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第三回チーム医療ナースWG議事録。

ひと月前の会合。

チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第3回議事録を読む遊び。

もうすでに6回やってますが、議事録はものすごく遅くでます。(議事録公開が遅い会合では、おおむね、いろいろと不都合なことが起こっています)

例の、マトモな人ならおかしいと感じるはずのアンケート調査の結果についての話。

おおざっぱに言うと、

調査担当チームのメンバーは「この調査は間違ってない!」と言い、

川上委員と星委員が「この調査おかしいって」と言い、

有賀座長が「まあ、そうだよねー、でも、このままいくからー」とスルー

厚労省の担当者が「新任だからわかりませーん」と、ニヤリ。

酷い話でございます。

では、ものすごく長いですが、一部ざっくり切って、曖昧な意見の白黒をはっきりさせて、更にざっくりまとめた、改ざん議事録をどうぞー。

  ☆

○有賀座長 
 委員の先生方、おはようございます。
 今日からまたここにありますような調査結果に基づいて一生懸命頑張って議論していかなければいけないと思いますので、どうぞ引き続きよろしくお願いいたします。

○前原委員 
 203項目について調査。委員の意見は、基本的には項目は削除せずに追加。ウェブ調査で、調査とりまとめ担当者から病院各科に割り振った。医師2名、看護師2名が応える方法。
 調査対象、施設は特定機能病院。これは83施設、100%抽出。特定機能病院以外の病院、20%抽出で1,648施設。診療所は1%抽出で1,000施設。訪問看護ステーションは10%抽出で543施設。合計3,274施設。
 施設以外に看護師さんの専門看護師の方に100%抽出で415名、認定看護師に20%抽出で1,163名。合計1,578名。
 結果、回答者数は8,314で、有効回答が8,104名。属性や答えが途中で終わった場合には省いた。
 施設区分の施設別回答者数の回答率、特定機能病院は回答者は2,292、特定機能病院以外は4,455、診療所は253、訪問ステーションは169、専門看護師277、認定658。トータル8,104名。
 推計約4万8,000人。回答率は16.9%。
 施設区分別・職種別回答者数、医師が合計2,420、看護師が5,684。特定機能病院の人が33.7%、特定機能病院以外のところは58%。
 特定機能病院の回答率が63.7、専門看護師が66.7%、認定看護師が56.6%と回答率が高い。
 病床別の施設数、大体200床未満が3分の1、200~500床が3分の1、500床以上が3分の1。回答者数、500床以上が56.8%。
 回答者の年齢区分、医師の方は40歳以上、49、50歳以上が多く、40歳以上が75%、看護師は40歳以上が67%の回答。
 診療科別回答者数、消化器外科、医師が9.7%、看護師が8.3%。心臓血管外科が医師7.4%、看護師3.5%。
 専門看護師、認定看護師の分野別回答数、専門看護師は、がん看護の方が121名と43.7%。277。専門看護師は100%抽出なので、277というのは66.7%の回答。
 認定看護師は、トータルで654名回答、1,163の抽出、56.6%の回答。主だって多いのは、皮膚・排泄ケア、緩和ケア、感染管理。
 調査結果は1~203項目、ダブって、個々の急性期、慢性期とあり、1番から並べた。

 「2.全医療処置項目散布図」グラフに、現在と今後に関する回答状況。上が医師回答で、下が看護師回答でプロット。 プロットは、縦軸がY軸=「現在看護師が実施しているという回答の割合」。横軸がX軸=「今後看護師の実施が可能という割合」

 薬剤は、「薬剤の選択・使用」が分かれていて、「投与中薬剤の病態に応じた薬剤使用」、「薬剤の臨時薬」、「特殊な薬剤」。
 「投薬中薬剤の病態に応じた薬剤使用」、「薬剤の臨時薬」、「特殊な薬剤」の全てで、傾向が今までと違う。実施の比率、今後のことについても、看護師の方が右上にシフトしている。「医師よりも看護師はたくさんやっていると思っている」「今後もできる」という回答傾向。

 「他職種へ分担して実施してもよい」割合の高い業務は、「注射薬のミキシング」、「持参薬整理」や「内服薬の分包」等々。5番、8番、11番が7割以上。

 「今後他職種による実施が適当」の70%以上は、「注射薬のミキシング」、「持参薬の整理」、「内服の分包」、「カルテ等の書類整理」等々。

○有賀座長 
 いろんな治療法やらリハビリテーションやらその他さまざまなことについて、看護師さんに任せていいのではないかといった瞬間に、その他の職種が包括的な指示の中でやっているわけですね。
 そういうようなことも多分あるのではないかと思って私は読んだんです。解釈はさまざまだということになってしまうんですが、そういうふうな前原先生御自身のここはきっとこうだよねというようなものも少し加えてもいいのではないかと思います。つまり、プラスαはございますかということです。

○前原委員 
 これは膨大な検査で、前回のワーキングでも委員の方々からいろいろ質問に対してどう答えていいかあやふや、不明確な部分もあったりとか、質問内容といろんな疑問等々が御指摘ありまして、それは少し改善してワーキングでつくらせていただいたわけですけれども、 今ここで星先生とお話していたんですけれども、薬剤のことに関して言いますと、包括的指示で出している。ところが、医師の方としては、出しているけれども、実際は自分たちが医師のコントロールの下にやっているというのと、看護師さんとしてはオーダーが出ていて実際に動いているというところで、少し乖離というのが見られたということです。
 そうすると、他職種の薬剤師の方、そのほかで言えばリハビリの療法士の方、歯科医師、そのほかのコメディカルの方等々も、前回のワーキングの前の親の委員会で話がありましたように、チーム医療であるので看護師さんだけというのはおかしいではないか。これは全くそのとおりでございまして、そのチーム医療として他職種の方々に関係する質問に関しては、いろいろな方々の御意見、特に慎重に分析し、まだなおかつ必要であれば、アンケート調査というものをしなければいけないと思います。
 ただ、チーム医療としてうまく機能していくためには、医師、看護師だけではだめでして、やはりそれは他の人たちと専門性を生かしつつやっていかなければいませんので、そのことに関しては親委員会でも、チーム医療推進方策ワーキングのところでまた議論していただきたいと思います。解釈はいろいろあるでしょうけれども、そのときの基礎データとして使っていただければと思います。

○有賀座長 
 0.1mmを争うようなテーマではなくて、緩やかな連携をとりながらの病棟の景色なんだと思います。
 病床規模別の回答者、比較的大きな病院が多い。大きい病院だからこそこういうテーマで現場的な性質で言うとかなりひっ迫しているということがあるので、一生懸命答えるのかということもありますし、比較的小ぶりの病院だと、無理に答えなくてもということがあるのかもしれませんし、そこら辺の結果というのは恐らく現場全体の景色を反映しているのかなとも思う。

  ☆

有賀座長、最初から、「このデータに基づいて」ということで、データを使う気満々です。

抽出率と診療科目数(←診療所は1科目医師1名とすると、診療科目数が多くて医師が多い病院に比べて、圧倒的に不利なんですよね…)などを眺めた感じでは、回答率16.9%のうち少なくとも4割以上は特定機能病院や専門・認定看護師さんたちで埋まっているようですから、このアンケートの各項目の結果で「看護師がやってる」「看護師にやらせたい」という前のめりな回答から40%を差し引いたあたりが「フツーの感覚」だととらえると、ちょうどよさそうです。

よーするに、「現在看護師が行っている」とする回答のうち、40%を下回っているものについては、『特定機能病院など、前のめりなところ以外では一切行われていない』という考え方でいいんじゃないかと。

このアンケートを見て「評価します」と言えるのは、まあ、自分で作った人たちだけでしょ。

自画自賛カッコワルイ。

  ☆

○川上委員 
 すみません。2点申し上げたいのですけれども、やはり調査方法に関してです。前回、委員会の席でも御指摘したとおり、「薬剤の選択・使用」と言った場合に、「薬剤の選択」が実際、どのぐらいのものを範囲として指すのかということが回答者の方、また結果を見る方にとって随分変わってくると思います。私も事前にいろいろと御意見を申し上げたり、またそれに対して事務局の看護課からも説明を頂きましたが、前回の席上でも「是非、説明を付けて、もう少し丁寧に調査してください」とお願いしたのに、それがないままに調査されたので、このように結果も分かれてたのではと思います。
 2点目になりますけれども、回収率が余りにも低いので、10%台の回収率から何かものを言うというのは厳しいと思います。これは個人的な感想です。

○有賀座長 
 ということで、全く物を言わないという選択肢もあるということですか

○川上委員 
 結局、どんなアンケートもそうなんですけれども、やはりある程度そのアンケートで求めようとしている内容に対して積極的な人は回答するけれども、そもそもそういったことを余り意識していないとか、積極的ではないようなお考えの方というのは、通常アンケートが来てもふっと横にそらしてしまうと思います。
 今回の調査に関して言うと、特定看護師を作ろうという目的の下にやっているアンケートなので、そういったことに関して御理解がある方の総意が反映されている結果なのかなという見方もできると思います。

○有賀座長 
 というようなことがわかった上で先へ議論を進めることはいいですね。そうしないと2か月ないし3か月やってこのぐらいだったら、では20か月やるか、20年やるのかという話になりますので。
 その他の職種の方、いかがですか。看護師さん。

