思います。 併せて申し上げますと、先ほど3ページの認証を受けていない看護師の方が特定医行為と言われるものをやる場合の話が出てまいりましたけれども、勿論教育課程を経て、認証を受けた看護師さんと同じことをやってもいいという話になりますので、当然それなりに重い要件がなければ、安全あるいは安心が確保できないだろうということがあります。ですから、これは今後、もう少し具体的に話をしていかなくてはいけないだろうなと思います。 例えば平時、緊急時のいずれも一定の組織的な安全管理体制とここには書いてありますけれども、これをもっと具体的に、これはどういうことなんだということを詰めていくことが必要なのではないか。 私が理解するところ、平時における組織的な安全管理体制は、当然日常的に看護師さんに対して、教育や研修が行われている、あるいはその看護師さんのパフォーマンスについて評価が行われているといったことまで含めて書いてあるのではないかと思いますので、その辺りのことを今後、具体化していく必要があるのではないかと思います。

○竹股委員  名称独占の話なので。 私も若干疑問に思ってしまうのは、私どもは看護師、保健師、助産師という名称独占、一部業務独占という職種。看護師という資格を前提にして、既にあるわけですね。 だから、違ったものをつくると言っても、別にそういう視点で言えば、看護師というベースの資格なりそういう教育の上に、更に積み重ねて得られる資格があるということではないかと私は思っていたんです。何か新たに特別なものをつくるというのは、言ってしまえばそうなんだけれども、しかし、それは看護師の資格が前提で、そこに積み上がっているということ以上のものではないと考えていました。 いかがでしょうか。

○有賀座長  だから、卒業して一生懸命看護師さんが看護実践をいろいろやってきた。そして、ある日、認定看護師さんになっていった。その後、場合によっては大学院を経て、先ほど言ったみたいにそのプラスαがあるということだと思うんですけれども、専門看護師の資格も取ったという、今、ある看護師さんたちのキャリアパスのようなものと、今回のそれをどうシンクロさせるかというところが一番ポイントではないかと私は思っているわけです。今後、展開される部分が一番大事だと言ったのは、そういうつもりなんです。 実を言うと、センスは同じなんです。要は、そういうものなんだろうなと思って、先を見据えたときに、実は法的な解釈からすると、専門看護師にしろ、認定看護師にしろ、診療の補助という少しプラスαの危うい部分については、基本的にはその延長線上にあるのかというと、少し違って診療の補助というディメンション、つまり次元の違うところに、新たな職種のようなものが存在する。 私が先ほどXと言いましたけれども、専門、認定とか言うとややこしいという人がいたら、そのXという資格があったときに、それは認定、専門の向こうなのか、一番線か二番線に乗り換えたものなのかというところで、これをどう位置づけるか。 だから、もっと露骨なことを言えば、医師の専門医ってありますね。だから、あれも厚生労働省からすると、単なる任意団体の業界の中の勝手なルールで、私たちは知ったことではありませんという話でいけば、今回の専門看護師や認定看護師も、日本看護協会が考えている業界の、ここに「関係団体等により」とかと書いてありますので、厚生労働省としては知ってはいるけれども、具体的な名前を挙げるのははばかるような、そういう任意団体が勝手にやっている。それに比べると、厚生大臣のお墨付きがつきますよと、こういう先ほどから言っているディメンションの違いがある。それをどうしていくのかという話で、議論のための議論として試案が出てきている、こういう話です。 どうぞ、英委員。

  ☆

真田委員の「名称独占」の解釈。

竹股委員の「特定看護師(仮)」の解釈。

有賀座長の「専門・認定看護師」の解釈。

これまで、なんかヘンなことを言っては議論を潰してきた方たちが、軒並み、ヘンな解釈のままでいましたよ、と。

なんか、最初の回で、がっちり勉強会をやって、言葉の定義を明確化しておけばよかったんじゃないかと、改めて思ったりして…。

名称独占だったら看護師免許が無くてもOKだし、看護師免許のプラスアルファだとしたら職能法に縛られるし、専門医を含めた「団体の認定」を肯定しないなら高度医療にも厚労大臣のお墨付きをつけなきゃダメですかね。

