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チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ第4回議事録

チーム医療ナースWG、第四回議事録です。 第三回議事録を読む遊びにおいて、「もうひとつのチーム医療WG」との情報連携について、ちょっとだけ心配しましたが、案の定、連携していないことが判明した…という、第四回です。

いつも通り、ヒアリングやお役人さんの資料の説明などは、ざっくり省略したバージョンでお送りします。

  ☆

【いつもの出席者、おさらい的なキャラ配役紹介】

秋山 正子 (ケアーズ白十字訪問看護ステーション 統括所長)
 訪問看護のヒト。
有賀 徹 (昭和大学医学部救急医学講座 教授)
 スピンアウトである本編の主役
 基本的に笑いを狙った発言をするが、誰にも理解されない。
 議事録を書く方が(笑)とか書いてくれないとさびしいかも。
井上 智子 (東京医科歯科大学大学院 教授)
 影が薄い人。
大滝 純司 (東京医科大学医学教育学講座 教授)
 影が薄い人。
川上 純一 (浜松医科大学附属病院 教授・薬剤部長)
 ライバルその1。
小松 浩子 (慶應義塾大学看護医療学部 教授)
 まとも。
真田 弘美 (東京大学大学院医学系研究科 教授 )
 前原派。どんだけ。
竹股喜代子 (医療法人鉄蕉会 医療管理本部 看護管理部長)
 前原派。関連しないことを言って議論をぶった切る剣士。
英 裕雄 (医療法人社団 三育会 理事長)
 良識の府。
星 北斗 (財団法人星総合病院 理事長)
 ライバルその2。
前原 正明 (防衛医科大学校外科学講座 教授)
 主役のマブダチ。作業大好き。
山本 隆司 (東京大学大学院法学政治学研究科 教授)
 いなくても大体問題なさそうな人。

欠席した人:神野委員 前原派。どんだけ。

○議事

○有賀座長
 今日の最初の議題は、当面の進め方という大方針についての御意見を賜わりたいということだと思います。
 当面のたたき台とは言いながら、たたき台をたたかないと、たたき台になりませんので、適宜、御意見を賜わりたいと思います。

○川上委員
 いろいろ気になるところはありますが、余り申し上げてもと思いまして2点伺います。
 例えば、2ページ2番「業務範囲の検討」のところで、○の2つ目「実施可能の回答が一定程度得られ」とか、○の3つ目「回答が多数得られた業務・行為」ということから、最後は数字の議論になってしまうのではないかというおそれを感じます
 前回のディスカッションでもありましたが、「数値ありきではなくて状況とか中身も含めて議論をしましょう」と。医師・看護師間の関係だけで決まるものなのか、他の職種の人も関わるものなのかとか、あるいは現状はどうなのか、実施状況等も踏まえた上で数字だけで物事が決まらないようにしていただけたらなと思います。
 それは、特に調査結果をもう一方の推進方策WGに送るときも、数値結果だけが一人歩きしないようなことをお考えいただければなと思います。
 それから、3番「他の職種との連携に関する検討」のところで、結構この場のディスカッションに参加していない、いろいろな職種の方もおられるので、具体的にどういう項目を推進方策WGに送るのか、調査項目でいうと、「その他」のところに幾つかあったと思いますし、自分が関係するところでは、「薬剤の使用・選択」もそうかと思いますけれども、何をそちらの方で議論するのかという項目の線引きを明確にしておいた方が良いと思いました。

○有賀座長
 恐らくたたき台ですので、たたかれることを前提に書かれているんだと思いますが、恐らくラインを北緯何度で引くかという話があったとしますね。 そうすると、さすがにうんと高い北緯の部分の線のところは、まだ議論しないでもいいんではないか。それから、うんと低いところも議論しなくてもいいんではないか。それから、真っ赤のところと真っ白のところはまだ議論しなくても、では、ピンクのところをどうするかという議論だと思うので、そのピンクのところを、この間、神野先生は10%でもいいんではないかみたいな話になって、それは幾らなんでもという議論が多分起こると思うんですけれども、どこかで線を引いたときに、その線の前後のところは、やはり丁寧に見ていかなければならないだろう。3塁に滑り込んで、アウトかセーフかみたいな、そういうふうな議論でセーフだからOKだという話の線の引き方ではないことは、もうどなたもわかっていると思うんです
 ですから、そういう意味での話は、やはりたたき台としての線引きをどちらかで仮定したとして、それは10%は幾らなんでも無理だとしても、例えば50にするのか、70にするのか、いろいろ議論はあると思います。そこで国境線を引いたとして、その国境線のどっち側からにぱらぱらいるわけですから、それは相当程度に丁寧に議論した方がいいだろう。これは、現場の医療者であれば、それはそうだと思うんです。それでいいんではないかと、私は思うんです。そのピンクをこんなに幅をもって議論しろということになると、また、フローム・ザ・ビギニングみたいになって、ぐるぐる回るんではないかと思うので、そこら辺の線引きも、線の引き方くらいは議論してもいいんではないかなと思います。

○川上委員
 そのことなんですけれども、世の中に、このWGでのディスカッションを安心して受け入れていただくためには、いろんな批判に耐え得る議論を私らもしなければいけないと思うんです。 例えば「50%、60%、70%で線を引く」といっても、70%を十分高いという方もおられれば、逆に、回答率が10%台ということは10人のうち8人以上は回答していないので、少なからず回答したうちの2人の1人がイエスといっている状況が50、60、70%、そうすると「イエス」対「ノーもしくは回答無視」で考えれば1対9の状況が50、60、70%なわけですから、70%でもアンケート調査としては決して高いとは言えないという議論も世の中あると思います。だから、その人に対しては丁寧な説明を是非してほしいと思います。

○有賀座長
 そこのところは、先回も出ましたので、それについてここでぎりぎりやろうということになると、また話が止まりますから、言っていることは全くそのとおりと、それで私はいいと思います。そうじゃないと、回答する人、例えば私らの仲間でも、アンケートが来たけれども、先生どうするのと、あなたの自由と、こうなるわけですから、義務を課して与えたテーマではとりあえずありませんので、そこのところは、逆に丁寧にアンケートの現場への媒体の振り方、天から降ってくるわけですが、そのことをやはり考えた上での議論だと思います。 もう一つは、他職種との連携のところなんですけれども、これは職種がいれば議論ができるのかという問題ではなくて、私はいなくても十分にお互いにパートナーとしてやり合っていますので、川上先生が薬剤師だからといって、川上先生がすべての薬剤師と同じパフォーマンスをするとは思いませんから、そういう意味では、たまたま薬剤師の川上先生は、チーム医療の全体像の一部をある意味占めているという観点で、全体を議論できるし、個々の職種も議論できると、私は考えるべきだと思います。 ですから、去年の会もそうなんですが、特に看護の方で看護を背負っているみたいな発言が出たときに、私は個人的にはむっとしたんです。私は、では、救急医学を背負っているのかといったら、そういうわけではなくて、たまたま急性期の病院で頑張っているというのでここに来たんだろうという理解で発言していました。そういう意味では、ここにおられない職種の方たちが、ここの議論の中に入ってきていないとしても、それは、さっきのお話でいけば、十分に人々から理解できる範囲ということで議論ができてさえいればよい。そんなに卑屈なる必要もないと思うし、傲慢になる必要もないと、私は思うんです。 先生、それでいいですね。

○川上委員
 ええ、ですから、項目くらいは決めておいていただけると、すっきりすると思ったので申し上げました。

  ☆

というわけで、最初から有賀節クライマックスです。

「線を引くつもりはないけれど、線をどこに引くか議論しようぜ」

とか

「医師と看護師の代表がいないと議論はできないけれど、他の職種の代表がいなくても議論はできる、ってゆーか、ゼッタイに他の職種代表なんか呼ばない」

とか、

まあ、そんな話をしているようです。

議論の現場では、そのように聞こえないように、うまーいこと、煙に巻く喋りで通しているようですが…。

ほんと、テクニシャンですねー、有賀座長。

ここで、少し、「座長のテクニック」を、学習してみましょう。

【A座長の楽しい議事運営を盗む講座】

1.まず、座長の身分を得ます。これで、自由に時間をコントロールできます。

2.誰かが不都合な正論を言った場合、「あなたの意見は100%近く正しいってことでいいよ」と、投げ捨て感いっぱいに言います。

3.そのまま話し続けて、「しかし、今は、そんなことは大したことじゃない」と、完全に切り捨てます。

4.そのうえで、更に話し続けて、「○○は正しい(=「あなたの意見は間違っている」)」と、二十秒前に言っていた結論を覆して、最終結論とします。座長権限で、確定。(要するに、「座長が自説を唱えて、委員の意見は無視して、座長が確定する」という、公益としては最悪なやり口です)

