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2010年11月

薬剤師認定制度認証機構:本当に公益なのかが試されてます。

薬剤師認定制度認証機構が、なにをさせたいのかよくわからない文書をあちこちに出していたようです。

   ☆

地域薬剤師会、病院薬剤師会が
生涯研修制度の自主的設定に
ご協力いただけませんか

     薬剤師認定制度認証機構
     内山 充

●わが薬剤師認定制度認証機構は薬剤師の生涯研修の信頼性を支えるために、かなりの障害を乗り越えて、生涯研修実施機関(プロバイダー)の育成と評価・認証に努めて来ました。そしてこの度、平成22年7月に、内閣府より、薬剤師生涯研修のための第三者評価認証制度として、事業の公益性、中立公正性が認められ、公益社団法人の認定を取得することが出来ました

●医師は、医師の臨床研修の場を提供している全国5000以上にも及ぶ大学及び一般病院が、今後すべて評価・認証を受けて質が対外的に保証されるようになり、医師は自由にそれらを選んで研修できる立場になることが予測されます。
看護師も、日本看護協会の全国各所の研修センター、及び全国の看護大学の大学院課程に設定されている研修コース(看護協会の認定)によって、卒後研修(法的に昨年、努力義務化されました)、及び認定看護師、専門看護師養成に対応しています。

これらに比べると、薬剤師は医師や看護師と異なり、実務範囲が全方位であり、また新薬の進歩が激しいので、一人前の実務家として活動するには、医師、看護師以上に生涯を通じての研修が必須と考えられているにもかかわらず、薬系大学とのつながりも十分とは言えず、卒後の生涯研修の場に恵まれていない、すなわち個人の努力と地域的の孤立状態に任されていると思います。

●このような現状のもと、わが国で全国の薬剤師に対して、優れたきめ細かい生涯学習の一層の普及と地域的拡充を図るには、薬剤師自身の手による生涯研修の場の構築を進めなければなりません。特に地域の職域団体の自主、自律的関与が期待されます。
既に各地の職域団体では、第三者評価(認証)は受けていないまでも、生涯研修はもとより、特定領域認定も、さらには専門薬剤師養成も試みられ、実績も積み重ねられつつあります。
そこで、地域の都道府県単位または支部、あるいはいくつかの地域が共同した形での職域団体が、自らの責任のもと自分たちの手で、それぞれの地域における薬剤師の生涯研修の核となる研修・認定制度を始めることをお考えくださいませんか。

●ただし現在の世の中では、第三者評価なしで認定等を行っても、いずれ自己満足の独り善がりとしか見なされない時が来る恐れがあります。そこで、既に石川県薬剤師会が、当機構の認証を受けて独自の研修・認定制度を実施しておられるように、それぞれの地域の職域団体が、独立した生涯研修実施機関として認証を受けることで、地域の薬剤師の便宜を図り目が届く形で、薬剤師の生涯にわたる継続研修を支えていただきたいのです。それこそが、地域薬剤師に待望されていることではないかと考えます。

●現在進行中の各県薬・県病薬、あるいはその支部等の研修実績を見れば、準備の整ったところから順次認証を取得して自立して生涯研修制度を実施することは、さほど困難ではないと思います。またそれらの制度が互いに横断的に連携を図ることで研修効果がさらに高まると思われます。
当機構は、内閣府公益認定等委員会からのお勧めもあり、公益社団法人の職務として、質の高い研修・認定制度の育成には協力を惜しまない方針をとることとしておりますので、ご協力の程をお願い申し上げます。
(2010.11.17)

  ☆

これだけを見れば、そんなに不思議なことは言ってないと読めるかもしれません。

これをスルーしてしまうと、職能団体の瓦解につながりかねないのですが・・・。

現在は、職能団体である「日本薬剤師会」による自主自律的関与によって、クリニカルラダーという職位条件格付け制度がすすめられている状況です。

にもかかわらず、日薬の動きとは関連させずに、「自主的自律的関与」によって、都道府県・支部・地域薬剤師会が研修認定を行う制度にしろ、そのために、認証機構に登録しろ、というのです。

明らかな、日薬による自主認定制度と、県薬との連携を妨害する行動です。

公益法人を目指す日薬の「公益事業」を妨害するのが「公益」なんですかね。

公益のために都道府県や地域と連携して生涯学習制度を行おうとしている日薬って、薬剤師認定制度認証機構の言う公益に反するんですか?

なお、この薬剤師認定制度認証機構によって認証されている日本薬剤師研修センターは、Pharm.D認定のディプロマミルをやると発表

海外において「学位」であるものと同じ名称を名乗るのですから、日本薬剤師研修センターが認定できるはずがありません。

  ☆

Pharm.Dは、国際的に「学位」です。

ディプロマミルの指標の一部

・学生の出席要件が小さい
・学生の単位取得要件となる課業量が少ない
・学位取得までの期間が短すぎる
・経験や履歴書だけで学位が取れる
正統な教育を行うにしては経費が安い
・キャンパスがない。事務所がビルの一室だったりする
・教員の名前や肩書きが公表されていない

・・・はい、上記のような指標があるようですが、

日本薬剤師研修センターの偽Pharm.D認定とやらは、薬事日報によると、

『生涯研修を続ける薬剤師に対し、JPECとして「薬剤師の職能博士」(米国のPharm D.に相当する)を授与するもの』

なんだそうです。あのー、これ、「職能博士に相当しない」し、「外国でPharm.Dと名乗ったら詐欺」だと思いますけれど…。

んで、

『対象となるのは、[1]6年制薬学教育の正規課程を卒業した者またはそれと同等以上の知識、技能を有する者[2]薬剤師免許を持ち、薬剤師職能を全うできる薬剤師として、生涯研修(FIPの提唱するCPD)を実践している者――の2条件を満たすこととしている』

・・・という対象者の段階で、職能博士でもPharm.Dでもないじゃん・・・。

更に、

『具体的な取得条件としてこれまでに、[1]JPECが実施する「新カリキュラム対応研修成果判定Webテスト」に合格すること[2]病院実務および薬局実務の経験を有すること(JPECの実務研修事業またはこれと同等以上の研修事業により経験を補足された者を含む)[3]JPECの生涯研修の単位を年間5単位以上、4年以内に40単位以上を取得すること[4]3年ごとの更新――などを挙げている。』

このあたり、特に3,4なんか、明らかに検定利権組織の常套手段じゃないですか。

学位なのに、三年ごとの更新なんてありえますか?

海外のPharm.D取得者から見て、これって『自分と同じ学位の持ち主』として認められるものなんですか?

ちなみに、年間五単位以上っていうのは、年に五日間、一時間程度の講習を受講するってことです。ぶっちゃけ自宅で本を読んでもOKなので、年に五冊程度読破するととれる単位。年五冊って、正直、専門家の読書量じゃないと思いますし、5時間ぽけ~っと人の話を聞いていればいい単位なんて、価値ゼロといってもいいくらいです。(点数シールについての文句はこれまでも書きましたので割愛)

で、個々にバラバラの講習を受けるわけですから、「この講師の話を聞く必要がある」といったカリキュラム的なものはないわけです。つまり、教員の名前や肩書が公表されていない、と。

まあ、ディプロマミル指標で言うところの、

・学生の出席要件が小さい
・学生の単位取得要件となる課業量が少ない
・学位取得までの期間が短すぎる
・正統な教育を行うにしては経費が安い
・教員の名前や肩書きが公表されていない

の、5つにあてはまりますね、見事に。

そのうえ、次のはどこまでが薬事日報記者の勇み足なのかわかりませんが、

『今後、世に出る6年制薬剤師に関しては、4年制薬剤師対象の「Webテスト」免除、「病院・薬局実務の経験」を長期実務実習の履行に置き換えることなどが考えられるが、これらの点も含め、詳細な制度設計につき検討に着手する。』

という流れ。

日本薬剤師研修センターの儲けになること以外は免除(の可能性あり)、だって。

これも、

・経験や履歴書だけで学位が取れる

っていう指標にひっかかりますね。

実務実習という「経験」と、六年制卒業という「履歴書」だけで、学位とれちゃうことになりますし。

もちろん、薬剤師研修センターに「キャンパス」は存在しませんし、事務所はビルの一室といってもいいくらい。

はい、明らかな、ニセ学位。

ディプロマミルですね。

  ☆

ディプロマミルは、明らかに、公益ではありません。

明らかに公益ではないことを進めると公表した組織があるのですから、薬剤師認定制度認証機構は、自主自律的に、反公益活動組織に対して、認証の取り消しを行うべきではないのですか?

公益をめざす日薬の動きは妨害し、公益ではない薬剤師研修センターの動きは妨害しない・・・

これが、公益認定を受けたと小躍りしている認証機関のやることですか?

  ☆

【H23.1.15追記】

内山さんの真意
http://www.cpc-j.org/contents/c13/20110106.pdf

過去、いろいろあったけれど、今ようやく新しい芽を育てる環境になった!ということです。

何か(良い意味での)隠し玉がありそうですよ♪

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「フォールアウト;ニューべガス」の薬剤師。

「ある程度自由に遊べ」でおなじみのゲーム

フォールアウト ニューべガス」における薬剤師関連のプチネタ。

  ☆

まず、主人公が獲得できるスキルに「medicine」。

これは医療総合スキルなので、高レベルでは足切断手術などに使いますが、基本的には、医薬品の効果を高めるスキル。スキルのレベルが低いと、効果的に医薬品を扱えないため、ほんのちょっぴりしか回復しません(実際は結構回復するような…)。

更に、medicineスキルがある程度高いと、特殊能力(Perk)で、「Chemist」という能力が付けられます。

Chemistは、『使った薬物の効果が、2倍』。実に薬剤師的な能力です。

アメリカが舞台のフォールアウトで、Chemist、英国的な薬剤師っていうのもなんですが。

※このゲームは、道を歩いているだけで地雷を踏んで手足が大変なことになるため、医療系の能力を高くしておかないと、初心者は辛いだけです。

  ☆

うろうろとゲーム内の箱庭を散策していると、

登場人物中に、

「昔は腕のいい薬剤師だったんだがドラッグ中毒になって今じゃあ…」という方が。

ありがちながら、なんとなく頷いてしましました。

人生という名の冒険は続く。

 おしまい。

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もとゆき:たしかに「止むを得ない」

已むを得ない

  ☆

もとゆき日記:11月21日 「歪んだ権威」

末期症状を示す政治には、国会議員の一員として若干の自責の念を持ちつつも、私も国民の方々が感じつつあるのと同じ嫌気を感じます
友人が「こんな本があるよ」と貸してくれていた一冊の本「歪んだ権威」を、(少しの間本棚に置きっぱなしになっていたものですが)読み終えました。テーマは副題「日本医師会 積怨と権力闘争の舞台裏」で示されている通り、日本医師会の政治闘争等に関するもの、元朝日新聞で厚生省等を担当していた辰濃哲郎氏の著作です。
実名で書かれているため強い臨場感を感じます。組織人としての主張・行動と個人のそれとの間に生ずるズレは、ある意味やむおえない点もあるはずですが・・・。本書で示された日本医師会ほどではないかもしれませんが、政党、行政庁等どこの組織にも多かれ少なかれ存在するものではないでしょうか。関心の向きは一読を。
出版は「亡国のドラッグ」「新・亡国のドラッグ」発行元と同じ医薬経済社です。

  ☆

うん、なるほど、止むを得ない、と。

どこの組織にも多かれ少なかれ存在するということは、

「藤井もとゆき後援会」とか

「日本薬剤師連盟」とかにも、

存在するんでしょうか。

そのあたり、実名付きで、赤裸々に書いてみたとき、

「歪んだ権威」

になっていないかどうか。

そこのところを考えないとね。

そういえば、以前ユッキーに差し上げた、

ドラッグの本『こどものためのドラッグ大全』

本棚に置きっぱなしかなぁ…?

『ダメ、ゼッタイ』じゃ、改善しないっていう内容の本だったんですが。

天下り機関は「未来永劫仕事がある」ようにするわけで。

真のドラッグ撲滅なんて、彼らにとっての「ダメ、ゼッタイ」だと思うんですけれどねー。

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第二回チーム医療推進WG資料:徳田委員カッコヨイ

会議は11月19日に終わってますが、資料が公表されましたので、とりいそぎ。

  ☆

チーム医療推進方策検討WG 提出資料
社会医療法人禎心会 理事長
全日本病院協会 病院のあり方委員会委員長
徳田禎久

チーム医療を推進するにあたって

Ⅰ. 全般的な事項

医師・看護師等の不足、過剰労働問題から、それぞれの肩代わりをさせるという趣旨のチーム医療の議論は不毛である(*1)。それぞれの職種が充足すれば不要ということになりかねない。

チーム医療推進の目的は、専門職種間の業務分担を見直し、あたかも辻褄を合わせるように数的に人員の充足を図るものではなく、職種間の有機的な連携を図ることにより医療の質的な改善を図るものである。それを妨げる要因、例えば職種別に行われ相互に整合が必ずしも取れていない教育プログラム、職種間の伝達システム、責任体制のあり方等については積極的に検討・改善が図られるべきものと考える。

「チーム医療」では、多様な医療スタッフが関与するものであるから、急性期から慢性期、在宅医療まで実例に基づいて現時点でのモデルケースを設定し、全国の医療機関において可能となる施策を国の主導のもとに考える一方で、当面各施設では利用可能な人的資源から、可能な取り組みを行うことが求められる。今後、国の施策として以下の取り組みが必須と考える。

1、モデルケースからチーム医療を担う各職種の必要数を二次医療圏別に算出し適正配備の方法を確立する。

2、一定の医療機関への各職種の充足がはかられるまでは、看護業務実態調査に示された医師が任されると判断して実態として看護師に指示していた行為に関して、それを禁止するような厳格な対応はしない。


現状での包括的指示内容の厳格化は、看護師の採用がままならない地方などでは医師の明らかな負担増をまねく可能性がある。
現状では、チーム医療の推進と言う大きなテーマを隠れ蓑に、特定看護師に関する議論のみが重点的に進んでいることを危惧する。

厚労省による看護業務実態調査は、目的が特定看護師(診療補助に含まれないものと理解されてきた一定の医行為を行う一日看協)という新しい職種の養成を意図したものであるが、大学病院等500床超大型病院を中心とした調査であり、かつ回収率16.9%にとどまっており回答内容の代表性が担保されておらず、看護範囲の拡大に関心のある医師・看護師に偏った回答の可能性も指摘されている。同様の調査が日医により行われているが200床未満約7割の回答では、結果は大きく異なっていた。
どちらがより広く医療現場の認識を正確に反映しているのかの判断は別として、チーム医療は、医師と看護師だけではなく、医療法(*2)でも明示されているように、薬剤師等の他の職種も含めて検討するべきものである
レベルの高い特定看護師の養成を行うことを否定しないが、特定看護師がいなければチーム医療は推進されないのか(*3)?
チーム医療の推進が看護師のみによって達成されることではないことは、前回のWGでの各職種を代表する方の発言でも明らかである。

特定看護師養成を進めるのなら、各職種の業務見直しも同時に行うために各職種のレベルアップの必要性も同時に検討するのが筋であり、そのための各種業務調査は不可欠である。特定看護師の業務とされる内容との対比で考えるなら、教育年限・専門性から考えて、薬剤師の薬剤選択・変更に関する業務拡大は最重要課題と考えるし、特別○○○という他の職種の創設も同時に検討すべきであろう

*1 「チーム医療推進のための看護業務検討WG」 提出資料より
大分県立看護科学大学看護学研究科
老年領域の特定看護師(仮称)養成
老年領域の特定看護師の到達目標
例)高血圧症、糖尿病、COPDなどの慢性疾患/発熱、咳、下痢などの症状を持つ
患者に対して、包括的健康アセスメント(初期診察や一般的な検査)医療的
処置マネジメント(医療処置、必要な場合には薬剤の選択、使用)

⇒プライマリケアを提供できる看護職

⇒医師の過剰労働の解消・労働環境の改善/看護師のキャリアアップ

*2 医療法第1条の2
第1条の2 医療は、生命の尊重と個人の尊厳の保持を旨とし、医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係に基づき及び医療を受ける者の心身の状況に応じて行われるとともに、その内容は、単に治療のみならず、疾病の予防のための措置及びリハビリテーションを含む良質かつ適切なものでなければならない。

* 3 「チーム医療推進のための看護業務検討WG」提出資料より
特定看護師養成調査試行事業課程の説明の中で、日看協は、「チーム医療の推進に関する検討会報告書で提言された特定看護師という新たな枠組みは、チーム医療を促進し、必要な医療を、必要なタイミングで提供することが出来ると考える」としている。

現時点での特定看護師の養成には明確に反対する。 看護教育の見直しの中で全体の底上げを図り、現場の医師が多くの看護師に包括的指示を出せるようにすることこそ重要と考える。

⇔大学病院や都市部の大型病院ではトレーニングに出せるが、中小病院特に地方の施設では優秀な看護師を長期に出張させることは、物理的に無理である。

地方における看護師不足対策をしないまま進められる取り組みは、都市部と地方の格差を拡大するものであり、地方の医療崩壊を知らない、あるいは無視する職能団体、看護大学あるいは大学病院等のエゴといってもよい。(別紙1)

⇒チーム医療推進のためには、現在ほとんどの施設で行われているチーム医療における課題を取り上げ、看護師以外の職種に対するキャリアアップも図り、質の高いものとすることが重要と考える。
病態毎、病期毎に最適なチームの構成を考える必要があり、その場合、在宅医療などでチームの中心が医師でないことも想定される。

Ⅱ. 運用上の問題点

「包括的指示」に基づく医行為を、医師以外の医療職に許すことは、極めて慎重であるべきである。「包括的指示」といえども、限定的な内容と限定的な状況に限る必要がある。

⇔包括指示の結果は、指示した医師に責任があるからである。

―処方、処置などは、適切な診断とそれに基づいた治療方針によらなければならないが、疾患の経過は、個人個人異なり、また変化するため、患者の全身状態や症状の重篤度など総合判断のもとに行われているものである。
たとえば、看護師にある行為が指示されたとしても、これは看護師であれば一律に当該行為を行うことが可能であることを意味するものではない。
看護業務実態調査の中で、現状でも種々の医師の業務とされる行為が行われていたことが判明したが、それぞれの施設で担当の医師が指示した看護師の技量を判断して認めているはずである。
医師以外の医療職の業務は、今後も医師の指示あるいは監督のもとに、限定的とする必要がある。

「包括的指示」に関して確立された要件がないこと、「一定の医行為(*4)の範囲」についても示されていないことを問題視する意見があるが、医療の内容は時間と共に変わるので、医療とは何か、医行為とは何かを、具体的に明記することは適切ではない。むしろ現在、医療のみならず介護との連携の中で、チームとして何が行われているのかの検証と、より効果的効率的なチーム医療の推進には業務範囲をどう見直すべきかという議論こそが重要であろう。

* 4 医行為は「医師の医学的判断および技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼし、または危害を及ぼすおそれのある行為」とされる
「医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について」(平成17年7月26日 厚労省医政局長通知)

患者を医療チームの一員と捉える議論があるが、患者は医療の対象であり業務を遂行するのは一義的には医療従事者であること、問題が生じた場合、患者の参加により責任の所在が不明確になる可能性があることなどから、患者の協力を求めることを否定はしないが、患者の協力を前提とすることは危惧する。
患者の協力が得られないことは、良質の医療提供を行うことができない理由にはならないからである。報告書の「・・・各々の専門性を前提に・・・」という文言との整合性も問われるであろう。

Ⅲ. 法律上の問題点(各職種の業務範囲等)

医師法、その他の、職能ごとの身分法を順守すべきである。
特定看護師の議論も、包括的指示の中で限定的にすれば、現法で可能である。
例)救命救急士 除細動の実施
看護師 静脈注射 薬剤の投与量の調節

⇔特別な免許を付与したときには、これまで医師が任せられると判断し看護師に指示していた行為が不可能となり、先にも述べたように、特定看護師のいない、あるいは養成が物理的に難しい中小病院や地方の施設では、かえって医師の業務負担が増えることが予測される。

どうしても権利を主張するのなら自ら責任をとる制度にすべきである

Ⅳ. 保険診療上の問題点(コストに見合わない等)

多職種、多部署で連携して実施している医療行為の原価の保証が必要である。

―栄養サポートチーム、呼吸サポートチーム、糖尿病チーム、創傷ケアチーム、化学療法チーム、緩和ケアチーム、連携パスチーム、在宅医療チーム等

  (中略)

Ⅵ. チーム医療推進方策検討WGの今後の進め方に関する提案

チーム医療の推進に関する検討会では、委員が限定されていたせいもあり看護師の業務拡大が主眼となっている。また、その後スタッフ間の連携・補完を一層進めるとして、看護師以外の職種に関する業務拡大の内容が医政局長通知(*5)として出されたが、前回の当WGでの各種職能団体を代表し医療現場で実践している方の要望内容とは合致しない部分もある

そこで、

1. 各職種にわたる業務実態調査が時間的に無理とすれば、各種職能団体、各学会等から各職種の業務実態報告を受ける

2. 急性期から亜急性期・回復期・慢性期および在宅医療における各種医療チームとその活動に関する情報を広く収集検討し、それらのモデルを示す

3. 各チームの業務フローを「見える化」して検討し、質の高い効果的効率的活動の指針を示す

* 5 「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進」(平成22年4月30日厚
労省医政局長通知)

・薬剤師:薬剤選択等に関する積極的な処方提案 薬物療法を受けている患者への薬学的管理の実施 薬物の血中濃度や副作用のモニタリングに基づく薬剤の変更提案
・リハビリテーション関係職種:理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による喀痰等の吸引 作業療法士の業務範囲の明確化
・管理栄養士:医師の包括的な指導の下、一般職に内容・形態の決定等 特別治療食の内容・形態の提案 経腸栄養剤の種類の選択・変更の提案
・臨床工学士:喀痰等の吸引 動脈留置カテーテルからの採血
・診療放射線技師:画像診断における読影の補助 放射線検査等に関する説明・相談
・その他:その他の医療スタッフの積極的な活用 MSWや診療情報管理士等の積極的な活用 医療クラーク等の事務職員の積極的な活用

  ☆

「薬剤の投与量の調節」まで現行法でできたっけ?という疑問が浮かびはしますが、おおむね、正論…というか、明確な、ナースWGおよび本会批判。

薬剤師代表の委員は、これを支持したのかどうか。

まさかとは思いますが、ナースWGで戦っている薬剤師を、後ろから撃つようなまねは、してないでしょうね?

ポイントカードの話で忙しいですか?

こっちのほうが、その何万倍も大事なんですけれどねー。

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チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ第4回議事録

チーム医療ナースWG、第四回議事録です。 第三回議事録を読む遊びにおいて、「もうひとつのチーム医療WG」との情報連携について、ちょっとだけ心配しましたが、案の定、連携していないことが判明した…という、第四回です。

いつも通り、ヒアリングやお役人さんの資料の説明などは、ざっくり省略したバージョンでお送りします。

  ☆

【いつもの出席者、おさらい的なキャラ配役紹介】

秋山 正子 (ケアーズ白十字訪問看護ステーション 統括所長)
 訪問看護のヒト。
有賀 徹 (昭和大学医学部救急医学講座 教授)
 スピンアウトである本編の主役
 基本的に笑いを狙った発言をするが、誰にも理解されない。
 議事録を書く方が(笑)とか書いてくれないとさびしいかも。
井上 智子 (東京医科歯科大学大学院 教授)
 影が薄い人。
大滝 純司 (東京医科大学医学教育学講座 教授)
 影が薄い人。
川上 純一 (浜松医科大学附属病院 教授・薬剤部長)
 ライバルその1。
小松 浩子 (慶應義塾大学看護医療学部 教授)
 まとも。
真田 弘美 (東京大学大学院医学系研究科 教授 )
 前原派。どんだけ。
竹股喜代子 (医療法人鉄蕉会 医療管理本部 看護管理部長)
 前原派。関連しないことを言って議論をぶった切る剣士。
英 裕雄 (医療法人社団 三育会 理事長)
 良識の府。
星 北斗 (財団法人星総合病院 理事長)
 ライバルその2。
前原 正明 (防衛医科大学校外科学講座 教授)
 主役のマブダチ。作業大好き。
山本 隆司 (東京大学大学院法学政治学研究科 教授)
 いなくても大体問題なさそうな人。

欠席した人:神野委員 前原派。どんだけ。

○議事

○有賀座長
 今日の最初の議題は、当面の進め方という大方針についての御意見を賜わりたいということだと思います。
 当面のたたき台とは言いながら、たたき台をたたかないと、たたき台になりませんので、適宜、御意見を賜わりたいと思います。

○川上委員
 いろいろ気になるところはありますが、余り申し上げてもと思いまして2点伺います。
 例えば、2ページ2番「業務範囲の検討」のところで、○の2つ目「実施可能の回答が一定程度得られ」とか、○の3つ目「回答が多数得られた業務・行為」ということから、最後は数字の議論になってしまうのではないかというおそれを感じます
 前回のディスカッションでもありましたが、「数値ありきではなくて状況とか中身も含めて議論をしましょう」と。医師・看護師間の関係だけで決まるものなのか、他の職種の人も関わるものなのかとか、あるいは現状はどうなのか、実施状況等も踏まえた上で数字だけで物事が決まらないようにしていただけたらなと思います。
 それは、特に調査結果をもう一方の推進方策WGに送るときも、数値結果だけが一人歩きしないようなことをお考えいただければなと思います。
 それから、3番「他の職種との連携に関する検討」のところで、結構この場のディスカッションに参加していない、いろいろな職種の方もおられるので、具体的にどういう項目を推進方策WGに送るのか、調査項目でいうと、「その他」のところに幾つかあったと思いますし、自分が関係するところでは、「薬剤の使用・選択」もそうかと思いますけれども、何をそちらの方で議論するのかという項目の線引きを明確にしておいた方が良いと思いました。

○有賀座長
 恐らくたたき台ですので、たたかれることを前提に書かれているんだと思いますが、恐らくラインを北緯何度で引くかという話があったとしますね。 そうすると、さすがにうんと高い北緯の部分の線のところは、まだ議論しないでもいいんではないか。それから、うんと低いところも議論しなくてもいいんではないか。それから、真っ赤のところと真っ白のところはまだ議論しなくても、では、ピンクのところをどうするかという議論だと思うので、そのピンクのところを、この間、神野先生は10%でもいいんではないかみたいな話になって、それは幾らなんでもという議論が多分起こると思うんですけれども、どこかで線を引いたときに、その線の前後のところは、やはり丁寧に見ていかなければならないだろう。3塁に滑り込んで、アウトかセーフかみたいな、そういうふうな議論でセーフだからOKだという話の線の引き方ではないことは、もうどなたもわかっていると思うんです
 ですから、そういう意味での話は、やはりたたき台としての線引きをどちらかで仮定したとして、それは10%は幾らなんでも無理だとしても、例えば50にするのか、70にするのか、いろいろ議論はあると思います。そこで国境線を引いたとして、その国境線のどっち側からにぱらぱらいるわけですから、それは相当程度に丁寧に議論した方がいいだろう。これは、現場の医療者であれば、それはそうだと思うんです。それでいいんではないかと、私は思うんです。そのピンクをこんなに幅をもって議論しろということになると、また、フローム・ザ・ビギニングみたいになって、ぐるぐる回るんではないかと思うので、そこら辺の線引きも、線の引き方くらいは議論してもいいんではないかなと思います。