有賀座長は、専門医・専門看護師などの認定制度を、任意団体が勝手にやっている制度、と位置付けているようですが…。

『「職能」団体の自律的(=勝手にやっている)生涯学習制度を、国が縛りなさい』というのですかね。

国家認定の「上級内科医師」をつくりたいのかな~。

  ☆

○英委員  名称とか業務の独占、あるいは2年とか8か月という枠組みの議論も非常に重要だと思うんですけれども、あと30分ぐらいしかないので、ほかのところも少しだけ私が感じているところをお話させていただきます。 実はこれだけ漫画というか絵をたくさんかいていただいて、これからの特定看護師(仮称)が担うべき現場での像が非常にイメージされやすくなってきたのかなと思う一方で、大変卑近な例で申し訳ないですけれども、在宅医療における終末期、がん患者の対応に関連した業務の16ページ、この辺りのイメージは本当に現場ではこういうことを担っていただけたらありがたいと思う一方で、実際に訪問看護の方々がもしこういうことをやったとしたら、現場ではどう対応したらいいかなというイメージが幾つか私の中でつかみ切れないので、これをつくられた方々がどんなイメージを持っていらっしゃるのかも含め、これからの議論だと思いますけれども、問題提起だけさせていただければと思います。 通常、医療機関の内部で看護師さんと医師が同じ所属、機関で行われている場合には、例えば処方だとか保険請求、これは一医療機関から行われるので、さほど問題にならないかもしれないですけれども、現場で何か看護師さんにお願いした場合に、必ず問題になるのは実際の処方はだれが切るのか。実際の請求はどこが上げるのか。 例えば訪問看護ステーションの方々に点滴をお願いした。その点滴の請求は実際には医療機関の方で請求を上げていたりとか、まだまだその辺りが処方権の問題や請求権の問題がある。 ここでは麻薬が取り上げられていますけれども、当然のことながら下剤や整腸剤が付随してきます。鎮痛補助薬等々が付随してくる。 ですから、処方の問題や請求の問題やそのほかの行為の問題、そういうものも広げて今後、議論していかないと、特定看護師さんの業務は見えてこないのではないかと思うものですから、その辺りだけ感じているところを述べさせていただきました。

○有賀座長  今、先生が後半でおっしゃったことは、業務の試行で言いますと、大分県の佐伯中央病院だとか、同じ法人のようですが、その下の鶴見の太陽という老人保健施設だとか。いかな包括的指示とはいえ指示を出すドクターと現場の特定看護師(仮称)との間について先生が言われた、具体的にはどうなっていましょうかというのは、この書類を見て同じ質問を実は投げかけました。そのことに関して、佐伯中央病院やその他の慢性期の在宅に関連したところでは、当面は本件に関してこういう漫画で示されるものについては、院長先生と特定看護師(仮称)との閉じた空間で、本件のトライアルについてはやっていこうということを言っているようです。 ただ、極めて具体的には、そんなことを言っていたら、いつまで経っても本当の仕事ぶりを反映することには多分ならないと思いますので、特に急性期やリハビリなどの病院の中に比べると、在宅は多少そういう意味では包括的指示とか具体的な看護師さんのパフォーマンスに関しては、複雑なことが本当の場面では起こってくるだろうと私は思いました。 先生、そういう意味ですね。

○英委員  そうです。

○有賀座長  何か事務局ありますか。私が質問したことについて、向こうから多分着々と答えが返ってきているんだと思いますけれども。

○島田看護サービス推進官  今回在宅関係ですと、例えば今、座長からお話がありました2つ目にあります介護老人保健施設、在宅といいますか介護系のところでございますが、それと更にその3つ下の川崎大師訪問看護ステーションなどです。 例えば川崎大師訪問看護ステーションの場合は、業務試行ということもございますので、このステーションで対象となる看護師が担当する在宅で療養されている方は、実は誠医会という同じ法人の病院が隣接していまして、そこと密な連携で業務試行をやっておられていて、その病院の医師が主治医の在宅療養者に今回限定して実施をしているというのが今の業務試行でございます。 先生が御指摘の薬の流れについては、在宅ではありますけれども、今の時点では同じ医療機関というのとかなり近い形で業務試行はしていただいていると思います。 ただ、おっしゃるような課題は挙がってこようかなと思っていますので、これから中間報告ですとか先生方にごらんいただく場面もあろうかと思います。そういったところで、そういった内容を確認できればと思っております。