5.その際、「お前が喋ってたら、議事が進まなくて、役人さんたちが次の会議に遅刻して、困るだろ? 他の委員もお前をにらんでるぜ」という気持ちで、気に入らない相手には「手短に」と繰り返します。もちろん、気に行っている相手が何十分話していても、注意しません。

6.また、委員に子飼いを用意しておき、自説が論破されそうになったら、子飼いにさえぎらせて、議論から逃げます。

えーと、典型的な、古き良き、小さな村役場の権力者会議の風景ですねー。反対意見のヒト以外は、みーんな、権力者のファミリー企業の役員さん、みたいなー。(どれだけマンガか)

まあ、議事録が出るだけマシ?

でも、川上委員の言う通り、

回答率が10%台ということは10人のうち8人以上は回答していないので、少なからず回答したうちの2人の1人がイエスといっている状況が50、60、70%、そうすると「イエス」対「ノーもしくは回答無視」で考えれば1対9の状況が50、60、70%なわけですから、70%でもアンケート調査としては決して高いとは言えないという議論も世の中あると思います。だから、その人に対しては丁寧な説明を是非してほしいと思います。」

という話の「その人」カテゴリーに十分該当するっぽい筆者としては、丁寧な説明ってゆーか、素直に「このアンケートの設問も分析も間違っていました、改めて、ちゃんとやります」というお言葉をいただいたほうが、嬉しいですけどね。

てゆーか、70%でもアンケート調査としては決して高いとは言えないという議論を確定させるために、日薬あたりが緊急会員アンケートを行っておけば、だいぶ違ったんじゃないですかね。

  ☆

○星委員
 質問というか、これは他職種との連携の話、3番のところと、5番のところに出てくるんですけれども、チーム医療推進方策ワーキンググループに振ってはどうかというんだけれども、そこで何をやって、どんなメンバーでどんなことをやっているのかというのはわからなくても、ぽいっと投げて頑張ってというのは、連携をというんだけれども、では、どういうふうに実際に、向こうがやっていることを知らないで連携をと言われても、なんか暗い海に一人放り投げられるような感じなので、これをちょっと教えてもらえますか、どんなテーマで、どんな感じで、どんなふうにしているのかというのは。

○有賀座長
 星先生の御質問については、実は、こっそり心の中で思っていました。実は、このワーキングの親会がございますね。私たちのワーキングは親会に話をするのが組織論的に話の筋です。
 親会から見て、こちらとどういう連携をするかは、親会の裁量です。親会のことも、向こうのワーキングのこともわかっている事務局に先生が御質問されているのは、話の流れとしては、私はそれでいいと思うんですけれども、だからといって、キャッチボールがワーキンググループ同士でどんなふうに成就するのかという話は、また別問題です。私の個人的な意見は、振るというんですけれども、振るというのは、例えばの星先生と私らが議論した結果が親会に行ったときに、それを向こうのワーキングの人たちがどういうふうにそしゃくするかという話はあっても、振るか、振らないかという話は、逆に言えば、受け手の問題でもあるし、親会の問題でもある。
 そこら辺の組織論的なことも含めて、今、言った、振るとか、振らないという辺りの日本語の微妙なところを教えてください。

○石井医事課長補佐
 親会議、チーム医療推進会議にも、こちらのワーキングの座長として、有賀座長にも御参画いただいてございます。
 チーム医療推進方策検討ワーキング、座長の山口先生にも親会議にお入りいただきます。
 ワーキングのそれぞれの検討状況等につきましては、親会議であるチーム医療推進会議において議論をしていきます。
 推進会議におきまして、分担等につきましても、議論の進め方につきましても御議論いただくことができると考えております。

○有賀座長
 星先生、これは私も委員会の委員の一人として、結局、ここでは挙げて看護師さんの業務というようなことに焦点が集まっていますけれども、その焦点が集まっている看護師さんも、実はチームの一画を占めているわけですね。ですから、その話をするときに、その他の人たちの話が全くないなんていうことは論理的にあり得ないので、そっちはそっちで投げるという問題は、整理整頓のときには投げるにしろ、振るにしても私はあっていいと思うんですけれども、こちらの会議そのものは、他職種との話も同時進行で幾ら出てもいいんではないかと、委員の一人としては思うんです。 ですから、星先生も恐らく現場がそうなっているので、投げてしまうといっても、こちらで揉まなければいけない問題も実はあるはずなので、投げられた方から見ても、こちらでもってナースの話をしながら全体の話が起こっているということなので、結局、同じことが起こってしまうんではないかと。 もっと言うと、同じようなことをどちらでも議論しても私はいいんではないか。むしろ本来的な趣旨からして、こちらは看護の話に花を咲かせることには、実はなっているけれども、実はナーシングスタッフの話も全体の一部だから、向こうと同じようなことが議論されても何もおかしくないんではないかなというのが、委員の一人の立場です。
 ただ、時間に限りがあるので、そこら中にこの花火をぶち上げて、際限のない花火大会になってしまうと終わりがなくなってしまうので、そこのところは、議長としてはどこかで線を引くんだとは思いますけれども。

○星委員  まさにそのとおりだと思うんです。私が、なんでこれに違和感を感じるかというと、まだ、こういう議論をして、これは別のところで議論をしてもらったらいいねということを、我々委員の中からいろんな話が出た上で、親会に問うてみるかというなら、まだ話としてはわかるけれども、それをやる前から、調査したらどうもそのようだから、それは向こうのワーキングで検討してもらうように親会に答申しようという話が、当面の検討の方針の中に、ある種、唐突な感じで出てくるんです。これは、まさに厚生労働省はそういうふうに進めたいのかなと、私のような曲がった人間はうがってみるわけです
 それで、やはり、そういうものというのは、ここだけでは議論できないねということになって、あるいは我々の目標、目的から少し外れてしまうねというような、我々自身の納得みたいなものがあった上で、こういう話になるなら、わからなくもないけれども、この手の議論は、向こうに任せましょうというふうに聞こえるのは、とても誘導されているような、そういう違和感を禁じ得ないので、その辺は、少しじっくり腰を据えてやっていいんだろうと思うんです。ですから、その辺は座長にうまくリードしていただきたいと思います。

○有賀座長  結構、最初から重要な部分だと思うんですけれども、私と星先生は、仕事場は勿論別ですけれども、病院の中の景色そのものは、お互いに見学し合いっこすれば、大体似たようなものだというようなことがあるので、こんなような話になるんだと思う。

  ☆

「もうひとつのワーキンググループが何やってるのかわかんないのに、そっちに議論のボールを投げるって、よく言えるよね」という話です。

隣のコートでバスケやってるかもしれないのに、バトミントンのシャトルを送っちゃだめですよね、という。

それに対して、

「いや、だって、座長、この大会の主催者のひとりだぜ。当然、情報、入ってるだろうし、こっちの様子も伝えてるさ」

という、とても信用できない理屈が展開されます。「超現実は現実」と真面目に言った人のやることなんか、論理的に、予想がつくはずがありません。

こちらのワーキンググループのデータを持っていって、なんて説明するのか、考えただけでも怖い話です。ガクガクブルブル…。

星委員の言う「その辺は座長にうまくリードしていただきたい」というコトバは、「これ以上厚労省の犬としてふるまうなら、餌やらねえぞ」という最後通牒なんじゃないかと思えてしまいますが、「お互いの病院内を見せあいっこすればだいたい似たようなもの」とか言ってる方相手では、きびしいかな…。

どう考えても、法律度外視で超現実を現実にしたがる家庭環境と、順法精神をもってひとつひとつの物事に疑問を持って対応する家庭環境とでは、家の中の景色は違うと思うんですけれどね。