○川上委員
 そのことなんですけれども、世の中に、このWGでのディスカッションを安心して受け入れていただくためには、いろんな批判に耐え得る議論を私らもしなければいけないと思うんです。 例えば「50%、60%、70%で線を引く」といっても、70%を十分高いという方もおられれば、逆に、回答率が10%台ということは10人のうち8人以上は回答していないので、少なからず回答したうちの2人の1人がイエスといっている状況が50、60、70%、そうすると「イエス」対「ノーもしくは回答無視」で考えれば1対9の状況が50、60、70%なわけですから、70%でもアンケート調査としては決して高いとは言えないという議論も世の中あると思います。だから、その人に対しては丁寧な説明を是非してほしいと思います。

○有賀座長
 そこのところは、先回も出ましたので、それについてここでぎりぎりやろうということになると、また話が止まりますから、言っていることは全くそのとおりと、それで私はいいと思います。そうじゃないと、回答する人、例えば私らの仲間でも、アンケートが来たけれども、先生どうするのと、あなたの自由と、こうなるわけですから、義務を課して与えたテーマではとりあえずありませんので、そこのところは、逆に丁寧にアンケートの現場への媒体の振り方、天から降ってくるわけですが、そのことをやはり考えた上での議論だと思います。 もう一つは、他職種との連携のところなんですけれども、これは職種がいれば議論ができるのかという問題ではなくて、私はいなくても十分にお互いにパートナーとしてやり合っていますので、川上先生が薬剤師だからといって、川上先生がすべての薬剤師と同じパフォーマンスをするとは思いませんから、そういう意味では、たまたま薬剤師の川上先生は、チーム医療の全体像の一部をある意味占めているという観点で、全体を議論できるし、個々の職種も議論できると、私は考えるべきだと思います。 ですから、去年の会もそうなんですが、特に看護の方で看護を背負っているみたいな発言が出たときに、私は個人的にはむっとしたんです。私は、では、救急医学を背負っているのかといったら、そういうわけではなくて、たまたま急性期の病院で頑張っているというのでここに来たんだろうという理解で発言していました。そういう意味では、ここにおられない職種の方たちが、ここの議論の中に入ってきていないとしても、それは、さっきのお話でいけば、十分に人々から理解できる範囲ということで議論ができてさえいればよい。そんなに卑屈なる必要もないと思うし、傲慢になる必要もないと、私は思うんです。 先生、それでいいですね。

○川上委員
 ええ、ですから、項目くらいは決めておいていただけると、すっきりすると思ったので申し上げました。

  ☆

というわけで、最初から有賀節クライマックスです。

「線を引くつもりはないけれど、線をどこに引くか議論しようぜ」

とか

「医師と看護師の代表がいないと議論はできないけれど、他の職種の代表がいなくても議論はできる、ってゆーか、ゼッタイに他の職種代表なんか呼ばない」

とか、

まあ、そんな話をしているようです。

議論の現場では、そのように聞こえないように、うまーいこと、煙に巻く喋りで通しているようですが…。

ほんと、テクニシャンですねー、有賀座長。

ここで、少し、「座長のテクニック」を、学習してみましょう。

【A座長の楽しい議事運営を盗む講座】

1.まず、座長の身分を得ます。これで、自由に時間をコントロールできます。

2.誰かが不都合な正論を言った場合、「あなたの意見は100%近く正しいってことでいいよ」と、投げ捨て感いっぱいに言います。

3.そのまま話し続けて、「しかし、今は、そんなことは大したことじゃない」と、完全に切り捨てます。

4.そのうえで、更に話し続けて、「○○は正しい(=「あなたの意見は間違っている」)」と、二十秒前に言っていた結論を覆して、最終結論とします。座長権限で、確定。(要するに、「座長が自説を唱えて、委員の意見は無視して、座長が確定する」という、公益としては最悪なやり口です)

5.その際、「お前が喋ってたら、議事が進まなくて、役人さんたちが次の会議に遅刻して、困るだろ? 他の委員もお前をにらんでるぜ」という気持ちで、気に入らない相手には「手短に」と繰り返します。もちろん、気に行っている相手が何十分話していても、注意しません。

6.また、委員に子飼いを用意しておき、自説が論破されそうになったら、子飼いにさえぎらせて、議論から逃げます。

えーと、典型的な、古き良き、小さな村役場の権力者会議の風景ですねー。反対意見のヒト以外は、みーんな、権力者のファミリー企業の役員さん、みたいなー。(どれだけマンガか)

まあ、議事録が出るだけマシ?

でも、川上委員の言う通り、

回答率が10%台ということは10人のうち8人以上は回答していないので、少なからず回答したうちの2人の1人がイエスといっている状況が50、60、70%、そうすると「イエス」対「ノーもしくは回答無視」で考えれば1対9の状況が50、60、70%なわけですから、70%でもアンケート調査としては決して高いとは言えないという議論も世の中あると思います。だから、その人に対しては丁寧な説明を是非してほしいと思います。」

という話の「その人」カテゴリーに十分該当するっぽい筆者としては、丁寧な説明ってゆーか、素直に「このアンケートの設問も分析も間違っていました、改めて、ちゃんとやります」というお言葉をいただいたほうが、嬉しいですけどね。

てゆーか、70%でもアンケート調査としては決して高いとは言えないという議論を確定させるために、日薬あたりが緊急会員アンケートを行っておけば、だいぶ違ったんじゃないですかね。

  ☆

○星委員
 質問というか、これは他職種との連携の話、3番のところと、5番のところに出てくるんですけれども、チーム医療推進方策ワーキンググループに振ってはどうかというんだけれども、そこで何をやって、どんなメンバーでどんなことをやっているのかというのはわからなくても、ぽいっと投げて頑張ってというのは、連携をというんだけれども、では、どういうふうに実際に、向こうがやっていることを知らないで連携をと言われても、なんか暗い海に一人放り投げられるような感じなので、これをちょっと教えてもらえますか、どんなテーマで、どんな感じで、どんなふうにしているのかというのは。

○有賀座長
 星先生の御質問については、実は、こっそり心の中で思っていました。実は、このワーキングの親会がございますね。私たちのワーキングは親会に話をするのが組織論的に話の筋です。
 親会から見て、こちらとどういう連携をするかは、親会の裁量です。親会のことも、向こうのワーキングのこともわかっている事務局に先生が御質問されているのは、話の流れとしては、私はそれでいいと思うんですけれども、だからといって、キャッチボールがワーキンググループ同士でどんなふうに成就するのかという話は、また別問題です。私の個人的な意見は、振るというんですけれども、振るというのは、例えばの星先生と私らが議論した結果が親会に行ったときに、それを向こうのワーキングの人たちがどういうふうにそしゃくするかという話はあっても、振るか、振らないかという話は、逆に言えば、受け手の問題でもあるし、親会の問題でもある。
 そこら辺の組織論的なことも含めて、今、言った、振るとか、振らないという辺りの日本語の微妙なところを教えてください。

○石井医事課長補佐
 親会議、チーム医療推進会議にも、こちらのワーキングの座長として、有賀座長にも御参画いただいてございます。
 チーム医療推進方策検討ワーキング、座長の山口先生にも親会議にお入りいただきます。
 ワーキングのそれぞれの検討状況等につきましては、親会議であるチーム医療推進会議において議論をしていきます。
 推進会議におきまして、分担等につきましても、議論の進め方につきましても御議論いただくことができると考えております。

○有賀座長
 星先生、これは私も委員会の委員の一人として、結局、ここでは挙げて看護師さんの業務というようなことに焦点が集まっていますけれども、その焦点が集まっている看護師さんも、実はチームの一画を占めているわけですね。ですから、その話をするときに、その他の人たちの話が全くないなんていうことは論理的にあり得ないので、そっちはそっちで投げるという問題は、整理整頓のときには投げるにしろ、振るにしても私はあっていいと思うんですけれども、こちらの会議そのものは、他職種との話も同時進行で幾ら出てもいいんではないかと、委員の一人としては思うんです。 ですから、星先生も恐らく現場がそうなっているので、投げてしまうといっても、こちらで揉まなければいけない問題も実はあるはずなので、投げられた方から見ても、こちらでもってナースの話をしながら全体の話が起こっているということなので、結局、同じことが起こってしまうんではないかと。 もっと言うと、同じようなことをどちらでも議論しても私はいいんではないか。むしろ本来的な趣旨からして、こちらは看護の話に花を咲かせることには、実はなっているけれども、実はナーシングスタッフの話も全体の一部だから、向こうと同じようなことが議論されても何もおかしくないんではないかなというのが、委員の一人の立場です。
 ただ、時間に限りがあるので、そこら中にこの花火をぶち上げて、際限のない花火大会になってしまうと終わりがなくなってしまうので、そこのところは、議長としてはどこかで線を引くんだとは思いますけれども。

○星委員  まさにそのとおりだと思うんです。私が、なんでこれに違和感を感じるかというと、まだ、こういう議論をして、これは別のところで議論をしてもらったらいいねということを、我々委員の中からいろんな話が出た上で、親会に問うてみるかというなら、まだ話としてはわかるけれども、それをやる前から、調査したらどうもそのようだから、それは向こうのワーキングで検討してもらうように親会に答申しようという話が、当面の検討の方針の中に、ある種、唐突な感じで出てくるんです。これは、まさに厚生労働省はそういうふうに進めたいのかなと、私のような曲がった人間はうがってみるわけです
 それで、やはり、そういうものというのは、ここだけでは議論できないねということになって、あるいは我々の目標、目的から少し外れてしまうねというような、我々自身の納得みたいなものがあった上で、こういう話になるなら、わからなくもないけれども、この手の議論は、向こうに任せましょうというふうに聞こえるのは、とても誘導されているような、そういう違和感を禁じ得ないので、その辺は、少しじっくり腰を据えてやっていいんだろうと思うんです。ですから、その辺は座長にうまくリードしていただきたいと思います。

○有賀座長  結構、最初から重要な部分だと思うんですけれども、私と星先生は、仕事場は勿論別ですけれども、病院の中の景色そのものは、お互いに見学し合いっこすれば、大体似たようなものだというようなことがあるので、こんなような話になるんだと思う。

  ☆

「もうひとつのワーキンググループが何やってるのかわかんないのに、そっちに議論のボールを投げるって、よく言えるよね」という話です。

隣のコートでバスケやってるかもしれないのに、バトミントンのシャトルを送っちゃだめですよね、という。

それに対して、

「いや、だって、座長、この大会の主催者のひとりだぜ。当然、情報、入ってるだろうし、こっちの様子も伝えてるさ」

という、とても信用できない理屈が展開されます。「超現実は現実」と真面目に言った人のやることなんか、論理的に、予想がつくはずがありません。

こちらのワーキンググループのデータを持っていって、なんて説明するのか、考えただけでも怖い話です。ガクガクブルブル…。

星委員の言う「その辺は座長にうまくリードしていただきたい」というコトバは、「これ以上厚労省の犬としてふるまうなら、餌やらねえぞ」という最後通牒なんじゃないかと思えてしまいますが、「お互いの病院内を見せあいっこすればだいたい似たようなもの」とか言ってる方相手では、きびしいかな…。

どう考えても、法律度外視で超現実を現実にしたがる家庭環境と、順法精神をもってひとつひとつの物事に疑問を持って対応する家庭環境とでは、家の中の景色は違うと思うんですけれどね。

  ☆

○英委員
 さまざまな診療現場あるいは母体によってアンケートの差異がどういうふうになってくるのかということに、私は非常に興味があります。
 大きな病院に勤務していたとき、それから診療所で勤務しているとき、それから実際に地域に出たときによって、実際にできる医療行為というのが、その診療現場によってかなり規定されてしまうんです。つまり、資格によって規定される部分と、現場であったりとか、あるいはチーム性によって規定される部分とあるんではないか
 例えば私の例で言うと、在宅でできる行為と、病院でできる行為というのは、必ずしも同じではないです。多分、そのアンケート結果も変わってくるんではないかということで、ちょっと考えています。
 通常、その中で、実際に特定看護師の業務を考えていく、あるいは教育を考えていく上で、どういうチームであったり、どういう準備であったり、どういう現場性がそこに必要なのか。また、その辺り、実際、そういう現場だったら、こうやった整備がされていて、私はできているんだという人が実際に一人でもいらっしゃるとしたら、そういう事例を、もう少し詳しく検討する必要があるんではないかと思っています。

○有賀座長
 場面、場面によって相当程度に違いがあるので、その部分については、場面、場面ということを入れて、こっちはこう、あっちはどうというにした方がいいということに読めばいいということになるんですかね。

○英委員
 今回のアンケートは非常に数値的な解析はされていますけれども、実は、やられている看護師が一人でもいらっしゃった場合、どういう条件でそこがなされたのかということが、実は大事な今後の教育であったりとか、業務を決めていく上で非常に重要ではないかと思います。

○有賀座長
 在宅とか、極めて慢性期の状況については、その分野の見識を持っておられる方たちが集まって議論すれば、一定のコンセンサスになるんでしょう。丁寧といったときに、どこまで何をという話は、提案の中に入れておかないと。

○英委員
 すべてを全部聞き取り調査するのは、やはり困難だと思いますけれども、例えば特定看護師の業務として、あるいは今後看護の業務として考える上で、やはり質的なところの検証も今後加えていく必要はあるのではないかと思う次第です。

○有賀座長
 私の頭の中でも、教育・研修の内容の検討と、何らかのことが必要だというのは、難しいことをやるときには、そのとおりだねと。そこまではわかるんですけれども、それがこの間、神野先生でしたか、どなたかが全部東京へ出てきてとか、全部大阪へ出てきてという話になると、現場ではかなわないねという話もありました。

  ☆

英委員が「やれるっていう回答をしたのなら、具体的にどうやってるのかは、おさえておきたいですよね」=「低い質でも『やれる』とだけは言えますね」的な、あるいは「もしかして違法なんじゃね?」的な話をしたら、

座長が、「でも神野先生が、(質の担保につながる中央での大学院教育とかには)反対してるんだよなぁ」と。

前回、神野委員のくだりは、こんなかんじ。

○神野委員 
 田舎の病院としましては、これからの進め方についてはいろいろコメントさせていただこうと思います。議論がずれるかもしれませんが、医師も少ないし看護師も不足している、実際に高校生も不足しているというのが、いわゆる過疎地。そういった中で総力戦で何とかやっていかなければいけないということは必要なわけであって、大いにチーム医療は結構な話だと思っております。
 その中で今回、議論を戻して申し訳ない。例えば私たちも専門看護師とか認定看護師をいっぱい取らせたいのですが、やはり取るためには東京とか大阪に何か月も来て一生懸命やらなければいけないということになると、地方としてはなかなか行きにくいというのが現実です。恐らく特定看護師というものができたときに、認定方法ということでこれからいろいろお話があると思うんですけれども、地方にとって東京や大阪の大学院でないとだめだということになると大変問題になると思います。

○有賀座長 
 先生のおっしゃることはよくわかるわけで、大学院の勉強プロセスについてというのと、認定看護師さんたちが現場で勉強しながらプラスαでどうなんだという議論と、病院ごとにどんなふうな形で連携プロセスを持つことができるだろうかというようなことをやってきていますから、先生の議論もこの中に組み込んだ形で先へ行けるといいなと思う次第です。どれぐらいうまくいくかどうかというところはいろんなレベルがあるとは思います。

・・・前回、神野委員の話に、座長も賛同してるじゃん。

「私は英委員の意見に賛成ですが、神野委員の意見にも賛成です」?

  ☆

○有賀座長
 次の話題はちょっと具体的なイメージを共有するという話としても、どちらかというと、大学院なので、全体からすると上の方の話というか、右翼の話なのかもしれません。次のところを聞いてしまいたい。

○田母神就業支援専門官
 「(A)修士課程 調査試行事業」は、16大学院32課程を指定。
 「(B)研修課程 調査試行事業」は、1研修機関3課程を指定。
 「(C)養成課程 情報収集事業」は、19大学院34課程、2研修機関2課程から情報提供を受けたところ。前回資料で19大学院32課程となっておりましたが、34課程に訂正をさせていただきたいと存じます。

○有賀座長 AとBとCと3つのジャンルになっていますけれども、これはもともとこうやって募集をかけて集まったと、それでいいんですね。

○田母神就業支援専門官
 実施要綱でそのように設けております。

○有賀座長
 それと、これも別に思いつきで言っているわけではなくて、どの程度のことが現場に反映されるのかなということを思いながら、例えば大分県立看護科学大学大学院というのがAの一番上にありますね。ここでは、大学院ですから、学生さんが何人かいるわけですね。その方たちが社会に出るということになるわけですね。

○田母神就業支援専門官
 現在は、大学院の中で教育を受けているということでございます。

○有賀座長
 ですから、恐らく人数というのは、たかだか数十人。

○田母神就業支援専門官
 各大学院によって人数が異なる状況です。

○有賀座長
 恐らく300人も400人もいるとは思いませんので。ただし、日本看護協会の、例えば救急の看護の研修学校を経て、認定ナースになっている人たちがいますね。というのは、100の単位ですね。

○田母神就業支援専門官
 認定看護師については、合計7,000人程度いらっしゃいます。

○有賀座長
 だけれども、ここにある救急と皮膚、排泄と感染管理があって、大方ですよ、私が言っているのは。この方たちは3課程とは言いながら、この課程に乗るかもしれない方たちというのは、人数からすると100の単位でおられるわけですね。

○田母神就業支援専門官
 はい。課程ごとに言いますと、それくらいいらっしゃいます。

○有賀座長
 ですから、項目はAがいっぱいあるけれども、実は対象となる学生さんか何だか知りませんけれども、勉強したいと思うことになっている方たちの数は、Bのところに山ほどいると、こういう認識でよろしゅうございますね。

○田母神就業支援専門官
 Aにつきましても、看護師養成所ですとか、看護大学を卒業した方が大学院に進むということでございますので、対象となる方は多くいらっしゃると思います。

○有賀座長
 何百人ですか。

○田母神就業支援専門官
 看護大学ですとか、そういった基礎教育を終えた方でございますので、相当な人数がいらっしゃると思います。各大学院で、例えば臨床経験年数などを課している場合には、それに該当する方が入られるということで、そういった経験をされている方が対象になりますということで、相当いらっしゃいます。

○有賀座長
 だから、時代の先端を走っている人たちが、大事なことはよくわかります。富裕層をたくさんつくることによって、全体の経済がよくなるというような隣の国もございましたから。だけれども、私たちが今いるのは、超現場なので、どれくらいのことが起こるのかということについて知りたいので、今、質問した次第です。

○田母神専門官
 先生、AとBの養成枠のことでしょうか。

○有賀座長
 いや、つまりAの対象になる方たちは、どのくらいいるのかなと。私は、救急看護認定看護師さんたちは、救急看護学会とか、ああいうところで、物すごい熱意の中で勉強しているのを私は知っていますので、多分、100とか200とかという単位でどんと出てくるんだろうという気がするんですけれども、こっちはどのくらいなのかなということがわからなかったから聞いているんです。それだけのことです。

○星委員
 まさに私も非常に変な感じがするんです。大学院が、我も我もと手を挙げてくるのは、何となく理解できます。しかし、Bのところで、各学会をやっているものも前広にと言いながら、余り手を挙げてきていないのか、挙げにくいのか、挙げさせていないのか、わかりませんが、調査としては片手落ちと言ってはいけないそうで、この用語はだめですね。

○有賀座長
 いや、片手だか両手だかわかりませんけれども、不十分なことは不十分ではないかなと思います。ただ、とにかくやってみようということで出てきたのがこれなので、所与の条件において私たちの理解を深めようと思って、今、質問したんです。やめてしまえというために言ったわけではありません。

○星委員
 私も勿論そうではありません。それで、何で出てこないのかなという、学会もいろいろやっていますね。それは、どうして出てこないんでしょう、何かハードルが高かったんですかね。その辺は問い合わせなんかがあって。

○有賀座長
 それは、その他のところの次に、今後の課題みたいな形で少しまとめていきませんか

○前原委員
 有賀先生、星先生の意見とちょっと違うんですけれども、やはりAが多い方がいいんですけれども、やはりハードルは高くしておいた方が、私はいいんだと思うんです。特定看護師(仮称)ですけれども、養成の調査試行事業ということに関して言うと、専門的な臨床実践能力を有する看護師の養成ということに、一応はなっておりまして、その後で、いろんな審査基準というのがあって、そこに手を挙げていただいたA課程の修士課程でかなりの数の方が大学はありますけれども、そこの内容というか、臨床実践能力を養成できるようなカリキュラムであるのか、それから単位時間はどうなのか、それから要件の中に医師が教育することというんですか、医師が実習教育をしませんと、臨床実践能力を有する看護師さんというのは生まれてきませんので、これができてから、こういう制度ができて行われるのであれば、十分それは特定看護師の人がやればいいんでしょう。今は、これがやろうとするときに、やはり医師のインボルブが行われているのかどうかということと、それから病院での実習場所はちゃんと確保されているというような要件がありますので、最初、第1回会議のところで話しあったかと思いますけれども、ここに出てきたもののカリキュラムなり、シラバスなりは、ワーキングのこの会で提出していただきたいと、次回提出ということでございますけれども、それは何が大事かというと、やはりハードルを高くして、医療安全ということに関しては、必ず担保しませんと、国民、患者の理解を得られないんだろうと思っております。

○有賀座長
 手短にどうぞ。

○星委員
 待たせて申し訳ありません。最初に私は発言したのを覚えているんですが、結局、前広に調べてくださいねということをお願いしました。例えば看護協会もやっています、学会もいろんな内視鏡だ何だというところで、学会も認定をしているのがあります。それは、学会の認定ではないかと言えば、そこまでですが、それにしても、かなり具体的に私はそういうものも拾ってくださいねと言ったつもりなんです。
 ところが、ふたを開けたら拾えなかった。これは調査の仕方が悪いのか、我々が何かハードルをまさに上げてしまって、アクセスを阻害していたのかわかりませんけれども、後で議論になりますといって、たたき台にも書いてありますけれども、私は前広に、高いレベルのものもそうだけれども、連続しているいろんな研修課程、教育課程というのをどんな考え方で、どういう内容で、どんなふうにやられていて、何人くらいそういう人たちがいてというのは、やはり知りたいですよ。それがないと、特定看護師云々という話が、この後出てくるにしても、イメージがわかない。まさにここにイメージがわかないと書いてあるので、それで、私は何で出てこなかったんでしょうねと、調査の仕方が悪かったのか、我々のメッセージの発し方が悪かったのか、よくわからないけれども、その問題意識はみんなで持っておいてほしいですよということで発言をしています。手短です。

○有賀座長
 基礎医学、臨床医学、薬理学等の研修や特定の医行為に関する研修が求められるという話で、具体的には、私は、例えば日本看護協会の看護研修学校の救急のところについては、どういうところで勉強したらいいか、幾つか何とかなりましょうかという相談を受けましたので、これに関しては、少しイメージとしては持っております。
 ただ、今、言ったみたいに大学のイメージが余り私の頭の中ではそれほど強くないので、それでどのくらいの人数を抱えているのかということは知りたかったというだけなんです。
 前原先生おっしゃるみたいに、何でもいいから星の数と線をくれてやるというふうな話では、多分ないわけですから、そこのところは、何とか粛々とやっていきたいとは思うんですけれども、この紙から受けるイメージは、恐らくそれぞれの方が違うと思ったので聞いた次第です。知らないから聞いているだけの話なので。

  ☆

有賀座長の「訊いてることには一切答えない」、という必殺技が炸裂しています。どこまでリュウタロス。

座長なんだから、細かい打ち合わせは厚労省のお役人さんとバッチリしているはずなのに、「座長質問タイム」を勝手に設定してみたりと、相変わらず自由です。

  ☆

○岩澤看護サービス推進室長
 養成調査試行事業につきましては、実施要綱を第2回ワーキングでお決めいただきました後、募集を始めましたけれども、それにつきましては、厚生労働省のホームページに掲載するとともに、関係団体に周知を行ったところです。
 結果、なぜ少なかったのかということについてですが、AとBについては、指定の要件は同じでございます。Bについて1研修機関3課程からの提出だったのですが、定めた指定基準が高かったと判断されたのかもしれませんし、今年度実施でしたので、まだ、準備が整わないというところでお出しにならなかったところもあるのではないかと思っております。

○星委員
 私は、そんなことを言っているのではなくて、前に話をしたときに、できるだけ前広に拾えるようにしてくださいと申し上げて、そうやって結果的にそうだったという話は、まさにそうなんでしょうけれども、そうではなくて、各学会、既に今年度やっている、何十年もやっているところもあるわけですよ。そういうところの具体的なプログラムなり、研修の内容なり、そういうものはどうなっているのかというのを、私は前広に知りたいのでわかるようにしてくださいねと言ったのに、実際に出てきたのを見ると、そうではないので、これは何か補完的に調査をする必要があるのかもしれないと、もしかしたらね。つまり、この方法では集められなかったわけですから、ということを私は申し上げているのであって、プロセスが誤っていたとか、プロセスがどうこうということではなくて、私は知りたい情報がここに集まらなかったことを指摘させていただいているだけです。

○有賀座長
 この手の話が十分に社会の仕組みとして認知されていくことがあれば、本年度に引き続いて次年度、次々年度と、こういうふうな話で、多分行くんでしょう。いずれにしても、この紙から出てくる質疑を少しだけさせていただいた次第であります。

○星委員
 ちなみに学会にも全部問い合わせしましたか。

○岩澤看護サービス推進室長
 看護系の学会協議会にはお知らせしたところですけれども、医学系の学会も含めた形での周知をこちらから個別にということはいたしませんでした。

○星委員
 わかりました。

○有賀座長
 私らも看護系の学会から、私らの救急医の固まりにどうしましょうねという議論があったので、恐らく私は看護系の学会でその気になれば、勉強のプロセスをつくるときにパートナーが必要ですから、そうやって、医学系の方に話が行くんだろうなと、私は思っていましたし、研究は確かにそのとおりだったので、それでいいんではないかと思います。

  ☆

以下、石川参考人のヒアリング部分はがっつり削って「エクストリーム意訳、ツッコミ入り」で書いておきます。

  ☆

○石川参考人の話をテキトーにまとめると○

 特定看護師(仮称)は説明の中では、特定看護師と略す。

 【クリティカル領域の特定看護師を養成することに至った経緯】

 平成16年4月に国立病院は独立行政法人化した。その中期計画においてチーム医療の推進、看護職の役割拡大の重要性が挙げられた。
 平成19年12月、医政局長より、医師及び医療関係職と事務職員等との間での役割分担の推進について通知された。これを機に、国立病院機構におけるチーム医療における役割分担に関する認識調査を医師と看護師に行った。高度看護実践能力を持った看護師の必要性、高度看護実践能力を持った看護師の業務の拡大の範囲が明確になった。(※本当に明確になったのなら、この時点で議論は終了。また、対象は「国立病院機構」であることもポイント)
 医師と医療職との役割分担について、もっと積極的に変更した方がよいと思うという回答では、医師が85.3%、看護師75.9%。
 看護師は、医師と協働していくために、現在の法に定められている業務の裁量権をもっと拡大した方がよいと思うという質問に関しては、医師91.6%、看護師59.6%でした。 看護師が高度なスキルを身に付けるためには、教育年限をかけた方がよいと思うということで、医師64.9%、看護師86.6%。
 この結果から、看護師の役割拡大の必要性と、その教育の必要性が明らかになった。(この結果からは、「国立病院機構の医師が看護師に仕事を回したくて仕方がない人たちばかりで、一方の看護師は医師の仕事をまわされても困るから、せめて教育だけは受けさせてくれと主張している」という図式が明らかになっています。)

