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第1回チーム医療推進方策検討ワーキンググループ議事録

第1回チーム医療推進方策検討ワーキンググループ議事録】を、やや短くまとめてみる遊びです。

ものすごーく人数が多いワーキンググループなので、各委員が一言ずつ何かしゃべって、会議が終わる…という、ナースのワーキンググループとはかなり趣の異なる会合です。

厚労省側も、これからヒアリングですよー、と、のんびり構えていますから、正直やる気がないのかも知れません。

とりあえず、ながーい会合を、ざっくり短くまとめますが、たぶん30%くらいにまとめても長いです(泣)。

  ☆

【委員紹介】
市川  幾恵  昭和大学統括看護部長
遠藤  康弘  埼玉県済生会栗橋病院 院長
小川  克巳  熊本総合医療リハビリテーション学院 
小沼  利光  東京都済生会向島病院 医療技術部長
川越   厚  クリニック川越 院長
川島 由起子  聖マリアンナ医科大学病院栄養部長
栗原  正紀  長崎リハビリテーション病院 理事長
鈴木  紀之  筑波メディカルセンター病院 法人事務局次長・副院長
髙本  眞一  三井記念病院 院長
田口  良子    神奈川県三崎保健福祉事務所保健福祉課長
玉城  嘉和  医療法人社団ピーエムエー理事長
近森   正幸  近森病院院長
土屋  文人  国際医療福祉大学附属病院 薬剤統括部長
徳田  貞久  医療法人禎心会 理事長
中村  春基  兵庫県立総合リハビリテーションセンターリハビリテーション中央病院 リハビリ療法部長
原口  信次  東海大学医学部付属病院 診療技術部長
堀内  成子  聖路加産科クリニック副所長
松阪    淳   国家公務員共済組合連合会 枚方公済病院 臨床工学科
三上  裕司  総合病院東香里病院理事長
向井  美惠 昭和大学口腔ケアセンター長
森田  秋子  初台リハビリテーション病院 ST部門チーフ
山口   徹  虎の門病院 院長

【オブザーバー】
岡本 征仁  札幌市消防局警防部救急課長
柏木 一恵  財団法人浅香山病院 社会復帰部長
須貝 和則  東埼玉総合病院医事課長
津川 律子  日本大学文理学部心理学科教授
取出 涼子  初台リハビリテーション病院 教育研修局 SW部門チーフ
畠山 仁美  須坂市社会福祉協議会 事務局次長

【欠席】
総合病院東香里病院理事長の三上裕司委員。
財団法人浅香山病院社会復帰部長の柏木一恵委員。

  ☆

○事務局(石井補佐)
 チーム医療の推進は、えてして医者が忙しいからというような話でとらえられがちですけれども、この報告書では「医療・生活の質の向上、医療従事者の負担軽減、医療安全の向上」という効果があるとしている。

チーム医療を推進するためには、
「各医療スタッフの専門性の向上」、
「各医療スタッフの役割の拡大」、
「医療スタッフ間の連携・補完の推進」
など、さまざまな取組みを進める必要がある。

看護師の場合、
【自律的に判断できる機会の拡大】、
【看護師の実施可能な行為の拡大】、
【行為拡大のための新たな枠組み】

看護師以外の医療スタッフ等の場合、
【薬剤師、現行制度の下で実施可能な業務の明確化】
【助産師とかリハビリ関係職種、管理栄養士等、業務範囲を明示】
【処理能力の高い事務職員、医療クラーク、導入の促進に向けた取組みを推進】
【介護職員、一定の医行為の実施方策を別途早急に検討】

医療スタッフ間の連携の推進のためには、
【チーム医療を推進する医療機関を認定する仕組み】
【認定の主体、公正・中立的な第三者機関が必要 】
【目的・情報を共有した上で、医師等による包括的指示を活用】

医師以外の医療スタッフが実施することができる業務は、
【薬剤師】
 薬剤選択等に関する積極的な処方提案、
 薬物療法を受けている患者への薬学的管理の実施、
 薬物の血中濃度や副作用のモニタリングに関する薬剤の変更提案
【リハビリテーションの関係職種、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士】
 喀痰等の吸引
 日常生活活動におけるADL訓練等
【管理栄養士】
 医師の包括的な指導の下、一般食の内容・形態の決定
 特別治療食の内容・形態の提案
 経腸栄養剤の種類の選択・変更の提案
【臨床工学技士】
 生命維持管理装置の操作関連の喀痰等の吸引
 生命維持管理装置の管理に伴う動脈留置カテーテルからの採血
【診療放射線技師】
 画像診断における読影の補助
 放射線検査等に関する説明・相談
【診療情報管理士等、医療クラーク等】
 事務職員の積極的な活用

最終的なWGの検討課題は、
『チーム医療の取組みの指針となるガイドラインの策定』
『ガイドラインを活用したチーム医療の普及・推進のための方策』
『各医療スタッフの業務範囲・役割のさらなる見直しを適時検討するための仕組み』
『チーム医療の推進に係るそのほかの議題』

  ☆

○山口座長 人数の多いWGで、短期間にまとめるのは難しいが、来年度、幾つかをモデル事業でやりたい意向もあるようなので、まとまる範囲内でまとめる。

○近森委員 専門職を中心にして、病棟配属にして、医療の標準化を行い、
電子カルテによる情報の共有を行い、権限の移譲をすることだ。

○向井委員 歯科衛生士。口腔医療領域、摂食嚥下領域、口腔ケア領域の活用を考えて。

○栗原委員 急性期と回復期で、チームの概要も運営も随分違う。この認識を共有しないと、議論は急性期だけになる。地域医療をトータルで考え、各ステージのチームを一度整理すること。また、医科歯科の連携をガイドラインに組み込むこと。