○英委員  処方権と請求権という問題だと思うんです。 イメージとしては、常に看護師さんの要請の下で我々が処方を切らなくてはいけなくなって、患者さんの要請の下で請求を上げる役割を今後担う形なのか、もしくは独自にある程度の薬剤だったりをあらかじめ大量の物を処方しておいて、それを自由に使っていただく形になるのか、あるいは保険請求はどうなるのかというのが、これだけの医行為を担った場合、多分どの医療現場でも本当はその部分が出てくるんだと思うんです。 その辺りがこれから現場的には大変混乱する議論なので、詰めていく必要があるのかなと思っています。今の実際の事例では、非常に隣接した関係なので、余り問題になっていないのかもしれないですけれどもね。

  ☆

処方権の問題?

医師にしか処方権はないので、医師が処方せんを書くのは当たり前。

特定看護師(仮)さんに「薬剤の選択」をさせるという文言の「薬剤」が「調剤済みの薬剤」であることは何度も確認済みなので、医師に対して看護師さんが「これこれこういう処方せんを書いてくれ」と言えば「調剤していない薬剤の選択」にあたるので、『絶対にありえない』。

また、「調剤済みの薬剤」である以上、「独自にある程度の薬剤だったりをあらかじめ大量の物を処方しておいて、自由に使ってもらう」状況における「独自に:薬剤:を:処方しておいて」と「自由に使ってもらう」の間には、『薬剤師が調剤して、調剤済みとなった薬を』という状況が入るはずだし、包括的指示が必ず入るのですから「自由に」は使えません。

「独自にある程度の薬剤だったりあらかじめ大量の物を処方」って…、言いたいことがこんがらがっていそうですけど…。急性期でも在宅でも、「診察」をしない特定看護師(仮)さんが選択する薬において、「大量」の事前処方・事前調剤が必要なケースって…? なんだかものすごい量の廃棄薬剤がでそうな話になっていますが…。

なんだか、英委員の理解に、不安なものが…。

それに対して、有賀座長が、またテキトーなことを言います。

  ☆

○有賀座長  そもそも包括的指示とは言いながら、地域におけるさまざまな医療資源がそこに投入されるような、そういう話ですね。どちらが請求しているのかという話は。 だから、それはこの業務でもって、その手のことがかなり浮き彫りになったということはそのとおりなんだけれども、現在も実は起こっているわけです。だから、そういう意味では地に足を着けた議論というのは、それでもってなおかつこういうことでやっていったらどうなるんだろうという話を同時進行的に解決していかなくてはいけないのではないかという話だと私は理解しているんです。

○英委員  まさにそのとおりです。

  ☆

すごいなぁ、英委員。

これまでの議論を考えたら『え? 医師が処方して請求するに決まってるじゃん。もし現実に「看護師の要請だけで処方せんを書いて看護師に薬品棚から自由に調剤させている」ような医師がいるなら、教えてよ』と返されそうなのに、

「看護師が処方して請求して調剤することって、現実にはあるよね。そういうの、これからも続けられるような仕組みにできるように『解決』すればいいんですよね」

という要約になりそうな(違うかな?)、こちらも処方権や請求権についての認識が心配な有賀座長の返事に対して、

『まさにそのとおりです』

って、即答

有賀座長が何を言っているのか考える時間が10分くらい必要だと思うんですが、即答。

ものすごくアタマがいい人でないと、即答できないですよね…。

ものすごくアタマがいい人の考えることって、法律をこえるのかなぁ…。

  ☆

○有賀座長  どうぞ、秋山委員。

○秋山委員  これに関しては、看護師に対する医師の指示の在り方の2~3ページ。以前も薬剤師さんとの関係も含めて、処方権は医師にある。そして、禁句になっているNPの場合は、ある一定の範囲で処方ができるという形での解決の仕方もあるけれども、そうではなくて、現状は包括的指示な下で処方がある程度されている中のことをかなり裁量を持って判断をし、それをきちんと報告していくという関係の中での包括的指示であると解釈して今まできたのではないかなと、私は在宅でもそれはあると考えています。