  ☆

単純化すると、

川上委員が

『座長も厚労省の役人も、前回直せと言ったところをわざと無視しやがったな。とんでもない連中だぜ。いいかげん、俺の男の部分がでてくるぜ』

という本音をあれこれ包んで言ったのに対して、

有賀座長が

『薬屋は黙ってろ。援護射撃をする「その他の職種」は、この場にいないけどな、一応、「薬剤師以外のその他の職種」に、ご意見をうかがってやるよ。俺様の味方の、看護師さんとかなー』

と返した、という寸劇でしょうか。

で、この寸劇に、まるで川上委員の援護射撃をするかのごとくに参加しておきながら、後ろからマシンガンで撃ちまくるという荒業を披露するのが、竹股委員。

  ☆

○竹股委員 
 今の川上先生の御意見に関連して申し上げると、私はアンケートの回収率が悪いということが問題であるように思っていなくて、もともと昨年のチーム医療の推進に関する検討会で、このアンケートに私自身が期待したものというのは、本当にこれらの医行為、通常私から考えると、私どもの病院と比較したら、とてもこれはナースがやらないだろうと、それがこんなにやっていたんだなと。これだけの数のものをやれていたのだなというのがかなり個人的には驚きでしたし、実態としてそういうことをやっているんだということがわかったという意味においては大変驚きと今後の参考になるなと思いました。

○有賀座長 
 数学の証明ではございませんが、あるかないかといったときに、1個でもあればそれはあるんです。ですから、そういうふうな状況から私たちがその先をどういうふうに考えていくのかということだと思うんです。
 だから、この部屋にいる人たちの多くの人がこのテーマに関心があるので、このテーマに関心のあることでアンケートを出せば恐らく回収率は高いのかもしれませんけれども、例えば今日の9時半~10時にかけて1階の混雑についてどう思いますかとアンケート出したら、関係ない人はみんな帰ってしまいますね。そういうこともあるので、アンケートというのはある意味大事な指標ではありますけれども、アンケートを使ってどうするのかという主体的な考え方は相当程度に重要だと思いますので、議論は先へ進めたいとは思います。

  ☆

すげー、竹股委員、すげー。

「ご意見に関連」して、「お前の意見には反対だ」と言うわけですね。

しかも、「アンケート回収率が低いことを問題だと思っていない」と言い切る竹股委員。すげー。アンケート回収率0%のアンケートをとったことのある身としては、こんな意見を言えちゃう心臓と脳味噌が、ある意味(良くない意味で)羨ましいですよ。

その先の有賀座長の、

「無関心な人はやらないからアンケート回収率が低いのは、それとして」、「でてきたアンケート結果はうまく使おうぜ、それがどんなに偏向的なアンケートであろうともな!」

といったノリのさばき方も、もはや、職人芸

「有無を言わさぬ」とは、このこと。

当然、アンケート作成にかかわった委員は、座長の意見に大賛成。

四面楚歌なんですが、それでも川上委員は食い下がります。

  ☆

○川上委員 
 1点だけですが、今回、結果が示されていない内容で、資料1-3の一番最後の18ページ「他の職種の実施について」の前に「看護師が実施していない医行為についての理由」とか、「実施している医行為はどういった状況で行われているのか」が問われていました。参考資料1の17ページの調査です。これに関する結果が、今回、出ていないのが残念なのですけれども、「実施している、していない」も大事ですが、「どういった状況で行われているか」というところも、もう一つのポイントかと思います。
 例えば、実施の記録や確認の署名がちゃんとなされているか、実施されなかった場合にその旨がまた記録されているのか、医行為の手順のようなものが病院の中で明文化されていて、それに従ってみんなが同じようにやっているのかとか。つまり、「状況」と「やっているか、やっていないか」はセットで話すべきだと思うのです。
 今回の調査では「やっているか、やっていないか」だけが問われてしまっているので、私としましては残念な気が致します。

○前原委員 
 おっしゃるとおりで、覚えてらっしゃる方はいらっしゃるかもしれませんけれども、前回のワーキングで皆さんのワーキングメンバーの方から御意見をちょうだいして、星先生がワーキングで話されたと思いますけれども、なぜそれが行われていないのかというのは、教育なり現場でどんな理由でどういう事情なのかというのを調べることが重要だということで私たちもそうだと、ワーキングでそれが出てきたんだと思うんです。
 このデータは簡単ですので、今回何もインテンショナルに出さなかったわけではなくて、次回等々出てきますので、ただ、この項目を考えたんですけれども、203項目にわたって一つひとつこれで全部聞いていこうかということも考えたんですけれども、それはトゥーマッチだということがありましたので、看護師さんに対してこういうことに関してのデータは聞いておりますので、お出しするというつもりでおります。
 16.9%というか17%の回答率が低いということは、確かに私ももう少しと思ったんですけれども、いろいろの要因が考えられるかもしれません。大規模、短期間、ウェブ調査等、、です。この看護業務拡大に関する関心、その辺のところがもう一つだったというのもあるかもしれませんけれども、それはこの調査方式としては各病院長あてに送り、催促もしたんですけれども、余りにもいろんなアンケートが多くて、それに答えないで、事務サイドで止まっていたりとか、院長のところで止まっていたりというのがありまして、そういうふうなことがあったので17%というのをどう解釈するのか。
 ただ、8,000人の答えというのはあるわけですから、それを上手に皆さんに使っていただきたい。
 もう一点は、日本医師会の質問と同じ形式で同じ時期におやりになってらっしゃいますので、そこのデータが大きな病院だけでなく、診療所等々の方々の答えが出てくるのであれば、その2つで検討するというのが非常に有意義なことではないかと思っていますし、私としては楽しみと思っています。

  ☆

203項目もつくった本人が、「個々の項目について、できる理由できない理由を挙げさせるのはトゥーマッチだぜ。」とのこと。

そこが大事なんですけれどね。

そこを探られたら、まずいことがイロイロと出てくるんですかね?

203項目ってだけで、大半(80%以上)のところが「トゥーマッチ」って言って回答するのを止めたんですよね。それでも答える方っていうのは前のめりで関心がある方たちなんですよね? だったら、理由を書いてもらえばいいじゃん。やることやってないのに「回収率16.9%でも8000人いるから問題ない」なんてコメントをだされてもねー。

8000人っていうと、多いですか?

全国の(医師数+看護師数)=おおむね150万人ほど、ですけど。

ちなみに、東京競馬場のAKB48握手会に参加したコアなファンの数は約2万人だそうです。

  ☆

○英委員 
 診療所の医師として、大変回答率が芳しくなかったことは申し訳なく思っております。一方で、今のお話と同じなんですけれども、やはりこのデータがどうしても急性期の大病院に、しかも管理職に近い方々の意見が大きいのではないかと思うので、数字は少ないんですけれども、例えば診療所とか、訪問看護ステーションとかそういうデータの取り方はできないかどうかということを御質問させていただければと思います。

○前原委員 
 勿論、今後もこのワーキングにデータをお出ししますので、第1回ですので、この結果を出したということです。以後、特定機能病院とか訪問ステーション、診療所というものに関しての層別解析みたいなのは是非やって皆様に見ていただきたいとは思っています。

○有賀座長 
 前原先生、今みたく意見が出るときに、この部分については例えば診療科で言うとこことここに特化してやってくれとか、手術などはそういうことになると思うですけれども、そういうことを今おっしゃっているわけですね。そういう意味では、ここでの意見を基におまとめになったデータ本体から、今先生がおっしゃった層別解析なり何なりをしていこうということで理解していいと思うんですけれども、事務局、要はそれでいいんですね
 確かに資料1-2はこういうふうにまとめればこういうふうになりますけれども、極端なことを言って、男の看護師さんはどうかという言い方は多分ないとは思いますけれども、そういう意味での層別解析的な、余り細かくしていくと今度はnが減ってしまって訳がわからなくなってしまいますけれども、今ここでもし議論が出れば、次回に分析したものを表として出すみたいなということで話を進めることができると思います。
 思いのほか手の上がり方が少ない感じがするんですけれども、気のせいですか。

○前原委員 
 今日の第1回というか調査の結果の討議というのは、皆様からこんなこともやってくれ、これはどうなのかというデータをお聞きするということも今日の重要な目的の1つだと私は認識しております。

  ☆

「管理職の意見が大きい」…えーと…施設内で回答したのが、看護師の管理職だとして、診療科目ごとに医師二名看護師二名ですから、各科の主任さんと、もうひとりが回答。

「専門看護師」「認定看護師」は、その主任さん本人だったり、その部下だったり。本人だったら、同じ人が二票持つのは反則ということで、部下の誰かに答えさせますよね。一診療科において、専門・認定看護師さんが集中しているところに関しては、同じ回答が出てくるにもかかわらず、票が増えてしまいます

日本看護協会さんが、認定看護師の所属先名簿を出していますから、それをみれば、なにかわかるかも。

http://www.nurse.or.jp/nursing/qualification/nintei/touroku.html

これを現在の「分類別」から「所属機関別」(同じ病院かどうか)に直すと…さて、どの程度の人数が、「特定機能病院」のプラス分になっていますでしょうか。(面倒だから筆者はやりませんが)

『あなたは、この医行為を、やっていますか』という問いではなく、『あなたの周囲(施設内)では、この医行為を、やっていますか』という問いなんですよね、これ。

別紙に列挙する行為について、それぞれ、以下の事項を調査。
◆ 現在、施設内で看護師が実施しているか否か。
◆ 今後、①一般の看護師が実施することが可能か、②特定看護師(仮称)が実施することが可能か、③看護師は実施すべきでないか

と、まあ、そんな訊き方だったわけですし。

「あなたの周囲(学校)は、このスポーツをやっていますか」という問いで、「会長にアンケート用紙を配布させる。各部の部長と副部長が回答せよ。スポーツ特待生は、別に回答せよ」というものだったとして…、

部活動の種類が多い特定機能学校にスポーツ特待生がたくさんいるのは当然で、そのスポーツ特待生自身が特殊なスポーツをひとつ行っていて、ひとりの部長さんの目から見れば周囲の人たちは様々な特殊なスポーツを行っている。だから、「同じ学校の回答可能な者全員が、同じ答えになる」…って、わかりにくい?