  ☆

○英委員
 さまざまな診療現場あるいは母体によってアンケートの差異がどういうふうになってくるのかということに、私は非常に興味があります。
 大きな病院に勤務していたとき、それから診療所で勤務しているとき、それから実際に地域に出たときによって、実際にできる医療行為というのが、その診療現場によってかなり規定されてしまうんです。つまり、資格によって規定される部分と、現場であったりとか、あるいはチーム性によって規定される部分とあるんではないか
 例えば私の例で言うと、在宅でできる行為と、病院でできる行為というのは、必ずしも同じではないです。多分、そのアンケート結果も変わってくるんではないかということで、ちょっと考えています。
 通常、その中で、実際に特定看護師の業務を考えていく、あるいは教育を考えていく上で、どういうチームであったり、どういう準備であったり、どういう現場性がそこに必要なのか。また、その辺り、実際、そういう現場だったら、こうやった整備がされていて、私はできているんだという人が実際に一人でもいらっしゃるとしたら、そういう事例を、もう少し詳しく検討する必要があるんではないかと思っています。

○有賀座長
 場面、場面によって相当程度に違いがあるので、その部分については、場面、場面ということを入れて、こっちはこう、あっちはどうというにした方がいいということに読めばいいということになるんですかね。

○英委員
 今回のアンケートは非常に数値的な解析はされていますけれども、実は、やられている看護師が一人でもいらっしゃった場合、どういう条件でそこがなされたのかということが、実は大事な今後の教育であったりとか、業務を決めていく上で非常に重要ではないかと思います。

○有賀座長
 在宅とか、極めて慢性期の状況については、その分野の見識を持っておられる方たちが集まって議論すれば、一定のコンセンサスになるんでしょう。丁寧といったときに、どこまで何をという話は、提案の中に入れておかないと。

○英委員
 すべてを全部聞き取り調査するのは、やはり困難だと思いますけれども、例えば特定看護師の業務として、あるいは今後看護の業務として考える上で、やはり質的なところの検証も今後加えていく必要はあるのではないかと思う次第です。

○有賀座長
 私の頭の中でも、教育・研修の内容の検討と、何らかのことが必要だというのは、難しいことをやるときには、そのとおりだねと。そこまではわかるんですけれども、それがこの間、神野先生でしたか、どなたかが全部東京へ出てきてとか、全部大阪へ出てきてという話になると、現場ではかなわないねという話もありました。

  ☆

英委員が「やれるっていう回答をしたのなら、具体的にどうやってるのかは、おさえておきたいですよね」=「低い質でも『やれる』とだけは言えますね」的な、あるいは「もしかして違法なんじゃね?」的な話をしたら、

座長が、「でも神野先生が、(質の担保につながる中央での大学院教育とかには)反対してるんだよなぁ」と。

前回、神野委員のくだりは、こんなかんじ。

○神野委員 
 田舎の病院としましては、これからの進め方についてはいろいろコメントさせていただこうと思います。議論がずれるかもしれませんが、医師も少ないし看護師も不足している、実際に高校生も不足しているというのが、いわゆる過疎地。そういった中で総力戦で何とかやっていかなければいけないということは必要なわけであって、大いにチーム医療は結構な話だと思っております。
 その中で今回、議論を戻して申し訳ない。例えば私たちも専門看護師とか認定看護師をいっぱい取らせたいのですが、やはり取るためには東京とか大阪に何か月も来て一生懸命やらなければいけないということになると、地方としてはなかなか行きにくいというのが現実です。恐らく特定看護師というものができたときに、認定方法ということでこれからいろいろお話があると思うんですけれども、地方にとって東京や大阪の大学院でないとだめだということになると大変問題になると思います。

○有賀座長 
 先生のおっしゃることはよくわかるわけで、大学院の勉強プロセスについてというのと、認定看護師さんたちが現場で勉強しながらプラスαでどうなんだという議論と、病院ごとにどんなふうな形で連携プロセスを持つことができるだろうかというようなことをやってきていますから、先生の議論もこの中に組み込んだ形で先へ行けるといいなと思う次第です。どれぐらいうまくいくかどうかというところはいろんなレベルがあるとは思います。

・・・前回、神野委員の話に、座長も賛同してるじゃん。

「私は英委員の意見に賛成ですが、神野委員の意見にも賛成です」?

  ☆

○有賀座長
 次の話題はちょっと具体的なイメージを共有するという話としても、どちらかというと、大学院なので、全体からすると上の方の話というか、右翼の話なのかもしれません。次のところを聞いてしまいたい。

○田母神就業支援専門官
 「(A)修士課程 調査試行事業」は、16大学院32課程を指定。
 「(B)研修課程 調査試行事業」は、1研修機関3課程を指定。
 「(C)養成課程 情報収集事業」は、19大学院34課程、2研修機関2課程から情報提供を受けたところ。前回資料で19大学院32課程となっておりましたが、34課程に訂正をさせていただきたいと存じます。

○有賀座長 AとBとCと3つのジャンルになっていますけれども、これはもともとこうやって募集をかけて集まったと、それでいいんですね。

○田母神就業支援専門官
 実施要綱でそのように設けております。

○有賀座長
 それと、これも別に思いつきで言っているわけではなくて、どの程度のことが現場に反映されるのかなということを思いながら、例えば大分県立看護科学大学大学院というのがAの一番上にありますね。ここでは、大学院ですから、学生さんが何人かいるわけですね。その方たちが社会に出るということになるわけですね。

○田母神就業支援専門官
 現在は、大学院の中で教育を受けているということでございます。

○有賀座長
 ですから、恐らく人数というのは、たかだか数十人。

○田母神就業支援専門官
 各大学院によって人数が異なる状況です。

○有賀座長
 恐らく300人も400人もいるとは思いませんので。ただし、日本看護協会の、例えば救急の看護の研修学校を経て、認定ナースになっている人たちがいますね。というのは、100の単位ですね。

○田母神就業支援専門官
 認定看護師については、合計7,000人程度いらっしゃいます。

○有賀座長
 だけれども、ここにある救急と皮膚、排泄と感染管理があって、大方ですよ、私が言っているのは。この方たちは3課程とは言いながら、この課程に乗るかもしれない方たちというのは、人数からすると100の単位でおられるわけですね。

○田母神就業支援専門官
 はい。課程ごとに言いますと、それくらいいらっしゃいます。

○有賀座長
 ですから、項目はAがいっぱいあるけれども、実は対象となる学生さんか何だか知りませんけれども、勉強したいと思うことになっている方たちの数は、Bのところに山ほどいると、こういう認識でよろしゅうございますね。

○田母神就業支援専門官
 Aにつきましても、看護師養成所ですとか、看護大学を卒業した方が大学院に進むということでございますので、対象となる方は多くいらっしゃると思います。

○有賀座長
 何百人ですか。

○田母神就業支援専門官
 看護大学ですとか、そういった基礎教育を終えた方でございますので、相当な人数がいらっしゃると思います。各大学院で、例えば臨床経験年数などを課している場合には、それに該当する方が入られるということで、そういった経験をされている方が対象になりますということで、相当いらっしゃいます。

○有賀座長
 だから、時代の先端を走っている人たちが、大事なことはよくわかります。富裕層をたくさんつくることによって、全体の経済がよくなるというような隣の国もございましたから。だけれども、私たちが今いるのは、超現場なので、どれくらいのことが起こるのかということについて知りたいので、今、質問した次第です。

○田母神専門官
 先生、AとBの養成枠のことでしょうか。

○有賀座長
 いや、つまりAの対象になる方たちは、どのくらいいるのかなと。私は、救急看護認定看護師さんたちは、救急看護学会とか、ああいうところで、物すごい熱意の中で勉強しているのを私は知っていますので、多分、100とか200とかという単位でどんと出てくるんだろうという気がするんですけれども、こっちはどのくらいなのかなということがわからなかったから聞いているんです。それだけのことです。

○星委員
 まさに私も非常に変な感じがするんです。大学院が、我も我もと手を挙げてくるのは、何となく理解できます。しかし、Bのところで、各学会をやっているものも前広にと言いながら、余り手を挙げてきていないのか、挙げにくいのか、挙げさせていないのか、わかりませんが、調査としては片手落ちと言ってはいけないそうで、この用語はだめですね。