○有賀座長  個々の事例について確認することがあったということです。 今日は特定看護師さんの話ですけれども、特定薬剤師さんという話がもしあれば、個人的には薬剤師さんも処方をする、処方を変更することも含めて、私が普段付き合っている薬剤師さんとのディスカッションでは、十分あり得るとは思います。今日、ここで話をしてもしようがありませんけれどもね。

  ☆

有賀座長のまわりにいる方々は、なんでもできる方で、かつ、なんでも「やっていいならやりたい」と考える方ばかりのようです。

その方たちを呼んで、ヒアリングすると、いいかもしれませんね。有賀座長がいないところで。

秋山委員の考える「包括的指示」は、【「与えられる環境範囲」の広さは『診療所レベル』】だととらえているんじゃないかと、やや心配な解釈。英委員に近い、「とにかく多くの処方や対処方法を出しておくから、そのなかで自由にやりなさい」という発想。『この患者さんの場合は、あらかじめ決めておいた「この範囲」から選択してね』というオーダーメイドな「包括的指示」じゃなさそう。不特定多数の患者に対して、ガイドラインから選択し判断した処置をかなりの裁量を持って行うっていうのは、「診察(医師の独占業務である医業の一部)」そのまんまでは…。

  ☆

○川上委員  済みません、機会をいただいたようなので。 薬剤師が処方オーダーを修正しているのは、疑義照会の義務が薬剤師法にあり、その法律に基づいて照会した医師の同意の下に処方修正をしているので、医師の指示を受けて薬剤師が処方しているわけではないと思います。

○有賀座長  そうは言っても、きっとあるべき姿はもうわかっているのでということです。 疑義照会をする私たちの仲間の薬剤師さんたちは、答えを知っていて、疑義照会をしているというのが実態なんです。本当の疑義を疑義としているのではなくて、その先をいっているという意味です。

  ☆

「有賀座長の仲間の薬剤師さんたち」は、どういう仕事をしているんでしょう。

「本当の疑義を疑義としているのではなく、その先をいっている」って?

意味わかんない。

  ☆

○川上委員  それは、医師が最終的な処方を確定しやすいようにサポートするような形で疑義照会をしていることかと思いますし、このワーキンググループの議論も大前提として、処方されて調剤済みの薬を看護師は選択・使用しているのが大前提なので、そこをはずしてしまうと、積み重ねてきた議論が崩れしてしまうと思います。 この機会に、有賀先生の資料を拝見して私が思ったことを述べたいと思います。前回5月16日、第14回のワーキンググループで「公的認証」の件が初めて出てきたのですが、「公的認証」であって「国家認証」ではなかった。今回、「国家認証」という言葉は使っていないのですが、認証者は厚生労働大臣、試験の実施は厚生労働大臣、実施の事務だけを第三者機関に持っていく形で資料がまとめられていますけれども、実施の主体も公的な第三者機関であればいいのかなと思います。すなわち、厚生労働大臣が国家試験をして、厚生労働大臣が国家認証を与えるということは、新たな職種の創設につながるのかなという懸念を持ちました。

○有賀座長  麻酔科の標榜医の話が出たので、あれかなという意味です。だから、麻酔科の標榜医そのものは、ほかの麻酔科の指導医にしろ、救急科の指導医にしろ、専門医にしろ、任意団体によるものですので、それで厚生労働大臣という話をここに試みとして挙げたという話です。

  ☆

任意団体:法人でない団体のこと。

専門医認定:「社団法人」日本専門医制評価・認定機構の認定制度。

…あれれ?