堀越学園の部活動全部に対して、「あなたの学校の生徒で、芸能活動を行っている人はいますか」と尋ねたら、どうなるの? 的な話ですが。

ポケモン(600種類以上いるらしい)のイベントで8000人集めておいて、「この会場に来ているみんなが知ってるポケモンは?」と訊くとかね。たぶん、全く知らないっていうポケモンはいないんじゃない? という。

  ☆

○有賀座長 
 今日か昨日か忘れたんですけれども、比較的田舎の病院、200床以下の小さな病院の看護婦さんからメールが来て、要はお医者さんがなかなかいない。だから、ここで議論しているようなことで自分たちは是非勉強したいと思いますというようなのが来るんです。それは特定看護師とか専門看護師、そういうふうな水準の議論では実はないんです。でも、それはそういうものだと私は思うのです。もともと医者がいないからチーム医療だという言い方そのものは少し違うのだろう。はっきり言って、チーム医療そのものは医者がたくさんいてもチーム医療はありますから、話のきっかけとしては少しどうかなと思うこともないわけではない。超現実的な話でいくとそういうようなこともあるということもありますので、能登半島から見ていかがですか。

○神野委員 
 田舎の病院としましては、これからの進め方についてはいろいろコメントさせていただこうと思います。議論がずれるかもしれませんが、医師も少ないし看護師も不足している、実際に高校生も不足しているというのが、いわゆる過疎地。そういった中で総力戦で何とかやっていかなければいけないということは必要なわけであって、大いにチーム医療は結構な話だと思っております。
 その中で今回、議論を戻して申し訳ない。例えば私たちも専門看護師とか認定看護師をいっぱい取らせたいのですが、やはり取るためには東京とか大阪に何か月も来て一生懸命やらなければいけないということになると、地方としてはなかなか行きにくいというのが現実です。恐らく特定看護師というものができたときに、認定方法ということでこれからいろいろお話があると思うんですけれども、地方にとって東京や大阪の大学院でないとだめだということになると大変問題になると思います。

○有賀座長 
 先生のおっしゃることはよくわかるわけで、大学院の勉強プロセスについてというのと、認定看護師さんたちが現場で勉強しながらプラスαでどうなんだという議論と、病院ごとにどんなふうな形で連携プロセスを持つことができるだろうかというようなことをやってきていますから、先生の議論もこの中に組み込んだ形で先へ行けるといいなと思う次第です。どれぐらいうまくいくかどうかというところはいろんなレベルがあるとは思います。

  ☆

ここで、有賀座長が、またワケワカンナイことを言い始めました。

だんだん、鳩山さんっぽくなってきてるのが、心配です。

  ☆

○秋山委員 
 私としては、これだけの調査をこの短期間で行えて、回収率は低いにせよ、8,000の数が集まったということについては、大変評価はできる。この数はそれこそ熱心な方が回答したという偏りがあるというご指摘もありますけれども、一応8,000のデータを基に何かが出てくるというか、ここから読み取れることはたくさんあるのではないかという意味では評価ができるというのが1つ。
 特定云々の前に、私としては大変答えにくい中身なのにもかかわらず答えてくださった方々の中に、例えば資料1-3の現在と今後に関する回答状況の医師と看護師の現在行われている率が30%でこれから行ってもいいというのが60の辺り。どこを線引きにするかは別として、右の上のところに並ぶ項目というのは、特定云々を外して、もう既に一般の看護師がある意味業務拡大というか暗黙のうちに包括的指示の下でできていて、それはやれると思っている内容をここで確認ができたという解釈もできるのではないかなと私はこのデータを読み取ったのですけれども、いかがでしょうか。

○有賀座長 
 いかがですか。私もいずれその話にとは思ってメモはしているんですが、今やっている、なおかつ今後もきっとできるねというものが上の方にいるわけですね。今やっていないけれども、今後できるかなというのも勿論あるんですけれども、今の秋山先生のお話は、相当程度今やっているし、できるというふうなコンセンサスがあって、包括的な指示の中で粛々と進行しているという話だと思うんです。

  ☆

秋山委員が、さりげなく酷い解釈をしてますねー。

誰一人「確認」していないのに、「確認」したことにしちゃってます。

しかも「線引き」前提。

有賀座長も同意の模様。

通常なら、ここで「じゃあ、いかがかと言われたから、『お前の解釈が間違っていることを証明してやるから、とりあえず小学校からやりなおしてこい』」という議論が始まるはずなのですが

また、あの人の登場です。

KY、「空気は、読まない」の人、竹股委員ですね。

  ☆

○竹股委員 
 先ほどのデータの分析の仕方になるんですけれども、こんなことが現在為されているんだという驚きがありますが、ただ、その延長線上にどういう規模なりどういう状況の病院で為されているのか、その場合どういうようなやり方をしているのか。その辺がこのデータの中でどんな形で読みとれるのか。
 1つは先ほどもお話にありましたように、病院の規模で分析すると少し見えてくるのかなということと、もう一つは、看護職は全部専門看護師、認定看護師、一緒になっておりますので、看護職の分析の仕方として看護職一般と専門、認定で分けて見てみたいなというか、それが次にやるべきことにつながってくるのかなという気がいたしました。

  ☆

これ、「議論をさせない」、という戦術です。

「四人打ち麻雀で、コンビ打ちを仕掛ける」といえば、わかりやすいでしょうか。

警官が二人組で職務質問をする際に、無力な民間人が法律論を吹っかけてきた場合など、ひとりが議論に負けそうになったら、もうひとりが全く関係ない別の話題を振って「その議論を確定させる」という技術です。

まともなオトナは、堅気の人を相手に、この技術を使っちゃいけません。

この技術を堅気の人に使うようなオトナは、信用しちゃいけません。

まあ、それはそれとして、

竹股委員の言っているような、「看護職一般と、専門、認定でわける」という、そーゆー資料がでたわけですが。

それらの中で、「同じ病院」所属の方は、どれだけなん?

という分析が、必要なんじゃないの?

第五回の資料で出てきた「特定機能病院と、それ以外」の分析があやしいのは、「一般の看護師さんであっても、院内に認定・専門看護師がいると、『やっている』し『今後も可能』と答えることができちゃう」という点。

(まあ、分析しなくても、40%削減ルールを使えば済みますが)

「このアンケートの回収率が低いことは問題ない」とか言ってた方が、「回収率がある程度高くないと意味がない分析」をしろと述べているのですから、誰かツッコミ入れてほしいところです。

  ☆

○星委員 
 おとなしいなと言われたので話をします。1つデータの分析の仕方で気になるところがあるというか、例えば1-3の5ページの左の上の20%の角のところにぽこっとあるんです。看護師さんの方もあるし、医師の方もあるんです。これは現状と割合が逆転していたりして面白いんですけれども、これを見ると多分嚥下内視鏡検査の実施というのではないかなと想像するんですが、回答数が項目によって随分違うのではないかなという思いがあります。
 嚥下内視鏡と言われてもぴんと来ない人はぴんと来ないわけです。なければなんだかわからないわけです。やっている、やっていないというのはごくごく限られた人が答えているというものもあるのかな。母数としての回答数がnの分布以上に異なっているのが相当数あるのではないかと思います。
 なぜならば、私は自分で全部やってみましたが、病院中駆けずり回ってもわからないこともあるんです。これは一体何を指して、どうやったらどこに○が付くんだろうと思うこともあって、結局○が付けられない、あるいはえいやと付けるかわかりませんが、いずれにしても回答の中にはいろんな意味での濃淡が項目ごとにもある可能性があるなというのを1つ指摘しておかなければいけない。勿論、回答率が低いとか、偏りがあるというのは前提の話ですから。
 もう一つ、私がお願いをしたかったのは、例えば予防接種の実施について言うと、4~5割のところはやっている、あるいはやってもらっているという答えを出していて、7~8割が今後できるという答えを出している。これは予防接種の接種そのものでしょう。接種そのものというのは、皮下注であったり、筋注であったりする場合に、この行為そのものを指していると理解をしているかどうかというのが1つ不安なんですが、その上で言うと、なぜこれはやらないんですかと、私からすればこんなものをやるのは普通だろうと思うんですが、例えばそれを県の医事課に問い合わせると、やっていいとは言えないみたいな返事が来て、どちらなんですかと突き詰めると、だからやっていいとは言えないという返事が来るんです
 要は自信を持ってこれを法的にも許されているんだということが理解されていない、あるいは普及していないがために、技術上は全く問題がないのに、例えば組合が反対して違法行為をさせるのかみたいなことにつながっていって結局やられていないというようなことも相当程度あるんだろうということで、何が要因ですかというのは実は項目別に聞いてほしいなということで申し上げたんですが、それは無理だということで、確かに無理だなと思ったので、そこまではと思いましたが、物によっては明らかに何か制限要因が違う、阻害要因が違うものが混じっている。
 ですから、これは全体としてどうですかといったときに、技術的に問題だとか、法的に問題だといってもぴんと来ないので、やはり特定の項目については何が阻害要因なのかというのはもう少し突き詰めていかないと、議論の次のステップへ進めないのかなという印象を持っています。
 いずれにしても、私がなぜ余り発言をしないかというと、こんなに短期間に、多分相当御苦労されて、隣でいつもつらそうな顔をしている先生が頑張られているので、これは余りむちを打っては失礼かなとは思うんですが、我々は一定の理解をした。しかし、もう一つだけ申し上げると、医師がやってもらっているという意識と、看護師さんがやっているという意識が大体パラレルにずれている。しかし、投薬その他については逆転しているということには、何か示唆的な意味があるんだろうなと思います。
 ですから、そこら辺は、このしている、やってもらっているという行為の一部について、もう少し踏み込んだ考え方、そういう現状を把握するような努力はいずれ必要になるのかなとは思っていますので、それだけは申し上げます。