○有賀座長
 いや、片手だか両手だかわかりませんけれども、不十分なことは不十分ではないかなと思います。ただ、とにかくやってみようということで出てきたのがこれなので、所与の条件において私たちの理解を深めようと思って、今、質問したんです。やめてしまえというために言ったわけではありません。

○星委員
 私も勿論そうではありません。それで、何で出てこないのかなという、学会もいろいろやっていますね。それは、どうして出てこないんでしょう、何かハードルが高かったんですかね。その辺は問い合わせなんかがあって。

○有賀座長
 それは、その他のところの次に、今後の課題みたいな形で少しまとめていきませんか

○前原委員
 有賀先生、星先生の意見とちょっと違うんですけれども、やはりAが多い方がいいんですけれども、やはりハードルは高くしておいた方が、私はいいんだと思うんです。特定看護師(仮称)ですけれども、養成の調査試行事業ということに関して言うと、専門的な臨床実践能力を有する看護師の養成ということに、一応はなっておりまして、その後で、いろんな審査基準というのがあって、そこに手を挙げていただいたA課程の修士課程でかなりの数の方が大学はありますけれども、そこの内容というか、臨床実践能力を養成できるようなカリキュラムであるのか、それから単位時間はどうなのか、それから要件の中に医師が教育することというんですか、医師が実習教育をしませんと、臨床実践能力を有する看護師さんというのは生まれてきませんので、これができてから、こういう制度ができて行われるのであれば、十分それは特定看護師の人がやればいいんでしょう。今は、これがやろうとするときに、やはり医師のインボルブが行われているのかどうかということと、それから病院での実習場所はちゃんと確保されているというような要件がありますので、最初、第1回会議のところで話しあったかと思いますけれども、ここに出てきたもののカリキュラムなり、シラバスなりは、ワーキングのこの会で提出していただきたいと、次回提出ということでございますけれども、それは何が大事かというと、やはりハードルを高くして、医療安全ということに関しては、必ず担保しませんと、国民、患者の理解を得られないんだろうと思っております。

○有賀座長
 手短にどうぞ。

○星委員
 待たせて申し訳ありません。最初に私は発言したのを覚えているんですが、結局、前広に調べてくださいねということをお願いしました。例えば看護協会もやっています、学会もいろんな内視鏡だ何だというところで、学会も認定をしているのがあります。それは、学会の認定ではないかと言えば、そこまでですが、それにしても、かなり具体的に私はそういうものも拾ってくださいねと言ったつもりなんです。
 ところが、ふたを開けたら拾えなかった。これは調査の仕方が悪いのか、我々が何かハードルをまさに上げてしまって、アクセスを阻害していたのかわかりませんけれども、後で議論になりますといって、たたき台にも書いてありますけれども、私は前広に、高いレベルのものもそうだけれども、連続しているいろんな研修課程、教育課程というのをどんな考え方で、どういう内容で、どんなふうにやられていて、何人くらいそういう人たちがいてというのは、やはり知りたいですよ。それがないと、特定看護師云々という話が、この後出てくるにしても、イメージがわかない。まさにここにイメージがわかないと書いてあるので、それで、私は何で出てこなかったんでしょうねと、調査の仕方が悪かったのか、我々のメッセージの発し方が悪かったのか、よくわからないけれども、その問題意識はみんなで持っておいてほしいですよということで発言をしています。手短です。

○有賀座長
 基礎医学、臨床医学、薬理学等の研修や特定の医行為に関する研修が求められるという話で、具体的には、私は、例えば日本看護協会の看護研修学校の救急のところについては、どういうところで勉強したらいいか、幾つか何とかなりましょうかという相談を受けましたので、これに関しては、少しイメージとしては持っております。
 ただ、今、言ったみたいに大学のイメージが余り私の頭の中ではそれほど強くないので、それでどのくらいの人数を抱えているのかということは知りたかったというだけなんです。
 前原先生おっしゃるみたいに、何でもいいから星の数と線をくれてやるというふうな話では、多分ないわけですから、そこのところは、何とか粛々とやっていきたいとは思うんですけれども、この紙から受けるイメージは、恐らくそれぞれの方が違うと思ったので聞いた次第です。知らないから聞いているだけの話なので。

  ☆

有賀座長の「訊いてることには一切答えない」、という必殺技が炸裂しています。どこまでリュウタロス。

座長なんだから、細かい打ち合わせは厚労省のお役人さんとバッチリしているはずなのに、「座長質問タイム」を勝手に設定してみたりと、相変わらず自由です。

  ☆

○岩澤看護サービス推進室長
 養成調査試行事業につきましては、実施要綱を第2回ワーキングでお決めいただきました後、募集を始めましたけれども、それにつきましては、厚生労働省のホームページに掲載するとともに、関係団体に周知を行ったところです。
 結果、なぜ少なかったのかということについてですが、AとBについては、指定の要件は同じでございます。Bについて1研修機関3課程からの提出だったのですが、定めた指定基準が高かったと判断されたのかもしれませんし、今年度実施でしたので、まだ、準備が整わないというところでお出しにならなかったところもあるのではないかと思っております。

○星委員
 私は、そんなことを言っているのではなくて、前に話をしたときに、できるだけ前広に拾えるようにしてくださいと申し上げて、そうやって結果的にそうだったという話は、まさにそうなんでしょうけれども、そうではなくて、各学会、既に今年度やっている、何十年もやっているところもあるわけですよ。そういうところの具体的なプログラムなり、研修の内容なり、そういうものはどうなっているのかというのを、私は前広に知りたいのでわかるようにしてくださいねと言ったのに、実際に出てきたのを見ると、そうではないので、これは何か補完的に調査をする必要があるのかもしれないと、もしかしたらね。つまり、この方法では集められなかったわけですから、ということを私は申し上げているのであって、プロセスが誤っていたとか、プロセスがどうこうということではなくて、私は知りたい情報がここに集まらなかったことを指摘させていただいているだけです。

○有賀座長
 この手の話が十分に社会の仕組みとして認知されていくことがあれば、本年度に引き続いて次年度、次々年度と、こういうふうな話で、多分行くんでしょう。いずれにしても、この紙から出てくる質疑を少しだけさせていただいた次第であります。

○星委員
 ちなみに学会にも全部問い合わせしましたか。

○岩澤看護サービス推進室長
 看護系の学会協議会にはお知らせしたところですけれども、医学系の学会も含めた形での周知をこちらから個別にということはいたしませんでした。

○星委員
 わかりました。

○有賀座長
 私らも看護系の学会から、私らの救急医の固まりにどうしましょうねという議論があったので、恐らく私は看護系の学会でその気になれば、勉強のプロセスをつくるときにパートナーが必要ですから、そうやって、医学系の方に話が行くんだろうなと、私は思っていましたし、研究は確かにそのとおりだったので、それでいいんではないかと思います。

  ☆

以下、石川参考人のヒアリング部分はがっつり削って「エクストリーム意訳、ツッコミ入り」で書いておきます。

  ☆

○石川参考人の話をテキトーにまとめると○

 特定看護師(仮称)は説明の中では、特定看護師と略す。

 【クリティカル領域の特定看護師を養成することに至った経緯】

 平成16年4月に国立病院は独立行政法人化した。その中期計画においてチーム医療の推進、看護職の役割拡大の重要性が挙げられた。
 平成19年12月、医政局長より、医師及び医療関係職と事務職員等との間での役割分担の推進について通知された。これを機に、国立病院機構におけるチーム医療における役割分担に関する認識調査を医師と看護師に行った。高度看護実践能力を持った看護師の必要性、高度看護実践能力を持った看護師の業務の拡大の範囲が明確になった。(※本当に明確になったのなら、この時点で議論は終了。また、対象は「国立病院機構」であることもポイント)
 医師と医療職との役割分担について、もっと積極的に変更した方がよいと思うという回答では、医師が85.3%、看護師75.9%。
 看護師は、医師と協働していくために、現在の法に定められている業務の裁量権をもっと拡大した方がよいと思うという質問に関しては、医師91.6%、看護師59.6%でした。 看護師が高度なスキルを身に付けるためには、教育年限をかけた方がよいと思うということで、医師64.9%、看護師86.6%。
 この結果から、看護師の役割拡大の必要性と、その教育の必要性が明らかになった。(この結果からは、「国立病院機構の医師が看護師に仕事を回したくて仕方がない人たちばかりで、一方の看護師は医師の仕事をまわされても困るから、せめて教育だけは受けさせてくれと主張している」という図式が明らかになっています。)