  ☆

○川上委員  もう一つよろしいですか。 今まで、個々の医行為が診療の補助に含まれるか否か必ずしも明確でないグレーゾーンをはっきりさせて、グレーゾーンの業務をどうやれば実施できるかという議論をしてきたと思います。 グレーゾーンと言うからには若干の違法性を含んでいるので、その違法性をどうやって阻却するかという話になると思うのですが、その三条件には、資格を得る前の教育と、得た後の安全管理体制と研修、3番目にその業務をその資格の人が行う必要性とか必然性があると考えます。 さらに、その必要性・必然性には2つあるんですけれども、1つはきちんとした指示体系の下で行われていること、2つ目としてはチーム医療の中でそれを誰が担うことが結果としていいのか、ということも考えなければいけないと思います。 例えば、有賀先生の資料1-1には、「チーム医療を阻害するのではなく、チーム医療の推進に貢献するように議論する」とあります。今回は特定看護師(仮称)による「業務独占」とはしないと言っていますが、何かその人たちが「業務優先」するような形になってしまって、その結果、一般の看護師、あるいは他の職種がその業務を実施しづらくなるようでは、すなわち「業務独占」ではなくても「業務優先」に近い形では、チーム医療を阻害するおそれがあると、資料を拝見しながら感じた次第です。

○有賀座長  だから、同じことをやるにしても包括的なあらかじめのルール立ての中で、局面、局面によって判断をしながらやっていく。そういうことでいけそうだというのが包括的指示の話であって、そうではない看護師さんたちにはと言えば、それに相対する言葉として、具体的な指示という言葉が出てきた。 具体的な指示といったときに、包括的指示はやることが具体的ではないのかと言われれば、極めて具体的ですから、そういう意味では包括的指示ではない指示と言ってもいいのかもしれません。個別具体的だと言えば、そのとおりですし、患者一人ひとりの現時点における具体的なと言えば、それもそうかもしれません。 だから、そこら辺で現場が困らないようにということで、言葉としてどう説明するかというのは難しいので、事務の人と一緒に考えるとこうなってしまうんですけれども、医療者として現場の景色というか状況についてイメージできれば、あんなところだろうなというところは、多分川上先生も私も同じだとは思うんです。 そこで、先ほどから出ている性悪説か性善説みたいな話になると、性悪説的な人がどうするかということに関しては、やはり私ではない星先生みたいな人にばちっと固めていただかないといけないだろうという話に多分戻ってくるんだろうと思うんです。 竹股先生、そういうことでしょう。いや、わからない、わからないと先ほどからおっしゃっていて、現場の婦長さんがわからないとだれもわかりませんよ。

  ☆

毎度のことですが「お互いが異なるイメージを持っているにもかかわらず、そのイメージをあいまいにしたままで【あれ、それ】といった言葉を用いて『あなたと私の考えていること、言っていることは同じです』と言い切る」のが、有賀座長の議事運営方法です。

この方法は、特に、論理で言い負かされそうになったときに、頻繁に用いられます。

そのうえ、通常なら発言機会を戻して、「私は同じことを言っていると考えているけれど、そう言われた貴方としてはどうですか。違いはありますか」と問いかけることで議論をまとめるなり発展させるなりするはずの座長が、座長権限で、自分の主張が相手に受け入れられているかどうかを無視して、次の発言者を指名してしまいます。