○小松委員 
 私、小松がこの班の一員でもありますが、先生方の御意見を聞いていて、非常に背景を考慮しながら分析すると難しい部分もあるんですが、診療科別には対象が把握できますので、診療科あるいは施設の特徴、そういったものをうまくクロスさせながら、何か特徴があるかどうかといったことは分析が今後可能かなと思っているので、それは深めていきたいと思っています。

  ☆

小松委員が本当に深いことを分析したのかが気になりますが、星委員の言っていることに対しての反論にはなっていませんね。

いわゆる、黙殺という、あれです。

このアンケートって、「該当する医行為を実施していない施設は母数に数えない」というものなんですよね、たしか。

【現在について】
・A(現在看護師が実施している):すべての回答(①「この医行為は実施されていない」を選択した回答を除く。)のうち、②「看護師が実施している」を選択した回答の割合

【今後について】
(【現在について】で、①「この医行為は実施されていない」を選択した回答者は、【今後について】の回答はしていない
・B(医師が実施すべき)  :すべての回答のうち、④「医師が実施すべき」を選択した回答の割合
・C(看護師が実施可能) :すべての回答のうち、⑤「看護師の実施が可能:一般看護師」⑥「看護師の実施が可能:特定看護師(仮称)」のどちらかを選択した回答の割合
・D(看護師一般)      :すべての回答のうち、⑤「看護師の実施が可能:一般看護師」を選択した回答の割合
・E(特定看護師(仮称) :すべての回答のうち、⑥「看護師の実施が可能:特定看護師(仮称)」を選択した回答の割合

という。

仮に、「この医行為」が実施されている施設が2つしかなかったとしても、「割合」だから、ぱっと見、分析しているようにみえてしまいます。

一方の回答者が100%「看護師がやってる。今後も実施すべき」と答え、もう一方の回答者が100%「看護師はやってない。今後も実施すべきではない」と答えても、ふたつの施設の中での回答権利者の数で、「割合」は、大きく変化します。

施設内の診療科目が多いほど、施設内の専門・認定看護師の数が多いほど、「強い意見」になるしくみですからね

『看護師が実施している割合』が大きい項目において、「その医行為自体、実施している施設の数はどれだけですか?」と、訊いてみてもいいんじゃないですかね。

  ☆

○神野委員 
 内容の話ですけれども、先ほど秋山委員がおっしゃたように、結構すでに看護師が実施していることがわかりました。ならば、例えば現在看護師が実施しているのが10%以下こそいろいろ検討が必要であって、10%以上のことに関してはもう全部解禁してしまえばどうかと思ってしまうぐらいやっているかなと思います。
 静脈注射の解禁がどういうプロセスかもしわかったら教えていただきたいのですけれども、あれもこういう委員会でいろいろ検討が行われたのでしょう。あるときから静脈注射が可能になった。それによって看護業務がずっと広がったし、大学病院などで全部ドクターがやっていたのがずいぶん減ってきたというようなことがあったわけです。
 全体としては、現在看護師が実施していない項目で、今後可能であるといった項目を重点的に特定とはなんぞやという話でいけばいいのかなという印象を受けました。
 もう一つ、これから看護業務はどんどん増えてくるわけですけれども、ほかに回してもいいかという最後の質問ですが、昨日、報道によると、菅総理がたんの吸引など一部の医療の行為は介護福祉士にできるようにすると厚生労働省に指示をしたという報道もありまして、これは今回設問になかったわけですけれども、看護師さんが捨てる業務というのももう少し増やしてもいいのかなと思います。
 あと、先ほど言いましたように、現在実施しているのが非常に少ないんだけれども、一部の医療機関で実施しているとするならば、竹股委員がおっしゃったようなどういう教育をしているのかとか、どういう背景の看護師さんたちが実施しているのかということを精査すればいいのかなと思います。
 最後に、前回のこの委員会の後で、私、管理職ですので、主に外来診療と回診しかしていなかったのですけれども、何人か周術期の患者さんを持って大量に包括指示を出してどれだけうちの看護師さんたちがやれるか試してみました。結構電話がかかってきます。例えば浣腸の指示をお願いしますとか、久しぶりに現場に戻ってみると、やってほしいことがいっぱいあるということがよくわかりました。

  ☆

神野委員が、マッドサイエンティストみたいなことを始めたようです。

人体実験、というやつですかね。

治験のようなルールがあるわけでもなく、個人の暴走で、

「包括指示を大量に出して、看護師がどれだけやれるか試してみちゃった♪」とのこと。

患者さんから、同意書はとったんでしょうか。

医療倫理的に、問題はないのでしょうか。

さらに、神野委員からは、

ごく一部(5681人)の前のめりの看護師さんのうち、一部の業務を行っている施設の看護師さん(不明)の10%(少なくとも569人以下。下手すると92名以下)が行っている業務はすべて解禁しろ

という意見も飛び出していますが、有識者ってものを考えさせてくれる、すばらしく飛びぬけた意見ですね。

じゃあ、ごく一部の前のめりの薬剤師のうち、一部の業務を行っている施設の薬剤師の10%が行っている業務もすべて解禁ですか? 120万人ほどいる看護師さんと違って、25万人ほどの薬剤師では、同じ表現でも、人数に直すと『118人以下の人数が行っている業務』になりますけど。都道府県ごとに2~3名がやっている業務は、解禁ってこと?

前のめりにも、ほどがある。

  ☆

○星委員 
 言い忘れたので1点いいですか。先ほど法的な問題のことで問い合わせるという話をしました。今回、これを聞いてやっていると答えたものが現実にやられているとして、医事課的にはそれは法的に問題がないと。私は言いましたね。これが出てきたときに通報義務みたいなのはないのか。あるいはパニッシュされることはないのかという話をしましたが、現時点の法律の解釈上、これはというものも含めて調査しているはずなんですけれども、やっているという答えを見て驚かないというのか、法的に問題ないがないと明言するのか、その辺は聞いておきたいんですけれども、どんなでしょうか。

○石井医事課長補佐 
 医事課でございます。なかなか厳しい御指摘ではございますけれども、やはりいろいろな御意見の中でございましたように、実施しているというものの理解につきましても、川上委員からも御指摘がありましたけれども、どこまでの部分をやっているということを理解されているのかという問題も当然ございますでしょうから、勿論、今回の調査結果そのものをそのまま認める、それに例えば一定の何%というカットオフを決めて、その行為のよしあしを決めていくというたぐいのものではないと考えておりますので、今現在で数字が出てきたということについて、もう少し個々の内容についてどういう方法がいいのかわかりませんけれども、例えば関係する学会ですとか団体の方々から具体的な話を聞いてみるということもありましょうし、あるいは先ほどもお話に出ましたけれども、必要があればあとは必要な調査等を行うということも考えたいとは考えておりますので、現時点でこれについてどうかということは今の現場ではもう少し精査が必要かなと考えております。

○星委員 
 ということなんです。ということは何かというと、この調査自体は、非常にいろんな不確実性をはらんでいるということと、そもそも医行為の範囲で絶対的医行為、相対的医行為、あるいは看護師さんが行っている行為そのものを明確に区分してこれは○、これは×ということが明示できるかどうかというと、これもかなり厳しいんだろうというのは共通の理解で進んでいかないと、多分いろんな厳しい、これはどうなんだというようなところを詰めていくと出口のない議論に自分たちを追い込んでしまうような気がするので、一定程度そういうものだということは共通理解をしておく必要があるかなと思いますので、あえて言わせていただきました。