 この調査では、医師の臨床研修制度から抽出した医療行為を基に、看護師に拡大してもよいと考える医行為についても調査しています。
 その結果は、救命救急に関連した技術が主でした。緊急時のトリアージにおける重症度及び緊急度の把握だとか、救急搬送時の初期の診断ということが挙げられていました。
 その調査は、同時に副作用出現時の説明や生活指導などの説明技術も多く回答されていました。
 患者さんの重症度の評価や治療の効果判定のための身体所見の把握や検査、CT、MRIなどの実施の判断などができるということは、救急外来において患者さんの症状に応じた検査のオーダーや検査の実施、そして検査結果が出た上で、医師の診療、診察を患者さんが受けることができる。もしくは初期の治療を行うことが可能となり、患者さんを待たせることなくタイムリーに治療ができる機会が増えていくと考えています。
 人工呼吸器装着患者さんへの対応においては、呼吸状態や検査データなどの把握から、酸素投与量の調整、抜管の時期の判断、抜管の実施に至るまでの一連の行為を行うことが可能になる。
 創部のドレーンの抜去や創傷処置については、患者の身体の状態や生活状況を変えて、適切な実施時期を判断して実施することが可能になると考えております。
 医師は、看護師が医行為を行うことになると、医師は医師でなければできないことに専念でき、看護師側としては、キャリアアップになり、効率的効果的な医療サービスの体制の確立がなされ、効果的なチーム医療の推進となる。 大学院は開始されまして、今回入学した1回生も、このような患者さんにとって必要な医行為が判断できるのに行為ができないもどかしさを感じているのが現状でした。(※門前の小僧)

 【クリティカル領域における特定看護師に必要な7つの能力】
1.「状況を総合的に判断できる能力」
2.「状況に対応した治療を実践できる能力」
3.「医療従事者との協働・ネットワーク推進能力」
 あとなんかいろいろ。

 こんなスゲー授業をやってるぜ!という話が延々と続く。

 【習得する医行為とカリキュラムとの関連】
 講義で医行為をするに当たっての必要な知識を学び、
 演習で医行為のスキルを学び、
 実習で患者に実施していく

○松本参考人
 私どもの大学院がクリティカルケアというものを対象にしているのは唯一です。座長も御存じのように、急性期総合病院は、医師の平均勤務時間は12.5時間です。循環器内科、外科あるいは消化器外科9名で、交代制勤務は実際にはできないですね。産児救急をやっているようなところだけが交代制勤務をやっていると。 そうしますと、やはり医師が空白の時間帯というのがどうしても病棟にできる。そういうときに、やはりミッドレベルプラクティショナーというような人がいた方が医療安全が保てるという観点から言えば、是非必要ということで、そういうことを担うような教育を施した特定看護師は必要だと考えます。

○有賀座長
 ここに入学される看護師さんというのは、いわゆる学歴というか、職歴というか、入学するための何か、こういうふうな職歴があると入学できるとか、そういうのはあるんですか。大学院ですから、大学卒業程度ということとか、いろいろあるんではないかと思って、質問です。

○石川参考人
 入学要件ですけれども、まず、最初に看護経験5年以上というのが入学要件になっております。その上で、大学院の入学資格要件という形で。

○有賀座長
 大学卒ではなくてもいいんですね

○石川参考人
 入学資格要件に達すればいいと。

○有賀座長
 ですから、大学付属の看護学校を出ても5年あればいいということですね。そういうことで、知らないことが多々おありかもしれませんので、ちょっと質問などを、どうぞ。

○大滝委員
 2点教えてください。とてもしっかりつくられていて、大変参考になると思います。実習前の評価をなさっているようですけれども、実習修了時点での評価をどのように予定しておられるかということが1点。
 それから、実習12単位の後で1か月くらい振り返りをされるということでしたけれども、実習中の振り返りはどんなふうになさる予定かということ、以上2点についてお伺いします。

○石川参考人
 実習は次年度からです。まだ、実際に行っていないので、検討はしていく予定なのですが、今、あくまでも考えているのは、まず、入学から修了までの要件の認定に関して、少し説明を含めてさせていただきたいと思います。
 まずは、実習前に試験をしまして、その後、実習を行いまして、実習ごとの単位認定はしていく予定ではいます。その後に、2年次修了時に修了時試験というものを考えています。その後に、多分第三者の評価を受けるという形では考えています。
 この大学院での実習の科目認定に関しましては、能力評価を行っていく予定ではいます。
 もう一つの質問は、実習の間でどのように。

○大滝委員
 実習の間で、勿論現場で実習するのは大事だと思いますが、御存知のように、現場で実習しながら振り返りをするということが修士課程レベルの専門職のトレーニングで重要だと言われていると思いますが、そのことについては何か、特に医師と一緒にやるようなことをお考えでしょうか。まだ計画中ということであれば、まだということでもよろしいかと思います。

○松本参考人
 実際には実習が始まっていませんので、これは想定していますけれども、私どもが初期臨床研修医制度の中で評価が高いとすれば、総合診療内科で行っているような、例えば実習で外来をさせますと、必ず夕方に指導医が研修医を相手に振り返りをしています。例えば、今日のクロージングリマークスが悪かったとか指導注意しています。そういうことで医療安全を図っていますので、同じような方式を取ろうと医師側の教育研修部では話し合っています。

  ☆

大卒じゃなくても、医師の医行為を行える特定看護師とやらになれるんだってさ。

よくわかんないけれど、「四年制の薬科大学卒が二年間の補講をクリアしたら薬剤師の受験資格が与えられます」といったプラスアルファの話ではなく、「文系大学出身のMRさんが5年たったら薬剤師の仕事ができる特定MRさんになれますよ」とか言ってるよーなもんですかね。

質の担保の議論がどこかにとばされてます。

  ☆

○英委員
 ちょっと質問というか、教えていただきたいんですけれども、自分が不勉強だったせいもあるんですけれども、このワーキンググループで特定看護師の業務であったりとか、それから在り方を議論する、その中で今後の養成の在り方であったりとか、もう既にこれだけの養成のカリキュラムができて、実際にこれだけ現場が動いていることに対して、非常に感銘を受けたというか、驚いたというか、随分現場は先んじているんだなと思いました。そこで、ちょっと教えていただきたいのは、救急の現場の医師の疲弊がやはりあるので、それを少し改善できる看護師という位置づけでの特定看護師の今回のカリキュラムなのかなと、私は見せていただいたんですが、実際に救急の現場で、例えば人工呼吸器の抜管であったり、あるいは血液ガスを取られることが救急現場の医師の負担軽減に果たしてどれくらいつながるのか。むしろ、私は、もっと軽症な患者さんが救急現場に押し寄せていることによって、救急の先生たちが、本来ケアで済むようなところが、医療に乗っかってしまうことによる大変さ。ですから、今後、私なりに特定看護師、つまり看護と診療をつなぐ非常に重要な職種の位置づけとして、例えばケアと医療の間をきちんとつないでいける、そういった救急の現場でトリアージされていくような人たちがもっと増えると、国民的にも、救急の先生たちにも有益ではないかなと感じました。ですから、かなり高度な医療技術を担える人としての特定看護師の部分と、ある程度の、例えば風邪であったり、いろんな軽症疾患に対するトリアージという、そういうものを私はイメージしていたものですから、その辺りは、今回のカリキュラムの中では余りイメージされていないという理解でよろしいでしょうか。