 この調査では、医師の臨床研修制度から抽出した医療行為を基に、看護師に拡大してもよいと考える医行為についても調査しています。
 その結果は、救命救急に関連した技術が主でした。緊急時のトリアージにおける重症度及び緊急度の把握だとか、救急搬送時の初期の診断ということが挙げられていました。
 その調査は、同時に副作用出現時の説明や生活指導などの説明技術も多く回答されていました。
 患者さんの重症度の評価や治療の効果判定のための身体所見の把握や検査、CT、MRIなどの実施の判断などができるということは、救急外来において患者さんの症状に応じた検査のオーダーや検査の実施、そして検査結果が出た上で、医師の診療、診察を患者さんが受けることができる。もしくは初期の治療を行うことが可能となり、患者さんを待たせることなくタイムリーに治療ができる機会が増えていくと考えています。
 人工呼吸器装着患者さんへの対応においては、呼吸状態や検査データなどの把握から、酸素投与量の調整、抜管の時期の判断、抜管の実施に至るまでの一連の行為を行うことが可能になる。
 創部のドレーンの抜去や創傷処置については、患者の身体の状態や生活状況を変えて、適切な実施時期を判断して実施することが可能になると考えております。
 医師は、看護師が医行為を行うことになると、医師は医師でなければできないことに専念でき、看護師側としては、キャリアアップになり、効率的効果的な医療サービスの体制の確立がなされ、効果的なチーム医療の推進となる。 大学院は開始されまして、今回入学した1回生も、このような患者さんにとって必要な医行為が判断できるのに行為ができないもどかしさを感じているのが現状でした。(※門前の小僧)

 【クリティカル領域における特定看護師に必要な7つの能力】
1.「状況を総合的に判断できる能力」
2.「状況に対応した治療を実践できる能力」
3.「医療従事者との協働・ネットワーク推進能力」
 あとなんかいろいろ。

 こんなスゲー授業をやってるぜ!という話が延々と続く。

 【習得する医行為とカリキュラムとの関連】
 講義で医行為をするに当たっての必要な知識を学び、
 演習で医行為のスキルを学び、
 実習で患者に実施していく

○松本参考人
 私どもの大学院がクリティカルケアというものを対象にしているのは唯一です。座長も御存じのように、急性期総合病院は、医師の平均勤務時間は12.5時間です。循環器内科、外科あるいは消化器外科9名で、交代制勤務は実際にはできないですね。産児救急をやっているようなところだけが交代制勤務をやっていると。 そうしますと、やはり医師が空白の時間帯というのがどうしても病棟にできる。そういうときに、やはりミッドレベルプラクティショナーというような人がいた方が医療安全が保てるという観点から言えば、是非必要ということで、そういうことを担うような教育を施した特定看護師は必要だと考えます。

○有賀座長
 ここに入学される看護師さんというのは、いわゆる学歴というか、職歴というか、入学するための何か、こういうふうな職歴があると入学できるとか、そういうのはあるんですか。大学院ですから、大学卒業程度ということとか、いろいろあるんではないかと思って、質問です。

○石川参考人
 入学要件ですけれども、まず、最初に看護経験5年以上というのが入学要件になっております。その上で、大学院の入学資格要件という形で。

○有賀座長
 大学卒ではなくてもいいんですね

○石川参考人
 入学資格要件に達すればいいと。

○有賀座長
 ですから、大学付属の看護学校を出ても5年あればいいということですね。そういうことで、知らないことが多々おありかもしれませんので、ちょっと質問などを、どうぞ。

○大滝委員
 2点教えてください。とてもしっかりつくられていて、大変参考になると思います。実習前の評価をなさっているようですけれども、実習修了時点での評価をどのように予定しておられるかということが1点。
 それから、実習12単位の後で1か月くらい振り返りをされるということでしたけれども、実習中の振り返りはどんなふうになさる予定かということ、以上2点についてお伺いします。

○石川参考人
 実習は次年度からです。まだ、実際に行っていないので、検討はしていく予定なのですが、今、あくまでも考えているのは、まず、入学から修了までの要件の認定に関して、少し説明を含めてさせていただきたいと思います。
 まずは、実習前に試験をしまして、その後、実習を行いまして、実習ごとの単位認定はしていく予定ではいます。その後に、2年次修了時に修了時試験というものを考えています。その後に、多分第三者の評価を受けるという形では考えています。
 この大学院での実習の科目認定に関しましては、能力評価を行っていく予定ではいます。
 もう一つの質問は、実習の間でどのように。

○大滝委員
 実習の間で、勿論現場で実習するのは大事だと思いますが、御存知のように、現場で実習しながら振り返りをするということが修士課程レベルの専門職のトレーニングで重要だと言われていると思いますが、そのことについては何か、特に医師と一緒にやるようなことをお考えでしょうか。まだ計画中ということであれば、まだということでもよろしいかと思います。

○松本参考人
 実際には実習が始まっていませんので、これは想定していますけれども、私どもが初期臨床研修医制度の中で評価が高いとすれば、総合診療内科で行っているような、例えば実習で外来をさせますと、必ず夕方に指導医が研修医を相手に振り返りをしています。例えば、今日のクロージングリマークスが悪かったとか指導注意しています。そういうことで医療安全を図っていますので、同じような方式を取ろうと医師側の教育研修部では話し合っています。

  ☆

大卒じゃなくても、医師の医行為を行える特定看護師とやらになれるんだってさ。

よくわかんないけれど、「四年制の薬科大学卒が二年間の補講をクリアしたら薬剤師の受験資格が与えられます」といったプラスアルファの話ではなく、「文系大学出身のMRさんが5年たったら薬剤師の仕事ができる特定MRさんになれますよ」とか言ってるよーなもんですかね。

質の担保の議論がどこかにとばされてます。

  ☆

○英委員
 ちょっと質問というか、教えていただきたいんですけれども、自分が不勉強だったせいもあるんですけれども、このワーキンググループで特定看護師の業務であったりとか、それから在り方を議論する、その中で今後の養成の在り方であったりとか、もう既にこれだけの養成のカリキュラムができて、実際にこれだけ現場が動いていることに対して、非常に感銘を受けたというか、驚いたというか、随分現場は先んじているんだなと思いました。そこで、ちょっと教えていただきたいのは、救急の現場の医師の疲弊がやはりあるので、それを少し改善できる看護師という位置づけでの特定看護師の今回のカリキュラムなのかなと、私は見せていただいたんですが、実際に救急の現場で、例えば人工呼吸器の抜管であったり、あるいは血液ガスを取られることが救急現場の医師の負担軽減に果たしてどれくらいつながるのか。むしろ、私は、もっと軽症な患者さんが救急現場に押し寄せていることによって、救急の先生たちが、本来ケアで済むようなところが、医療に乗っかってしまうことによる大変さ。ですから、今後、私なりに特定看護師、つまり看護と診療をつなぐ非常に重要な職種の位置づけとして、例えばケアと医療の間をきちんとつないでいける、そういった救急の現場でトリアージされていくような人たちがもっと増えると、国民的にも、救急の先生たちにも有益ではないかなと感じました。ですから、かなり高度な医療技術を担える人としての特定看護師の部分と、ある程度の、例えば風邪であったり、いろんな軽症疾患に対するトリアージという、そういうものを私はイメージしていたものですから、その辺りは、今回のカリキュラムの中では余りイメージされていないという理解でよろしいでしょうか。

○松本参考人
 救急といっても、先生御存じのように、一次、二次、三次といろいろございます。例えば三次で必ず救急車で入院で集中治療が必要とするような患者は、私どもの病院でも交代制で医師が勤務しています。
 でもその中で、何十人と勤めているわけではありませんので、やはり複数のベッドが並んでいる中で、モニターを見ていても、医師の目は一人は一人に集中していますとできませんので、それを代わって医行為ができる、あるいは呼吸器の管理ができるような能力のある看護師は必要だと考えています。
 そして、また、一次、二次は、本当にウォークインあるいは自分の車で来る患者さんです。その中から容態が急変して入院していく患者さん、これはそこで判断する、トリアージができるような能力のある看護師、しかも、実際には、うちの病院でみますと、救急外来で休日ですと、何十人という患者さんがみえますので、実際には1時間、2時間お待たせするようなことがありますので、しかも十数人で勤務していてもそうなるという状態が起こっているわけですから、そこをトリアージして、最初にある程度判断できる看護師がいて、医師と看護師が協調すれば、更に患者の満足度は高まる。そういうイメージです。

○有賀座長
 今、救急の話が出たので、ちょっと先にしゃべらせてください。救急の仕事はこれだけたくさんあったとして、ここら辺のことについて、今、そういう部分でのナーシングスタッフの参入ということだと思うんです。
 今、先生がおっしゃったような、たくさん来る患者さんのトリアージなどに関しては、これは私は直接相談を受けたので、日本看護協会の看護研修学校の救急のところ、そこはかなりその部分に特化した看護師さんたちの参入と考えます。
 ですから、特定看護師(仮称)といったときに、何でもかんでもできる、スーパーナースがぼこっといて、胸のこともわかる、腹のこともわかる、救急もかわる、みんなわかるという話ではなくて、やはりある部分に特化して勉強して有能なパートナーになっているということが、これで、私としてはイメージができていると思う次第です。

○英委員
 では、理解として、特定看護師というのはさまざまな業務があるわけだけれども、今回の御紹介いただいたカリキュラムは、非常に三次救急をサポートするような特定看護師というイメージなんですか

○松本参考人
 そこまで限定するつもりはなく、やはり日本の医療が、今、矛盾していて、患者満足度が上がらないようなところを解消していくようなイメージです。三次とは言っておりません

○英委員
 失礼しました。

○有賀座長
 クリティカルケア、アンド、エマージェンシーということになると、三次救急でいいんですね。

○松本参考人
 クリティカルという言葉がちょっといけないかもしけません。急性期医療がふさわしい。

○有賀座長
 先生、それはそれで言葉ですので。

  ☆

英委員が、

「結局、今のカリキュラムって、救急救命のドクターが人手不足を補うために人手が要るって言ってるのにあわせたものですから、特定看護師っていうのは『救急救命のための看護師』ってこと?」

てなことを訊いたら、なんだか言葉を濁したようです。

「三次とは言ってません」

「三次でいいんですね」

「いやいや一次二次三次です」

「どうみても三次でしょ」

  ☆

○竹股委員
 大変系統立ってカリキュラムがつくられておりまして、イメージがすごくはっきりいたしました
 その中で、気になったことですが、特定看護師がどのくらいの、レベルはあるにしても、範囲がプログラムの中で到達できるのかなということで、例えばスライドの22の臨床推論といったときに、授業内容が、この中の3の1から10とあったときに、この1から10のこの内容についてのみのプログラムなのかどうか。例えば頭痛というのはないのかしらとか、そういうこと。
 もう一つは、スライドの24の病態学特論というところで、この科目目標の中に病態生理を通してクリティカル領域における頻度の高い疾病の理解。この頻度の高い疾病といったときに、それをどういうような頻度あるいはどういうような内容、もし頻度が低くてもあるレベルの見方ができなければならないのかしらと思ったりもするので、これはちょっと単純な疑問なんですけれども、その辺、もし何かお考えがあれば、お答えいただけたらありがたいです。

○松本参考人
 私の出番がこんなにあるとは夢にも思っていなかったんですが、この並べ方は確かに頭痛がないと思いますけれども、総合診療科という診療科がありまして、コモン・ディジーズということで症候論ということで、発熱とか症状が並べてあるわけです。それで、鑑別診断の中に非常に頻度の高い疾患からまれなケースまで必ずこの中で討議されます。そういうことを医師にも講義を普段からしています。そういうようなセミナーを必ず勤務時間中に講師が代わりながらやっています。それと同じことを、やはり看護師の方にも教えようと考えています。
 それで、到達目標はどの程度にするかの点ですが、矢崎理事長と私が話しているのは、初期臨床研修医修了程度と、それはすべての領域ではなくて、教えたことに関しては、初期臨床研修医修了程度、ですから、2年目から3年目に移行するくらいのイメージで、今、到達目標をつくっています。

  ☆

「そーしん」だって。

それと同じことを教える?

およよ、「判断できるけど医行為ができないもどかしさ」とかゆーのを増幅させるだけでは?

そこまでやりたいのに「医者にはならない」って、どれだけ不思議ちゃんなんですか。

  ☆

○星委員
 まず、手短に質問です。入学者20名ですが、その方はどこの人ですか、勤務をしながらは無理ですから、どうやってお金を出しているんですか、幾らなんですかというのを知りたい。それから、選抜の方法がどうなっているのか教えてください。
 それから、スキルミックスの、実際に小さな表にあるんですけれども、実践というのはどういう意味なんですか。その後に実践演習とあるんですけれども、具体的にイメージがわかないので、教えてください。
 それと、なんで褥瘡だけがこの記述の中にぽこんと入っているのか、ほかは何となくわかるような気がするんですけれども、クリティカルの中になんで褥瘡なのか、その理由を、まず、手短に教えてください。

○山西参考人
 では、一部お答えします。入学試験は筆記試験、面接試験を行っています。それから、どういう背景の人が入学しているかということですが、国立病院機構の急性期の500床以上の病院から現在は20名中の半分くらいは入学しております。その他の10名の方は、仕事を辞められて、経済的に自分で大丈夫ということで入ってこられている方が3名ほどいます。それ以外の方は、病院の管理者の御理解があって、休職の形とか、あるいは支援をいただきながら入って、勉学にだけ対応しているというような入学生です。 あとは、カリキュラムの具体的なことについては、石川の方に代わります。

○山西参考人
 授業料は年間100万です。特待生も中にございまして、成績がトップとかで入られた方は大学として授業料免除というような、年々で変えてやっております。

○有賀座長
 入学金は。

○山西参考人
 入学金は、高くはなかったと思います。

○石川参考人
 あと2点の回答に関してなんですが、御指摘のとおり、スキルミックス実践と言われると、本当に実践をするというふうに取られてしまうと思っています。これは、大学でも検討中でありまして、実践演習と実践の区別が非常にわかりにくくなっているというところは、今後の課題と考えています。 ただ、今のところでは、実践というのは、実践内容として講義に位置づけ、実践演習は、あくまでもその実践を思考もしくはスキルとして演習していくとしております。御回答になっているかどうかというところがあるのですけれども。
 もう一点、褥瘡がなぜ入っているのかということにつきましては、活動の領域のところでも御説明させていただきましたように、一般病棟におけるハイリスク患者に対する医療も行うことになっておりますので、その際に褥瘡の処置ということでデブリができるようにと考えております。

○有賀座長
 私らの救命救急センターにおいても褥瘡をもってしまって入ってみえる患者さんも多々ございますので、患者さんそのものを全人的に診ていこうということになると、恐らく褥瘡のことは避けて通れないんではないかなと私は思いました。

○星委員
 わかりました。そうなると、あらゆるところで褥瘡が必要になるんでしょうね。それはいいです。
 それで、もう一つ聞きたいのは、スキルミックスは、やはり答えになっていませんね。要は、もう10月はスキルミックスの実践というのに入っているんだと思いますけれども、その中核的なところですね。最初の6か月は講義がメインで、2年目は実習がメインだというのはわかったんですけれども、スキルミックスの実践というのが、このカリキュラムというか、この学校の1つの肝なんではないかと思うので、その辺がもう少し明確になればうれしいなと思います。
 それはそれとして、今度実習が始まるわけですが、患者さんへの説明や同意の取り方や、あるいは何か起こったときにどうするのかという話が1つ。そもそも挿管、抜管を現実に行為者としてさせると、今の現状で、それは医事課にも聞いておきたいんですけれども、付いていてやればいいんですかね。その辺はちょっと聞いておきたいと思います。救命救急士のときにも随分議論になりましたけれども、こういう実習を法的な側面から見て、違法性は阻却されるかどうかという話は、ちょっと聞いておきたいことです。
 私は、先ほどの発表を聞いて、非常に印象的だったのは(仮称)を省略し、そして特定看護師として働く場面ではという力強いお言葉を聞いてとても不安になりました。国立病院機構の中では、こういう看護師を配置して、こういう仕事をさせるという前提で、もしかしたらお育て始めているのかなと、国立病院機構ですから、独立行政法人ですから、今、厚生省とは直接の関係はありませんけれども、そういうことを目の当たりにして、非常に私は危機感を覚えるんですが、医者がいなくて大変だというのはわかりますけれども、果たして病院機構の中での要は特定看護師というものに対する、もう既に、どういう場面でどんなことをさせ、どんなことをするのかということを決めているような発言に聞こえましたから、そこは本当のところどうなのか教えてください

○有賀座長
 そういう意味では、お答えいただく前に、例えばパワーポイントの13番の医師との協働の下に検査のオーダーをするとか、その下の14に、一定の範囲の薬剤についてと、これはあらかじめ決められた薬剤ということで理解しておけばいいんだと思います。 それから、パワーポイント15ページの下の赤字のところで、自分が対応できる範囲を見極めて、適宜医師に相談を確認ということがありますので、ここら辺は、私たちのここでの議論でいくと、いわゆる包括的な指示というふうな傘の中での仕事だろうと思うんですけれども、今の質問と一緒に簡単にお答えいただければと思います。お願いします。

○松本参考人
 国立病院機構は、そういう看護師さんを働かせるかということに関して言えば、思い切って言えば、イエスです。そういう看護師を必要だと感じているからです。私どもの病院は780床、270人の医師を抱えて働いていますので、医師不足では決してありません。ただし、三次救急のシステムを除いて、交代制勤務が実現しておりません。
 しかし、医師が院内にいることは事実ですので、包括的指示というものでは、こういう行為を今しないと、患者さんにとっての救命とかのタイムリーな治療ができないという連絡が看護師からあれば、今、行けないけれども、すぐ後から行くから、先にやっておいてくれというような指示は医師から十分にできると思いますし、フォローもできます。そういう環境がつくられているのでやりたいと思います。しかも、国立病院機構全体のところから、それぞれ大学院の学生が来ておりますので、そういう条件が許されるようなところで、まず、試行的に始めていきたいと考えております。
 それから何でしたか。

○有賀座長
 あと、医事課の方に違法性が阻却されるのかと

○松本参考人
 挿管とかそうですか。それは、今度私が答えるものではなくて、ただ、私が理解していることは、挿管は昔と喉頭鏡も随分変わっておりますし、目の前にモニターが付いていて、昔のようにテクニックは必要ではありません。きちんとした解剖学的な知識があれば、安全にできるようになっています。それが技術革新というものを踏まえれば、昔のように、例えば食道に入ってしまうとか、そういうリスクはかなり軽減されていると考えておりますので、法律的な問題がクリアーされれば、救急救命士にも許しているんですから、知識のある看護師にはできると思っています

○有賀座長  ありがとうございます。では、手短にお願いします。

○星委員  その前にあれを教えてください。患者への説明や同意をどんなふうにして取るつもりなのかということ

○有賀座長  現場の指示、一緒に協力されるドクターが多分お話をされるんだと思います。それは、普通の医学教育と多分似ているんではないかと思いますけれども。

○星委員  それでも看護師さんだということを明示するわけですね

○松本参考人  現在でも、私どもの病院は、医師、看護師、薬剤師、OT、PTを含めたリハビリ、すべての教育実習施設になっておりますので、医師とともに協働作業することがありますということは明示していますが、それを個々にまた更に入院のときにインフォームド・コンセントとして説明するということになると思います。その法律的な問題点とか、そういうことは、ちょっと私の範疇を超えていますので、また、検討していただきたいと思います。

○有賀座長  最後によろしく。

○石川参考人  戻って申し訳ありません。特定看護師と省略して言ってしまったのは、とても申し訳ないと思っていますが、あくまでも包括指示の下でということできちんと考えておりますので、有賀座長がおっしゃってくださったように、その範囲という中でと思っております。 もう一点、説明に関してですが、実習の同意書は、きちんと事前に患者様にいただく、書面をもって同意していただく予定ではいます。 以上です。

  ☆

松本参考人の話が本音。石川参考人が慌てて火消し。

違法性の阻却が成り立っているのかどうかがわからないのなら、現状で違法である行為はできないはず。

で、法律の専門家であるところの山本委員は押し黙ったまま。

  ☆

○石井医事課長補佐
 特定看護師(仮称)養成調査試行事業実施課程においては、十分な安全管理体制を整備していること等を条件に、診療の補助の範囲に含まれているかどうか、不明確な行為について実習して差し支えない

○星委員
 その答えを聞きたかったんですが、安全体制の確保とか、実習におけるまさに患者さんの同意とか、あるいはそういう安全体制云々ということについて、私はもっとしっかり説明してほしかったなと、来年から実習ということなので、それまでにということなんでしょうけれども、まさに、私はそのところがどんなふうになっているのかなというのを知りたかったので、今日は余り聞けそうにないので、ちょっと残念だと思うんですけれども、先ほど挿管の話が出たので、一言申し上げておくと、メディカルコントロールでいろんな報告があります。食道挿管の例はないことはありません。少なくともあります。
 ですから、食道挿管がなくなったというのは、私は誤解を与える発言ではないかなと思うので。

○有賀座長  ビデオ喉頭鏡を使ってやると、極めてうまくいくと。

○星委員  それはそうだと思います。

○松本参考人
 技術というものは、習得した人の技術の巧拙によりますので、それは個人的な差異があるということは認めていますし、手術でさえも15年経ってもできる人もいれば、できない人もいると、それは事実ですので、そういうことをすべていって、教えた人が全部100%できるということを保証するようなものではない。

○有賀座長
 さっきの医事課の御説明ですけれども、私は、そのころの発言かどうか忘れましたけれども、基本的に現場における医療者と患者さんまたは患者さんの御家族と、その当事者の間できちんとできているということに関して言えば、とてつもなく法を犯すようなことがあれば別ですけれども、それは厚生省にとやかく言われる筋はないと言ったらおかしいですけれども、きちんと現場ができているということがあれば、私はそれでいいんではないかと個人的には思います。委員の意見です。 ちょっと時間がなくなりつつあります。どうぞ。

○秋山委員
 私は、在宅分野の実践のところから出てきておりますので、その件に関して、関連のところで考えたところを少し述べさせていただきます。
 フィジカルアセスメントに関する科目の診断学と臨床推論と疾病病態の辺りは、在宅の分野でもプライマリーケアというか、そういう意味では、総合医を育てるのと同じというか、そこのところと非常にかみ合ったところがありまして、こういう症状が在宅で出たときに、私たちは、これはすぐに救急車に乗せて病院へ行けばいいのか、いや、これは在宅で踏ん張るのか、ある程度のことが手当てでできるのかということは、日ごろやっている状況なんです。
 そういう意味では、大滝先生の総合医を育てるところとも関連して、初期のプライマリーな部分の診断、それからトリアージというのはとても大事な要素だと思います。救急とか非常に高度な医療技術だけではなく、広くきちんとアセスメントができる看護師を育てていかないと、国民にとっては、本当に無用な医療がされたり、逆に手遅れになったりということが、それこそ超高齢化社会の中ではあるんではないかと考えました。

  ☆

有賀座長の「花より団子、法より現場」理論は危なっかしくて仕方がありません。

秋山委員は、ヒアリングによって流れが「特定看護師=救急救命要員」となることを牽制。

特定看護師とやらのお仕事に、初期治療とトリアージも入れたいようです。

なんかすごいですよね、「ちびっこ向け雑誌」と「お墓マガジン」を同時に担当できる編集者になれという超展開。

もう、いい加減、二三年で養成できる「準医師」とか作って、医師の下層階級として活用したほうがいいんじゃないですかね?