議論の流れをぶったぎる座長。

そして、指名先は、いつもの竹股委員です。

竹股委員が、「必ず、それまでの議論や、訊かれたこととは関係のない話をする」ことから、明らかに『話題を変えるために話を振る』わけですが…。

   ☆

○竹股委員  ここ数回の中ですごく鮮明に利害関係がなってきているなと印象を受けているんです先生のお話と少しずれてしまうかもしれませんけれどももともと私は繰り返し申し上げているんですが、これからまさに少子高齢化の中の本当に増大する医療サービスの必要性の中で、ありとあらゆる職種がやれることをともかく自分たちの専門教育の内容に合わせて拡大していくということの話でやってきているわけですね。 そのときに、しかしそうなんですけれども、我々の業界の視点も非常に重要なわけで、そこの中で私たちがイメージするのは、先ほどキャリアパスという言葉が出ましたが、自分たちの専門性を重ねていく目標の中に専門看護師あるいは認定看護師という目標があります。そして、その人たちの医療現場実践を目の当たりにして、こういうことが自分たちはできる。教育を受けていますからね。そういう、私どもが今まで脈々と積み重ねてきた専門性の実践というか、実績に対して、現場のナースたちがそこを自分たちのキャリアパスの1つとして目指してきたということは、非常に大きな前提で今回の話があると一昨年のスタートのときに思っておりました。 ですから、先生方はなぜ大学院が必要なんだということになるけれども、私たちがどうしても患者様の命を高度な専門性をもって全人的に守っていく、医療サービスの中で支援していくということになったときには、もっと幅広い、系統的な教育というのでしょうか。その技術に特化することも大事だけれども、しかし、もっと前哨戦の部分も含めて、トータルに教育を受けて、そしてその延長線上の中に個別具体的な医行為が出てくるというイメージを持っているので、相応の教育が必要だということなのです。医療業界で一番多くの数で働いている看護師たちは、いろんなイメージ、今回のことでもいろんな懸念を持ったり、混乱したりということがあるけれども、でも、ベースは自分たちの専門性をどう発展させるかというところでみんなでつながっているんです。ですから、そういう気持ちを利用していただきたいと思うんです。そこを利用していただければ、我々はどんどんあるべき姿を目指してやっていけるのかなと思うんです。 だから、その辺の今までの実績とか実践を、それはそれと言われてしまうと、私は今まで現場の管理職として考えたときには、今まで鼓舞してきたナースたちに何をこれから言うのかなという感じになりますね。 これは今、話の全体の中で感じたことです。先生のお話のお返事になっておりませんが。

○有賀座長  昭和大の中での議論も、そういう意味では今も続いているんですよ。専門看護師さんや認定看護師さんの数は、昭和大という法人全体で見ると非常にたくさんいるみたいなんですね。100人はいないらしいですけれどもね。 だから、その人たちが今回のこういう新しい資格のようなものについて議論すると、その延長線上に思っていないと、少なくともどうもイメージは十分に湧かない。だから、そういうことです。もう時間がないのでね。

○前原委員  専門看護師、認定看護師を否定しているわけではありませんし、その延長線上にあるとは認識をしておりますけれども、何も業界の対立でこのワーキングが行われているわけではなくて、今やっていた認定看護師さん、専門看護師さんが一生懸命働いている中で、その医行為をやり、もっと業務拡大をしたいと思っているところのレジテーションは何かというと、グレーゾーンでやっているけれども、本当は法律的にはやってはいけないんだと。それを安心して、よりよく患者さんに提供し、そうしたことがよりよく医療の質も上がるし、医者が不足しているから、これをつくりましょうというわけでもなくて、それが目的ですので、その辺のところは認定看護師、専門看護師もこのままで人数をどんどん増やしていけば、それで解決するのかというところは、このままだと解決しないと思っています。だから、そこで何か新しい枠組みというものをつくるなり、もう少しブースターなり、そういうものがない限りは、直接これだったらいつもto lateと言っているのは、10年経つのか、20年経つのか、30年、100年経っても変わらないと言っているのはそういう意味で、勿論、今、現場で働いている中で、私としてももうちょっと業務拡大ができて、医療行為ができれば、そういう希望の人はたくさんいます。でも、できないんだよね。それは何だといったら、法律もあるし、上から抑えられることもあるだろうし、周りの看護師さんが、あなたそれはやり過ぎよ、それはお医者さんの仕事よと言って、それはだれが困難、不利益になるかというと患者さんに来るわけですよ。患者さんに、お医者さんが来るまで待っていてねというその辺のところで良しとするかで、勿論良しとされないわけです。そのためには、新しい枠組み、新しい職種をつくる、NP、PAをつくると言って、前原が代表で言っているということは全くありませんで、それはその延長線上として、業務拡大をして、医療の質を高めたいと思っているわけです。

  ☆

あのー…。(おそるおそる)