○松本参考人
 救急といっても、先生御存じのように、一次、二次、三次といろいろございます。例えば三次で必ず救急車で入院で集中治療が必要とするような患者は、私どもの病院でも交代制で医師が勤務しています。
 でもその中で、何十人と勤めているわけではありませんので、やはり複数のベッドが並んでいる中で、モニターを見ていても、医師の目は一人は一人に集中していますとできませんので、それを代わって医行為ができる、あるいは呼吸器の管理ができるような能力のある看護師は必要だと考えています。
 そして、また、一次、二次は、本当にウォークインあるいは自分の車で来る患者さんです。その中から容態が急変して入院していく患者さん、これはそこで判断する、トリアージができるような能力のある看護師、しかも、実際には、うちの病院でみますと、救急外来で休日ですと、何十人という患者さんがみえますので、実際には1時間、2時間お待たせするようなことがありますので、しかも十数人で勤務していてもそうなるという状態が起こっているわけですから、そこをトリアージして、最初にある程度判断できる看護師がいて、医師と看護師が協調すれば、更に患者の満足度は高まる。そういうイメージです。

○有賀座長
 今、救急の話が出たので、ちょっと先にしゃべらせてください。救急の仕事はこれだけたくさんあったとして、ここら辺のことについて、今、そういう部分でのナーシングスタッフの参入ということだと思うんです。
 今、先生がおっしゃったような、たくさん来る患者さんのトリアージなどに関しては、これは私は直接相談を受けたので、日本看護協会の看護研修学校の救急のところ、そこはかなりその部分に特化した看護師さんたちの参入と考えます。
 ですから、特定看護師(仮称)といったときに、何でもかんでもできる、スーパーナースがぼこっといて、胸のこともわかる、腹のこともわかる、救急もかわる、みんなわかるという話ではなくて、やはりある部分に特化して勉強して有能なパートナーになっているということが、これで、私としてはイメージができていると思う次第です。

○英委員
 では、理解として、特定看護師というのはさまざまな業務があるわけだけれども、今回の御紹介いただいたカリキュラムは、非常に三次救急をサポートするような特定看護師というイメージなんですか

○松本参考人
 そこまで限定するつもりはなく、やはり日本の医療が、今、矛盾していて、患者満足度が上がらないようなところを解消していくようなイメージです。三次とは言っておりません

○英委員
 失礼しました。

○有賀座長
 クリティカルケア、アンド、エマージェンシーということになると、三次救急でいいんですね。

○松本参考人
 クリティカルという言葉がちょっといけないかもしけません。急性期医療がふさわしい。

○有賀座長
 先生、それはそれで言葉ですので。

  ☆

英委員が、

「結局、今のカリキュラムって、救急救命のドクターが人手不足を補うために人手が要るって言ってるのにあわせたものですから、特定看護師っていうのは『救急救命のための看護師』ってこと?」

てなことを訊いたら、なんだか言葉を濁したようです。

「三次とは言ってません」

「三次でいいんですね」

「いやいや一次二次三次です」

「どうみても三次でしょ」

  ☆

○竹股委員
 大変系統立ってカリキュラムがつくられておりまして、イメージがすごくはっきりいたしました
 その中で、気になったことですが、特定看護師がどのくらいの、レベルはあるにしても、範囲がプログラムの中で到達できるのかなということで、例えばスライドの22の臨床推論といったときに、授業内容が、この中の3の1から10とあったときに、この1から10のこの内容についてのみのプログラムなのかどうか。例えば頭痛というのはないのかしらとか、そういうこと。
 もう一つは、スライドの24の病態学特論というところで、この科目目標の中に病態生理を通してクリティカル領域における頻度の高い疾病の理解。この頻度の高い疾病といったときに、それをどういうような頻度あるいはどういうような内容、もし頻度が低くてもあるレベルの見方ができなければならないのかしらと思ったりもするので、これはちょっと単純な疑問なんですけれども、その辺、もし何かお考えがあれば、お答えいただけたらありがたいです。

○松本参考人
 私の出番がこんなにあるとは夢にも思っていなかったんですが、この並べ方は確かに頭痛がないと思いますけれども、総合診療科という診療科がありまして、コモン・ディジーズということで症候論ということで、発熱とか症状が並べてあるわけです。それで、鑑別診断の中に非常に頻度の高い疾患からまれなケースまで必ずこの中で討議されます。そういうことを医師にも講義を普段からしています。そういうようなセミナーを必ず勤務時間中に講師が代わりながらやっています。それと同じことを、やはり看護師の方にも教えようと考えています。
 それで、到達目標はどの程度にするかの点ですが、矢崎理事長と私が話しているのは、初期臨床研修医修了程度と、それはすべての領域ではなくて、教えたことに関しては、初期臨床研修医修了程度、ですから、2年目から3年目に移行するくらいのイメージで、今、到達目標をつくっています。

  ☆

「そーしん」だって。

それと同じことを教える?

およよ、「判断できるけど医行為ができないもどかしさ」とかゆーのを増幅させるだけでは?

そこまでやりたいのに「医者にはならない」って、どれだけ不思議ちゃんなんですか。

  ☆

○星委員
 まず、手短に質問です。入学者20名ですが、その方はどこの人ですか、勤務をしながらは無理ですから、どうやってお金を出しているんですか、幾らなんですかというのを知りたい。それから、選抜の方法がどうなっているのか教えてください。
 それから、スキルミックスの、実際に小さな表にあるんですけれども、実践というのはどういう意味なんですか。その後に実践演習とあるんですけれども、具体的にイメージがわかないので、教えてください。
 それと、なんで褥瘡だけがこの記述の中にぽこんと入っているのか、ほかは何となくわかるような気がするんですけれども、クリティカルの中になんで褥瘡なのか、その理由を、まず、手短に教えてください。

○山西参考人
 では、一部お答えします。入学試験は筆記試験、面接試験を行っています。それから、どういう背景の人が入学しているかということですが、国立病院機構の急性期の500床以上の病院から現在は20名中の半分くらいは入学しております。その他の10名の方は、仕事を辞められて、経済的に自分で大丈夫ということで入ってこられている方が3名ほどいます。それ以外の方は、病院の管理者の御理解があって、休職の形とか、あるいは支援をいただきながら入って、勉学にだけ対応しているというような入学生です。 あとは、カリキュラムの具体的なことについては、石川の方に代わります。

○山西参考人
 授業料は年間100万です。特待生も中にございまして、成績がトップとかで入られた方は大学として授業料免除というような、年々で変えてやっております。

○有賀座長
 入学金は。

○山西参考人
 入学金は、高くはなかったと思います。

○石川参考人
 あと2点の回答に関してなんですが、御指摘のとおり、スキルミックス実践と言われると、本当に実践をするというふうに取られてしまうと思っています。これは、大学でも検討中でありまして、実践演習と実践の区別が非常にわかりにくくなっているというところは、今後の課題と考えています。 ただ、今のところでは、実践というのは、実践内容として講義に位置づけ、実践演習は、あくまでもその実践を思考もしくはスキルとして演習していくとしております。御回答になっているかどうかというところがあるのですけれども。
 もう一点、褥瘡がなぜ入っているのかということにつきましては、活動の領域のところでも御説明させていただきましたように、一般病棟におけるハイリスク患者に対する医療も行うことになっておりますので、その際に褥瘡の処置ということでデブリができるようにと考えております。

○有賀座長
 私らの救命救急センターにおいても褥瘡をもってしまって入ってみえる患者さんも多々ございますので、患者さんそのものを全人的に診ていこうということになると、恐らく褥瘡のことは避けて通れないんではないかなと私は思いました。

○星委員
 わかりました。そうなると、あらゆるところで褥瘡が必要になるんでしょうね。それはいいです。
 それで、もう一つ聞きたいのは、スキルミックスは、やはり答えになっていませんね。要は、もう10月はスキルミックスの実践というのに入っているんだと思いますけれども、その中核的なところですね。最初の6か月は講義がメインで、2年目は実習がメインだというのはわかったんですけれども、スキルミックスの実践というのが、このカリキュラムというか、この学校の1つの肝なんではないかと思うので、その辺がもう少し明確になればうれしいなと思います。
 それはそれとして、今度実習が始まるわけですが、患者さんへの説明や同意の取り方や、あるいは何か起こったときにどうするのかという話が1つ。そもそも挿管、抜管を現実に行為者としてさせると、今の現状で、それは医事課にも聞いておきたいんですけれども、付いていてやればいいんですかね。その辺はちょっと聞いておきたいと思います。救命救急士のときにも随分議論になりましたけれども、こういう実習を法的な側面から見て、違法性は阻却されるかどうかという話は、ちょっと聞いておきたいことです。
 私は、先ほどの発表を聞いて、非常に印象的だったのは(仮称)を省略し、そして特定看護師として働く場面ではという力強いお言葉を聞いてとても不安になりました。国立病院機構の中では、こういう看護師を配置して、こういう仕事をさせるという前提で、もしかしたらお育て始めているのかなと、国立病院機構ですから、独立行政法人ですから、今、厚生省とは直接の関係はありませんけれども、そういうことを目の当たりにして、非常に私は危機感を覚えるんですが、医者がいなくて大変だというのはわかりますけれども、果たして病院機構の中での要は特定看護師というものに対する、もう既に、どういう場面でどんなことをさせ、どんなことをするのかということを決めているような発言に聞こえましたから、そこは本当のところどうなのか教えてください