  ☆

○前原委員
 資料がたくさんありますから、後で帰(中略)で、必要があれば、面接等の聞き取り調査も行っていきたいと思っております。

○有賀座長
 先生、駆け足でどうもありがとうございます。天井の電気が先ほど消えて、やめろと言わんばかりですが、プロットした資料5までですか、今日ここでいろんな議論をする時間が残念ながらなくなってしまっていますので、是非、帰りの電車の中でじっと見ながら、次の機会に議論したいなと思います。もし、これをぱっと一瞥してどうしてもこんなことを見ておけという意見があれば、どうぞ。

○星委員
 ベクトルありがとうございました。大変な作業だったと思います。できれば、矢印の頭のところに番号を振っていただいて、根っこのところに○を付けていただくと見やすいんです。できれば、やって送っていただきたいと思うのが1つです。
 時間もないので1点だけ、資料5の業務の聞き取り調査の件ですけれども、先ほど言った学会でやっている認定制度なり教育制度、プログラム、その他が、これは前広にということで、どうせい質問するんですから、この点も追加的に調査をして整理をしていただければありがたいと思いますが、座長、いかがでしょうか。

○有賀座長
 それは、前原主任研究者の胸一つと。

○前原委員
 いや、私も聞きたいことはたくさんあるんですけれども、ちょっと申し訳ないですけれども、我が前原班としては、トゥーマッチな仕事なので勘弁願いたいと思います

○有賀座長
 星先生のおっしゃる質問は、あと紙一枚が加わる程度という感じですか。

○星委員
 要は、中身は、例えば募集要綱を送ってくれで構わないので、どんな学会がどんなことを目標に認定基準なり、研修基準なりを持っているのかというのを調べたいので、これで聞いてしまうと、関連するものと限定的に聞かれてしまうと、多分知りたいところが抜け落ちるんではないかという心配です。ですから、そういうものを全部調べろという意味ではありません。

○前原委員
 ごもっともなことで、ただ、ここで規定されているのは、看護師がやる医行為のことについてのガイドラインとプロトコルですので、胸部外科学会の専門医なり、胸部外科学会の認定医の要綱でどうというのは、ホームページ、そういうことではないですね。

○星委員
 そういうことではないです。

○前原委員
 ですから、看護師が行う医行為に関してのプロトコル等々があれば、それはお聞きするというつもりでおります。

○有賀座長
 恐らく日本救急医学会に聞いてくると、日本救急医学会の友軍の学会で看護師さんと一緒にやっているようなところに、こんなのがあるんだけれども、どうですかといって、それで救急学会から答える。または看護系学会の方から答えていくということで、情報はこういうふうに行くんではないかと想像します。 ですから、それぞれ各学会の看護師さんたちの共同作業の在り方にも関係しているのかもしれません。これは、これでよろしゅうございますか。

○真田委員
 前原先生、1つだけよろしいですか。先ほど説明があった、”当面の検討の進め方の中((たたき台)“の方向で討議されると思いますが、診療の補助の中で看護師ができる範囲と、やはり特定のナースができる範囲と、それをどこで線引きするかというところとかが今後検討になる可能性がありますが、そういう部分というのは、ある程度、この調査から出るような可能性を先生はお持ちでしょうか

○前原委員
 重要な質問で、今日の最初のときに座長から言われた、この会の進め方というところで、大体骨子ができたので、そういう進め方の中でこの調査を回答率は低いとおっしゃる人もいますけれども、私としてはよかったと思っていますけれども、それを基礎データにし、そして、それ以外にも、日本医師会も全く同じ調査をしていまして、診療所が主ですけれども、そこのデータも集まってきていますので、日本医師会とコラボレーションをしながら、そういうデータももらって、その線引きというのは、してよろしいという進め方がこのワーキングで認められたと思いますので、そういう方向に行くんだろうと思います。その反対の方もいらっしゃいますでしょうし、70で切るのか、80で切るのか、そして、特定看護師(仮称)の人たちは30から60くらいの間でやってもらうのかということに関しては検討していきたいと思っています。それは、ワーキングに要請があれば、このワーキングに提出させていただきたいと思っています。

  ☆

前原委員が、なんか、壊れちゃった感たっぷりなコメントを…。

(後日、日本医師会の調査結果では、明確に、「特定看護師は必要ない」という声明あり)

このワーキングで、あのアンケート結果から、「看護師の医行為の線引をしてもいい」って、いつ認められたんですかね。

  ☆

○有賀座長
 私がしゃべると、また長くなって申し訳ないんですが、今日は東京医療保健大学の先生方にも来ていただいて、資料3のお話を聞いておわかりだと思います。基本的に東京医療センターの研修医の教育という中で、または研修医以外の医療者の教育というものは、既に土台があって、その土台を利用しながらここに至っているというようなことがあります。突然、いわゆる特定看護師さんの話だけがぱんと挙がるというわけではなくて、既にそういうふうな仕事があってこうなっているということがありますから、恐らくそれぞれまた議論していくと、そのようなことが十分にわかってくるんではないかなと想像します。 その中で、やはり川上先生が最初に言われた、ざばっとどこかで引くというのは、勘弁しろという話は、ざばっと引くのではなくて、ここら辺でもどこら辺でも、それはそれで理由があっての話だということで、これらの勉強プロセスがそれぞれできているんだと思います。とてもじゃないけれども、これはひどいねということは、場合によってはあり得ますけれども、先ほどの気管挿管の議論であるように、3年前、5年前とは全然違うということがあるということだけはよくわかったと、私は思います

○真田委員
 私も座長に賛同いたします。

○小松委員
 私も実態調査における医行為の範囲について意見があります。この実態調査は、現在看護師が行っている実態と、今後行う可能性のある、医行為としての業務範囲について分析したものなので、今、真田先生がおっしゃったような、その分析結果だけをもって、今後特定看護師とか、一般看護師が医行為を行うことに対して範囲を検討することには危惧があります。例えば役割とか機能とか目的とか教育というのは、これだけではなく、今日も教育のことが話されましたけれども、さまざまなことを加味しながら定義をしていくのではないかと思っています。そこはかなり実態調査の分析は慎重に行っていくべきと思っているところではあります。

○川上委員
 資料5ですけれども、前原先生の研究班は手一杯だということは理解しております。ですが、資料1には「学会、職能団体の意見を考慮して」とあるので、学会以外の職能団体とか、研究班の調査項目以外にも意見を持っているような学会、団体もあると思うので、そこからは前原先生の研究班以外でも資料1に該当する意見を収集するプロセスを経ていただきたいなと思います。よろしくお願いします。

○有賀座長
 テーマがチーム医療ですから、病棟で、または外来だとかその他で合作するような、そういうふうな職種の団体という意味でいいんですね。

○川上委員
 そうだと思います。

○有賀座長
 そうすると、例えば日本病院薬剤師会とか、そういう感じですか。例えば職能団体というのは。

○川上委員
 ええ、幅広くお願い致します。

○有賀座長
 というようなことで、それについてもやっていこうということでよろしいですね。やるなという話はないと思います。調査に関しては大変ですけれども、事務局は大変ですね。
 これは、多分、学会も同じように紙媒体でお聞きして、紙媒体で答えていただくというのを話したので、多分似たようなことになるんだと思いますが、とりあえず、座長と事務局にその方法は任せてください。さすがにウェブではなくてもいいと思いますので。
 もうたくさんの議論が出ることは覚悟の上で、今日も臨んだんですけれども、余りにもたくさんというか、私もしゃべってしまって申し訳ありません。引き続きの議論でいきたいと思います。

○田母神就業支援専門官
 先ほど先生の御指示のありました各職能団体の案をつくらせていただきたいと思っております。

○有賀座長
 具体的なことがあると、それが極めてピンポイントの話であったとしても、それを理解して全体を理解すると。それで、全体を理解しながら、また問題点をピンポイントに聞いていくと。この繰り返しが多分大事だと思いますので、次回以降もどうぞよろしくお願いしたいと思います。

  ☆

・・・というわけで、例の「いろいろな団体あて」の調査票が提示されたのですね。

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もとゆき:「全藤会にゅーすPOP」をつくってみる遊び

藤井もとゆきメールマガジンである全藤会ニュース

  ☆

11月16日、衆議院本会議で、平成22年度補正予算案が可決された。この後、参議院に移るが、自民党、公明党などの野党は補正予算案に反対しており、参議院では否決される可能性が大きい。補正予算案そのものは、参議院で否決されても衆議院の優越のルールで成立する。しかし、衆議院では昨日、仙谷官房長、馬渕国交大臣の問責決議案が提出され、否決されたものの、参議院では可決される可能性が高く、波乱が予想される。
 そんな中、この日、参議院では定例の厚生労働委員会が開かれ、厚生労働行政に関する一般質疑が行われた。藤井議員は、野党筆頭理事として出席した。
 同委員会の午前中の質疑で、日本看護協会が擁立した高階恵美子参議意議員が質問に立ち、政府の規制制度分科会が審議を続けている医療、介護等に関する制度改革を取り上げた。規制制度分科会の検討項目として選定するかどうかの論点の一つとして取り上げられている「医療従事者の独立開業」があるが、同議員は厚労省に対し、医療法等関連法の改正を含む制度改革を行うつもりはあるか、と質した。厚労省は分科会で審議中との回答に留めている。

  ☆

これだけ。

これをもとに、「全藤会ニュースPOP」を勝手に作ってみます。

  ☆

【☆全藤会にゅーすPOP☆】

11月16日の衆議院本会議で平成22年度補正予算案が可決されました。

この後、参議院に移ります。自民党、公明党などの野党は補正予算案に反対です。

参議院では否決される見込み。

当然、藤井基之は、「補正予算案に反対票を投じます」。

補正予算案そのものは、参議院で否決されても衆議院の優越のルールで成立します。

衆議院では昨日、仙谷官房長、馬渕国交大臣の問責決議案が提出され、否決されました。

藤井基之と仲良しで、問責決議案に賛成したのは、○○さんと○○さんです。

藤井基之は、参議院にまわった問責決議案に、賛成します。

  ♪

 この日、参議院では定例の厚生労働委員会が開かれました。

 厚生労働行政に関する一般質疑が行われましたが、藤井基之は、野党筆頭理事として出席しただけで、特に質問はしませんでした。

 同委員会の午前中の質疑で、日本看護協会が擁立した高階恵美子参議意議員が質問に立ち、政府の「規制制度分科会(どこ?)」が審議を続けている医療、介護等に関する制度改革を取り上げました。

 規制制度分科会の検討項目として選定するかどうかの論点の一つとして取り上げられている「医療従事者の独立開業」があります(どこに?)。

 高階議員は、厚労省に対し、「医療法等関連法の改正を含む制度改革を行うつもりはあるか」、と質しました。(→解説が必要じゃないの?)

 厚労省は、分科会で審議中と回答しました。

 藤井基之は、この件に関して「○○○」とコメントしています。

関連
http://www.cao.go.jp/sasshin/kisei-seido/meeting/2010/subcommittee/1021/item10_04_08.pdf

http://www.cao.go.jp/sasshin/kisei-seido/meeting/2010/subcommittee/1021/item10_04_12.pdf

内閣府審議会一覧
http://www.cao.go.jp/council.html

  ☆

以上。(内容はフィクションです)

元のメルマガが、藤井もとゆき応援者限定メールマガジンなのに、藤井基之の活動について報告せず、しかも藤井もとゆき本人のコメントが全くないという仕様だったので、ちょっぴり変更。ついでに、キーワード解説と関連リンクもつけてみました。

主人公の活躍を描かないニュースを送ってくるなんて、日薬連、やる気あるんですかね?

『イチローの活躍を知りたいファン向けのメルマガを受け取ったら、マイケル・ソーンダースの話題が満載だった』というオチは、ちょっと、勘弁してください…。

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第4回薬害を学び再発を防止するための教育に関する検討会議事録

第4回薬害を学び再発を防止するための教育に関する検討会の議事録をダイジェスト版にして読む遊び。

それにしても…

この会議、ひどいですね。

8ページの冊子を作るのに四回(八時間)も打ち合わせ。(更に五回六回と続く予定)

マトモな編集さんとライターさんとデザイナーさんを呼んできて、さっさと終了させてあげてほしいところ。

いや、外注したら、二日で出来上がる内容だと思いますし。

会議のメンバーの誰ひとりとして、完成原稿作成能力を有していないっていうあたりが、もう、ダメダメだと思うんですけれどね。なんだかんだいっても、厚労省に丸投げしないと、なーんにもできあがってこないってことじゃん。

そろそろ、会議に出てくるメンバーへの謝礼と、外注費用との兼ね合いを考えてほしいところ。実際に作業を行うデザイナーさんは、会議の委員より報酬少ないってことになりそうなんですが…いいのかなー。

例:中医協委員の報酬が一日(三時間)20000円ほど。この会議の委員報酬がこれと同一と考えると、委員11人で、一回あたり22万円。5回で110万円。中規模出版社の新人編集に頼んで8ページフルカラーの小冊子をバイトで編集してもらうと、この半額以下で喜んでやってもらえるわけですが…。

委員の何人かがポケットマネーを出しあって、サンプル品を作ってくるという展開はないんですかね。ポプルスさんでA5版フルカラー12ページ同人誌を20部つくると、ちょうど2万円ほどなんですが。委員のみなさんは、冊子作りに情熱を持っている方たちだと思うので、納得いくまで、こだわった冊子をつくりたいんじゃないんですか? 厚労省任せにするよーな志の低いことをするのは、もう、やめませんかね?

まあ、とにかく、ダイジェストにしてみましょう。

  ☆

○手嶋委員(薬害肝炎患者の立場)
 「薬害の被害に強弱をつける」ことに異議がある。
 各薬害について同列に概要を記載してほしい。

○大杉委員(社会科授業構成論
 毎回の「授業の指導目標」のために!
 指導目標は「こういう被害が起こってはいけないと子どもたちに学んでもらう」こと。
 先生方の日々の授業での教えやすさが非常に大事。
 教材化のためには一次資料を二次資料化して教材化する手順が必要。
 全部の種類を出すのはいいが、同じように詳しくはできない

○倉田委員
 中学3年生は、受験に関係ないものには興味を示さない
 医師薬系の大学生に、患者の意見や思いを聞いてもらうと、「自分たちがやってもいない医療ミスの話とか、ひどい目に遭った話なんか聞きたくない」と強い拒否反応を示す子が少なからずいる。

○望月委員
 いろいろな薬害を取り上げることは賛成。
 少し詳細な解説をした例が必要。
 薬害と制度や対策を講じたわかりやすい例は、サリドマイド

○倉田委員
 サリドマイドを詳しく教えていくのに、賛成。

○花井委員
 すべての薬害を一応載せるが、副読本がすべての薬害をフラットに解説しているだけでは、どうしようもない。
 サリドマイドは賛成。ある種の薬害から学び得ることが典型的に学びやすい。
 医薬品行政全体の有り様が問題。トランスサイエンスな問題。
 中学生への説明として、トランスサイエンスや医薬品の定義は難しい。
 「自分の薬害が載っていない」は、なくす。

○栗原委員
 全ての薬害を載せる。具体的な当事者として、賛成。
 義務教育段階で漏れなく全国民に伝えることが最も必要。
 罰則ありの法的強制ワクチンの問題も必須。

○手嶋委員
 薬害は国が解決すべき社会問題。
 薬としての評価は、また別の問題。
 グループ別等、生徒自らに調査・勉強・発表させたい。

○望月委員
 薬害の全体を載せるのに賛成。
 ディスカッションが重要。
 サリドマイド以外にも、違った原因で、別の対応策を講じた事例を挙げる。
 C型肝炎。

○大杉委員
 コンセプトは指導目標に当たる。
 素材、順番、授業の議論を考えたい。

○衞藤座長
 「すべての薬害を載せる」ことには、異論はないと判断する。

  ☆

・・・というわけで、第一ラウンドは、こんな感じ。

「全部の薬害を載せる」という結論のようですが、

たぶん、彼らのアタマの中には、冊子のスペースというもののイメージが薄くて、

「全部の薬害を載せるのなら、名称を載せるだけで精一杯」

だということには、(ごく一部を除き)気付いていないのかも。

事例としてとりあげるのが、サリドマイド…ねぇ…。

薬剤師ががっちり絡んでいる事例のほうが、よくない?

いろいろ墓穴って感じがするのですけれど。

ほら、「そのとき、薬剤師は何やってたんだ」ってね。

  ☆

○栗原委員
 中学校で100%ではなくて、中学校での負担は大きくしない方がいい。

○花井委員
 丁寧にしなければ使われないものは、ツールに織り込む。
 実際の授業は、各被害者はやれる。
 ツールの中でどこまで必要か。

○大杉委員
 どこでも使っていいものは、どこでも使ってくれないものになる。
 内容に即した教材が開発されているから。
 どの学習領域で使う教材かを考えておかないと。
 一次資料では、すべての先生が薬害を同じように教えられない。

○花井委員
 薬害を語る上での物語性が必要。
 「ある現象が時代や社会制度や個人の健康を巻き込み、日本が経験した現象を知り、未来へ学べる」のが薬害問題。
 一番近い学域は水俣学。薬害エイズ学、薬害肝炎学等、個別がある。

○大杉委員
 自分が実際に行っている消費活動を窓口にして社会とつながり、社会の本質を見ていくのが中学校の形。

  ☆

基本的に、大杉委員は、現場の社会科教師のレベルがかなり低いものだと考えているようで、「授業が成立することが大事」というスタンスのようです。

中学生のレベルが低いのか高いのか、という段階で、議論が空回りしております。

ここに集まっている方々の御子息御息女のレベルについては全く話題にならないのが不思議ですね。「私のところはこうだが、あんたんとこはどうよ」「うちはこうだ」「じゃあ少なくとも、それ以下のレベル向けにはしないとね」という話になるかと思ったんですが。

そのあたり、倉田委員の話の補足的に、高橋寛委員が、ざっくりと『ああ、大学生でも全然ダメ』と言って、終了ー。

  ☆

○高橋(寛)委員
 被害者を招いた講演を聴講した「学生の声」を読んで、委員の皆さんはどう感じるのか。
 薬学部に入ったから薬害のことをすべてわかっているわけではない。
 講演を聞いて何とかしようとか、そういうのはほど遠い。
 今ここで有識者の皆さんが議論するくらい難しい、有識者が『どうしたらいいんだろうね』と考えて結論が出ていないことを、中学三年の子どもたちが考える…、本当にできるのか。
 「君たちどうする」と言われたら、「そんなの関係ない」と言われるのがおち。事前の知識がないと考えることはできない。事前の知識を8ページの小冊子に盛り込んではいけない。事前の知識は、義務教育の中で教えよう。
 学校の先生が教えられるのは、「事実、命の大切さ、生きることのすばらしさ、道徳」「差別偏見をしない、弱者の気持ちに共感」というレベル。
 小冊子は、「時系列の事実と、日本の薬害の特徴」でいい。
 「繰り返してきたこと、自分の利益を優先して起きたこと、薬として出すべきでないものが出てしまったために起こったこと、それでこんなに苦しい人たちがいるということ」を教える。
 聞いただけでは忘れてしまう、でも、見ればわかる。やればわかる。
 文字よりも写真、声、話し合え。

○栗原委員
 今日の到達点の一つ。

○小林委員(くすりの適正使用協議会)
 平成24年から中学校では、授業としての教育となる。
 多くの教材を開発して、実際の教育現場に入ると、それは役に立たない。
 最終的にはアナログの教材で、黒板に張って先生方が説明する、教材作成の原点に戻った。
 副教材の中で多くを語ることはできない。
 子どもたちが考えるきっかけを提供できればいい。
 現状の学習指導要領の内容を見たら、できて3年生の中で1時間

○栗原委員
 初回つくられて配付される教材には何ら位置づけがない。
 医薬食品局として次回の改訂のときには解説ではなくて要領中に記載するという腹構えであってほしいし、そういうお考えであることを確認しておきたいなと思います。

○医薬品副作用被害対策室長
 学習指導要領に書くことは文科省さんの所管ですので、医薬食品局として何も言えません。
 今年4月の最終提言を踏まえ、議論してもらい、学校現場の実情がよくわかっていらっしゃる先生方にも入っていただく。(筆者注:この会議の委員に、中学校の現役教員は存在しないようですが・・・?
 文科省さんに毎回来てもらい、皆さんの意見をストレートに伝えたい。我々の「気持ち」としては、最終提言を進めていきましょうという「気持ち」でやっている。我々の方としてはそういう「気持ち」でやっている。

○文部科学省初等中等教育局教育課程課
 厚労省さんの言う通り。高等学校の学習指導要領解説では薬害が盛り込まれ、平成25年度の高校入学生から全面実施。改訂新学習指導要領を円滑に実施するのが重要。
 いただいている意見については、また、改訂のときに総合的に検討させていただくことになろうかと

○栗原委員
 「お気持ち」という表現?
 医薬食品局として強い意志を持って文部科学省にアプローチしなさい。

○医薬食品局長
 専門家だけでなく、ここには文科省もいます(から、直接言いなさい)。

  ☆

どこにむかってるのか、わからないですねー。

要は、今回の教材って、作っても、現場で使われる保証がないものですよ、という話。

国主導でやる事業としてどうなの?という…。

文句があるなら、冊子を作って薬害博物館を作ると提言した、前身の審議会に言わないとね。

  ☆

○高橋(浩)委員
 「自分たちに何ができるか」ということにすぐに持っていこうとすると非常にチープな感じになって、かえって本当のことが見えないというか、いけないことだと思う
 人ごとで、かわいそうな人がいたねと思われても、それは全然違う。
 原因が、誰かのコンプライアンスが悪かったとか、怠慢だったというのだと、逆に学ぶに足るというか、そこから何を学ぶのか。
 薬害について調べてみるのもいいが、課題や考える方向性を示せ。

○小林委員
 この教材は授業だけを想定して作成するのか、総合教育でも使うと想定するのか。
 各学校が総合学習で独自に選択できる学習項目まで想定して作成されるのか。

○医薬品副作用被害対策室長
 主として想定しているのは社会の公民だが、必須項目として規定されていない。
 保健の授業、総合学習の時間にやっている事例がある。

○花井委員
 高橋寛委員のスライドに、私たちの今日の議論の全体を極めて整合的に書いてある
 薬害、制度変遷、歴史、各薬害と被害者の姿、中学生が考える。
 医薬品をどう記述するか。
 カラー写真を使えるなら、被害者の写真を全薬害でずらっと載せる。

○医薬品副作用被害対策室長
 カラーを想定している。写真も勿論必要。
 ただし予算制約がある。

○手嶋委員
 高橋委員のまとめを支持する。

○高橋(寛)委員
 話づらいことなんですけれども、いいですか。ここは切ってもらえれば一番いいんですが、皆さんの声を残したいんですよ。なぜかというと、今皆さん生きておられますよね。だけれども、いつかいなくなるんですよ。皆さんの気持ちを誰が引き継ぐんですか。今は大学で講師として呼んでもらえれば来ていただけるんですよ。それが感動、共感で、こうしようというエネルギーになるんです。でも、皆さんがいなくなったら消えますよ。だから、私はこの中3の8ページの議論は載せることで合意してもらいまして、本当に皆さんが載せてもらいたいという声を別に是非残してもらいたいんですよ。それが多分、将来の教材になる。今の子どもたちは使わないかもしれません。でも、あることによって誰かが使う可能性が出てきます。戦争も多分そうだったと思います。だから、厚労省のお金では無理かもしれませんけれども、これを是非残してください。それを多分後の方、今の中3で見た方がどこかで利用するきっかけがあると思いますので、それを是非お願いします。

○倉田委員
 高橋委員が言われた、是非皆さんの声を残していただきたいと、そのとおり。
 方法の一つとして、ディペックス・ジャパンというNPO法人がある。
 専門の訓練を受けた調査スタッフが、がんの患者さん等に直接インタビューをして、その内容を医療の専門家や患者会のスタッフなどに確認して、信頼できる情報として提供し、それをインターネットに載せて、体験者が健康状態や医療に対して何を感じて、何を求めているかを広く知ってもらう活動。

○望月委員
 厚労省版「教材の構成について(イメージ)」が、かなりよくまとまっている。
 サリドマイドを取り上げると、薬の役立つ面も一緒に出て、役立つ。
 網羅的に全体の薬害を挙げ、併せて、具体例を1つは入れる。

○手嶋委員
 私がもし、薬害の副読本に「サリドマイドはこういうふうに効く薬でしたよ」ということを書かれる被害者の立場だったら、屈辱、苦しさ、二重の被害に感じる。私も、「血液製剤を使ったから命が助かったのではないか」と書かれたこともある。私たちが希望している薬害の副読本と「薬の役立つ面」を書くという望月委員の構想とは、内容が違う。私たちのつくっていただきたい教材とは違う。

○花井委員
 ヒアリングの佐藤参考人のように、「それは乗り越えて」というニュアンスもある。サリドマイドの被害者が断腸の思いを持って今回、再認可にかかわったことはよく知っている。単に、実はサリドマイドは今は有効な部分もあるんだよみたいなことだと、今、手嶋委員の言ったことになる。

○望月委員
 あれだけの被害を起こして、その被害者の方々が再度別の病気のために、多発性骨髄腫のために、サリドマイドが発売されるときにどれだけの思いを重ねて認可にかかわられたかという辺りも多分書いてもらえるんじゃないかと思うんですね

○大杉委員
 最初に導入部分や薬害に関する事実というところには、そうした被害者の方の声や思いが当然入るが、社会科の教材としては、社会の在り方、仕組みを考えるところが是非欲しい。

○衞藤座長
 薬害の事実、特に歴史は、日本で起きたすべての薬害を、事実を押さえる観点で取り上げる。被害者の声、社会の仕組みも含め、どう記述するか。
 社会科の教材として、到達目標という観点、子どもたち自身が主体的に学びを深める方向性が見えた。具体的なことに関してはまだまだ議論が足りない。

  ☆

高橋寛委員の案が支持されかけてきたタイミングでの、厚労省案支持、からの、投げっぱなし意見。

望月委員の意見は、だいぶ怖いです。

「たぶん書いてもらえるんじゃないかと思う」じゃなくて、

「大事なところなので、自分が書きます」くらい言わないと。

  ☆

○高橋(寛)委員
 これはちょっと余計なことかもしれませんけれども、8ページの一番下に救済制度というのがあるんですが、これに関しては皆様は特に違和感というのは感じないのでしょうか。

○衞藤座長
 救済制度に関しては特に話題が出ていないですかね。

○高橋(寛)委員
 なければいいんですけれども。

○衞藤座長
 どうお感じになりますかという御質問だと思いますが、栗原委員どうぞ。

○栗原委員(PMDAの救済業務委員会)
 薬害と副作用被害が違うという論理でいくと、確かに違和感ということにつながる
 サリドマイド、スモンなどの悲惨な薬害事件を経験した国民の要求。
 この制度が周知・活用されていくことが医療の質を評価する際の一つの要因。
 義務教育段階の中学生にこの制度の存在を知ってもらうことが、薬の理解の助けなる。
 何かに遭遇した場合、必要。

○倉田委員
 PMDAのウェブサイトを載せた方がいい。

○高橋(浩)委員
 全体を通して、中学生に望み過ぎている。
 限定して、ぐっと狙いをつけなければ、効果は上がらない。
 どのようなときに薬害が起こるのかについて何が書けるのか。
 子どもがすぐ解決という話では全然ない。

○栗原委員
 救済制度は、制度が存在しているというだけでいい。

  ☆

PMDAのサイトっていうと、

http://www.pmda.go.jp/kenkouhigai_camp/qa/index.html

このあたりだと思いますが…。

中学三年生が読んでも、薬害との関わりは、わからない仕様だと思います。

まあ、そのうち、磯部っちが、なんとかするのかもしれませんが。

  ☆

○花井委員
 題割りを確認しておきたい。
 厚生労働省のつくった8ページは、2~7ページの題割りがあいまい。
 表紙が1ページ。
 2ページに、いわゆる薬害の総論と導入、歴史等。
 全薬害、薬害に関する被害の声、各写真を載せると5ページは要る。
 被害者の声や、サリドマイド、結構なスペースが要る。

○医薬品副作用被害対策室長
 大体これに何ページ、これに何ページみたいなところをある程度具体的にいただければ作業しやすい。年表などは入れるが、各薬害の情報をこのまま入れると多過ぎるので入らない。中学3年生向けの資料ということも考える必要がある。被害者の方々意見や声や思いは入っていない。

  ☆

この段階で、ようやく「台割り(印刷用語。編集において、どの記事がどこに来て、全体で何ページかを擬似的に表にする作業)」です。

ジャンプだったら、「とりあえず表紙と巻頭カラーをナルト16ページではじめて、ワンピース18ページから順にぬら孫20ページ、・・・最後に目次、広告」といった設計図です。

8ページの台割りですから、普通の編集さんに頼めば、30分かからずに、できそうです。

てゆーか、この会議やってる最中に、発言しないでいる暇な人が、ラクガキ感覚でさっさと仕上げれば済むくらいのものなんですけれどね、台割りって。

高橋(浩)委員は、「自分たちに何ができるか」ということにすぐに持っていこうとすると非常にチープな感じになって、かえって本当のことが見えないというか、いけないことだと思う。といった発言をしたようですが、

この会議が、事業仕分けされそうなくらい「エクスペンシブ」な感じになってきているのが、とても心配です…。

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中医協:嘉山委員がいない風景。

嘉山委員が白川委員とバトルする展開がお約束の中医協。

平成22年10月27日(水)9:30~12:19 の、中医協は、嘉山委員が不在です。

ルフィがいない「麦わらの一味」が、ニキュニキュの実を食べた「なんでも弾く」強大な敵・くまたんと戦う展開

とりあえず、ゾロさんは安達委員が担当した模様。

ざっくり改ざんした議事録をどーぞ。

  ☆

○安達委員
 バルサルタンとアムロジピンベシル酸塩、あるいはテルミサルタンとアムロジピンベシル酸塩、この両者はそれぞれの個別の薬剤について既に発売されていて、副作用調査も済んでいて、それで我々臨床の現場でいつも経験するんですけれども、さらに追加で併用禁忌とかの症例が出てきた場合には、その都度新たしい情報をいただいて、これとこれを併用した場合には、新たに禁忌になりました。あるいは注意が要りますよ、ということを事象が出るたびにいつもお知らせをいただいているような製品なんです。この2つの配合剤において使われている2種類のそれぞれの単独の薬剤というのは。
 そこまで分かっているものについて、それをただ2つの成分を1つの錠剤にして出したものについてまで新薬と同じように安全性の観点から14日の縛りが要りますか。
 今の併用禁忌等々の逐次の追加、縛りやそれについての情報提供ということが医療側でしっかりやられているという状況の中で、配合剤は14日縛りというのは、いわゆる純然たる新薬と同じ意味で必要なんでしょうか。

○遠藤会長
 今後、基本的には個別の審議なんですけれども、審議をするときの基本的な考え方として先ほどの(1)と(2)の考え方で整理したものが多分事務局原案として出てくるということで、その原案をここで議論することになる。そういう理解でよろしいでしょうか。

○事務局(吉田薬剤管理官)
 会長が御指摘のとおりでございまして、基本的にはここに整理させていただいたような考え方で、事務局のほうで個別の配合剤につきまして承認審査の段階、あるいは実際の臨床の現場での単剤の使われ方について確認させていただきまして、ここにあるような(1)にあたるような実質的に1年以上の臨床使用経験があると考えられるものについては、私どものほうで整理させていただきまして、中医協に御提案させていただき、その内容を確認させていただく。(2)のほうにつきましても、従来同様、疾患の特性、あるいはその製剤の特性からどうかというものをこれも整理させていただきまして、同様に整理したものを御提案させていただき御議論いただきたいということでございます。