患者さんに「お医者さんが来るまで待っていてね」というところが「勿論良しとされない」という理屈が、全くわかりませんが…。どういう状況を想定しているのでしょうか…。

前原委員に語らせると、チーム医療において「どの専門職が対処するのがよいのか」という判断基準は、【患者の目の前にいる奴がやればいい】、つまり、スピード最優先。NPをつくれば、患者さんの一番近くに、常にNPがいるという幻想を抱いているようですが…。希少価値の資格者にしかなりようがない高度技術習得者が、常に「医者が不在の」最前線にいることを想定されてもねえ…。前原委員が要求しているのは「常に現場に張り付いている、医師と同じことができる看護師」というもの。医師の業務独占を否定し、処置屋をつくると言い、認定・専門看護師さんを増やしても現場で医療行為ができなきゃダメだと言い、医者を呼ばなくてもガンガン医療行為をする人が全国津々浦々の最前線にまんべんなく配置できるかのように言い切るんですよね…。

【全ては患者様のために】系の方、つまり薬剤師倫理規定的には『第二条遂行原理主義者』さんなので、何を言っても無駄とは思いますが、いろんな意見に『これは患者が望んでいるのだ。これは現場が望んでいるのだ』という架空のバックアッパー(ものすごく多いらしい)をこしらえて主張するやり方は、そろそろエビデンスが弱いことが委員にすらバレぎみですし、やめたほうがいいんじゃないかと…。

  ☆

○星委員   資料2というのが今回ぱっと出されて、この話をしないで今日終わってしまうのは何なので、まさに皆さんが心配しているうちの一部の話は、この話を先行してやることで、解決とは言わないけれども、少し前に進むんだろうと思うんです。これがばっと出てきて、私はどういうふうにして出してきたのかよくわからないんですが、あれだけの調査をやった結果とこれとの関連性がいま一つわからない中で、4つの一連の作業というのが出てきているんですが、この辺りを次回少し集中的にやるならやる。というのは、やはり材料の不足。つまり、実践の結果とか、教育の結果というのがそろそろ出てくるわけで、そういうものが出てくるまでの間に、せめてこちらの先に、つまり認証制度をどうするかとか、試験をどうするかなんて話の前に、できる話については、やるべきだろうと思うんです。 なので、前回の調査とこれとの関係を含めて、ほかに前広にこんなこともできるのではないのかということは、みんなで少し俎上に出してもらって、これは危ないよという話も含めて、具体的に。実践現場の意見を言う人がここにいる人で足りないのであれば、そういう人たちの意見も聞きながら、少しこのことを議論するべきではないかと思うのですが、座長、その辺の仕切りをお願いしたいと思います。

○有賀座長  もう今日は電気が消える前にやめようと思っていますが、松竹梅の梅に関しては、恐らく厚生労働省の例えば局長通達のような形で、一定の水準での現場の理解が得られるだろうという話があったではないですか。だから、出すとすればこんな感じだという程度のイメージは、次回には出していただいてもいいのではないかと思います。 それは事務局にお願いするとして、今の松の部分で、包括的な指示に従ってこんなことが、あんなことがという話についての超具体的に関して言えば、どうやら夏休みは本当に夏休みとして、余りここでは会議をしないことになっているらしいので、各委員の先生方には、試案という形で出てきたものと似たようなものであれ、また全く違うものであれ、やはりこういうことだなということを考えて頂きたい。松の部分も、それはそれで梅と同じように大事ですから、字面でまとめる程度には考えていただきたいと思う次第ではあります。 宿題を出すわけではありませんが、せっかくここまで議論をしてきたので、先ほどの8か月コース対2年コースの話にしても、分野別の話にしても、包括的にというか、総合的な話にしても、やはり宿題という意味では大事な部分が議論として残っていることは間違いありませんので、そのように思います。 先ほどから申しますように、法的な位置づけからすると、専門医や認定医の話は、全く任意団体が勝手にやっているというわけで、麻酔科の標榜医の話が少し厚労大臣に関係した公的な部分であると。そういう意識でもって公的なということでいくと、特定看護師さんの話は、専門または認定看護師さんたちとは全然ディメンションが違うと言えば違うんですが、現に働いている人たちの心象風景から見て、全く違うディメンションのものが突然現れたときに、そんなエイリアンなんてかなわないなという話になってしまうと、これはまたどうにもならないので、そこら辺の部分は、せっかく勉強してきたまじめなナースたちが、そのプラスαで安心して、ナースたちの職務満足度が高い状況において松と言われるようなものができるようなことをきちんとやっていかないといけないだろうと思います。そこには包括的な指示という話が出ましたので、それとは何かを含めて議論は進めていかないといけないと思っております。 また電気が点いてしまったので、何か言いたいことがある人はいますか。真田委員、どうぞ。