○有賀座長
 そういう意味では、お答えいただく前に、例えばパワーポイントの13番の医師との協働の下に検査のオーダーをするとか、その下の14に、一定の範囲の薬剤についてと、これはあらかじめ決められた薬剤ということで理解しておけばいいんだと思います。 それから、パワーポイント15ページの下の赤字のところで、自分が対応できる範囲を見極めて、適宜医師に相談を確認ということがありますので、ここら辺は、私たちのここでの議論でいくと、いわゆる包括的な指示というふうな傘の中での仕事だろうと思うんですけれども、今の質問と一緒に簡単にお答えいただければと思います。お願いします。

○松本参考人
 国立病院機構は、そういう看護師さんを働かせるかということに関して言えば、思い切って言えば、イエスです。そういう看護師を必要だと感じているからです。私どもの病院は780床、270人の医師を抱えて働いていますので、医師不足では決してありません。ただし、三次救急のシステムを除いて、交代制勤務が実現しておりません。
 しかし、医師が院内にいることは事実ですので、包括的指示というものでは、こういう行為を今しないと、患者さんにとっての救命とかのタイムリーな治療ができないという連絡が看護師からあれば、今、行けないけれども、すぐ後から行くから、先にやっておいてくれというような指示は医師から十分にできると思いますし、フォローもできます。そういう環境がつくられているのでやりたいと思います。しかも、国立病院機構全体のところから、それぞれ大学院の学生が来ておりますので、そういう条件が許されるようなところで、まず、試行的に始めていきたいと考えております。
 それから何でしたか。

○有賀座長
 あと、医事課の方に違法性が阻却されるのかと

○松本参考人
 挿管とかそうですか。それは、今度私が答えるものではなくて、ただ、私が理解していることは、挿管は昔と喉頭鏡も随分変わっておりますし、目の前にモニターが付いていて、昔のようにテクニックは必要ではありません。きちんとした解剖学的な知識があれば、安全にできるようになっています。それが技術革新というものを踏まえれば、昔のように、例えば食道に入ってしまうとか、そういうリスクはかなり軽減されていると考えておりますので、法律的な問題がクリアーされれば、救急救命士にも許しているんですから、知識のある看護師にはできると思っています

○有賀座長  ありがとうございます。では、手短にお願いします。

○星委員  その前にあれを教えてください。患者への説明や同意をどんなふうにして取るつもりなのかということ

○有賀座長  現場の指示、一緒に協力されるドクターが多分お話をされるんだと思います。それは、普通の医学教育と多分似ているんではないかと思いますけれども。

○星委員  それでも看護師さんだということを明示するわけですね

○松本参考人  現在でも、私どもの病院は、医師、看護師、薬剤師、OT、PTを含めたリハビリ、すべての教育実習施設になっておりますので、医師とともに協働作業することがありますということは明示していますが、それを個々にまた更に入院のときにインフォームド・コンセントとして説明するということになると思います。その法律的な問題点とか、そういうことは、ちょっと私の範疇を超えていますので、また、検討していただきたいと思います。

○有賀座長  最後によろしく。

○石川参考人  戻って申し訳ありません。特定看護師と省略して言ってしまったのは、とても申し訳ないと思っていますが、あくまでも包括指示の下でということできちんと考えておりますので、有賀座長がおっしゃってくださったように、その範囲という中でと思っております。 もう一点、説明に関してですが、実習の同意書は、きちんと事前に患者様にいただく、書面をもって同意していただく予定ではいます。 以上です。

  ☆

松本参考人の話が本音。石川参考人が慌てて火消し。

違法性の阻却が成り立っているのかどうかがわからないのなら、現状で違法である行為はできないはず。

で、法律の専門家であるところの山本委員は押し黙ったまま。

  ☆

○石井医事課長補佐
 特定看護師(仮称)養成調査試行事業実施課程においては、十分な安全管理体制を整備していること等を条件に、診療の補助の範囲に含まれているかどうか、不明確な行為について実習して差し支えない

○星委員
 その答えを聞きたかったんですが、安全体制の確保とか、実習におけるまさに患者さんの同意とか、あるいはそういう安全体制云々ということについて、私はもっとしっかり説明してほしかったなと、来年から実習ということなので、それまでにということなんでしょうけれども、まさに、私はそのところがどんなふうになっているのかなというのを知りたかったので、今日は余り聞けそうにないので、ちょっと残念だと思うんですけれども、先ほど挿管の話が出たので、一言申し上げておくと、メディカルコントロールでいろんな報告があります。食道挿管の例はないことはありません。少なくともあります。
 ですから、食道挿管がなくなったというのは、私は誤解を与える発言ではないかなと思うので。

○有賀座長  ビデオ喉頭鏡を使ってやると、極めてうまくいくと。

○星委員  それはそうだと思います。

○松本参考人
 技術というものは、習得した人の技術の巧拙によりますので、それは個人的な差異があるということは認めていますし、手術でさえも15年経ってもできる人もいれば、できない人もいると、それは事実ですので、そういうことをすべていって、教えた人が全部100%できるということを保証するようなものではない。

○有賀座長
 さっきの医事課の御説明ですけれども、私は、そのころの発言かどうか忘れましたけれども、基本的に現場における医療者と患者さんまたは患者さんの御家族と、その当事者の間できちんとできているということに関して言えば、とてつもなく法を犯すようなことがあれば別ですけれども、それは厚生省にとやかく言われる筋はないと言ったらおかしいですけれども、きちんと現場ができているということがあれば、私はそれでいいんではないかと個人的には思います。委員の意見です。 ちょっと時間がなくなりつつあります。どうぞ。

○秋山委員
 私は、在宅分野の実践のところから出てきておりますので、その件に関して、関連のところで考えたところを少し述べさせていただきます。
 フィジカルアセスメントに関する科目の診断学と臨床推論と疾病病態の辺りは、在宅の分野でもプライマリーケアというか、そういう意味では、総合医を育てるのと同じというか、そこのところと非常にかみ合ったところがありまして、こういう症状が在宅で出たときに、私たちは、これはすぐに救急車に乗せて病院へ行けばいいのか、いや、これは在宅で踏ん張るのか、ある程度のことが手当てでできるのかということは、日ごろやっている状況なんです。
 そういう意味では、大滝先生の総合医を育てるところとも関連して、初期のプライマリーな部分の診断、それからトリアージというのはとても大事な要素だと思います。救急とか非常に高度な医療技術だけではなく、広くきちんとアセスメントができる看護師を育てていかないと、国民にとっては、本当に無用な医療がされたり、逆に手遅れになったりということが、それこそ超高齢化社会の中ではあるんではないかと考えました。

  ☆

有賀座長の「花より団子、法より現場」理論は危なっかしくて仕方がありません。

秋山委員は、ヒアリングによって流れが「特定看護師=救急救命要員」となることを牽制。

特定看護師とやらのお仕事に、初期治療とトリアージも入れたいようです。

なんかすごいですよね、「ちびっこ向け雑誌」と「お墓マガジン」を同時に担当できる編集者になれという超展開。

もう、いい加減、二三年で養成できる「準医師」とか作って、医師の下層階級として活用したほうがいいんじゃないですかね?