○安達委員
 それでけっこうかと思います。基本的に我々医療現場にいる者は、それぞれ既に過去から既収載のあるものの配合ということはあまり賛成できないという立場です。つまりオーダーメイド、画一にそんなことはいくわけでないので、それぞれの方について、これは全部降圧剤ですが、組み合わせは極端に言えば一人一人違います。同時に飲ませるのではなくて、朝と晩のほうがいい場合もある。そういうことは御家庭の血圧測定等々のデータを見ながら、一人一人オーダーメイドで決めるわけで、それをこういうふうに画一的に配合剤に、安易にとは申しませんが、そうするということにあまり賛成できません。
 それから、例えばこれを配合剤にして14日縛りにすることで、28日ではなくて、14日に1度患者さんがおいでになると医療機関に優位性がありますよというようなことが配合剤をつくられた販売の1つのメリットであるとお考えであるともしすれば、そういう点からもそれはゆゆしき問題だろうと思います。

○勝村委員
 安達委員のおっしゃる理屈はすごくよく分かるんですけれども、ただもっと根本的に考えればやはり配合剤、このような3番、4番のようなコンプライアンスだけの配合剤を新薬としていることの矛盾がこういうところに出てきていると思うわけです。最初に新薬と言うには違和感があるものを新薬としてしまっていることがほかのところで現実に問題をおこしていて、現場でこれが14日縛りというのはおかしいよね、というような話になってきていると思います。今、安達委員からのお話がありましたけれども、今後の考え方ということで出てきていますので、コンプライアンスの話だけの配合剤みたいなものは、医師の処方のやり方についても安達委員から話がありましたけれども、本来、コンプライアンスなんていうのは薬剤師さんがするべき仕事ではないかと思います。二つの薬を合わせてしまうことのメリットが言われますけれども、逆に1つ1つで使われている薬ですから、副作用とかそういう問題に関してもメリットもあればデメリットもあるかもしれないわけなので、僕としては実際に8がけとかやっているんでしょうけれども、ちょっとそのあたりのことも大きな視野で見ながらこういうルールづくりをしてほしいなと思います。

○遠藤会長
 配合剤の開発については中医協でもいろいろな御意見がずっと出ていますので、関係団体としても注意深く見ていると思っております。薬価についても、当初と違ったものを設定しておりますし、今回14日の処方制限の規制問題も変えたということでありますので、新薬としての特徴がだんだんと薄れてきているということがあるわけです。そういうことを踏まえて配合剤をどう考えるべきかということがありますので、今後また御発言をいただきたいと思います。

○安達委員
 配合剤について私たちがそれとの関連で前から問題と申し上げていることがあります。それは投薬処方料にかかわる7剤規制であります。高齢の方々がさまざまな疾病を複合的に持たれると、内科系の医療機関で多いですが、どうしても7剤を超えることがあります。それに例えばこういう配合剤という動きが連動した動きなのかどうかということが私は懸念でございます。
 例えば、今までだと2つ出していた。1つで出すと1剤です。これまでだったら2剤になる可能性があります。そういうところにもいわゆる販売の伸びを期待されて、こういう形が出てくるのかなということも気にしていて、それは本末転倒の話で、7剤規制の議論が本来あるべきだとつけ加えて申し上げさせていただきます。

○三浦委員
 例えば、この配合剤の場合の処方日数制限等について、個別に対応するという考え方は私もこれがいいだろうというふうに考えております。ちょっとお伺いしたいのは、この提案は今後出てくるものについてなのか。それとも今あるもので、この対象になっているものを加えるかどうなのかという点を質問します。

○事務局(吉田薬剤管理官)
 御指摘の点でございますけれども、もしこの扱いにつきまして御了解いただけるのであれば、基本的には今後のものについてはそういう形で扱わせていただく形になると思います。
 同様にこれまでのものについても処方日数制限がかかっているものについてもやはり同様の形で、制限を外すということをとるべきではないかと考えております。

○遠藤会長
 三浦委員、重要な御指摘ありがとうございました。従来のものであってもこの新しい仕組みが適用の対象になるということが事務局原案であります。

○勝村委員
 従来のというのはどれですか。今日は出ているんですか。

○事務局(吉田薬剤管理官)
 本日は全部出しておりませんけれども、基本的には事務局のほうで、この類型にあたるというものを今後精査させていただきますけれども、基本的には今回ここでお示ししておりますような高血圧に使われるような配合剤のようなものが、数としてもあとプラスαで数個程度というものが該当するのではないかと考えております。

○遠藤会長
 基本的には、個別対応ということでありますから、具体的にそれに該当するものをこちらに出していただいて、そこでそれを認めるという形になるということですね。

○三浦委員
 それであれば、これから出るものについてはルールに従えばいいと思うんですが、過去に幾つかのプラスαであるというお話ですが、それについては例えばいつから14日投与制限が外されると理解していいのでしょうか

○事務局(吉田薬剤管理官)
 その点につきましては、今後の扱いにつきましては、次の新薬の薬価収載につきましての御議論をいただく場で御検討いただき、その後、一定の期間をおいて処方日数制限を外すという形になると思いますが、その時期に合わせて既存のもので該当するものについても、処方日数制限を外すということを考えてございます。
 次回、11月末の中医協のほうで新薬について御議論いただくことを予定しておりますので、その後、手続を経て、薬価の告示をする。そのタイミングに合わせて既存のものもできるように対応してまいりたいと考えております。

○三浦委員
 この14日の縛りを外すということになったとしても、配合剤が新しく出る場合は新薬という考え方が変わらなければ、例えば市販直後調査の対象に引き続きなっていると理解していいのかどうか教えてください。

○事務局(吉田薬剤管理官)
 その点につきましては、薬事法における規制での市販直後調査ということでございます。一方、新薬の処方制限は、保険における扱いということになりますので、保険の扱いがこうなったといたしましても、薬事における市販直後調査、これは企業のほうから各医療機関、担当のお医者さんを通じて行う調査でございますけれども、それについては引き続き行っていただく必要があると考えてございます。

○遠藤会長
 ただいま薬剤管理官から御報告があった、既に上市されている配合剤についても今のような考え方で対応したいということでありますけれども、よろしいですか。

○勝村委員
 質問なんですけれども、今、8がけになっているこういうコンプライアンスだけの配合剤というのは、今もどんどんつくられようとしているのですか。分からないですか。これからどういうふうになっていくと考えられているのですか。情報がもしあれば、教えて頂きたいですが、今後どんどん増えていくのでしょうか。

○遠藤会長
 配合剤の開発状況というのは調べれば分かりますか。

○事務局(吉田薬剤管理官)
 企業が具体的にどういうのを開発しているかというところまではなかなか私ども把握しきれないというところがございます。これから開発には一定の期間が必要になりますので、これまで開発していたものが今後しばらく承認申請が来るという可能性はあるのではないかと思っております。一方で、保険のほうでの薬価の扱いをこの4月から8がけにしたということもございますので、それは一定の開発を抑制するような形での方策だと思いますので、徐々にそういう意味では開発のインセンティブが少なくなっていくということは想像できるかなというふうに思っております。

○勝村委員
 薬事のほうでは、これを新薬としていることに対する違和感は何か出てないんですか。薬事のほうではどういう議論になっているのでしょうか。

○事務局(吉田薬剤管理官)
 詳細はちょっと掌握できておりませんが、薬事のほうでこういう新薬の承認審査を行って、薬事・食品衛生審議会のほうでもどういったものを配合剤として認めるべきかということについていろいろな委員の先生方から御意見が出ていると聞いてございます。でもその結果がどうなるかということについては、まだ承知しておりませんが、そういう意味では、この中医協と同様に薬事審議会のほうにおきましてもこういう新しい配合剤についての問題について議論がなされていることについて報告させていただきたいと思います。

○遠藤会長
 ほかにございますか。よろしいですか。
 先ほど薬剤管理官からお話がありましたような整理の仕方で対応していただくということをお認めいただいたとさせていただきます。ありがとうございました。

  ☆

とまあ、こういうことで。

安達委員や勝村委員が切り拓いた道を通行止めにするような、どーでもいい「重要な御指摘」をされているようです、今回の、ウソップさん(演:のび太さん)は。

「薬剤師的にも、配合剤が新薬扱いだっていうのは、大人の都合過ぎて話にならんと思う」くらいのことは、言ってみてもいいんじゃないですかね。厚労省(他人)の作った原案を見て、「んー、これでいいんじゃない? よくわかんないけど」と言うだけの仕事っぷりって、情熱のない編集者みたいですよ。

この会話で「個別に14日制限撤廃」という結論になるんですねー。「とてもカンタンだ」

法律や制度を変えなくても医療費が減る方向の議論はスムーズに通るのが、中医協クオリティ。

事務局(吉田薬剤管理官)の、

「企業が具体的にどういうのを開発しているかというところまではなかなか私ども把握しきれないというところがございます」

という発言には、驚きましたけど。

国内で開発されている薬について、開発段階で把握していないものがあるってことですよね。少なくとも、配合剤に関しては。

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中医協:明細書のアンケートがきますよ(ニヤリ)

キタキタキターっ♪

平成22年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査
(平成22年度調査)
明細書無料発行原則義務化に伴う実施状況調査

ですよっ。

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000vynl-att/2r9852000000vz4w.pdf

この結果次第で、ものすごく無駄な作業が、ひとつ減ります。

今回は、個人的な妄想模範回答を書いておきます。

  ☆

問:平成22 年度の診療報酬改定では、正当な理由がない限り、全ての患者に明細書(調剤明細書)を無料で発行することが義務付けられましたが、このことをご存知ですか。※○は1つだけ

回答例:1 よく知っている

問:平成22 年**月現在、貴施設での明細書発行はどのような状況でしょうか。※○は1つだけ

回答例:1 全ての患者に明細書を発行している(ただし明細書が出せない旨を届け出ている場合を除く)

問:①明細書発行について、費用を徴収していますか。費用を徴収している場合、1 件あたりの金額はいくらですか。
※○は1つだけ

回答例:2 徴収していない

問:1)有料で明細書発行を始めた時期

回答例:7. 有料で明細書発行を行ったことはない

問:2)患者からの申し出があれば無料で明細書発行を始めた時期

回答例:1. 平成18 年3 月以前(レセプトそのものを開示して明細とした)

問:3)全ての患者に対して無料で明細書発行を始めた時期

回答例:6. 平成22 年1 月以降→平成22 年( )月頃(ただし明細書が出せない旨を届け出ている場合は、7.全ての患者に発行していない)

問:⑥貴施設で発行している明細書の様式はどのようなものですか。 ※○は1つだけ

回答例:1. 厚生労働省から示された標準様式で発行している

問:⑧貴施設では、明細書の発行に際して患者の意向をどのように確認していますか。 ※○は1つだけ

回答例:3. 最初に明細書を発行する際、発行の希望の有無を聞き、それを記録して、それ以降の来局時の際にも最初の希望通りに運用している

問:⑨貴施設では、明細書の無料発行が原則義務化されたことについて、どのように患者等にお知らせしていますか。※○はいくつでも

回答例:1. 来局時に明細書の無料発行に関するチラシやリーフレット等を配布している
2. 会計窓口で職員が患者等に明細書無料発行に関する説明をしている
3. 薬局内に明細書無料発行に関するポスター等を掲示してある
4. 薬局内に明細書無料発行に関するチラシやリーフレット等を置いてある
5. 薬の交付時などに薬剤師から説明するようにしている

問:①貴施設では、明細書の作成・発行について、どのような体制で対応していますか。 ※○はいくつでも

回答例:2. 会計窓口の職員が対応している

問:②平成22 年**月現在、貴施設における明細書の内容についての患者からの問い合わせ件数は、今回の診療報酬改定(平成22 年度)の前と比べてどうですか。 ※○は1つだけ

回答例:5. よく分からない

問:③貴施設では、患者からの明細書の内容等の問い合わせに対して、どのような体制で対応していますか。※○はいくつでも

回答例:4. 照会の内容によって対応する人を変えている

問:⑤明細書についての患者からの意見は、どのような内容ですか。 ※○はいくつでも

回答例:1. 医薬品名や調剤内容等の個人情報が患者本人以外の人に知られること
2. 本人に伏せていた医薬品名や調剤内容が本人に知られること
3. 会計での待ち時間が長くなったこと
4. 明細書に記載されている情報量が多すぎること
7. 記載されている内容が専門的で理解するのが難しいこと
8. 領収証と明細書のどちらか一つに統合してほしいこと

問:⑤-1 上記⑤で最も多いものの番号1 つをお答えください。

回答例:8. 領収証と明細書のどちらか一つに統合してほしいこと

問:⑦明細書発行に対応するために、今までに加えて要した費用があれば、その金額を具体的にご記入ください。費用が発生していない場合は「0」、費用が発生しているものの金額が不明の場合は「-」とお書きください。

回答例:設備費用 30万円以上(レセコンソフトの入れ替え、プリンター増設)、紙インク代等含めると、+10万円相当

問:①明細書の発行により、窓口などで患者1 人にかかる対応時間はどうなりましたか。※○は1つだけ

回答例:1. 以前より長くなった

問:②貴施設において、明細書を無料で発行するようになってから、明細書発行を希望しない患者はどの程度いましたか。※○は1つだけ

回答例:6. 90%以上

問:③貴施設において、明細書を無料で発行するようになってから、療養の継続に支障が生じると薬剤師が判断して、明細書を発行しなかった患者はどの程度いましたか。 ※○は1つだけ

回答例:1. 10%未満

問:④明細書の無料発行により、以下の1)~4)の効果はいかがでしたか。
※「大いにあてはまる」を「5」、「全くあてはまらない」を「1」として5 段階で評価し、あてはまる番号にそれぞれ1 つだけ○をつけてください。

回答例:以下すべてにおいて、「1.全く当てはまらない」。
1)調剤内容に対する患者の理解が深まり、治療に対して積極的になった
2)調剤内容が透明化されたことにより、患者から信頼されるようになった
3)患者の医療費に関する理解が深まった
4)明細書が有益であると患者から評価された

問:⑤上記④以外に、明細書の無料発行が原則義務化されたことによる効果について、ご自由にお書きください。

回答例:原則義務化の意義や経緯等、詳しい説明を聞いた患者さんの大半が、厚労省や審議会、特に中医協で言うところの「支払い側」に対して、『明細を開示するのは保険者側の責任だろう』と、非常に強い不信感を持ち始めました。

問:①「明細書の無料発行原則義務化」に対応していない理由は何ですか。 ※○はいくつでも

回答例:2. 明細書発行機能が付与されていないレセプトコンピュータを使用しているため

問:②貴施設では「正当な理由があるため明細書の発行をしていない」旨や「明細書発行に関する状況」について、どのように患者等にお知らせしていますか。 ※○はいくつでも

回答例:3. 薬局内にポスター等を掲示してある
4. 薬局内にチラシやリーフレット等を置いてある

問:③貴施設では、今後明細書を無料で発行する体制を整える予定ですか。 ※○は1つだけ

回答例:2. 具体的な時期は未定だが、検討中である

問:④今後明細書を発行する場合、貴施設の体制からどの程度のタイミング(頻度)で発行が可能と考えますか。※○は1つだけ

回答例:4. その他(具体的に  「わからない」)

問:明細書の無料発行原則義務化にあたっての問題点・課題等について、ご意見・ご要望等がありましたらご記入ください。

回答例:保険者(支払い側)が通知すべき。特に調剤報酬に関しては、原則完全電子レセプトであり、保険者がすべてのデータを管理している。また、義務化により、「不要なものを押しつけられている」というストレスを感じているか、単にチラシやゴミとして処理している患者が増えた。明細書を渡しても、そのまま薬局内のごみ箱に捨てていくのが現実。

  ☆

結果検証なんだから、ネガティブワードも入れなきゃダメですよね、普通。

でも、ほぼ全部、「やってよかったでしょ」という押し付けか、「なんで言った通りやらないんだよ」という『制度が悪いんじゃない、運用している連中が悪いんだ』という言い訳のための質問ですよ。

制度が悪いと思いますが、違うんですかね?

これらのアンケートをどのあたりに配るのかは知りませんが、どーせ「好意的に回答してくれそうなところ」にめがけて投下するんでしょうねぇ・・・。

【検証:事実を確かめること】

このアンケート、勝村委員は大絶賛しただろうと思いますから、他の委員がなんて言ったのか、議事録が楽しみです。

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第三回チーム医療ナースWG議事録。

ひと月前の会合。

チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第3回議事録を読む遊び。

もうすでに6回やってますが、議事録はものすごく遅くでます。(議事録公開が遅い会合では、おおむね、いろいろと不都合なことが起こっています)

例の、マトモな人ならおかしいと感じるはずのアンケート調査の結果についての話。

おおざっぱに言うと、

調査担当チームのメンバーは「この調査は間違ってない!」と言い、

川上委員と星委員が「この調査おかしいって」と言い、

有賀座長が「まあ、そうだよねー、でも、このままいくからー」とスルー

厚労省の担当者が「新任だからわかりませーん」と、ニヤリ。

酷い話でございます。

では、ものすごく長いですが、一部ざっくり切って、曖昧な意見の白黒をはっきりさせて、更にざっくりまとめた、改ざん議事録をどうぞー。

  ☆

○有賀座長 
 委員の先生方、おはようございます。
 今日からまたここにありますような調査結果に基づいて一生懸命頑張って議論していかなければいけないと思いますので、どうぞ引き続きよろしくお願いいたします。

○前原委員 
 203項目について調査。委員の意見は、基本的には項目は削除せずに追加。ウェブ調査で、調査とりまとめ担当者から病院各科に割り振った。医師2名、看護師2名が応える方法。
 調査対象、施設は特定機能病院。これは83施設、100%抽出。特定機能病院以外の病院、20%抽出で1,648施設。診療所は1%抽出で1,000施設。訪問看護ステーションは10%抽出で543施設。合計3,274施設。
 施設以外に看護師さんの専門看護師の方に100%抽出で415名、認定看護師に20%抽出で1,163名。合計1,578名。
 結果、回答者数は8,314で、有効回答が8,104名。属性や答えが途中で終わった場合には省いた。
 施設区分の施設別回答者数の回答率、特定機能病院は回答者は2,292、特定機能病院以外は4,455、診療所は253、訪問ステーションは169、専門看護師277、認定658。トータル8,104名。
 推計約4万8,000人。回答率は16.9%。
 施設区分別・職種別回答者数、医師が合計2,420、看護師が5,684。特定機能病院の人が33.7%、特定機能病院以外のところは58%。
 特定機能病院の回答率が63.7、専門看護師が66.7%、認定看護師が56.6%と回答率が高い。
 病床別の施設数、大体200床未満が3分の1、200~500床が3分の1、500床以上が3分の1。回答者数、500床以上が56.8%。
 回答者の年齢区分、医師の方は40歳以上、49、50歳以上が多く、40歳以上が75%、看護師は40歳以上が67%の回答。
 診療科別回答者数、消化器外科、医師が9.7%、看護師が8.3%。心臓血管外科が医師7.4%、看護師3.5%。
 専門看護師、認定看護師の分野別回答数、専門看護師は、がん看護の方が121名と43.7%。277。専門看護師は100%抽出なので、277というのは66.7%の回答。
 認定看護師は、トータルで654名回答、1,163の抽出、56.6%の回答。主だって多いのは、皮膚・排泄ケア、緩和ケア、感染管理。
 調査結果は1~203項目、ダブって、個々の急性期、慢性期とあり、1番から並べた。

 「2.全医療処置項目散布図」グラフに、現在と今後に関する回答状況。上が医師回答で、下が看護師回答でプロット。 プロットは、縦軸がY軸=「現在看護師が実施しているという回答の割合」。横軸がX軸=「今後看護師の実施が可能という割合」

 薬剤は、「薬剤の選択・使用」が分かれていて、「投与中薬剤の病態に応じた薬剤使用」、「薬剤の臨時薬」、「特殊な薬剤」。
 「投薬中薬剤の病態に応じた薬剤使用」、「薬剤の臨時薬」、「特殊な薬剤」の全てで、傾向が今までと違う。実施の比率、今後のことについても、看護師の方が右上にシフトしている。「医師よりも看護師はたくさんやっていると思っている」「今後もできる」という回答傾向。

 「他職種へ分担して実施してもよい」割合の高い業務は、「注射薬のミキシング」、「持参薬整理」や「内服薬の分包」等々。5番、8番、11番が7割以上。

 「今後他職種による実施が適当」の70%以上は、「注射薬のミキシング」、「持参薬の整理」、「内服の分包」、「カルテ等の書類整理」等々。

○有賀座長 
 いろんな治療法やらリハビリテーションやらその他さまざまなことについて、看護師さんに任せていいのではないかといった瞬間に、その他の職種が包括的な指示の中でやっているわけですね。
 そういうようなことも多分あるのではないかと思って私は読んだんです。解釈はさまざまだということになってしまうんですが、そういうふうな前原先生御自身のここはきっとこうだよねというようなものも少し加えてもいいのではないかと思います。つまり、プラスαはございますかということです。

○前原委員 
 これは膨大な検査で、前回のワーキングでも委員の方々からいろいろ質問に対してどう答えていいかあやふや、不明確な部分もあったりとか、質問内容といろんな疑問等々が御指摘ありまして、それは少し改善してワーキングでつくらせていただいたわけですけれども、 今ここで星先生とお話していたんですけれども、薬剤のことに関して言いますと、包括的指示で出している。ところが、医師の方としては、出しているけれども、実際は自分たちが医師のコントロールの下にやっているというのと、看護師さんとしてはオーダーが出ていて実際に動いているというところで、少し乖離というのが見られたということです。
 そうすると、他職種の薬剤師の方、そのほかで言えばリハビリの療法士の方、歯科医師、そのほかのコメディカルの方等々も、前回のワーキングの前の親の委員会で話がありましたように、チーム医療であるので看護師さんだけというのはおかしいではないか。これは全くそのとおりでございまして、そのチーム医療として他職種の方々に関係する質問に関しては、いろいろな方々の御意見、特に慎重に分析し、まだなおかつ必要であれば、アンケート調査というものをしなければいけないと思います。
 ただ、チーム医療としてうまく機能していくためには、医師、看護師だけではだめでして、やはりそれは他の人たちと専門性を生かしつつやっていかなければいませんので、そのことに関しては親委員会でも、チーム医療推進方策ワーキングのところでまた議論していただきたいと思います。解釈はいろいろあるでしょうけれども、そのときの基礎データとして使っていただければと思います。

○有賀座長 
 0.1mmを争うようなテーマではなくて、緩やかな連携をとりながらの病棟の景色なんだと思います。
 病床規模別の回答者、比較的大きな病院が多い。大きい病院だからこそこういうテーマで現場的な性質で言うとかなりひっ迫しているということがあるので、一生懸命答えるのかということもありますし、比較的小ぶりの病院だと、無理に答えなくてもということがあるのかもしれませんし、そこら辺の結果というのは恐らく現場全体の景色を反映しているのかなとも思う。

  ☆

有賀座長、最初から、「このデータに基づいて」ということで、データを使う気満々です。

抽出率と診療科目数(←診療所は1科目医師1名とすると、診療科目数が多くて医師が多い病院に比べて、圧倒的に不利なんですよね…)などを眺めた感じでは、回答率16.9%のうち少なくとも4割以上は特定機能病院や専門・認定看護師さんたちで埋まっているようですから、このアンケートの各項目の結果で「看護師がやってる」「看護師にやらせたい」という前のめりな回答から40%を差し引いたあたりが「フツーの感覚」だととらえると、ちょうどよさそうです。

よーするに、「現在看護師が行っている」とする回答のうち、40%を下回っているものについては、『特定機能病院など、前のめりなところ以外では一切行われていない』という考え方でいいんじゃないかと。

このアンケートを見て「評価します」と言えるのは、まあ、自分で作った人たちだけでしょ。

自画自賛カッコワルイ。

  ☆

○川上委員 
 すみません。2点申し上げたいのですけれども、やはり調査方法に関してです。前回、委員会の席でも御指摘したとおり、「薬剤の選択・使用」と言った場合に、「薬剤の選択」が実際、どのぐらいのものを範囲として指すのかということが回答者の方、また結果を見る方にとって随分変わってくると思います。私も事前にいろいろと御意見を申し上げたり、またそれに対して事務局の看護課からも説明を頂きましたが、前回の席上でも「是非、説明を付けて、もう少し丁寧に調査してください」とお願いしたのに、それがないままに調査されたので、このように結果も分かれてたのではと思います。
 2点目になりますけれども、回収率が余りにも低いので、10%台の回収率から何かものを言うというのは厳しいと思います。これは個人的な感想です。

○有賀座長 
 ということで、全く物を言わないという選択肢もあるということですか

○川上委員 
 結局、どんなアンケートもそうなんですけれども、やはりある程度そのアンケートで求めようとしている内容に対して積極的な人は回答するけれども、そもそもそういったことを余り意識していないとか、積極的ではないようなお考えの方というのは、通常アンケートが来てもふっと横にそらしてしまうと思います。
 今回の調査に関して言うと、特定看護師を作ろうという目的の下にやっているアンケートなので、そういったことに関して御理解がある方の総意が反映されている結果なのかなという見方もできると思います。

○有賀座長 
 というようなことがわかった上で先へ議論を進めることはいいですね。そうしないと2か月ないし3か月やってこのぐらいだったら、では20か月やるか、20年やるのかという話になりますので。
 その他の職種の方、いかがですか。看護師さん。

  ☆

単純化すると、

川上委員が

『座長も厚労省の役人も、前回直せと言ったところをわざと無視しやがったな。とんでもない連中だぜ。いいかげん、俺の男の部分がでてくるぜ』

という本音をあれこれ包んで言ったのに対して、

有賀座長が

『薬屋は黙ってろ。援護射撃をする「その他の職種」は、この場にいないけどな、一応、「薬剤師以外のその他の職種」に、ご意見をうかがってやるよ。俺様の味方の、看護師さんとかなー』

と返した、という寸劇でしょうか。

で、この寸劇に、まるで川上委員の援護射撃をするかのごとくに参加しておきながら、後ろからマシンガンで撃ちまくるという荒業を披露するのが、竹股委員。

  ☆

○竹股委員 
 今の川上先生の御意見に関連して申し上げると、私はアンケートの回収率が悪いということが問題であるように思っていなくて、もともと昨年のチーム医療の推進に関する検討会で、このアンケートに私自身が期待したものというのは、本当にこれらの医行為、通常私から考えると、私どもの病院と比較したら、とてもこれはナースがやらないだろうと、それがこんなにやっていたんだなと。これだけの数のものをやれていたのだなというのがかなり個人的には驚きでしたし、実態としてそういうことをやっているんだということがわかったという意味においては大変驚きと今後の参考になるなと思いました。

○有賀座長 
 数学の証明ではございませんが、あるかないかといったときに、1個でもあればそれはあるんです。ですから、そういうふうな状況から私たちがその先をどういうふうに考えていくのかということだと思うんです。
 だから、この部屋にいる人たちの多くの人がこのテーマに関心があるので、このテーマに関心のあることでアンケートを出せば恐らく回収率は高いのかもしれませんけれども、例えば今日の9時半~10時にかけて1階の混雑についてどう思いますかとアンケート出したら、関係ない人はみんな帰ってしまいますね。そういうこともあるので、アンケートというのはある意味大事な指標ではありますけれども、アンケートを使ってどうするのかという主体的な考え方は相当程度に重要だと思いますので、議論は先へ進めたいとは思います。

  ☆

すげー、竹股委員、すげー。

「ご意見に関連」して、「お前の意見には反対だ」と言うわけですね。

しかも、「アンケート回収率が低いことを問題だと思っていない」と言い切る竹股委員。すげー。アンケート回収率0%のアンケートをとったことのある身としては、こんな意見を言えちゃう心臓と脳味噌が、ある意味(良くない意味で)羨ましいですよ。

その先の有賀座長の、

「無関心な人はやらないからアンケート回収率が低いのは、それとして」、「でてきたアンケート結果はうまく使おうぜ、それがどんなに偏向的なアンケートであろうともな!」

といったノリのさばき方も、もはや、職人芸

「有無を言わさぬ」とは、このこと。

当然、アンケート作成にかかわった委員は、座長の意見に大賛成。

四面楚歌なんですが、それでも川上委員は食い下がります。

  ☆

○川上委員 
 1点だけですが、今回、結果が示されていない内容で、資料1-3の一番最後の18ページ「他の職種の実施について」の前に「看護師が実施していない医行為についての理由」とか、「実施している医行為はどういった状況で行われているのか」が問われていました。参考資料1の17ページの調査です。これに関する結果が、今回、出ていないのが残念なのですけれども、「実施している、していない」も大事ですが、「どういった状況で行われているか」というところも、もう一つのポイントかと思います。
 例えば、実施の記録や確認の署名がちゃんとなされているか、実施されなかった場合にその旨がまた記録されているのか、医行為の手順のようなものが病院の中で明文化されていて、それに従ってみんなが同じようにやっているのかとか。つまり、「状況」と「やっているか、やっていないか」はセットで話すべきだと思うのです。
 今回の調査では「やっているか、やっていないか」だけが問われてしまっているので、私としましては残念な気が致します。

○前原委員 
 おっしゃるとおりで、覚えてらっしゃる方はいらっしゃるかもしれませんけれども、前回のワーキングで皆さんのワーキングメンバーの方から御意見をちょうだいして、星先生がワーキングで話されたと思いますけれども、なぜそれが行われていないのかというのは、教育なり現場でどんな理由でどういう事情なのかというのを調べることが重要だということで私たちもそうだと、ワーキングでそれが出てきたんだと思うんです。
 このデータは簡単ですので、今回何もインテンショナルに出さなかったわけではなくて、次回等々出てきますので、ただ、この項目を考えたんですけれども、203項目にわたって一つひとつこれで全部聞いていこうかということも考えたんですけれども、それはトゥーマッチだということがありましたので、看護師さんに対してこういうことに関してのデータは聞いておりますので、お出しするというつもりでおります。
 16.9%というか17%の回答率が低いということは、確かに私ももう少しと思ったんですけれども、いろいろの要因が考えられるかもしれません。大規模、短期間、ウェブ調査等、、です。この看護業務拡大に関する関心、その辺のところがもう一つだったというのもあるかもしれませんけれども、それはこの調査方式としては各病院長あてに送り、催促もしたんですけれども、余りにもいろんなアンケートが多くて、それに答えないで、事務サイドで止まっていたりとか、院長のところで止まっていたりというのがありまして、そういうふうなことがあったので17%というのをどう解釈するのか。
 ただ、8,000人の答えというのはあるわけですから、それを上手に皆さんに使っていただきたい。
 もう一点は、日本医師会の質問と同じ形式で同じ時期におやりになってらっしゃいますので、そこのデータが大きな病院だけでなく、診療所等々の方々の答えが出てくるのであれば、その2つで検討するというのが非常に有意義なことではないかと思っていますし、私としては楽しみと思っています。

  ☆

203項目もつくった本人が、「個々の項目について、できる理由できない理由を挙げさせるのはトゥーマッチだぜ。」とのこと。

そこが大事なんですけれどね。

そこを探られたら、まずいことがイロイロと出てくるんですかね?