  ☆

厚労省は、法律論を避けました。

「都合が悪くなると逃げる」

まさしく、ジョースター家が代々家訓にしていることを、組織として行っているわけです。

「法的に問題があるかどうか」という質問に答えられないということは、「法的に問題がある」ということですね。

星委員の言う「不確実性」とか「行為を明示できないだろ」などのキーワードは、

「不確実なんだから、違法かもしれないだろ。違法ではないと言えないのなら、違法の可能性がある以上、この資料は使い物にならないな」

「行為を明示できないんだから、線引きして何%以上はできるなんていう意見は無視だ」

ということかもしれません。(たぶん)

これに対する有賀座長のコメントはというと…。

  ☆

○有賀座長 
 今、お役所のお立場での回答がございましたけれども、私自身はもし絶対的医行為のはるかに向こう側にあって、法律を犯しているということが万が一あったと仮定して、それも実はその病院のある局面においては包括的な指示の中のチームとしての一員としてやっている。ですから、患者さんまたは患者さんの御家族も含めてそのような医療の全体像に一定の納得なり理解をして医療者と御家族たち、患者さんたちと一緒にやっている。こういう話になりますから、だれ彼が訴えるという話が万が一あったとしても、それはお役人がのこのこ出ていってやめろという話ではないと思います。
 したがって、ここに出てきたそれぞれについては先ほどのお話のように解釈です。とてもやっているとは思えないけれども、やっているよねといったときには、そのやっている景色そのものは多分私たち医療者から見ると現場に行けば妥当な水準にあるんだと思うんです。
 ですから、そういうふうなことでそれぞれについて、最後の最後に今やっているからそのままできるよねといってどうぞ皆さん頑張っておやりなさいという話もあるかもしれませんし、10%以上なので、この際解禁しましょうという話があったとしても、それはそれでどういうふうにして現場でやってちょうだいねということなのかもしれませんし、もっとたくさん勉強してねといって、そのことについて、つまり法に触れるかもしれないからということであれば、より普遍的にそれを広めていこうというのであれば、教育の仕組みそのものをどういうふうに構築していくのかという議論になるんだと思うんです。
 だから、星先生の質問は、多分私と同じことを思いながら、後ろから奥歯をがたがた言わせるような話で、私はそれに比べると比較的真正面からそんなはずはないだろうということなんだと思うんです。多分同じではないかなと思うんですけれども、医事課の方、それでいいんですよね。

  ☆

座長が自分の意見を押し通しておきながら、その内容が星委員の言っていることと同じだと言い張り、「それでいいんですよね」と宣言することで議論を絶ち切ってますが、これ、かなりヤバイ議事運営ですね。

なにしろ、有賀座長が言っているのは、

『俺は、違法だと確信していても、患者が訴えないなら、日常的に違法なことをやるよ』

ということですから。星委員と、正反対の意見です。

有賀座長の意見は、

保険診療的には、まず、ありえない発言です。

これが、昭和大学医学部救急医学講座の教授の発言…?

医学生さんたちにも、そーやって教えているのでしょうか。

実際に、そういう事例はあるのでしょうか。

「患者さんから訴えられなかったとしても」、保険医療機関及び保険医療養担当規則に違反していれば、お金は支払われない、つまり、「『やめろ』とは言わないけれど、お役人がのこのこ出ていって『金返せ』と言うのは当たり前」ということで、医事課の方、それでいいんですよね。

話の流れで、まるで「生死にかかわることだから法を破ってでもおこなうんだ!」と有賀座長が言っているように読んだ方もいるかもしれませんが、この話題、「医師の代わりに看護師にやらせる」という話ですからね。生死にかかわるなら、医師にやってほしいわけでしょ、普通。

保険医療がかかわるので、お葬式の際に「住職がやらずに、弟子にやらせる」という話とは、違います。「住職がやることではじめてお金になる仕事を、弟子にやらせたら、お金にならない」ってなことで。

えーと、アイドルのファンクラブ入会特典とかで、高い入会金を払ったあとで、「アイドル歌手の直筆サイン色紙」だから価値があるのに、「包括的指示で、事務所の新人に書かせました」とか言われたら、どうしますか?

  ☆

○川上委員 
 法解釈も大事かと思いますが、もう一歩、国民医療と言いますか、患者さんや国民の目線もすごく大事だと思うんです。例えば、薬剤の項目に関する医師と看護師の現状に関する認識に違いがあったり、呼吸器の60番前後の挿管の管理の件ではむしろ医師よりも看護師の方が回答している実施率は低かったりします。これらは医療の安全に関わる項目ですけれども、医療安全とか医薬品安全管理の観点から、単純に数字だけ見て業務拡大することが本当に妥当かどうなのか。それは患者さんとか国民から受け入れられるものなのか、ということも視点として持っておかないと、何となく本当に内向きの医療従事者だけでの議論とか、法解釈の観点からだけだと、我々の議論は受け入れられないので、是非その点も含めていただければと思いました。

○有賀座長 
 そういう意味では、ミキシングについては法的な解釈というのは何年か前に国会答弁まであったということを法律の先生から聞きました。薬剤部門に聞いたら確かにそのとおりだと。だから、法解釈ということと、現場のさまざまな事象とはどこかで多分最終的にはすり合わせをしなければいけないのだと思うんですけれども法律ありきという問題ではないだろうそこは今おっしゃったように患者さんの目線ということになりますけれども、患者さんの目線と言ったとたんに結局は患者さんの前にどういう職種がどんな仕事を一緒にしているかという話になってくると思います。
 比較的病棟に出ることについてどなただか薬剤師さんはシャイだから出ることは少ないとおっしゃった方がいたんですけれども、多分そういう問題ではなくて、ここで議論することは、病棟に上がってきて一緒に仕事をするときにどうだよねということだと思いますから、あそこの病院ではこうだということを丁寧に1つずつやっていかなければいけないとは思いますけれども、同時進行で包括的な議論もしていかなければいけないのだなと思います。

  ☆

はいはい、有賀座長は、法律を変える気がないのに、法律を守る気もないようですね。

保険医として、どーなんですかね。

  ☆

○真田委員 
 今日の議論の焦点というのは、実態調査が医行為を特定するために使える妥当なものかどうかということだったと思って伺っていました。そう考えたときに、私の意見なんですけれども、まずはサンプリングバイアスだと皆さんおっしゃっていますが、17%が低い、高いという議論があったと思います。でも、それに関しては、これだけ大きい調査をして、普通は30%の回収はまずない調査だと思います。そこが17~18%集まってきたということは、ある程度この結果を認めてもいいのではないかなという意見が1つです。
 もう一つは、ではどうして低いのかというときに、座長もおっしゃったように興味があるかないかというところは非常に大事だと思うのです。やはり興味のない方々は答えないということになってくると、興味のある人たちだけが答えているのではないかということのバイアスが次に考えられると思います。
そうすると、その次のバイアスを考えたときに、分かれる方向は2つで、1つは今まで隠ぺいされてきたことしてはいけないのにしていたことを果たしてこの人たちナースたちもドクターたちも言ってくれるのかというバイアスと、もう一つ反対にこの機会だから徹底的に過剰でもいいから言ってみようというようなバイアスが2つ関わってくるんだと思うんです。その上でこの結果が妥当か考えたとき言えることは、一つひとつの項目を私も昨日の夜チェックさせていただいたのですけれども、今まで自分がやってきた臨床の現状と大変フィットしているのではないかと思います。ただ、サンプリングが今は多分500床程度、それ以上の病院の実態のデータだと思うと、老人ホーム、老健施設辺りでは、そこは差があるというのは分かります。しかし、極めて500床程度の病院以上の病院の実態はフィットしている。
 もう一つは、調査項目です。こんな医行為まで看護師がするかという項目も入れてあるんです。私はワーキンググループでお話しいただいたときに項目を見たときに、これはナースがしていると答えたらどうするんだろうと思ったような腹腔穿刺とか胸腔穿刺というような実施項目に関して、これを入れておいて反対によかったなと思いました。実は調査のときには、やはり調査の妥当性というものを考えるときに、これは答えないだろうと、これは非常に少ないだろうという項目があって、そこでその内容の妥当性を問われるわけで、そういう項目もちゃんと入っていて、これは明らかに医師のする医行為だろうというものは医行為で答えられているので、私は今回の結果は今後全体から見て言えることは、サンプリングのバイアスがあったとしても、医行為を抽出するのに使えるデータではないかと考えました。
このデータが使えると思った次の根拠は、やはり医師と看護師がここまで認識が相関するとは思っていなかったので、今後に看護にやってほしい内容についても本当に一致して、これだけy=xぐらいのデータが出るとは思っていなかったので、コンセンサスはある程度このデータで得られていけるのではないかなと考えていて、医行為を抽出するにはある程度妥当なデータと考えています。
 ではどのように使うか、今後の分析としておっしゃるように、看護師一般に開放してもいいのはどこまでなんだろう。それを選ぶ根拠はなんだろうというところ。今度はそれ以上、特定看護師としたときに、これを選ぶ根拠をどこの線引きにするんだろう。そのときのバリデーション。ここにどうしても困る内容が入ってきたときの対処というところを今後出していっていただければと思いました。

  ☆

真田委員の「やってきた」ことと、アンケートの結果「おこなわれている」ことが、フィットしているそうです。だから何、ということですが。他の人のやっていることとフィットしているかどうかは、気にしないんですかね。「私のセンスとあっているから、これ、認定」みたいなことを言われてもねー。権威ってこわいなー。