  ☆

○前原委員
 資料がたくさんありますから、後で帰(中略)で、必要があれば、面接等の聞き取り調査も行っていきたいと思っております。

○有賀座長
 先生、駆け足でどうもありがとうございます。天井の電気が先ほど消えて、やめろと言わんばかりですが、プロットした資料5までですか、今日ここでいろんな議論をする時間が残念ながらなくなってしまっていますので、是非、帰りの電車の中でじっと見ながら、次の機会に議論したいなと思います。もし、これをぱっと一瞥してどうしてもこんなことを見ておけという意見があれば、どうぞ。

○星委員
 ベクトルありがとうございました。大変な作業だったと思います。できれば、矢印の頭のところに番号を振っていただいて、根っこのところに○を付けていただくと見やすいんです。できれば、やって送っていただきたいと思うのが1つです。
 時間もないので1点だけ、資料5の業務の聞き取り調査の件ですけれども、先ほど言った学会でやっている認定制度なり教育制度、プログラム、その他が、これは前広にということで、どうせい質問するんですから、この点も追加的に調査をして整理をしていただければありがたいと思いますが、座長、いかがでしょうか。

○有賀座長
 それは、前原主任研究者の胸一つと。

○前原委員
 いや、私も聞きたいことはたくさんあるんですけれども、ちょっと申し訳ないですけれども、我が前原班としては、トゥーマッチな仕事なので勘弁願いたいと思います

○有賀座長
 星先生のおっしゃる質問は、あと紙一枚が加わる程度という感じですか。

○星委員
 要は、中身は、例えば募集要綱を送ってくれで構わないので、どんな学会がどんなことを目標に認定基準なり、研修基準なりを持っているのかというのを調べたいので、これで聞いてしまうと、関連するものと限定的に聞かれてしまうと、多分知りたいところが抜け落ちるんではないかという心配です。ですから、そういうものを全部調べろという意味ではありません。

○前原委員
 ごもっともなことで、ただ、ここで規定されているのは、看護師がやる医行為のことについてのガイドラインとプロトコルですので、胸部外科学会の専門医なり、胸部外科学会の認定医の要綱でどうというのは、ホームページ、そういうことではないですね。

○星委員
 そういうことではないです。

○前原委員
 ですから、看護師が行う医行為に関してのプロトコル等々があれば、それはお聞きするというつもりでおります。

○有賀座長
 恐らく日本救急医学会に聞いてくると、日本救急医学会の友軍の学会で看護師さんと一緒にやっているようなところに、こんなのがあるんだけれども、どうですかといって、それで救急学会から答える。または看護系学会の方から答えていくということで、情報はこういうふうに行くんではないかと想像します。 ですから、それぞれ各学会の看護師さんたちの共同作業の在り方にも関係しているのかもしれません。これは、これでよろしゅうございますか。

○真田委員
 前原先生、1つだけよろしいですか。先ほど説明があった、”当面の検討の進め方の中((たたき台)“の方向で討議されると思いますが、診療の補助の中で看護師ができる範囲と、やはり特定のナースができる範囲と、それをどこで線引きするかというところとかが今後検討になる可能性がありますが、そういう部分というのは、ある程度、この調査から出るような可能性を先生はお持ちでしょうか

○前原委員
 重要な質問で、今日の最初のときに座長から言われた、この会の進め方というところで、大体骨子ができたので、そういう進め方の中でこの調査を回答率は低いとおっしゃる人もいますけれども、私としてはよかったと思っていますけれども、それを基礎データにし、そして、それ以外にも、日本医師会も全く同じ調査をしていまして、診療所が主ですけれども、そこのデータも集まってきていますので、日本医師会とコラボレーションをしながら、そういうデータももらって、その線引きというのは、してよろしいという進め方がこのワーキングで認められたと思いますので、そういう方向に行くんだろうと思います。その反対の方もいらっしゃいますでしょうし、70で切るのか、80で切るのか、そして、特定看護師(仮称)の人たちは30から60くらいの間でやってもらうのかということに関しては検討していきたいと思っています。それは、ワーキングに要請があれば、このワーキングに提出させていただきたいと思っています。

  ☆

前原委員が、なんか、壊れちゃった感たっぷりなコメントを…。

(後日、日本医師会の調査結果では、明確に、「特定看護師は必要ない」という声明あり)

このワーキングで、あのアンケート結果から、「看護師の医行為の線引をしてもいい」って、いつ認められたんですかね。

  ☆

○有賀座長
 私がしゃべると、また長くなって申し訳ないんですが、今日は東京医療保健大学の先生方にも来ていただいて、資料3のお話を聞いておわかりだと思います。基本的に東京医療センターの研修医の教育という中で、または研修医以外の医療者の教育というものは、既に土台があって、その土台を利用しながらここに至っているというようなことがあります。突然、いわゆる特定看護師さんの話だけがぱんと挙がるというわけではなくて、既にそういうふうな仕事があってこうなっているということがありますから、恐らくそれぞれまた議論していくと、そのようなことが十分にわかってくるんではないかなと想像します。 その中で、やはり川上先生が最初に言われた、ざばっとどこかで引くというのは、勘弁しろという話は、ざばっと引くのではなくて、ここら辺でもどこら辺でも、それはそれで理由があっての話だということで、これらの勉強プロセスがそれぞれできているんだと思います。とてもじゃないけれども、これはひどいねということは、場合によってはあり得ますけれども、先ほどの気管挿管の議論であるように、3年前、5年前とは全然違うということがあるということだけはよくわかったと、私は思います

○真田委員
 私も座長に賛同いたします。

○小松委員
 私も実態調査における医行為の範囲について意見があります。この実態調査は、現在看護師が行っている実態と、今後行う可能性のある、医行為としての業務範囲について分析したものなので、今、真田先生がおっしゃったような、その分析結果だけをもって、今後特定看護師とか、一般看護師が医行為を行うことに対して範囲を検討することには危惧があります。例えば役割とか機能とか目的とか教育というのは、これだけではなく、今日も教育のことが話されましたけれども、さまざまなことを加味しながら定義をしていくのではないかと思っています。そこはかなり実態調査の分析は慎重に行っていくべきと思っているところではあります。

○川上委員
 資料5ですけれども、前原先生の研究班は手一杯だということは理解しております。ですが、資料1には「学会、職能団体の意見を考慮して」とあるので、学会以外の職能団体とか、研究班の調査項目以外にも意見を持っているような学会、団体もあると思うので、そこからは前原先生の研究班以外でも資料1に該当する意見を収集するプロセスを経ていただきたいなと思います。よろしくお願いします。

○有賀座長
 テーマがチーム医療ですから、病棟で、または外来だとかその他で合作するような、そういうふうな職種の団体という意味でいいんですね。

○川上委員
 そうだと思います。

○有賀座長
 そうすると、例えば日本病院薬剤師会とか、そういう感じですか。例えば職能団体というのは。

○川上委員
 ええ、幅広くお願い致します。

○有賀座長
 というようなことで、それについてもやっていこうということでよろしいですね。やるなという話はないと思います。調査に関しては大変ですけれども、事務局は大変ですね。
 これは、多分、学会も同じように紙媒体でお聞きして、紙媒体で答えていただくというのを話したので、多分似たようなことになるんだと思いますが、とりあえず、座長と事務局にその方法は任せてください。さすがにウェブではなくてもいいと思いますので。
 もうたくさんの議論が出ることは覚悟の上で、今日も臨んだんですけれども、余りにもたくさんというか、私もしゃべってしまって申し訳ありません。引き続きの議論でいきたいと思います。

○田母神就業支援専門官
 先ほど先生の御指示のありました各職能団体の案をつくらせていただきたいと思っております。

○有賀座長
 具体的なことがあると、それが極めてピンポイントの話であったとしても、それを理解して全体を理解すると。それで、全体を理解しながら、また問題点をピンポイントに聞いていくと。この繰り返しが多分大事だと思いますので、次回以降もどうぞよろしくお願いしたいと思います。

  ☆

・・・というわけで、例の「いろいろな団体あて」の調査票が提示されたのですね。

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KYONOです。平野綾さんが怒ってますね〜。「今私のいるチームには、今まで音楽に関わったことある人や、今まで出した私の曲を知っていたり、出演したアニメの作品を知っているスタッフが一人もいないの」 「無理矢理な方向転換」 [続きを読む]

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