○真田委員  すごく危険な発言かもしれないんですけれども、名称独占についてはわかりました。新しい職種をつくるということになってしまうのではないかということの懸念はわかったんですが、それならば、資料1-2の3ページ(2)の2つ目をあえて明記する必要があるのかということに疑問を持ちました。 今、大変ディスカッションになっている一般の看護師ができなくなるという制限をなくすための文言がここに書かれているんですけれども、ずっとこの内容を見てくると、今の枠組みに至るまでのことだけであって、多少ほかの看護師がどうするという一般の看護師に関しては全く記述がなかったわけですね。これを入れることによって、大変大きな困惑が生じたり、混乱が生じたりするのではないかと思って、特に入れる必要はないのではないかと2つ目の○については思ったんですが、山本先生、最後にいかがでしょうか。

○山本委員  これは私の考えですが、論理的には、名称独占、業務独占はしないといった場合に、(2)の?の部分が絶対必要だというわけではないのではないかと思います。なくてもいいのではないかと思います。 ですから、?の部分は恐らく2つの理由があって、1つは、それでもこれがあった方が法制度をつくる場合に説明しやすいということと、2番目は現場においてこれがないと混乱するのではないかという話だと思いますので、論理的には少し分けて考えた方がいいのかもしれないなと思います。

○真田委員  ありがとうございました。

○有賀座長  括弧付きですかね。 どうぞ。

○石井医事課長補佐  麻酔科標榜医の件が先ほど宿題になったと思いますけれども、名称独占かどうかということにつきましては、いわゆる一般的に名称独占と言われているものも定義が厳密にあるわけではないんですが、いわゆる資格法は医師であれば医師法という名前の付いた法律がありますが、麻酔科標榜医については、医療法における診療科の広告の位置づけの1つでございますので、ほかのいわゆる名称独占と言われているものとは異なるということかと思います。 それから、民間でということをおっしゃっておられたところがありましたけれども、審査につきましては、医道審議会の中に部会がございまして、こちらも役所でやっていますので、そういった面も含めて、事務的手続を含めて公的にやられているという位置づけになっておりますので、民間で自由にということとはちょっと違うというので、公的な認証というところにはちょっと近いかなというイメージは一緒ですが、手続としては役所でやらせていただいているということでございます。

○有賀座長  事務局、特に医政局長、最後に何かございますか。座長は午前中なんですけれども、疲れています。

○大谷医政局長  今日は座長の試案という形で、これまでの議論を踏まえたたたき台を出していただいて、大変感謝しております。それによって茫漠としていた部分のエッジが立ってきたし、議論の焦点も絞られてきたと思います。 我々もマックスとしての言わば法律改正、それから、現実としてどこまで現場でいけるか。相当まだ幅がある議論だと思いますけれども、ひとつこの御議論を深めていただいて、現場が一番うまくいく形の制度化につなげていきたいと感じていますので、引き続き、議論をよろしくお願いします。

○有賀座長  では、事務局お願いします。

○島田看護サービス推進官  次回の日程につきましては、また調整させていただきまして、御連絡させていただきます。 以上でございます。

○有賀座長  7、8月はないんですね。

○島田看護サービス推進官  はい。

○有賀座長  ということで、じっくり考える時間がございます。 では、以上です。どうもありがとうございました。

  ☆

厚労省の中では、制度化は確定事項のようで

じっくり考えた結果、委員のみなさんは、どういうネタを出してくるのでしょうか。

てゆーか、今のまま考えさせるより、一回きちんと、様々な用語の定義やら、既存の制度との整合性やら、「有識者」である委員のみなさんに、とことんレクチャー?

なーんとなく、二ヶ月間の夏休みの宿題に対してマジメに取り組む人よりも「あ、宿題忘れてた」という人のほうが多くなりそうな予感と、議論の顛末をすっかり忘れてしまっている人がでてくる予感がしますが…どうなりますやら…。

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