203項目ってだけで、大半(80%以上)のところが「トゥーマッチ」って言って回答するのを止めたんですよね。それでも答える方っていうのは前のめりで関心がある方たちなんですよね? だったら、理由を書いてもらえばいいじゃん。やることやってないのに「回収率16.9%でも8000人いるから問題ない」なんてコメントをだされてもねー。

8000人っていうと、多いですか?

全国の(医師数+看護師数)=おおむね150万人ほど、ですけど。

ちなみに、東京競馬場のAKB48握手会に参加したコアなファンの数は約2万人だそうです。

  ☆

○英委員 
 診療所の医師として、大変回答率が芳しくなかったことは申し訳なく思っております。一方で、今のお話と同じなんですけれども、やはりこのデータがどうしても急性期の大病院に、しかも管理職に近い方々の意見が大きいのではないかと思うので、数字は少ないんですけれども、例えば診療所とか、訪問看護ステーションとかそういうデータの取り方はできないかどうかということを御質問させていただければと思います。

○前原委員 
 勿論、今後もこのワーキングにデータをお出ししますので、第1回ですので、この結果を出したということです。以後、特定機能病院とか訪問ステーション、診療所というものに関しての層別解析みたいなのは是非やって皆様に見ていただきたいとは思っています。

○有賀座長 
 前原先生、今みたく意見が出るときに、この部分については例えば診療科で言うとこことここに特化してやってくれとか、手術などはそういうことになると思うですけれども、そういうことを今おっしゃっているわけですね。そういう意味では、ここでの意見を基におまとめになったデータ本体から、今先生がおっしゃった層別解析なり何なりをしていこうということで理解していいと思うんですけれども、事務局、要はそれでいいんですね
 確かに資料1-2はこういうふうにまとめればこういうふうになりますけれども、極端なことを言って、男の看護師さんはどうかという言い方は多分ないとは思いますけれども、そういう意味での層別解析的な、余り細かくしていくと今度はnが減ってしまって訳がわからなくなってしまいますけれども、今ここでもし議論が出れば、次回に分析したものを表として出すみたいなということで話を進めることができると思います。
 思いのほか手の上がり方が少ない感じがするんですけれども、気のせいですか。

○前原委員 
 今日の第1回というか調査の結果の討議というのは、皆様からこんなこともやってくれ、これはどうなのかというデータをお聞きするということも今日の重要な目的の1つだと私は認識しております。

  ☆

「管理職の意見が大きい」…えーと…施設内で回答したのが、看護師の管理職だとして、診療科目ごとに医師二名看護師二名ですから、各科の主任さんと、もうひとりが回答。

「専門看護師」「認定看護師」は、その主任さん本人だったり、その部下だったり。本人だったら、同じ人が二票持つのは反則ということで、部下の誰かに答えさせますよね。一診療科において、専門・認定看護師さんが集中しているところに関しては、同じ回答が出てくるにもかかわらず、票が増えてしまいます

日本看護協会さんが、認定看護師の所属先名簿を出していますから、それをみれば、なにかわかるかも。

http://www.nurse.or.jp/nursing/qualification/nintei/touroku.html

これを現在の「分類別」から「所属機関別」(同じ病院かどうか)に直すと…さて、どの程度の人数が、「特定機能病院」のプラス分になっていますでしょうか。(面倒だから筆者はやりませんが)

『あなたは、この医行為を、やっていますか』という問いではなく、『あなたの周囲(施設内)では、この医行為を、やっていますか』という問いなんですよね、これ。

別紙に列挙する行為について、それぞれ、以下の事項を調査。
◆ 現在、施設内で看護師が実施しているか否か。
◆ 今後、①一般の看護師が実施することが可能か、②特定看護師(仮称)が実施することが可能か、③看護師は実施すべきでないか

と、まあ、そんな訊き方だったわけですし。

「あなたの周囲(学校)は、このスポーツをやっていますか」という問いで、「会長にアンケート用紙を配布させる。各部の部長と副部長が回答せよ。スポーツ特待生は、別に回答せよ」というものだったとして…、

部活動の種類が多い特定機能学校にスポーツ特待生がたくさんいるのは当然で、そのスポーツ特待生自身が特殊なスポーツをひとつ行っていて、ひとりの部長さんの目から見れば周囲の人たちは様々な特殊なスポーツを行っている。だから、「同じ学校の回答可能な者全員が、同じ答えになる」…って、わかりにくい?

堀越学園の部活動全部に対して、「あなたの学校の生徒で、芸能活動を行っている人はいますか」と尋ねたら、どうなるの? 的な話ですが。

ポケモン(600種類以上いるらしい)のイベントで8000人集めておいて、「この会場に来ているみんなが知ってるポケモンは?」と訊くとかね。たぶん、全く知らないっていうポケモンはいないんじゃない? という。

  ☆

○有賀座長 
 今日か昨日か忘れたんですけれども、比較的田舎の病院、200床以下の小さな病院の看護婦さんからメールが来て、要はお医者さんがなかなかいない。だから、ここで議論しているようなことで自分たちは是非勉強したいと思いますというようなのが来るんです。それは特定看護師とか専門看護師、そういうふうな水準の議論では実はないんです。でも、それはそういうものだと私は思うのです。もともと医者がいないからチーム医療だという言い方そのものは少し違うのだろう。はっきり言って、チーム医療そのものは医者がたくさんいてもチーム医療はありますから、話のきっかけとしては少しどうかなと思うこともないわけではない。超現実的な話でいくとそういうようなこともあるということもありますので、能登半島から見ていかがですか。

○神野委員 
 田舎の病院としましては、これからの進め方についてはいろいろコメントさせていただこうと思います。議論がずれるかもしれませんが、医師も少ないし看護師も不足している、実際に高校生も不足しているというのが、いわゆる過疎地。そういった中で総力戦で何とかやっていかなければいけないということは必要なわけであって、大いにチーム医療は結構な話だと思っております。
 その中で今回、議論を戻して申し訳ない。例えば私たちも専門看護師とか認定看護師をいっぱい取らせたいのですが、やはり取るためには東京とか大阪に何か月も来て一生懸命やらなければいけないということになると、地方としてはなかなか行きにくいというのが現実です。恐らく特定看護師というものができたときに、認定方法ということでこれからいろいろお話があると思うんですけれども、地方にとって東京や大阪の大学院でないとだめだということになると大変問題になると思います。

○有賀座長 
 先生のおっしゃることはよくわかるわけで、大学院の勉強プロセスについてというのと、認定看護師さんたちが現場で勉強しながらプラスαでどうなんだという議論と、病院ごとにどんなふうな形で連携プロセスを持つことができるだろうかというようなことをやってきていますから、先生の議論もこの中に組み込んだ形で先へ行けるといいなと思う次第です。どれぐらいうまくいくかどうかというところはいろんなレベルがあるとは思います。

  ☆

ここで、有賀座長が、またワケワカンナイことを言い始めました。

だんだん、鳩山さんっぽくなってきてるのが、心配です。

  ☆

○秋山委員 
 私としては、これだけの調査をこの短期間で行えて、回収率は低いにせよ、8,000の数が集まったということについては、大変評価はできる。この数はそれこそ熱心な方が回答したという偏りがあるというご指摘もありますけれども、一応8,000のデータを基に何かが出てくるというか、ここから読み取れることはたくさんあるのではないかという意味では評価ができるというのが1つ。
 特定云々の前に、私としては大変答えにくい中身なのにもかかわらず答えてくださった方々の中に、例えば資料1-3の現在と今後に関する回答状況の医師と看護師の現在行われている率が30%でこれから行ってもいいというのが60の辺り。どこを線引きにするかは別として、右の上のところに並ぶ項目というのは、特定云々を外して、もう既に一般の看護師がある意味業務拡大というか暗黙のうちに包括的指示の下でできていて、それはやれると思っている内容をここで確認ができたという解釈もできるのではないかなと私はこのデータを読み取ったのですけれども、いかがでしょうか。

○有賀座長 
 いかがですか。私もいずれその話にとは思ってメモはしているんですが、今やっている、なおかつ今後もきっとできるねというものが上の方にいるわけですね。今やっていないけれども、今後できるかなというのも勿論あるんですけれども、今の秋山先生のお話は、相当程度今やっているし、できるというふうなコンセンサスがあって、包括的な指示の中で粛々と進行しているという話だと思うんです。

  ☆

秋山委員が、さりげなく酷い解釈をしてますねー。

誰一人「確認」していないのに、「確認」したことにしちゃってます。

しかも「線引き」前提。

有賀座長も同意の模様。

通常なら、ここで「じゃあ、いかがかと言われたから、『お前の解釈が間違っていることを証明してやるから、とりあえず小学校からやりなおしてこい』」という議論が始まるはずなのですが

また、あの人の登場です。

KY、「空気は、読まない」の人、竹股委員ですね。

  ☆

○竹股委員 
 先ほどのデータの分析の仕方になるんですけれども、こんなことが現在為されているんだという驚きがありますが、ただ、その延長線上にどういう規模なりどういう状況の病院で為されているのか、その場合どういうようなやり方をしているのか。その辺がこのデータの中でどんな形で読みとれるのか。
 1つは先ほどもお話にありましたように、病院の規模で分析すると少し見えてくるのかなということと、もう一つは、看護職は全部専門看護師、認定看護師、一緒になっておりますので、看護職の分析の仕方として看護職一般と専門、認定で分けて見てみたいなというか、それが次にやるべきことにつながってくるのかなという気がいたしました。

  ☆

これ、「議論をさせない」、という戦術です。

「四人打ち麻雀で、コンビ打ちを仕掛ける」といえば、わかりやすいでしょうか。

警官が二人組で職務質問をする際に、無力な民間人が法律論を吹っかけてきた場合など、ひとりが議論に負けそうになったら、もうひとりが全く関係ない別の話題を振って「その議論を確定させる」という技術です。

まともなオトナは、堅気の人を相手に、この技術を使っちゃいけません。

この技術を堅気の人に使うようなオトナは、信用しちゃいけません。

まあ、それはそれとして、

竹股委員の言っているような、「看護職一般と、専門、認定でわける」という、そーゆー資料がでたわけですが。

それらの中で、「同じ病院」所属の方は、どれだけなん?

という分析が、必要なんじゃないの?

第五回の資料で出てきた「特定機能病院と、それ以外」の分析があやしいのは、「一般の看護師さんであっても、院内に認定・専門看護師がいると、『やっている』し『今後も可能』と答えることができちゃう」という点。

(まあ、分析しなくても、40%削減ルールを使えば済みますが)

「このアンケートの回収率が低いことは問題ない」とか言ってた方が、「回収率がある程度高くないと意味がない分析」をしろと述べているのですから、誰かツッコミ入れてほしいところです。

  ☆

○星委員 
 おとなしいなと言われたので話をします。1つデータの分析の仕方で気になるところがあるというか、例えば1-3の5ページの左の上の20%の角のところにぽこっとあるんです。看護師さんの方もあるし、医師の方もあるんです。これは現状と割合が逆転していたりして面白いんですけれども、これを見ると多分嚥下内視鏡検査の実施というのではないかなと想像するんですが、回答数が項目によって随分違うのではないかなという思いがあります。
 嚥下内視鏡と言われてもぴんと来ない人はぴんと来ないわけです。なければなんだかわからないわけです。やっている、やっていないというのはごくごく限られた人が答えているというものもあるのかな。母数としての回答数がnの分布以上に異なっているのが相当数あるのではないかと思います。
 なぜならば、私は自分で全部やってみましたが、病院中駆けずり回ってもわからないこともあるんです。これは一体何を指して、どうやったらどこに○が付くんだろうと思うこともあって、結局○が付けられない、あるいはえいやと付けるかわかりませんが、いずれにしても回答の中にはいろんな意味での濃淡が項目ごとにもある可能性があるなというのを1つ指摘しておかなければいけない。勿論、回答率が低いとか、偏りがあるというのは前提の話ですから。
 もう一つ、私がお願いをしたかったのは、例えば予防接種の実施について言うと、4~5割のところはやっている、あるいはやってもらっているという答えを出していて、7~8割が今後できるという答えを出している。これは予防接種の接種そのものでしょう。接種そのものというのは、皮下注であったり、筋注であったりする場合に、この行為そのものを指していると理解をしているかどうかというのが1つ不安なんですが、その上で言うと、なぜこれはやらないんですかと、私からすればこんなものをやるのは普通だろうと思うんですが、例えばそれを県の医事課に問い合わせると、やっていいとは言えないみたいな返事が来て、どちらなんですかと突き詰めると、だからやっていいとは言えないという返事が来るんです
 要は自信を持ってこれを法的にも許されているんだということが理解されていない、あるいは普及していないがために、技術上は全く問題がないのに、例えば組合が反対して違法行為をさせるのかみたいなことにつながっていって結局やられていないというようなことも相当程度あるんだろうということで、何が要因ですかというのは実は項目別に聞いてほしいなということで申し上げたんですが、それは無理だということで、確かに無理だなと思ったので、そこまではと思いましたが、物によっては明らかに何か制限要因が違う、阻害要因が違うものが混じっている。
 ですから、これは全体としてどうですかといったときに、技術的に問題だとか、法的に問題だといってもぴんと来ないので、やはり特定の項目については何が阻害要因なのかというのはもう少し突き詰めていかないと、議論の次のステップへ進めないのかなという印象を持っています。
 いずれにしても、私がなぜ余り発言をしないかというと、こんなに短期間に、多分相当御苦労されて、隣でいつもつらそうな顔をしている先生が頑張られているので、これは余りむちを打っては失礼かなとは思うんですが、我々は一定の理解をした。しかし、もう一つだけ申し上げると、医師がやってもらっているという意識と、看護師さんがやっているという意識が大体パラレルにずれている。しかし、投薬その他については逆転しているということには、何か示唆的な意味があるんだろうなと思います。
 ですから、そこら辺は、このしている、やってもらっているという行為の一部について、もう少し踏み込んだ考え方、そういう現状を把握するような努力はいずれ必要になるのかなとは思っていますので、それだけは申し上げます。

○小松委員 
 私、小松がこの班の一員でもありますが、先生方の御意見を聞いていて、非常に背景を考慮しながら分析すると難しい部分もあるんですが、診療科別には対象が把握できますので、診療科あるいは施設の特徴、そういったものをうまくクロスさせながら、何か特徴があるかどうかといったことは分析が今後可能かなと思っているので、それは深めていきたいと思っています。

  ☆

小松委員が本当に深いことを分析したのかが気になりますが、星委員の言っていることに対しての反論にはなっていませんね。

いわゆる、黙殺という、あれです。

このアンケートって、「該当する医行為を実施していない施設は母数に数えない」というものなんですよね、たしか。

【現在について】
・A(現在看護師が実施している):すべての回答(①「この医行為は実施されていない」を選択した回答を除く。)のうち、②「看護師が実施している」を選択した回答の割合

【今後について】
(【現在について】で、①「この医行為は実施されていない」を選択した回答者は、【今後について】の回答はしていない
・B(医師が実施すべき)  :すべての回答のうち、④「医師が実施すべき」を選択した回答の割合
・C(看護師が実施可能) :すべての回答のうち、⑤「看護師の実施が可能:一般看護師」⑥「看護師の実施が可能:特定看護師(仮称)」のどちらかを選択した回答の割合
・D(看護師一般)      :すべての回答のうち、⑤「看護師の実施が可能:一般看護師」を選択した回答の割合
・E(特定看護師(仮称) :すべての回答のうち、⑥「看護師の実施が可能:特定看護師(仮称)」を選択した回答の割合

という。

仮に、「この医行為」が実施されている施設が2つしかなかったとしても、「割合」だから、ぱっと見、分析しているようにみえてしまいます。

一方の回答者が100%「看護師がやってる。今後も実施すべき」と答え、もう一方の回答者が100%「看護師はやってない。今後も実施すべきではない」と答えても、ふたつの施設の中での回答権利者の数で、「割合」は、大きく変化します。

施設内の診療科目が多いほど、施設内の専門・認定看護師の数が多いほど、「強い意見」になるしくみですからね

『看護師が実施している割合』が大きい項目において、「その医行為自体、実施している施設の数はどれだけですか?」と、訊いてみてもいいんじゃないですかね。

  ☆

○神野委員 
 内容の話ですけれども、先ほど秋山委員がおっしゃたように、結構すでに看護師が実施していることがわかりました。ならば、例えば現在看護師が実施しているのが10%以下こそいろいろ検討が必要であって、10%以上のことに関してはもう全部解禁してしまえばどうかと思ってしまうぐらいやっているかなと思います。
 静脈注射の解禁がどういうプロセスかもしわかったら教えていただきたいのですけれども、あれもこういう委員会でいろいろ検討が行われたのでしょう。あるときから静脈注射が可能になった。それによって看護業務がずっと広がったし、大学病院などで全部ドクターがやっていたのがずいぶん減ってきたというようなことがあったわけです。
 全体としては、現在看護師が実施していない項目で、今後可能であるといった項目を重点的に特定とはなんぞやという話でいけばいいのかなという印象を受けました。
 もう一つ、これから看護業務はどんどん増えてくるわけですけれども、ほかに回してもいいかという最後の質問ですが、昨日、報道によると、菅総理がたんの吸引など一部の医療の行為は介護福祉士にできるようにすると厚生労働省に指示をしたという報道もありまして、これは今回設問になかったわけですけれども、看護師さんが捨てる業務というのももう少し増やしてもいいのかなと思います。
 あと、先ほど言いましたように、現在実施しているのが非常に少ないんだけれども、一部の医療機関で実施しているとするならば、竹股委員がおっしゃったようなどういう教育をしているのかとか、どういう背景の看護師さんたちが実施しているのかということを精査すればいいのかなと思います。
 最後に、前回のこの委員会の後で、私、管理職ですので、主に外来診療と回診しかしていなかったのですけれども、何人か周術期の患者さんを持って大量に包括指示を出してどれだけうちの看護師さんたちがやれるか試してみました。結構電話がかかってきます。例えば浣腸の指示をお願いしますとか、久しぶりに現場に戻ってみると、やってほしいことがいっぱいあるということがよくわかりました。

  ☆

神野委員が、マッドサイエンティストみたいなことを始めたようです。

人体実験、というやつですかね。

治験のようなルールがあるわけでもなく、個人の暴走で、

「包括指示を大量に出して、看護師がどれだけやれるか試してみちゃった♪」とのこと。

患者さんから、同意書はとったんでしょうか。

医療倫理的に、問題はないのでしょうか。

さらに、神野委員からは、

ごく一部(5681人)の前のめりの看護師さんのうち、一部の業務を行っている施設の看護師さん(不明)の10%(少なくとも569人以下。下手すると92名以下)が行っている業務はすべて解禁しろ

という意見も飛び出していますが、有識者ってものを考えさせてくれる、すばらしく飛びぬけた意見ですね。

じゃあ、ごく一部の前のめりの薬剤師のうち、一部の業務を行っている施設の薬剤師の10%が行っている業務もすべて解禁ですか? 120万人ほどいる看護師さんと違って、25万人ほどの薬剤師では、同じ表現でも、人数に直すと『118人以下の人数が行っている業務』になりますけど。都道府県ごとに2~3名がやっている業務は、解禁ってこと?

前のめりにも、ほどがある。

  ☆

○星委員 
 言い忘れたので1点いいですか。先ほど法的な問題のことで問い合わせるという話をしました。今回、これを聞いてやっていると答えたものが現実にやられているとして、医事課的にはそれは法的に問題がないと。私は言いましたね。これが出てきたときに通報義務みたいなのはないのか。あるいはパニッシュされることはないのかという話をしましたが、現時点の法律の解釈上、これはというものも含めて調査しているはずなんですけれども、やっているという答えを見て驚かないというのか、法的に問題ないがないと明言するのか、その辺は聞いておきたいんですけれども、どんなでしょうか。

○石井医事課長補佐 
 医事課でございます。なかなか厳しい御指摘ではございますけれども、やはりいろいろな御意見の中でございましたように、実施しているというものの理解につきましても、川上委員からも御指摘がありましたけれども、どこまでの部分をやっているということを理解されているのかという問題も当然ございますでしょうから、勿論、今回の調査結果そのものをそのまま認める、それに例えば一定の何%というカットオフを決めて、その行為のよしあしを決めていくというたぐいのものではないと考えておりますので、今現在で数字が出てきたということについて、もう少し個々の内容についてどういう方法がいいのかわかりませんけれども、例えば関係する学会ですとか団体の方々から具体的な話を聞いてみるということもありましょうし、あるいは先ほどもお話に出ましたけれども、必要があればあとは必要な調査等を行うということも考えたいとは考えておりますので、現時点でこれについてどうかということは今の現場ではもう少し精査が必要かなと考えております。

○星委員 
 ということなんです。ということは何かというと、この調査自体は、非常にいろんな不確実性をはらんでいるということと、そもそも医行為の範囲で絶対的医行為、相対的医行為、あるいは看護師さんが行っている行為そのものを明確に区分してこれは○、これは×ということが明示できるかどうかというと、これもかなり厳しいんだろうというのは共通の理解で進んでいかないと、多分いろんな厳しい、これはどうなんだというようなところを詰めていくと出口のない議論に自分たちを追い込んでしまうような気がするので、一定程度そういうものだということは共通理解をしておく必要があるかなと思いますので、あえて言わせていただきました。

  ☆

厚労省は、法律論を避けました。

「都合が悪くなると逃げる」

まさしく、ジョースター家が代々家訓にしていることを、組織として行っているわけです。

「法的に問題があるかどうか」という質問に答えられないということは、「法的に問題がある」ということですね。

星委員の言う「不確実性」とか「行為を明示できないだろ」などのキーワードは、

「不確実なんだから、違法かもしれないだろ。違法ではないと言えないのなら、違法の可能性がある以上、この資料は使い物にならないな」

「行為を明示できないんだから、線引きして何%以上はできるなんていう意見は無視だ」

ということかもしれません。(たぶん)

これに対する有賀座長のコメントはというと…。

  ☆

○有賀座長 
 今、お役所のお立場での回答がございましたけれども、私自身はもし絶対的医行為のはるかに向こう側にあって、法律を犯しているということが万が一あったと仮定して、それも実はその病院のある局面においては包括的な指示の中のチームとしての一員としてやっている。ですから、患者さんまたは患者さんの御家族も含めてそのような医療の全体像に一定の納得なり理解をして医療者と御家族たち、患者さんたちと一緒にやっている。こういう話になりますから、だれ彼が訴えるという話が万が一あったとしても、それはお役人がのこのこ出ていってやめろという話ではないと思います。
 したがって、ここに出てきたそれぞれについては先ほどのお話のように解釈です。とてもやっているとは思えないけれども、やっているよねといったときには、そのやっている景色そのものは多分私たち医療者から見ると現場に行けば妥当な水準にあるんだと思うんです。
 ですから、そういうふうなことでそれぞれについて、最後の最後に今やっているからそのままできるよねといってどうぞ皆さん頑張っておやりなさいという話もあるかもしれませんし、10%以上なので、この際解禁しましょうという話があったとしても、それはそれでどういうふうにして現場でやってちょうだいねということなのかもしれませんし、もっとたくさん勉強してねといって、そのことについて、つまり法に触れるかもしれないからということであれば、より普遍的にそれを広めていこうというのであれば、教育の仕組みそのものをどういうふうに構築していくのかという議論になるんだと思うんです。
 だから、星先生の質問は、多分私と同じことを思いながら、後ろから奥歯をがたがた言わせるような話で、私はそれに比べると比較的真正面からそんなはずはないだろうということなんだと思うんです。多分同じではないかなと思うんですけれども、医事課の方、それでいいんですよね。

  ☆

座長が自分の意見を押し通しておきながら、その内容が星委員の言っていることと同じだと言い張り、「それでいいんですよね」と宣言することで議論を絶ち切ってますが、これ、かなりヤバイ議事運営ですね。

なにしろ、有賀座長が言っているのは、

『俺は、違法だと確信していても、患者が訴えないなら、日常的に違法なことをやるよ』

ということですから。星委員と、正反対の意見です。

有賀座長の意見は、

保険診療的には、まず、ありえない発言です。

これが、昭和大学医学部救急医学講座の教授の発言…?