で、「自分(東京大学大学院医学系研究科)的にはフィットしている」という話を、「500床以上の病院にもフィットしている」という話に、いきなり拡大。これは無理っぽい。「ワタシのセンスにあった服は、全世界の大女優みんなが絶賛して着るのよ」というネタは、居酒屋の与太話だけで十分です。

さらに、真田委員自身が「してはいけないことを」と言っているように、アンケート項目に「してはいけないこと(例:胸腔穿刺、腹腔穿刺)」があるという認識を持っているのに、それらの行為を行っている施設の一般看護師が「してはいけないのにしている(胸腔穿刺0.2%、腹腔穿刺0.1%)」というデータを読んでも、そこには触れない仕様。

厚労省が「何%とカットオフを決めて、行為の良しあしを決めるものではない」と言っているのに、聞く耳をもたなかったのか、アンケートの使い方に関して『線引き』と言ってますし、なかなか一筋縄ではいかない、めんどくさい芸風のようです。

  ☆

○有賀座長 
 今のy=xの話。

○田母神就業支援専門官 
 先ほど神野先生から御質問のありました静脈注射の検討の経緯でございますけれども、平成14年に開催されました新たな看護のあり方に関する検討会で議論いただきまして、平成13年に厚生労働科学研究だったかと思いますが、実施されました調査を基に、相当程度の病院の医師が看護師等に静脈注射を指示しているという実態と、看護師等が実際に実施しているというような状況を踏まえまして、この検討会におきまして、診療の補助の範囲として取扱うべきというような中間まとめがございました。それを受けまして、医政局長通知で平成14年9月になりますけれども、看護師の業務の範囲ということで医師の指示の下に行うということで通知をしているところでございます

○神野委員 
 すみません。その件については、その時の議論というのは、静脈注射だけですかほかにはなかったのか

○有賀座長 
 あのとき4つか5つ出たのではないですか。救急外来での緊急度の選別みたいなこととか幾つかあって。

○岩澤看護サービス推進室長 
 そのほかに19年2月に医師等の役割分担の通知の中で示している。

○有賀座長 
 静脈注射は単発で話が進行したんですか。

○岩澤看護サービス推進室長 
 はい。静脈注射だけ平成14年に出しております。

○有賀座長 
 そうすると、神野先生、今の件は、ここのグラフの右の上の方に○に多分入っているからという話ですね。

○神野委員 
 議論として同じような議論が行われて、静脈注射はOKということになったとするならば、このデータもそういう形で利用ができないかなとは思います。

○有賀座長 
 10%かどうかは別にしてもということですね

○真田委員 
 すみません。先生、私がy=xといったのは、今日配られた1-3の2ページ目の下、医師と看護師の回答状況の今後看護師の実施が可能かといっている図なんですけれども、非常に相関していて、これをやってほしい、看護もこれができるのではないかというような認識が一致したのではないかということをこの図を見て申し上げました

  ☆

神野委員が確認しています。「静脈注射はOKという通知がでているけれど、他はダメ」だとしたら、神野委員自身が行ったという「看護師にやらせた医行為」が通知の範囲外だった場合、当然、違法ということになりますけど、ツッコまれなかった模様。

また、神野委員&有賀座長は、過去の議論と今回の議論を同一視していますが、彼らが「このデータ」と言っている「今回のアンケート結果」については、過去と同一視してしまうのは誤りでしょう。

真田委員は、「一部のy=x図だけを見て話した」と言ってます。全部がy=xのような話をしていたのが、トーンダウン。

  ☆

○有賀座長 
 前原先生、もう少し教えてください。今、y=xで大体そういうことかなということなんですけれども、薬剤について必ずしもとおっしゃったのはどういうふうな。ドクターと看護師さんは、ドクターそのものは思っていないけれども、看護師さんががんがんやっているという話なんですか。そこら辺の解釈のところについて、今、神野先生が浣腸のことを言われていますけれども、多分お薬も熱が出たので先生これを打ちますよとか、これを投与しますよという話があると思うんです。そういう意味でほかのものとそんなに極端に違う景色が飛び交っているとは余り思わなかったんですが、教えてください。

  ☆

有賀座長が、他との違いがわかんないと言っているのは、かなり問題です。

前回の会合や、チーム医療推進会議の様子などに加え、今回の冒頭で川上委員から指摘されているのに、この様子。

「お薬も熱が出たので先生これを打ちますよとか、これを投与しますよという話」が医師を通さずに「包括的指示のもと、勝手に」行われますよ、という話ですが、それに違和感を覚えないのは、とても不思議ですね。

  ☆

○前原委員 
 まだ班会議等々で検討はしていませんけれども、私の印象としてこれを見ていて、薬剤の選択・使用のところに関しては、病態に応じての薬剤、臨時薬、特殊な薬剤、その3つがありました。当然薬剤ということに関して言うと、医師が上で看護師が下で、黄色と青のプロットを見ていますと、今までの傾向からすると、医師の方がどちらかというと右の方向に動くのが今までの項目の中で多いんですけれども、この薬剤のことに関して言うと、看護師サイドの方が右から右上の方に動いているという印象でございます。
 そこで先ほど星先生と話したときに、指示が出ている、それをやった。医師としてはコントロールの下にやってもらっているんだというような、その辺のところの乖離みたいなものがあるのかなと思ったということです。
 先ほど真田委員からお話がありましたように、私もこの調査をする前は、医師は積極的に重要なのは教育と訓練、研修をしていただいて、一緒に仕事をするにはやはり看護師さんは信頼を置いてやってもらいたいという積極的な意見というのは、先行研究等々ででもありますのでそうだろうと思ったんですけれども、看護師サイドも、業務拡大のことに関しては前向きだという結果が出て、y=xになったというのは、私としても少し驚いたところであります。
 今後業務がどんどん増えて困るのでないかという回答が来るのかなと思っていましたが。それでも、y=xの中でも、y=xのラインよりは、やはり医師側の方はプロットの数は多いというのがこの表ではあります。

○有賀座長 
ありがとうございます。今日はどういうところからどんな話が出ても、基本的にさまざまな意見が出て、意見そのものをまとめるつもりはこちらも余りありませんので、感想などをどんどん出していただくといいのではないかなと思います。事務局も恐らく先ほどお話の層別のデータなり何なりということで、これからいろいろ作戦を練るに当たって示唆的なお話が出ればうれしいなと思っているに違いありません。

  ☆

ここでも、タヌキの会話。

『薬剤では乖離があるかもしれないけれど、それは、どーでもいいから、とりあえず、全ての看護師は業務拡大に前向きってことでいいよね、答えは聞いてない』

ということのようです。

有賀座長は「意見そのものをまとめる気はない」と言いつつ、「アンケート結果の信頼性についての意見は無視する」し、「個人の感想を全体のまとめのように話している委員がいても訂正しない」し、なかなかテクニカルに進めています。

  ☆

○川上委員 
 その薬剤についてですが、「薬剤の選択・使用」と聞いているから解釈が難しくなるのでして、医師にとっては「薬剤の選択」は自分たちの処方権のことなので、処方というのは自分たちが普段行っている医行為、医療行為であり「看護師に任せているわけではない」という認識が現在の看護師の実施率の低さだと思うのです。ところが、恐らく看護師の方からすると、「薬剤の選択・使用」と聞いたときに、例えばナース管理のお薬が病棟にあって医師の包括的指示の下にある程度自分の判断で患者さんに使っています、使用していますという時には「実施していますよ」と答えるかもしれない。つまり、質問された内容に関してイメージするものがずれているからなのかと思います。
 だから、ここでは明確に処方は医行為なので外し、看護師は処方されて調剤された薬を現場で使うということで、使用するタイミングや使う時の量の変更はもう既に19年12月の通知で実施できるようになっていると思うんですけれども、改めてそれをきちんとやっているかどうかということを聞くなど、何か聞き方を工夫すればよかったのかなとは思うんです。

○前原委員 
 それは同感です。そう思います

○有賀座長 
 前原先生、これは先生の研究班としては、先生の研究班としての総括なりおまとめの出版物が出るんですね。どうなっていましたか。

○前原委員 
 そうですね。出さなければいけないですね。いつまでかというのは、聞いているところによると、来年の5月までということです。

○有賀座長 
 論理的には3月までなんでしょう。

○前原委員 
 始まったのが6月ですのでということです。

○有賀座長 
 だから、そういう意味では、研究という立場でいけば現状における限界と今後の展望というようなところになるんだと思うんです。現場の、今のお話のように看護師さんたちのパフォーマンスだけでいきますと、確かに包括的な指導の中での使用というようなことになるんでしょうけれども、がんのお薬もそういう意味では包括的な指示の中での使用といえば全くそのとおりですけれども、薬剤師さんたちの仕事ぶりそのものも加わっているはずです。つまり、医師の処方だとは言いながら、いろんな意見を普段から出して議論を闘わせながらやっているということは全くそのとおりなので、そこに看護師さんがもし入っているとすると、そういうふうな場でのやりとりを経て、その後に点滴がぽたぽた落ちているときにずっと見ているのは看護師さんが多いですので、そういう意味での現場の状況というのは、単にこうだという内容だけではないところがたくさん答えている可能性がある。がんの看護師の方がたくさん答えていますね。それは今言った、単に熱が出たからこの薬ということよりは、少し踏み込んだ看護師さんたちが答えているのではないかなと想像はします。
 その看護師さんたちが薬剤師さんなしに議論しているとはとても思えませんので、そういうふうなことがこれらの解釈のある意味難しいけれども、面白いところだと思ってはいるんです。