医学生さんたちにも、そーやって教えているのでしょうか。

実際に、そういう事例はあるのでしょうか。

「患者さんから訴えられなかったとしても」、保険医療機関及び保険医療養担当規則に違反していれば、お金は支払われない、つまり、「『やめろ』とは言わないけれど、お役人がのこのこ出ていって『金返せ』と言うのは当たり前」ということで、医事課の方、それでいいんですよね。

話の流れで、まるで「生死にかかわることだから法を破ってでもおこなうんだ!」と有賀座長が言っているように読んだ方もいるかもしれませんが、この話題、「医師の代わりに看護師にやらせる」という話ですからね。生死にかかわるなら、医師にやってほしいわけでしょ、普通。

保険医療がかかわるので、お葬式の際に「住職がやらずに、弟子にやらせる」という話とは、違います。「住職がやることではじめてお金になる仕事を、弟子にやらせたら、お金にならない」ってなことで。

えーと、アイドルのファンクラブ入会特典とかで、高い入会金を払ったあとで、「アイドル歌手の直筆サイン色紙」だから価値があるのに、「包括的指示で、事務所の新人に書かせました」とか言われたら、どうしますか?

  ☆

○川上委員 
 法解釈も大事かと思いますが、もう一歩、国民医療と言いますか、患者さんや国民の目線もすごく大事だと思うんです。例えば、薬剤の項目に関する医師と看護師の現状に関する認識に違いがあったり、呼吸器の60番前後の挿管の管理の件ではむしろ医師よりも看護師の方が回答している実施率は低かったりします。これらは医療の安全に関わる項目ですけれども、医療安全とか医薬品安全管理の観点から、単純に数字だけ見て業務拡大することが本当に妥当かどうなのか。それは患者さんとか国民から受け入れられるものなのか、ということも視点として持っておかないと、何となく本当に内向きの医療従事者だけでの議論とか、法解釈の観点からだけだと、我々の議論は受け入れられないので、是非その点も含めていただければと思いました。

○有賀座長 
 そういう意味では、ミキシングについては法的な解釈というのは何年か前に国会答弁まであったということを法律の先生から聞きました。薬剤部門に聞いたら確かにそのとおりだと。だから、法解釈ということと、現場のさまざまな事象とはどこかで多分最終的にはすり合わせをしなければいけないのだと思うんですけれども法律ありきという問題ではないだろうそこは今おっしゃったように患者さんの目線ということになりますけれども、患者さんの目線と言ったとたんに結局は患者さんの前にどういう職種がどんな仕事を一緒にしているかという話になってくると思います。
 比較的病棟に出ることについてどなただか薬剤師さんはシャイだから出ることは少ないとおっしゃった方がいたんですけれども、多分そういう問題ではなくて、ここで議論することは、病棟に上がってきて一緒に仕事をするときにどうだよねということだと思いますから、あそこの病院ではこうだということを丁寧に1つずつやっていかなければいけないとは思いますけれども、同時進行で包括的な議論もしていかなければいけないのだなと思います。

  ☆

はいはい、有賀座長は、法律を変える気がないのに、法律を守る気もないようですね。

保険医として、どーなんですかね。

  ☆

○真田委員 
 今日の議論の焦点というのは、実態調査が医行為を特定するために使える妥当なものかどうかということだったと思って伺っていました。そう考えたときに、私の意見なんですけれども、まずはサンプリングバイアスだと皆さんおっしゃっていますが、17%が低い、高いという議論があったと思います。でも、それに関しては、これだけ大きい調査をして、普通は30%の回収はまずない調査だと思います。そこが17~18%集まってきたということは、ある程度この結果を認めてもいいのではないかなという意見が1つです。
 もう一つは、ではどうして低いのかというときに、座長もおっしゃったように興味があるかないかというところは非常に大事だと思うのです。やはり興味のない方々は答えないということになってくると、興味のある人たちだけが答えているのではないかということのバイアスが次に考えられると思います。
そうすると、その次のバイアスを考えたときに、分かれる方向は2つで、1つは今まで隠ぺいされてきたことしてはいけないのにしていたことを果たしてこの人たちナースたちもドクターたちも言ってくれるのかというバイアスと、もう一つ反対にこの機会だから徹底的に過剰でもいいから言ってみようというようなバイアスが2つ関わってくるんだと思うんです。その上でこの結果が妥当か考えたとき言えることは、一つひとつの項目を私も昨日の夜チェックさせていただいたのですけれども、今まで自分がやってきた臨床の現状と大変フィットしているのではないかと思います。ただ、サンプリングが今は多分500床程度、それ以上の病院の実態のデータだと思うと、老人ホーム、老健施設辺りでは、そこは差があるというのは分かります。しかし、極めて500床程度の病院以上の病院の実態はフィットしている。
 もう一つは、調査項目です。こんな医行為まで看護師がするかという項目も入れてあるんです。私はワーキンググループでお話しいただいたときに項目を見たときに、これはナースがしていると答えたらどうするんだろうと思ったような腹腔穿刺とか胸腔穿刺というような実施項目に関して、これを入れておいて反対によかったなと思いました。実は調査のときには、やはり調査の妥当性というものを考えるときに、これは答えないだろうと、これは非常に少ないだろうという項目があって、そこでその内容の妥当性を問われるわけで、そういう項目もちゃんと入っていて、これは明らかに医師のする医行為だろうというものは医行為で答えられているので、私は今回の結果は今後全体から見て言えることは、サンプリングのバイアスがあったとしても、医行為を抽出するのに使えるデータではないかと考えました。
このデータが使えると思った次の根拠は、やはり医師と看護師がここまで認識が相関するとは思っていなかったので、今後に看護にやってほしい内容についても本当に一致して、これだけy=xぐらいのデータが出るとは思っていなかったので、コンセンサスはある程度このデータで得られていけるのではないかなと考えていて、医行為を抽出するにはある程度妥当なデータと考えています。
 ではどのように使うか、今後の分析としておっしゃるように、看護師一般に開放してもいいのはどこまでなんだろう。それを選ぶ根拠はなんだろうというところ。今度はそれ以上、特定看護師としたときに、これを選ぶ根拠をどこの線引きにするんだろう。そのときのバリデーション。ここにどうしても困る内容が入ってきたときの対処というところを今後出していっていただければと思いました。

  ☆

真田委員の「やってきた」ことと、アンケートの結果「おこなわれている」ことが、フィットしているそうです。だから何、ということですが。他の人のやっていることとフィットしているかどうかは、気にしないんですかね。「私のセンスとあっているから、これ、認定」みたいなことを言われてもねー。権威ってこわいなー。

で、「自分(東京大学大学院医学系研究科)的にはフィットしている」という話を、「500床以上の病院にもフィットしている」という話に、いきなり拡大。これは無理っぽい。「ワタシのセンスにあった服は、全世界の大女優みんなが絶賛して着るのよ」というネタは、居酒屋の与太話だけで十分です。

さらに、真田委員自身が「してはいけないことを」と言っているように、アンケート項目に「してはいけないこと(例:胸腔穿刺、腹腔穿刺)」があるという認識を持っているのに、それらの行為を行っている施設の一般看護師が「してはいけないのにしている(胸腔穿刺0.2%、腹腔穿刺0.1%)」というデータを読んでも、そこには触れない仕様。

厚労省が「何%とカットオフを決めて、行為の良しあしを決めるものではない」と言っているのに、聞く耳をもたなかったのか、アンケートの使い方に関して『線引き』と言ってますし、なかなか一筋縄ではいかない、めんどくさい芸風のようです。

  ☆

○有賀座長 
 今のy=xの話。

○田母神就業支援専門官 
 先ほど神野先生から御質問のありました静脈注射の検討の経緯でございますけれども、平成14年に開催されました新たな看護のあり方に関する検討会で議論いただきまして、平成13年に厚生労働科学研究だったかと思いますが、実施されました調査を基に、相当程度の病院の医師が看護師等に静脈注射を指示しているという実態と、看護師等が実際に実施しているというような状況を踏まえまして、この検討会におきまして、診療の補助の範囲として取扱うべきというような中間まとめがございました。それを受けまして、医政局長通知で平成14年9月になりますけれども、看護師の業務の範囲ということで医師の指示の下に行うということで通知をしているところでございます

○神野委員 
 すみません。その件については、その時の議論というのは、静脈注射だけですかほかにはなかったのか

○有賀座長 
 あのとき4つか5つ出たのではないですか。救急外来での緊急度の選別みたいなこととか幾つかあって。

○岩澤看護サービス推進室長 
 そのほかに19年2月に医師等の役割分担の通知の中で示している。

○有賀座長 
 静脈注射は単発で話が進行したんですか。

○岩澤看護サービス推進室長 
 はい。静脈注射だけ平成14年に出しております。

○有賀座長 
 そうすると、神野先生、今の件は、ここのグラフの右の上の方に○に多分入っているからという話ですね。

○神野委員 
 議論として同じような議論が行われて、静脈注射はOKということになったとするならば、このデータもそういう形で利用ができないかなとは思います。

○有賀座長 
 10%かどうかは別にしてもということですね

○真田委員 
 すみません。先生、私がy=xといったのは、今日配られた1-3の2ページ目の下、医師と看護師の回答状況の今後看護師の実施が可能かといっている図なんですけれども、非常に相関していて、これをやってほしい、看護もこれができるのではないかというような認識が一致したのではないかということをこの図を見て申し上げました

  ☆

神野委員が確認しています。「静脈注射はOKという通知がでているけれど、他はダメ」だとしたら、神野委員自身が行ったという「看護師にやらせた医行為」が通知の範囲外だった場合、当然、違法ということになりますけど、ツッコまれなかった模様。

また、神野委員&有賀座長は、過去の議論と今回の議論を同一視していますが、彼らが「このデータ」と言っている「今回のアンケート結果」については、過去と同一視してしまうのは誤りでしょう。

真田委員は、「一部のy=x図だけを見て話した」と言ってます。全部がy=xのような話をしていたのが、トーンダウン。

  ☆

○有賀座長 
 前原先生、もう少し教えてください。今、y=xで大体そういうことかなということなんですけれども、薬剤について必ずしもとおっしゃったのはどういうふうな。ドクターと看護師さんは、ドクターそのものは思っていないけれども、看護師さんががんがんやっているという話なんですか。そこら辺の解釈のところについて、今、神野先生が浣腸のことを言われていますけれども、多分お薬も熱が出たので先生これを打ちますよとか、これを投与しますよという話があると思うんです。そういう意味でほかのものとそんなに極端に違う景色が飛び交っているとは余り思わなかったんですが、教えてください。

  ☆

有賀座長が、他との違いがわかんないと言っているのは、かなり問題です。

前回の会合や、チーム医療推進会議の様子などに加え、今回の冒頭で川上委員から指摘されているのに、この様子。

「お薬も熱が出たので先生これを打ちますよとか、これを投与しますよという話」が医師を通さずに「包括的指示のもと、勝手に」行われますよ、という話ですが、それに違和感を覚えないのは、とても不思議ですね。

  ☆

○前原委員 
 まだ班会議等々で検討はしていませんけれども、私の印象としてこれを見ていて、薬剤の選択・使用のところに関しては、病態に応じての薬剤、臨時薬、特殊な薬剤、その3つがありました。当然薬剤ということに関して言うと、医師が上で看護師が下で、黄色と青のプロットを見ていますと、今までの傾向からすると、医師の方がどちらかというと右の方向に動くのが今までの項目の中で多いんですけれども、この薬剤のことに関して言うと、看護師サイドの方が右から右上の方に動いているという印象でございます。
 そこで先ほど星先生と話したときに、指示が出ている、それをやった。医師としてはコントロールの下にやってもらっているんだというような、その辺のところの乖離みたいなものがあるのかなと思ったということです。
 先ほど真田委員からお話がありましたように、私もこの調査をする前は、医師は積極的に重要なのは教育と訓練、研修をしていただいて、一緒に仕事をするにはやはり看護師さんは信頼を置いてやってもらいたいという積極的な意見というのは、先行研究等々ででもありますのでそうだろうと思ったんですけれども、看護師サイドも、業務拡大のことに関しては前向きだという結果が出て、y=xになったというのは、私としても少し驚いたところであります。
 今後業務がどんどん増えて困るのでないかという回答が来るのかなと思っていましたが。それでも、y=xの中でも、y=xのラインよりは、やはり医師側の方はプロットの数は多いというのがこの表ではあります。

○有賀座長 
ありがとうございます。今日はどういうところからどんな話が出ても、基本的にさまざまな意見が出て、意見そのものをまとめるつもりはこちらも余りありませんので、感想などをどんどん出していただくといいのではないかなと思います。事務局も恐らく先ほどお話の層別のデータなり何なりということで、これからいろいろ作戦を練るに当たって示唆的なお話が出ればうれしいなと思っているに違いありません。

  ☆

ここでも、タヌキの会話。

『薬剤では乖離があるかもしれないけれど、それは、どーでもいいから、とりあえず、全ての看護師は業務拡大に前向きってことでいいよね、答えは聞いてない』

ということのようです。

有賀座長は「意見そのものをまとめる気はない」と言いつつ、「アンケート結果の信頼性についての意見は無視する」し、「個人の感想を全体のまとめのように話している委員がいても訂正しない」し、なかなかテクニカルに進めています。

  ☆

○川上委員 
 その薬剤についてですが、「薬剤の選択・使用」と聞いているから解釈が難しくなるのでして、医師にとっては「薬剤の選択」は自分たちの処方権のことなので、処方というのは自分たちが普段行っている医行為、医療行為であり「看護師に任せているわけではない」という認識が現在の看護師の実施率の低さだと思うのです。ところが、恐らく看護師の方からすると、「薬剤の選択・使用」と聞いたときに、例えばナース管理のお薬が病棟にあって医師の包括的指示の下にある程度自分の判断で患者さんに使っています、使用していますという時には「実施していますよ」と答えるかもしれない。つまり、質問された内容に関してイメージするものがずれているからなのかと思います。
 だから、ここでは明確に処方は医行為なので外し、看護師は処方されて調剤された薬を現場で使うということで、使用するタイミングや使う時の量の変更はもう既に19年12月の通知で実施できるようになっていると思うんですけれども、改めてそれをきちんとやっているかどうかということを聞くなど、何か聞き方を工夫すればよかったのかなとは思うんです。

○前原委員 
 それは同感です。そう思います

○有賀座長 
 前原先生、これは先生の研究班としては、先生の研究班としての総括なりおまとめの出版物が出るんですね。どうなっていましたか。

○前原委員 
 そうですね。出さなければいけないですね。いつまでかというのは、聞いているところによると、来年の5月までということです。

○有賀座長 
 論理的には3月までなんでしょう。

○前原委員 
 始まったのが6月ですのでということです。

○有賀座長 
 だから、そういう意味では、研究という立場でいけば現状における限界と今後の展望というようなところになるんだと思うんです。現場の、今のお話のように看護師さんたちのパフォーマンスだけでいきますと、確かに包括的な指導の中での使用というようなことになるんでしょうけれども、がんのお薬もそういう意味では包括的な指示の中での使用といえば全くそのとおりですけれども、薬剤師さんたちの仕事ぶりそのものも加わっているはずです。つまり、医師の処方だとは言いながら、いろんな意見を普段から出して議論を闘わせながらやっているということは全くそのとおりなので、そこに看護師さんがもし入っているとすると、そういうふうな場でのやりとりを経て、その後に点滴がぽたぽた落ちているときにずっと見ているのは看護師さんが多いですので、そういう意味での現場の状況というのは、単にこうだという内容だけではないところがたくさん答えている可能性がある。がんの看護師の方がたくさん答えていますね。それは今言った、単に熱が出たからこの薬ということよりは、少し踏み込んだ看護師さんたちが答えているのではないかなと想像はします。
 その看護師さんたちが薬剤師さんなしに議論しているとはとても思えませんので、そういうふうなことがこれらの解釈のある意味難しいけれども、面白いところだと思ってはいるんです。

  ☆

前回の会合でも、チーム医療推進会議でも、「調剤された薬」だという話がでていたわけで…、

前原委員が、川上委員の意見に対して「同感です」なんて述べているのですが…、

ここは直せと注意されているにもかかわらず、敢えて直さずに提出した書類」を指摘されて、ああ、確かに直しておけばよかったですね。あははははと答えるヒトの思考なんでしょうか、前原委員の思考回路は。

使えない新人みたいな言い訳を、いい歳した大人がしているわけで…。はあ…。

で、有賀座長が、すぐに話題を変えて、

「研究成果を出版物にしなければ【ならない】」という枷をはめて、議論を封殺。

このアンケートを出版したら笑われるだけだと思いますが、勇気があっていいですね。

んでもって、有賀座長は、議論にトドメを刺そうとしてか

「その(薬を自ら選択して自ら投薬するような)看護師が、薬剤師なしに議論をしていないはずがない」

なんてことを言ってますが、これは、とんでもない認識違い。

そういう話が来たら、「おまえらアホか」と、速攻で止めるのが、薬剤師の仕事です。

処方をしたければ医師になれ、調剤したければ薬剤師になれ。…って、すごくマトモな話をして、止めるはずなんですよ、とりあえず。

薬剤師がいれば止めるはずなのに、止まらずに実行されている」んですよね、アンケート結果によると。

「薬剤師なしで議論をしている(要するに、議論してない)看護師」が、存在するってことを、アンケート結果は、示しているんですよ。

上司の判断を仰がないわ、専門職に相談しないわ。チーム医療的には「アブナイ」看護師でしょ、それ。

そういう看護師は、チーム医療なんて、全然考えてないってことでしょ。「なんでも私がやらなきゃダメなの!」と叫ぶ医療スタッフが、チーム医療に向いてますか?

あるいは…あんまり考えたくないのですが…「看護師に調剤させろと、施設内の薬剤師に圧力をかけている上司がいる」という可能性もありますよね。

上司って、よーするに、医師ですけど。

法律ありきじゃないぜ!という信念を持った医師が、勝手に「処方権」を看護師に与えて、そのうえ、例外的調剤権を超越した「調剤投薬権」まで勝手に認めるというのですから、もしそういう医師が上司、下手すると施設長だったら、まあ、施設内で施設長の部下にあたる薬剤師ふぜいでは、人事権の問題もあって、なーんにも言えないかもしれません。職能的な「独立性」があっても、人事権のある相手に施設内で対抗する手段って、ないわけですし。そーゆーのも「コンセンサス」とか「薬剤師と議論した結果」だとかいうのなら、世の中、そーゆーものなんでしょう。(そうじゃないことを祈るのみ)

  ☆

○山本委員 
 先ほどから法律の問題ということも言われておりますけれども、確かに法律というのはどうしても時代の後追いにならざるを得ないところがあって、逆に法律が社会を引っ張るというのはある意味非常に危ないわけです
 また、法律にはどうしてもあいまいさを残さざるを得ないところがあって、がちがちに固めてしまうのがいいかというと、それはそうではないと思います。
 今回の調査というのは、この検討全体がそうなんですけれども、厚労省の立場としては、言わば医行為に当たるのかどうかというグレーゾーンを正面から認めるという前提を本来であれば取りにくいところを、あえて今回は実態をよく見ましょうということでグレーゾーンがあることを認めた上で調査をしていると思います。
 その意味では、普通であれば厚労省としてはどちらかと答えなければいけないところなんですが、今回は実態をとにかくよく見ましょうという趣旨ではないかと思います。
 その上でいろいろデータを見せていただき、また議論を伺っていて思いましたのは、医行為の範囲といいますか、あるいは仮称特定看護師が行うものとして想定される医行為というのはどういうものがあり得るのかということも大事なのですけれども、それと同時に、チーム医療全体の在り方、あるいはもう少し手前で言えば、そういう看護師の方に対する研修とか教育の在り方とか、看護師の方だけではなくて、チーム医療全体、薬剤師の方とかも含めてその在り方をどうするのかということ。包括的指示といった場合に、それはどういうふうに実際に包括的指示を行うのかといったようなこととか、全体を見回しながら進めていかないといけないのかなという感想です。

  ☆

法律の専門家が、法律関係についてスルーしました。

「法律の話はさておいて、教育とか具体的な指示の話をしようぜ」

…って、法律の専門家として来ている意味、ないじゃん。

  ☆

○星委員 
 法律の問題をまさに正面からとらえられたというか、そうとらえていいのかどうか、私も先ほどの回答を聞くとどうなのかなと思うんですが、問題を少し整理するためにお願いがあります。
といいますのは、1-3の2ページ目のところをごらんいただくと、上は現状に対する認識。これはy=xかというとそうなのかもしれませんが、上に凸ですね。したがって、医師側はやってもらっているとは認識していないが、看護師さんはやっているというふうに思っている項目が比較的多い。特に10%から下のところは何となくぶつぶつとくっ付いている感じですけれども、上側に固まりとして飛び出しているようなものがありますから、これが一体どんな意味があるのかなという話と、下でも言うと、よく見るとこれは全くxではなくて、どちらかというと下に凸に見えるんです。
これは印象ですから何とも言いようがありませんが、これで言うと医師の方がむしろ看護師さんが思うよりもやらせたがっている。これは数値を一つひとつ見ると確かにそういう項目が大きくなるというのはわかるんですが、私が知りたいのは、これはそれぞれがどういう相関をしているのか。つまり、どのプロットのものが下にいくとどういうプロットに移動するのか。y=x上に乗っているものが双方に上に上っている。例えば4割と4割がやっている、やらせていると思っているものが7~8割に伸びている、お互いにそう思っているという部分は、比較的お互いの理解が一致しているととらえることがイメージとしては可能なのかな。
 しかし、まずずれているところから、例えば右上にずっと上がっていけばいいんだけれども、医師、看護師が思っている世界が、実はやっているという世界とやってもらっていると思っているものが横に移動する。下手をすると右下に移動するということももしかしたらあるのかなと思ったんです。ですから、上の姿と下の姿がずれているということがこの調査のある種の限界である。
 しかしながら、ある問題点を浮き彫りにする可能性があるんだろうと、個々のデータをちょろちょろと見た印象でだけ申し上げるのは申し訳ないですけれども、そこの全体を少しカテゴライズしていただくなり、プロット方法を考えていただくなりすると、まずはお互いの意識がずれていない、ずれているというところが検証できるのと、それぞれのずれをベースに医師と看護師の間の考え方のずれというのが非常に明確になるような気がするので、技術的にそんなに難しくないことで、特に項目ごとに移したものを矢印でも付けてこれはこちらに行きましたと付けてもらうと、それが何番の行為だというのがわかると解釈が非常にしやすくなる。そうでないと、これは全部見ながら自分で線を引かなければいけないので、できればそういうことをしていただいて、私たちがこの解釈をしていく中で、これはずれているよねというところもはっきりさせる必要があると思いますから、その辺り技術的なところですけれども、よろしくお願いしたい。

○有賀座長 
 今、先生がおっしゃった2ページのグラフなどについて言えば、基本的には資料1-2ですから、1-2を1個ずつマーカーでも持ちながらずれていない、ずれている、ずれていないというような形でやっていって、左側の例えば超音波検査の実施などというところはパラレルだねとか、こちらなどは全然違うではないかなということを見ていく。
 だから、各個人にこれを見ながらこれをつくれという宿題を課せば今の話はできるんですけれども、とても電車の中でできるとは思いませんそういう意味ではy=xのところに乗っていないかもしれないプロットの部分はこれですというような形で出していただくなり何なりは、それぞれの人が今言ったみたいにやればやれないことはないんでしょうけれども、もう少しうまくプレゼンテーションしてちょうだいという話だと思います。

  ☆

有賀座長は、会議資料の作成を、電車の中でやるんですね…。すごいなー。

いや、ジョークなのはわかってるんですが。

星委員の言っている『医師が関知していないところで看護師がやってるようだけど』というネタは、プレゼンの問題に変換されたあげく、スルーされました。

川上委員が、そこを再度掘り返します。

  ☆

○川上委員 
 先ほどは薬剤の話が出ましたけれども、薬剤以外で言いますと、例えば「その他」の中にあるような他科の医師を巻き込む内容や、看護師以外の医療職種を巻き込む項目に関しても、やはり医師と看護師の意識が違っていて、看護師の方が「現在、実施している」という回答率が高いようです。医師と看護師の回答が外れている項目をばっと見ても分かりますので、その背景をある程度推測できるような気がいたします。

○前原委員 
 星先生と川上先生がおっしゃるとおりで、勿論、やっていたんです。番号を入れたんですけれども、重なるところは番号がわからなくなりますので、矢印でやるということはできるところはやりたいと思います。項目数を絞って、この分野別にやったところは可能であればやりたい。
 班会議のメンバーもそんなに多くありませんので、各部署で手術、在宅、外来、訪問看護等のところの項目についてやっていければ、それは次回、その次の宿題とさせていただく。

○有賀座長 
 確かに看護師さんの話に盛り上がっているというか、盛り上がるためのワーキンググループなので看護師さんの話に特化していますけれども、今、川上先生がおっしゃったように、これは私自身はそう思っているんですけれども、そもそもみんなでやっているわけですから、そういう意味ではみんなでやっているというみんなの人たちの意見をよけいたくさん聞かなければいけないねという項目も多分あるんだと思います。
それはそれで丁寧な議論をするしか多分ないと思いますが、多くのその他の人が混ざっているところについて言えば、みんな何となく頭の中であのときのあの景色というふうな形で持っているわけで、そういう意味ではそれぞれの人の内的基準というか、心の中で思っていることがこの場で言葉にしたときにどれだけずれるか、またずれていないところはどこなのかということで議論をまとめていかなければいけないと思います。
 だから、今言ったプロットの○の一個一個に印を付けてやると重なったときにわからなくなるという話が出ましたが、だったらもっと大きい図で模造紙みたいな大きいものにばんと出してもいいと言えばいいわけですから、この大きさの紙にまとめようと思わないで、この4倍ぐらいの紙にまとめようと思えば、恐らく小さな字で書いてあっても読めることは読めるわけです。いいと思ったことは何とか頑張ってやってみてもいいのではないかなと思います。
 どちらにしても一般の看護師さんがどうやらできそうだねと思うようなものは、先ほど神野先生がおっしゃったみたいにありますね。だから、それプラス教育を少し施してから先へ進むようなものもありそうだということはそこそこわかってきたのではないかなというような気はします。
 法的な話は山本先生の話ではないですけれども、星先生は危ないとおっしゃっていますが、危なくても危なくなくても、超現実は現実だという話はそこら中に転がっていますので、本件もそうなんだということで胸を張っていきたいと思います。
 時間があと20分ぐらいになっていますが、ここでもう少し言っておかなければいけない方。