  ☆

前回の会合でも、チーム医療推進会議でも、「調剤された薬」だという話がでていたわけで…、

前原委員が、川上委員の意見に対して「同感です」なんて述べているのですが…、

ここは直せと注意されているにもかかわらず、敢えて直さずに提出した書類」を指摘されて、ああ、確かに直しておけばよかったですね。あははははと答えるヒトの思考なんでしょうか、前原委員の思考回路は。

使えない新人みたいな言い訳を、いい歳した大人がしているわけで…。はあ…。

で、有賀座長が、すぐに話題を変えて、

「研究成果を出版物にしなければ【ならない】」という枷をはめて、議論を封殺。

このアンケートを出版したら笑われるだけだと思いますが、勇気があっていいですね。

んでもって、有賀座長は、議論にトドメを刺そうとしてか

「その(薬を自ら選択して自ら投薬するような)看護師が、薬剤師なしに議論をしていないはずがない」

なんてことを言ってますが、これは、とんでもない認識違い。

そういう話が来たら、「おまえらアホか」と、速攻で止めるのが、薬剤師の仕事です。

処方をしたければ医師になれ、調剤したければ薬剤師になれ。…って、すごくマトモな話をして、止めるはずなんですよ、とりあえず。

薬剤師がいれば止めるはずなのに、止まらずに実行されている」んですよね、アンケート結果によると。

「薬剤師なしで議論をしている(要するに、議論してない)看護師」が、存在するってことを、アンケート結果は、示しているんですよ。

上司の判断を仰がないわ、専門職に相談しないわ。チーム医療的には「アブナイ」看護師でしょ、それ。

そういう看護師は、チーム医療なんて、全然考えてないってことでしょ。「なんでも私がやらなきゃダメなの!」と叫ぶ医療スタッフが、チーム医療に向いてますか?

あるいは…あんまり考えたくないのですが…「看護師に調剤させろと、施設内の薬剤師に圧力をかけている上司がいる」という可能性もありますよね。

上司って、よーするに、医師ですけど。

法律ありきじゃないぜ!という信念を持った医師が、勝手に「処方権」を看護師に与えて、そのうえ、例外的調剤権を超越した「調剤投薬権」まで勝手に認めるというのですから、もしそういう医師が上司、下手すると施設長だったら、まあ、施設内で施設長の部下にあたる薬剤師ふぜいでは、人事権の問題もあって、なーんにも言えないかもしれません。職能的な「独立性」があっても、人事権のある相手に施設内で対抗する手段って、ないわけですし。そーゆーのも「コンセンサス」とか「薬剤師と議論した結果」だとかいうのなら、世の中、そーゆーものなんでしょう。(そうじゃないことを祈るのみ)

  ☆

○山本委員 
 先ほどから法律の問題ということも言われておりますけれども、確かに法律というのはどうしても時代の後追いにならざるを得ないところがあって、逆に法律が社会を引っ張るというのはある意味非常に危ないわけです
 また、法律にはどうしてもあいまいさを残さざるを得ないところがあって、がちがちに固めてしまうのがいいかというと、それはそうではないと思います。
 今回の調査というのは、この検討全体がそうなんですけれども、厚労省の立場としては、言わば医行為に当たるのかどうかというグレーゾーンを正面から認めるという前提を本来であれば取りにくいところを、あえて今回は実態をよく見ましょうということでグレーゾーンがあることを認めた上で調査をしていると思います。
 その意味では、普通であれば厚労省としてはどちらかと答えなければいけないところなんですが、今回は実態をとにかくよく見ましょうという趣旨ではないかと思います。
 その上でいろいろデータを見せていただき、また議論を伺っていて思いましたのは、医行為の範囲といいますか、あるいは仮称特定看護師が行うものとして想定される医行為というのはどういうものがあり得るのかということも大事なのですけれども、それと同時に、チーム医療全体の在り方、あるいはもう少し手前で言えば、そういう看護師の方に対する研修とか教育の在り方とか、看護師の方だけではなくて、チーム医療全体、薬剤師の方とかも含めてその在り方をどうするのかということ。包括的指示といった場合に、それはどういうふうに実際に包括的指示を行うのかといったようなこととか、全体を見回しながら進めていかないといけないのかなという感想です。

  ☆

法律の専門家が、法律関係についてスルーしました。

「法律の話はさておいて、教育とか具体的な指示の話をしようぜ」

…って、法律の専門家として来ている意味、ないじゃん。

  ☆

○星委員 
 法律の問題をまさに正面からとらえられたというか、そうとらえていいのかどうか、私も先ほどの回答を聞くとどうなのかなと思うんですが、問題を少し整理するためにお願いがあります。
といいますのは、1-3の2ページ目のところをごらんいただくと、上は現状に対する認識。これはy=xかというとそうなのかもしれませんが、上に凸ですね。したがって、医師側はやってもらっているとは認識していないが、看護師さんはやっているというふうに思っている項目が比較的多い。特に10%から下のところは何となくぶつぶつとくっ付いている感じですけれども、上側に固まりとして飛び出しているようなものがありますから、これが一体どんな意味があるのかなという話と、下でも言うと、よく見るとこれは全くxではなくて、どちらかというと下に凸に見えるんです。
これは印象ですから何とも言いようがありませんが、これで言うと医師の方がむしろ看護師さんが思うよりもやらせたがっている。これは数値を一つひとつ見ると確かにそういう項目が大きくなるというのはわかるんですが、私が知りたいのは、これはそれぞれがどういう相関をしているのか。つまり、どのプロットのものが下にいくとどういうプロットに移動するのか。y=x上に乗っているものが双方に上に上っている。例えば4割と4割がやっている、やらせていると思っているものが7~8割に伸びている、お互いにそう思っているという部分は、比較的お互いの理解が一致しているととらえることがイメージとしては可能なのかな。
 しかし、まずずれているところから、例えば右上にずっと上がっていけばいいんだけれども、医師、看護師が思っている世界が、実はやっているという世界とやってもらっていると思っているものが横に移動する。下手をすると右下に移動するということももしかしたらあるのかなと思ったんです。ですから、上の姿と下の姿がずれているということがこの調査のある種の限界である。
 しかしながら、ある問題点を浮き彫りにする可能性があるんだろうと、個々のデータをちょろちょろと見た印象でだけ申し上げるのは申し訳ないですけれども、そこの全体を少しカテゴライズしていただくなり、プロット方法を考えていただくなりすると、まずはお互いの意識がずれていない、ずれているというところが検証できるのと、それぞれのずれをベースに医師と看護師の間の考え方のずれというのが非常に明確になるような気がするので、技術的にそんなに難しくないことで、特に項目ごとに移したものを矢印でも付けてこれはこちらに行きましたと付けてもらうと、それが何番の行為だというのがわかると解釈が非常にしやすくなる。そうでないと、これは全部見ながら自分で線を引かなければいけないので、できればそういうことをしていただいて、私たちがこの解釈をしていく中で、これはずれているよねというところもはっきりさせる必要があると思いますから、その辺り技術的なところですけれども、よろしくお願いしたい。

○有賀座長 
 今、先生がおっしゃった2ページのグラフなどについて言えば、基本的には資料1-2ですから、1-2を1個ずつマーカーでも持ちながらずれていない、ずれている、ずれていないというような形でやっていって、左側の例えば超音波検査の実施などというところはパラレルだねとか、こちらなどは全然違うではないかなということを見ていく。
 だから、各個人にこれを見ながらこれをつくれという宿題を課せば今の話はできるんですけれども、とても電車の中でできるとは思いませんそういう意味ではy=xのところに乗っていないかもしれないプロットの部分はこれですというような形で出していただくなり何なりは、それぞれの人が今言ったみたいにやればやれないことはないんでしょうけれども、もう少しうまくプレゼンテーションしてちょうだいという話だと思います。

  ☆

有賀座長は、会議資料の作成を、電車の中でやるんですね…。すごいなー。

いや、ジョークなのはわかってるんですが。

星委員の言っている『医師が関知していないところで看護師がやってるようだけど』というネタは、プレゼンの問題に変換されたあげく、スルーされました。

川上委員が、そこを再度掘り返します。

  ☆

○川上委員 
 先ほどは薬剤の話が出ましたけれども、薬剤以外で言いますと、例えば「その他」の中にあるような他科の医師を巻き込む内容や、看護師以外の医療職種を巻き込む項目に関しても、やはり医師と看護師の意識が違っていて、看護師の方が「現在、実施している」という回答率が高いようです。医師と看護師の回答が外れている項目をばっと見ても分かりますので、その背景をある程度推測できるような気がいたします。

○前原委員 
 星先生と川上先生がおっしゃるとおりで、勿論、やっていたんです。番号を入れたんですけれども、重なるところは番号がわからなくなりますので、矢印でやるということはできるところはやりたいと思います。項目数を絞って、この分野別にやったところは可能であればやりたい。
 班会議のメンバーもそんなに多くありませんので、各部署で手術、在宅、外来、訪問看護等のところの項目についてやっていければ、それは次回、その次の宿題とさせていただく。

○有賀座長 
 確かに看護師さんの話に盛り上がっているというか、盛り上がるためのワーキンググループなので看護師さんの話に特化していますけれども、今、川上先生がおっしゃったように、これは私自身はそう思っているんですけれども、そもそもみんなでやっているわけですから、そういう意味ではみんなでやっているというみんなの人たちの意見をよけいたくさん聞かなければいけないねという項目も多分あるんだと思います。
それはそれで丁寧な議論をするしか多分ないと思いますが、多くのその他の人が混ざっているところについて言えば、みんな何となく頭の中であのときのあの景色というふうな形で持っているわけで、そういう意味ではそれぞれの人の内的基準というか、心の中で思っていることがこの場で言葉にしたときにどれだけずれるか、またずれていないところはどこなのかということで議論をまとめていかなければいけないと思います。
 だから、今言ったプロットの○の一個一個に印を付けてやると重なったときにわからなくなるという話が出ましたが、だったらもっと大きい図で模造紙みたいな大きいものにばんと出してもいいと言えばいいわけですから、この大きさの紙にまとめようと思わないで、この4倍ぐらいの紙にまとめようと思えば、恐らく小さな字で書いてあっても読めることは読めるわけです。いいと思ったことは何とか頑張ってやってみてもいいのではないかなと思います。
 どちらにしても一般の看護師さんがどうやらできそうだねと思うようなものは、先ほど神野先生がおっしゃったみたいにありますね。だから、それプラス教育を少し施してから先へ進むようなものもありそうだということはそこそこわかってきたのではないかなというような気はします。
 法的な話は山本先生の話ではないですけれども、星先生は危ないとおっしゃっていますが、危なくても危なくなくても、超現実は現実だという話はそこら中に転がっていますので、本件もそうなんだということで胸を張っていきたいと思います。
 時間があと20分ぐらいになっていますが、ここでもう少し言っておかなければいけない方。

  ☆

超現実は現実だって、審議会史上一二を争うネタかもしれません。

『自衛隊のいるところが安全地帯だ』的な。

面白いけれど、座長が言うのは反則なので、ネタを披露するのは、ヒラ委員に降格してからお願いします。

  ☆

○井上委員 
 一つひとつの項目について、星先生がおっしゃったような分析方法がいろいろあるかと思うのですが、多様な方向で分析するということは大変有意義だと思います。けれども、座長が最初におっしゃったように、今回の結果は0.1で線を引くというものではないと思いますし、私が面白いなと思って見ていたのは、看護師が今後実施すべきという項目で決して60とか70%とか突出していなくても、例えば40%と数値は低くても、実施者は特定看護師(仮称)が40%の中の8割を占めているとか、逆に90%行っているけれども、実施者はほとんどが看護師一般でいいというように、内容がずいぶん異なります。そのような様々な分析をして、どういう傾向があり、どのような傾向のものを特定看護師(仮称)に委ねたらいいのかという俯瞰的な視点と、さらに一つひとつの医行為に関しては、今回の調査だけではなくて前原先生もおっしゃったように類似の調査とか、関係団体からの声明など、そういうものも加味して総合的に判断していっていただければと思います。

  ☆

井上委員は、もうすでに、特定看護師ありきのアタマになっているようです。

そこに、「関連して」竹股委員が何か言います。

  ☆

○竹股委員 
 今の話の関連になるかどうかですけれども、私の感想として申し上げると、今回、医行為に関するナースがやれるかやれないか、あるいはどういう形でならばやれるかということについては、当然ですが圧倒的に医師は医行為の知識を十分に持っているわけです答える側のナースは必ずしも難易度まで判断できるほど持ってない傾向があると思うんです。
 ですから、必然的に医師にとってはある程度これはやれるのではないかと思っても、看護職からするとやったことはないわけですし、知識が十分ではないから、難しいかなと思う傾向が出てくるかなと思ったことと、もう一つは、これは非常に現場感覚で申し上げると、私は看護職たちがわかりやすく回答してもらっているなと思ったのは、医師もそういう傾向がありますが、大体看護職が7割ぐらいまで今後やれると言っているものについてざっと見てみると、このレベルだと院内教育レベルでやるのかなという印象を受けました。
 ただ、広く言えば6割ぐらいかもしれませんけれども、少なくとも7割以下のもの、医師も大体似ているんですけれども、院内の一般教育では難しいなという印象を受けました。ですから、その辺りが一般のナースが院内教育で広げられるかなと思うものと、これは無理だと、もっと系統的なきちっとした教育が必要だという答えがでていると思いました。

○有賀座長 
 確認なんですけれども、院内教育というのは、今言った普通に看護師さんにやってもらってもいいよねという話があったとしても、例えば静脈注射も結局は教育があるわけですね。だから、そういう意味で今やっているし、きっとできるよねといったときに、院内教育をしながらできていきますねということでいいんですね。黙って全部やれという話には多分現場はならないんですね

○竹股委員 
 それはなりませんし、私が言っているのは、院内教育でもそれなりの系統立ったものでないと無理だということです。通常のOJTでやるレベルではないと思います。

○有賀座長 
 そうすると、もうこんなものはできるんだから自分で勉強してやっておけというようなものがもしあったと仮定して、それ以外はもう少し体系的な病院の中での教育があるという話ですね。その次にやるのは先ほどの話ではないですけれども、東京とか大阪へ集まってきて頑張れという話なんですね。

  ☆

なんだか、「特定看護師の認定要件を大幅に簡単にして、大半の医行為は院内教育とか自己学習レベルで認可しちゃおう♪」という話を始めているようです。

大学院レベルの教育が必要だとか言ってたのは、どこかに吹っ飛ばされたようです。

  ☆

○英委員 
 すみません。先ほど大変短い時間でこれだけのデータをまとめられて本当に大変だったと思うんですけれども、診療科別であったり、あるいは診療所であったり、医療の現場においてそれぞれどのような差異があるのかということについてお願いしたんですけれども、今回わざわざ今後一般の看護師に期待できるところと、あと特定というところも聞いていますけれども、それをあえてデータとして今回特定と分けて出していないのは、まだ時間的に足らなかったということで、これから出てくると理解してよろしいでしょうか。

○前原委員 
 そのように理解していただいていいと思います。

○英委員 
 ありがとうございました。

○有賀座長 
 ここまで来たというのは、ある意味脅威としか思えないんです。こんなものをやれと言われたら私は逃げますから。ということで、今日はこれをどうぞ持ち帰ってじっくり見て、場合によってはプロッティングして相当程度わかると思う。自分でやってみるといろんなことがわかると思います。

 (中略)

○有賀座長 
 少し時間があるので宣伝してしまいますが、資料の最後に座長配付資料というのがあります。これは別に座長がたまたま日本病院会の病院診療の質向上に関する委員会の委員長だということがあって、堺会長から少しこういうテーマでもんでくれと言われたことがあったので、もんだ結果、11月にシンポジウムをやろうということになりました。
 1枚めくりますと、「チーム医療とは何か?」という人寄せパンダ的な題名が付いていますが、要は日本病院会なので、厚生労働省などその他でチーム医療の話が沸いているときに、真正面から標準的な議論をきちっとできるということは正しいだろうということがあります。先ほどからお話がありますように、医師、看護師さん、薬剤師さん、その他の方たちにと思います。
 最後に今後の検討の進め方について少し追加します。
 先ほどの(A)とか(B)とか(C)の大学院や日本看護協会だと思いますが、そのようなところから出てきている認定看護師さんなどの話については、この場でヒアリングをして話をより深めていきたいということがございます。事務局の手はずに従ってやっていきたいと思いますが、それは座長と事務局に任せていただければと思います。
 全部についてここでヒアリングするというわけにはいかないので、まとまりのいいところから話をしていきたいと個人的には思っております。これでいいんですね。
 自分の宣伝だけしてごめんなさい。でも、これは高いですけれども、ここにおられる多くの病院が日本病院会に入っていると思いますので、自分の病院と相談して、どうぞ御参加ください。多分、あちこちのいろんな話ががんがん出て面白くなるのではないかなと想像します。
 次回のこと以降については、事務局からまたお話がございますので、お願いします。

○田母神就業支援専門官 
 次回のワーキンググループにつきましては、10月6日水曜日10時からを予定しております。正式な御案内は別途お送りいたしますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。
 以上でございます。

○有賀座長 
 というわけで、途中で不規則発言が出ましたが、許して下さい。
 では、12時ちょっと前ですが、これで終わりたいと思います。どうもありがとうございました

  ☆

最後は、しっかり、「特定看護師については進めるよん」という話をさらっと繰り出して、座長&事務局に一任をとりつけます

途中の不規則発言って、どれのことだかわからないくらい色々あったような気がしますが、そういうのを許していたら、前のめりの議論がずーっと続きそうです。中学校の生徒会の会議だったら面白おかしい会議で済みますが、この方たち、大学教授さんたちですからね☆

看護師さんワーキングで議論されていることが、他職種ワーキングのメンバーに伝わっていないんでしょうね、この感じだと。議事録遅すぎ。

(というわけで、特にオチもなく今回はここまで)

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