  ☆

超現実は現実だって、審議会史上一二を争うネタかもしれません。

『自衛隊のいるところが安全地帯だ』的な。

面白いけれど、座長が言うのは反則なので、ネタを披露するのは、ヒラ委員に降格してからお願いします。

  ☆

○井上委員 
 一つひとつの項目について、星先生がおっしゃったような分析方法がいろいろあるかと思うのですが、多様な方向で分析するということは大変有意義だと思います。けれども、座長が最初におっしゃったように、今回の結果は0.1で線を引くというものではないと思いますし、私が面白いなと思って見ていたのは、看護師が今後実施すべきという項目で決して60とか70%とか突出していなくても、例えば40%と数値は低くても、実施者は特定看護師(仮称)が40%の中の8割を占めているとか、逆に90%行っているけれども、実施者はほとんどが看護師一般でいいというように、内容がずいぶん異なります。そのような様々な分析をして、どういう傾向があり、どのような傾向のものを特定看護師(仮称)に委ねたらいいのかという俯瞰的な視点と、さらに一つひとつの医行為に関しては、今回の調査だけではなくて前原先生もおっしゃったように類似の調査とか、関係団体からの声明など、そういうものも加味して総合的に判断していっていただければと思います。

  ☆

井上委員は、もうすでに、特定看護師ありきのアタマになっているようです。

そこに、「関連して」竹股委員が何か言います。

  ☆

○竹股委員 
 今の話の関連になるかどうかですけれども、私の感想として申し上げると、今回、医行為に関するナースがやれるかやれないか、あるいはどういう形でならばやれるかということについては、当然ですが圧倒的に医師は医行為の知識を十分に持っているわけです答える側のナースは必ずしも難易度まで判断できるほど持ってない傾向があると思うんです。
 ですから、必然的に医師にとってはある程度これはやれるのではないかと思っても、看護職からするとやったことはないわけですし、知識が十分ではないから、難しいかなと思う傾向が出てくるかなと思ったことと、もう一つは、これは非常に現場感覚で申し上げると、私は看護職たちがわかりやすく回答してもらっているなと思ったのは、医師もそういう傾向がありますが、大体看護職が7割ぐらいまで今後やれると言っているものについてざっと見てみると、このレベルだと院内教育レベルでやるのかなという印象を受けました。
 ただ、広く言えば6割ぐらいかもしれませんけれども、少なくとも7割以下のもの、医師も大体似ているんですけれども、院内の一般教育では難しいなという印象を受けました。ですから、その辺りが一般のナースが院内教育で広げられるかなと思うものと、これは無理だと、もっと系統的なきちっとした教育が必要だという答えがでていると思いました。

○有賀座長 
 確認なんですけれども、院内教育というのは、今言った普通に看護師さんにやってもらってもいいよねという話があったとしても、例えば静脈注射も結局は教育があるわけですね。だから、そういう意味で今やっているし、きっとできるよねといったときに、院内教育をしながらできていきますねということでいいんですね。黙って全部やれという話には多分現場はならないんですね

○竹股委員 
 それはなりませんし、私が言っているのは、院内教育でもそれなりの系統立ったものでないと無理だということです。通常のOJTでやるレベルではないと思います。

○有賀座長 
 そうすると、もうこんなものはできるんだから自分で勉強してやっておけというようなものがもしあったと仮定して、それ以外はもう少し体系的な病院の中での教育があるという話ですね。その次にやるのは先ほどの話ではないですけれども、東京とか大阪へ集まってきて頑張れという話なんですね。

  ☆

なんだか、「特定看護師の認定要件を大幅に簡単にして、大半の医行為は院内教育とか自己学習レベルで認可しちゃおう♪」という話を始めているようです。

大学院レベルの教育が必要だとか言ってたのは、どこかに吹っ飛ばされたようです。

  ☆

○英委員 
 すみません。先ほど大変短い時間でこれだけのデータをまとめられて本当に大変だったと思うんですけれども、診療科別であったり、あるいは診療所であったり、医療の現場においてそれぞれどのような差異があるのかということについてお願いしたんですけれども、今回わざわざ今後一般の看護師に期待できるところと、あと特定というところも聞いていますけれども、それをあえてデータとして今回特定と分けて出していないのは、まだ時間的に足らなかったということで、これから出てくると理解してよろしいでしょうか。

○前原委員 
 そのように理解していただいていいと思います。

○英委員 
 ありがとうございました。

○有賀座長 
 ここまで来たというのは、ある意味脅威としか思えないんです。こんなものをやれと言われたら私は逃げますから。ということで、今日はこれをどうぞ持ち帰ってじっくり見て、場合によってはプロッティングして相当程度わかると思う。自分でやってみるといろんなことがわかると思います。

 (中略)

○有賀座長 
 少し時間があるので宣伝してしまいますが、資料の最後に座長配付資料というのがあります。これは別に座長がたまたま日本病院会の病院診療の質向上に関する委員会の委員長だということがあって、堺会長から少しこういうテーマでもんでくれと言われたことがあったので、もんだ結果、11月にシンポジウムをやろうということになりました。
 1枚めくりますと、「チーム医療とは何か?」という人寄せパンダ的な題名が付いていますが、要は日本病院会なので、厚生労働省などその他でチーム医療の話が沸いているときに、真正面から標準的な議論をきちっとできるということは正しいだろうということがあります。先ほどからお話がありますように、医師、看護師さん、薬剤師さん、その他の方たちにと思います。
 最後に今後の検討の進め方について少し追加します。
 先ほどの(A)とか(B)とか(C)の大学院や日本看護協会だと思いますが、そのようなところから出てきている認定看護師さんなどの話については、この場でヒアリングをして話をより深めていきたいということがございます。事務局の手はずに従ってやっていきたいと思いますが、それは座長と事務局に任せていただければと思います。
 全部についてここでヒアリングするというわけにはいかないので、まとまりのいいところから話をしていきたいと個人的には思っております。これでいいんですね。
 自分の宣伝だけしてごめんなさい。でも、これは高いですけれども、ここにおられる多くの病院が日本病院会に入っていると思いますので、自分の病院と相談して、どうぞ御参加ください。多分、あちこちのいろんな話ががんがん出て面白くなるのではないかなと想像します。
 次回のこと以降については、事務局からまたお話がございますので、お願いします。

○田母神就業支援専門官 
 次回のワーキンググループにつきましては、10月6日水曜日10時からを予定しております。正式な御案内は別途お送りいたしますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。
 以上でございます。

○有賀座長 
 というわけで、途中で不規則発言が出ましたが、許して下さい。
 では、12時ちょっと前ですが、これで終わりたいと思います。どうもありがとうございました

  ☆

最後は、しっかり、「特定看護師については進めるよん」という話をさらっと繰り出して、座長&事務局に一任をとりつけます

途中の不規則発言って、どれのことだかわからないくらい色々あったような気がしますが、そういうのを許していたら、前のめりの議論がずーっと続きそうです。中学校の生徒会の会議だったら面白おかしい会議で済みますが、この方たち、大学教授さんたちですからね☆

看護師さんワーキングで議論されていることが、他職種ワーキングのメンバーに伝わっていないんでしょうね、この感じだと。議事録遅すぎ。

(というわけで、特にオチもなく今回はここまで)

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新高齢者医療制度の試算の前提を読む遊び。

第11回高齢者医療制度改革会議資料

新聞では一面トップ扱いのところもあったようですが…。

「試算」するためには、必ず「前提」があるということを考えていくと、

その「前提」が必要なのかなー、とか、

別の「前提」が想定外なのは何故かなー、とか、

そんなことが、気になります。(学者さんにはあったりまえの話かと思いますが)

  ☆

医療費の将来見通しの前提及び方法について

1.1人当たり医療費の伸び率


○ 診療報酬改定、制度改正、高齢化の影響を除いた医療の高度化等による1人当たり医療費の伸び率(自然増)を年1.5%と仮定。

○ 診療報酬改定がない場合の医療費、医療給付費及びその財政負担を推計。診療報酬改定があった場合は、改定率の累計分の変動が生じる。

○ 参考試算として、診療報酬改定率を年1%とした場合(2年に1度の診療報酬改定で2%の引上げに相当)の試算結果を示す。
これは、「新成長戦略」(平成22年6月18日閣議決定)のマクロ経済目標である名目3%成長を前提とし、過去の成長率と診療報酬改定との相関関係を示す回帰式より算出した診療報酬改定率(年1%)を用いて計算したもの。
回帰式: y=0.3335x ( 相関係数0.875 、y:改定率(本体) 、x:5年前の成長率、切片=0 )

注1:自然増分は、平成17~21年度の実績に基づき設定。(→ 別表)
(平成18及び20年度の患者負担見直しについては、対象者が少なく医療費全体の伸び率への影響が小さいことから影響を除去していない。)

注2:平成18年改正時の試算で見込んだ、平均在院日数短縮及び生活習慣病対策による医療費適正化効果は織り込んでいない

  ☆

医療費の自然増分の伸び率が1.5%。これが、前提とする仮定です。

それで済むのかなぁ…。

参考試算は、管内閣の閣議決定が前提ということで、なかなか無理な数値が並んでいるよーな気がしなくもないのですが、意外と当たっていそうな…。

診療報酬改定率を年1%って、去年10000円だったら今年10100円で来年10201円?

日給の感覚で考えると、年間300日ずつ働くと仮定して、おととしは3000000円、去年3030000万円、今年3060300円、来年3090903円?

ん? でも改訂ごとに2%ってことは、おととし3000000円だったら去年は3060000円、今年3060000円、来年3121200円?(たぶん実際のおととしは2941177円)

診療改定ごとに2%の引き上げをやってくれるという夢のような話です。

まあ、仮定だから、これ全編、夢なんですけれど。

  ☆

2.医療保険加入者数の将来見通しの前提及び方法

○ 「日本の将来推計人口(平成18年12月推計)」における出生中位(死亡中位)推計を基に、年齢階級別、制度別加入者数の将来見通しを作成。

○ 年齢階級別に、人口に対する医療保険制度別の加入者数の割合が将来にわたり一定と仮定。ただし、被用者保険(国保組合を含む)の75歳以上の被扶養者(家族)については、被保険者本人に対する75歳以上被扶養者の割合が一定と仮定。

  ☆

んーと、前提の前提となっている「推計人口」が間違っていた場合は、困ったことになりそうですね。現在の少子化対策が効果を発揮して…という夢が推計人口に盛り込まれているのかどうか、とか。

それから、65歳以上の就業者人口の率が今より増えちゃうと、「人口に対する医療保険制度別の加入者数の割合が将来にわたり一定」という仮定は崩れちゃいますね。

  ☆

3.医療費、医療給付費の将来見通しの前提及び方法

○ 上記の「1人当たり医療費の伸び率」及び「年齢階級別、制度別加入者数の将来見通し」を用いて、年齢階級別、制度別に医療保険分の医療費を次式により算出。

n年後の医療費= ( 1人当たり医療費(平成22年度) × 1人当たり医療費の伸び率のn乗× n年後の加入者数)

※ 総医療費は括弧内を年齢階級別、制度別に計算し合計

○ 年齢階級別、制度別に、上記で算出した医療費に実効給付率(平成22年度)を乗じて医療保険分の医療給付費を算出。

○ 公費負担医療(生活保護等)の医療費及び医療給付費は、平成22年度のそれぞれの金額に医療保険分の医療費総額の伸び率を乗じて算出。
なお、地方単独事業による給付は医療給付に含めていない。

  ☆

今の医療費に対して、医療費伸び率と人口の将来見通しを掛け算。

ここだけシンプル。

掛け算なだけに、各数値の前提がちょっと崩れただけで、推定値が大幅に変わる、かも。

  ☆

4.財政負担の将来見通しの前提及び方法

○ 3.で算出した医療保険分の医療給付費を賄うために必要となる保険料(所要保険料)及び公費の負担額を算出。

○ 公費負担については、医療給付費の一定割合で負担される公費(定率公費)の他、保険料の軽減に充てられる公費や高額医療共同事業に充てられる公費など(その他公費)を含むものである。なお、市町村国保について、法定外で地方が負担している公費(法定外繰入)については含まれていない。

○ 保険料負担については、医療給付費から上記の公費負担を控除することにより算出。したがって、保険料軽減後の保険料負担となる。また、傷病手当金や出産育児一時金等の現金給付、事務費、累積赤字の解消等のために必要な保険料負担は含まれておらず、市町村国保については、公費に法定外繰入分が含まれてないことから、法定外繰入がない場合の保険料負担である。

財政調整や公費負担等の医療保険制度の
  前提は、次の①~⑥の前提
で計算。

 ① 現行制度

 ② 現行制度において、高齢者と現役世代の
   保険料の伸びをほぼ均衡するよう、
   高齢者保険料負担率を見直し

 ③ ②に加え、後期高齢者医療制度を廃止して、
   75歳以上の高齢者も若人と同じ制度に加入
   (75歳以上高齢者の医療給付の財政負担に
    ついては、現行制度と同様の方法)

 ④ ③に加え、被用者保険が負担する支援金の
   全額を総報酬割に変更

 ⑤ ④に加え、75歳以上現役並み所得を有する
   高齢者の給付費に5割の公費を投入

 ⑥ ⑤に加え、平成25年度以降70歳に到達する
   方について、70~74歳の患者負担を段階的に
   見直し

※ いずれのケースにおいても、均等割の9割軽減、8.5割軽減、所得割の5割軽減の見直し、適用関係の変更に伴う世帯合算(高額療養費、国保保険料の軽減)による影響についても織り込んでいない。また、協会けんぽの国庫負担割合は、平成22年改正法附則第2条の規定に基づき、平成24年度までの間に検討を行うこととされているが、この試算においては平成25年度(2013)以降も16.4%としている

※ 75歳以上の医療給付費の公費負担については、医療保険制度全体で国:都道府県:市町村の負担割合を4:1:1で維持。

1人当たり保険料は、保険料総額を加入者数で除して算出

  ☆

なかなかハードになってきました。

算数が苦手な筆者では、もうついていけない部分ですが、民主党は後期高齢者医療制度を廃止すると言っているので、制度前提は、「3」~「6」の前提のどれかにしますよ、ということでしょうか。

  ☆

5.保険料率の将来見通しの前提及び方法

○ 保険料率は、賃金上昇率と診療報酬改定率との差により将来の水準が決定されることから、賃金上昇率の前提として次の3ケースを計算。

ケースⅠ 賃金上昇率= 診療報酬改定率
ケースⅡ 賃金上昇率= 診療報酬改定率+ 1%
ケースⅢ 賃金上昇率= 診療報酬改定率+ 2.5% (参考試算の賃金上昇率に相当)

注:名目成長率(年3%)と労働力人口の減少(年▲0.5%程度)から単純に計算すると賃金上昇率(≒1人当たり成長率)は年3.5%に相当する。したがって、参考試算では、賃金上昇率は診療報酬改定率(1.0%)を2.5%程度上回ることとなる。

○ 将来の保険料率は、平成22年度の保険料率に、医療給付費を賄うために必要な保険料率の将来の変化を加えて算出。
(平成22年度の保険料率は協会けんぽ9.3%、健保組合7.6%(平成22年度予算早期集計の単純平均))

  ☆

はい、ここがキモ。

医療費の予測は、賃金上昇率の予測に連動しています。

賃金上昇率。よーするに、景気が良くなってみんなが懐あったかいと、「医療費にお金出してもOK☆」という気持ちになるということですね。「Fable3」でも、そんなこと言ってました。

賃金上昇率3.5%っていうと、

初年度の年俸300万円から、二年目に310万5000円にアップするくらい。

10年後で、年俸423万円。

20年後で、年俸596万円。

30年後で、年俸842万円。

35年後で、年俸1000万円。

そんなに上昇し続けますかね? 上昇するといいなぁ。

(※計算間違ってるかもしれないのは棚上げ)

うーん…なにか、おかしな気が…。

周囲のサラリーマンが、「額面上がっても社会保険料がガンガン上昇してるから手取りは減ってばかり」と嘆いているのは、こういう決め方が関係していたのですねー。(今更)

消費税が上がらなくても、こっち系は、粛々と上がるのでした。

Q:ホントニコレデ、イイノカナ?

A:「これで、いいのだ」

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『コーローショー人事労務マガジンPOP/別刊』みたいな。

月刊メルマガが、急に増刊号を乱発するようになりました。

その内容を、なんとなく改ざんしつつ、遊んでみます。

  ☆

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 人事労務マガジンPOP/別刊
===============================

■悲願! 新卒者や既卒者の積極的な採用!
~企業における新卒者などの採用を見直せ~


「わしがこーせーろーどー塾塾長、細川キング律王である! 神無月8日、主要経済団体(プロ野球オーナー会議)に対して、新卒者・既卒者の積極的な採用をどうにかしろと要請した! 新卒者の採用条件が厳しい現在は、優秀な人材を採用するチャンスである! カネをやるから、どんどん採用するようにっ。ハローワーク(トライアウト)にも相談するのだ! どんな挑戦でも受ける!」

【勝利への、厚労塾 ドラフト3つの誓い】

[1]高卒ルーキーと大卒・社会人・独立リーグの採用枠拡大
[2]独立リーグ入団後3年以内の選手を高卒ルーキーとみなせ
[3]早期の採用選考活動(ハンカチ王子へのスカウト同行)の抑制

■~「職場における受動喫煙防止対策に
    関する公聴会」を開催 ~


厚労省のアリバイ作りのための審議会予算を使い切るため、公聴会を行います。関係者は強制参加です。よろぴく。

■知っているか?! 厚生労働省のオンライン申請

「初代東京国皇帝の黒岩省吾だ。知っているか! 世界で初めての厚生労働省のオンライン請求は、労働基準監督署、ハローワーク、日本年金機構などの窓口で行っている各種の申請や届け出などだ。自宅やオフィスのパソコンからオンラインで申請できるのだ。このシステムを利用することを、忙しい国民に知らせるため、我々は『電子政府利用促進週間』という啓発活動を通じて、うまいこと予算を消化しているのだっ!」

■11月は「労働時間適正化キャンペーン」期間
~労働時間の管理をきちんと行っていますか?~
         「おまえがなっ」


 平成21年の、我々が仮想敵国と見なしている総務省の統計によると、週60時間以上働いている、つまり毎日休みなく10時間ほど働いている人の割合は全体の9.2%だという。30代の男性に限って見ると、全体の倍の水準となる18%。30代男子の五人に一人は超人的な労働を行っているわけだな。1カ月の残業時間は80時間を超える。「過労死」一直線だ。だが、過労死の労災認定は年間293件。
 「自分は昔もっと働いた」「本人がやる気をもってやっているのだからいいではないか」と考える、現実を脳内変換する能力が非常に高い経営者、管理者は、そのスペックを別のことで使え。

 ということで、11月は毎年恒例の「労働時間適正化キャンペーン」期間だ。
 11月6日に「労働時間相談ダイヤル」で、相談を受け付ける。無料だ。
 とりあえず、国家公務員の長い残業の相談電話を受け付けたいので、関係者はガンガン電話してくれ。

 電話番号:(フリーダイヤル)0120-794-713(「泣くなよ」「泣いちゃうさ」)
 労働局の職員が、土曜出勤(時間外)で対応するぜ!

  ☆

以上、たぶん、こんな内容。ちがうか。

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日薬:第一期実務実習実態調査。薬学生ニュース版を読む遊び

『2 実務実習の受け入れに関する実態調査』

薬学教育において初めてとなる長期実務実習が現在実施されていますが、さまざまな問題が発生することが予想されます。実務実習は来年度以降も継続して行われることになりますので、これからの実務実習をよりよいものにしていくため、本会では実習生の受け入れ薬局を対象に、初年度Ⅰ期の実習生を受け入れた経験について、アンケート調査を実施することを計画しています。

  ☆

という目的で始まったはずの調査結果が、日薬学術大会で口頭発表されて、数週間。

聞きに行けなかったから、どーなってるのかなー、とワクワクしていたら、

最初に記事になったのは、「薬学生ニュース」の特集でした。

アンケート内容は、以下の通り、だったはず。

  ☆

【第一部】

a.薬局名、記入者名、連絡電話番号、性別、年齢二桁め、実習受け入れ経験の有無。

b.実習受け入れ人数と、3人以上受け入れた場合の理由。

c.大学の対応(事前説明会の有無、教員の訪問回数と時期、訪問が役立ったか役立たなかったか)。

d.実習日誌(負担かどうか。なんで負担か。紙に書いたか)

e.なにを意識して指導したのか

f.受け入れて良かった点、苦労した点を選択

g.トラブルの有無、その原因

h.薬局製剤実習用原料を郵送・宅配で譲受したかどうか。

i.実習費はいくらか。その消費税はいくらか。実習費は1日5000円で妥当か。

j.実習生を受け入れてよかったか

k.今後も受け入れたいか。受け入れたくないとしたら理由は何か。

l.感想や要望があれば自由記入。

【第二部】

到達目標。「スムーズに入れないか」「到達困難だったか」「十分に実施できなかったか」。その理由。(※すべてネガティブな選択肢。)

  ☆

はい、それで、「薬学生ニュース」で公表された結果なんですが、

回収率86.3%(速報値)。みんな真面目です。

でも、全体の数、書いてないんですよ。86.3%って、結局、何人分?

まず、目的からみてみましょう。

  ☆

『平成22年度第一期 薬局実習に関する受け入れ薬局アンケート』

目的:六年制薬学教育を受けた学生を初めて受け入れた施設に対し、平成23年度以降の受入体制整備を図るための参考資料とするために、薬局での実習について調査した。

  ☆

最初言っていた目的『実務実習をよりよいものに』から、かなりトーンダウン。

「受入体制整備を図るため」の「参考資料」なのだそうですよ。

整備、ねえ。参考、ねえ。(全然信用してない風に)

で、「実習生一名に対して、アンケート一部」なのだそうですよ。

指導薬剤師一名が二人の実習生を受け持っていた場合、二枚書くわけですね。

これ、「大学教員の訪問は役に立ったか」という設問に由来?

実習生の母校が異なることを前提として、全部調べちゃえ、みたいな?

おかしくないですか? 実習生二人を受け入れると、ひとりの回答者が、二票もらえるんですよ

その時点で、アンケートとしての価値ががくーんと下がると思うんですが、違いますかね?

そこの結果はというと…

  ☆

『大学教員の訪問は、実習に役に立ったか』

 ≪訪問回数からみて≫

「訪問回数: 肯定,やや肯定/やや否定,否定」 の順

 5回以上:63.86%,25.30%/7.23%,3.61%

 4回:36.98%,46.28%/11.78%,4.34%

 3回:30.72%,45.23%/17.98%,5.04%

 2回:30.45%,43.42%/17.12%,7.75%

 1回:17.01%,44.10%/22.92%,15.28%

 0回:0.00%

  ☆

人数がわからないので、評価のしようがないです、これ。

「5回以上」と「1回」が不自然なくらい極端に分布。そのわりには「やや肯定」は変わらず。

「0回」が存在しないので、「1回でも訪問してくれれば役に立つ」という結論にもできません。

「役立ったかどうか」しか訊いていないからか、どのように役に立ったのかは、今のところ、謎。

ってゆーか、大学のセンセイが5回以上くると、4回以下をダブルスコア、トリプルスコアで上回って役に立つってことなんですが、一体、訪問して何をやったんですかね? そこのところに「よりよくする秘密」があるかもしれないのに、この調査では全く手をつけていません。

  ☆

『実習生を指導するにあたり、特に意識した点』

(9つの選択肢から3つを選択)

≪グラフしか載っていません。上位と思われる三つの項目のみ項目内容明記。他の項目内容は不明≫

73.72% 2146票 「できるだけ実務を体験させること」

56.17% 1635票 「モデル・コアカリキュラムの内容をすべて網羅すること」

53.97% 1571票 「患者・顧客や地域との係わりの重要性を認識・経験させること」

  ☆

2146票で73.72%ということは、2911人で100%。暫定総数は、これ?

上位四つが1000票以上。五つ目は716票、六つ目363票、残りは328,306,239。

人気がない選択肢の内容って…?

  ☆

『実習生を受け入れて良かった点』

66.61% 1939票 「自己研鑽になった」

62.69% 1825票 「未来の薬剤師育成に貢献できた」

 コメント「共に学び、ともに育つを実践

  ☆

ふーん。

「共育」とかいう言葉を使う教育者の感性ってよくわからないので、パス。

驚育(生徒が優れていて驚きながら育てる)とか、

脅育(成績評価をネタに使い走りとして育てる)とか、

恐育(おそるおそる育てる)よりはマシ?

まあ、「教育者」から「共育者」にクラスチェンジしたということなんでしょう。

「白魔導師」が「ものまね士」にクラスチェンジするよーなかんじ(←まちがってる)。

  ☆

『実習生を受け入れて苦労した点』

64.89% 1889票 「事前の準備」

58.16% 1693票 「スケジュールに沿った進行」

52.25% 1521票 「業務への影響」

39.54% 1151票 「実習生の評価」

  ☆

ぱっとみたところ、「苦労した点=主催側が対策を講じなかったところ」なので、要は日薬の準備不足。

これを今から改善するといっても、「受入薬局がどんな準備を行ったのか」という肝心の部分は一切訊いていないので…さて、どうするのやら。またアンケートですか?

  ☆

『実習生を受け入れて良かったと思うか』

 肯定1439票,やや肯定1247票,やや否定170票,否定29票、無回答26票。

『今後も実習生を受け入れたいと思うか』

 肯定1144票,やや肯定1258票,やや否定401票,否定78票、無回答30票。

  ☆

「良かったか悪かったかで言えば、良かったと答えないと、受け入れた実習生に失礼だしね。少しはよかったんじゃないの?」という部分も含めて、肯定的意見が多め。何が良かったのかは「実習生を受け入れて良かった点」参照?

これはどのように、次年度以降の運営の参考にするんでしょうか。

「こんなにいっぱい『今後も受け入れたい』って言ってるから、運営はそのまま継続」とか?

 ☆

『実習生がスムーズに入れなかったSBOはありましたか』

 各項目6%以下。最大5.59%。最小1.42%。

  ☆

「なかった」と言い切られそう?

「スムーズに入れなかったSBO」って、そりゃ何ですかいな? という設問です。

はい、今から入りますよー、と言われてから「入る」ものなんですかね、SBOは。

結果のグラフでは、大項目だけで比較しています。ということは、具体的な話ではなく、おおざっぱな印象として訊いているのでしょうか。ものすごく無意味な質問だと思いますが、これ、なにか、参考になりますかね?

  ☆

なんとなーく、このまま、「第二期にも同じアンケートをとろう」「来年も同じアンケートをとろう」なんてことを言い出す人がいそうな空気なんですよねー。

そういう考えなしの役立たずアンケートが増えないことを祈ります。

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日薬存亡の危機? 石井専務理事、もとゆき秘書に。

日薬ニュースより。

  ☆

日薬専務理事退任

日本薬剤師会専務理事であった石井甲一氏は、10月末日をもって退任・退職し、11月1日付で藤井基之参議院議員の政策秘書に就任された。

藤井議員が今後、幅広く政治活動を展開するために、石井氏の活躍に期待したい。

なお、日薬の専務理事職については、当面の間、空席となる。

  ☆

ええええーーーっ。

いつか来るとは思っていましたが、石井専務理事、退任です。

公益法人対策やら、仕分けやらで、

「天下りは何人いますか」

というお決まりのフレーズを回避するためなのかなんなのか知りませんが、

愚策

という文字が浮かんで、脳内を飛んでいきましたよ。

日薬誌11月号には「一身上の都合により」としか書いてないんですが。

よりによって、もとゆき秘書。

石井専務理事が優秀なのは一部でかなり鉄板だと思われているはずですが、

薬剤師会&ユッキー、どれだけ人材いないんですか。

まあ、逆に言えば、ここはチャンス。

新専務理事の選び方次第で、日薬の心意気がわかろうというものです。

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