○川越委員 最終的には、高品質のケアを提供ためにどうするか。「総合性」基準の統一。「即効性」医者が診察し指示を与えてから動く流れの再考。「効率性」より有効にサービスを提供できるか。「チーム医療を推進する医療機関の認定の在り方」が大事。

○徳田委員 2年に1度、病院の在り方に関する報告書を出している。地域格差の問題での実態の大きな違いの最大のポイントは、看護師さんの業務の在り方。都市部と地方の格差がある中で新たなライセンスができたときに、地方でこそ、看護師さんが少ないところでこそ、例えば縫合をさせたいというようなことが現実にある。特定看護師さんしかできないと、これはとんでもないことが起きる。看護職以外の調査をしてほしい。

○川島委員 職場の現状の意見をもう少し聞いて、現状に即した将来的なことも含めたチームを考えよう。

○田口委員 院内では高い専門性を前提に、目的と情報を共有して、業務を分担し互いに連携・補完し合って、患者の状況に的確に対応した医療を提供することを目指した形のチーム医療というものを目指していた。それぞれの職種は、みんな自分が主役という意識を持つ。主役意識がなければ指示命令系統の形になって、いい役割発揮ができない。行政を含めるのが非常に大事。
 相談部門は非常に重要。医療機関の中に必ずそういう部署を確保することが必要。

○??本委員 医師法は医師にだけ全部権限を与えた。ナースは医師の指示の下でしか動けないようなシステム。これは崩壊しつつある。はっきり言いますと、医師はそんなに能力はない。行政もチーム。患者もチーム。

○松阪委員 チーム医療の現場の本当の最先端で活動しやすいものは臨床工学技士。在宅医療、透析、人工呼吸器。

○堀内委員 準備、教育、実践。助産師の行為範囲を広げてほしい。今まで看護師・助産師も責任を取ってこない状態にいた。すぐ隣にいる医師に聞くということをもって自分の責任をある意味逃げてきたというような場面が多くある。最後まで自分のケア・診断に責任を持てるようなシステムをつくることで、看護職の能力が拡大する。一部の包括指示、出血時の対応や抗生剤の処方等も是非、包括指示でできるようにしてほしい。裂傷の縫合等は独立してできるシステムにしてほしい。

○原口委員 “やって良い”となれば、教育・研修が当然、事業として取り組まれ、必然的に医療の質が上がっていく。法的な意味合いで。自分の部下を刑事罰にさせてはいけない。

○中村委員 特定看護師ありきではなくて…、ガイドラインを基本として特定看護師の業務の在り方、他職の在り方を検討する。国の責任で早急に各職種の調査を特定看護師と同じような内容で実施してほしい。作業療法士は精神科も対象。精神科領域と認知症のチーム医療の在り方を調査に加えてほしい。

○土屋委員 「薬の専門家」の使い方を議論してほしい。ガイドラインは将来像も含めてほしい。

○鈴木委員 事務がチーム医療に欠かせない。組織の中で事務の活躍している病院は総じて元気がいい。我々の病院経営マネージメントは他の産業や企業に比べると周回遅れ

○市川委員 少し分が悪い、看護職の市川でございます。安全で成果が上がるサービスの業務拡大が重要。ガイドラインが実際にできて、将来につながる。医師の包括的指示がキーワード。

○森田委員 言語聴覚士、一万数千人。20代が圧倒的に多い。現状の中で役割を決めてしまわれては困る。将来像を見据えてほしい。

○小沼委員 臨床検査技師。医師の手足論という形で解釈しつつ、業務を拡大解釈しながら、かといって医師法に触れない範囲で業務を遂行。生理検査業務では新しい高度医療の機器を扱う上で非常に困惑している。

○小川委員 理学療法士。リハビリテーションはチーム医療である。それぞれの専門性を尊重しながらやってきた。何の問題もなかった。なぜ、今、チーム医療がクローズアップされたのか。非常に違和感、不思議。上下関係は指揮であり、組織。専門性の必然を否定する考え方は非常に残念だ。包括的指示は、医師と看護師の間にだけ存在するものではない。少なくともリハビリテーションは、チームの中では現実的な問題は起きていない。包括的なという言葉を最大限利用してほしい。

○遠藤委員 特に言うことはない。従来のパターナリズム、父権主義の医師がまだいるので、チーム医療の促進では障害になっている。私自身、研修医のときに、前は国家試験の合格発表が遅れたものですから、そのときにいろんな部門、厨房に行って料理をつくったり、看護師の体位交換とか、夜勤をやったりとか、薬剤師のところへ行って処方のあれを、調剤をやったりとか、いろんなことをやらせてもらいました。それで院長になって6年なんですけれども、ちょうど6年前に院長になるときにやはり同じような体験をさせてもらって、そういう職員の視点に立つこと、そういう視点を持つことが大事だなと感じて、そういうことを自ら実践しているわけなんですが、やはり何といってもそういう視点を持つ医師を育てることが大事だと思います。

○玉城委員 なぜ、今、チーム医療なのかという皆さんの意見を聞いていまして、医師が非常に不足していて、過重労働で、なおかつ専門化し過ぎて、医療事故も多くなってきて、医者がもう当てにならなくなってしまったので、看護師さんその他の専門職の人に優秀な人がたくさんいるから、どんどん権限移譲して医療事故を少なくしていく、医師の負担を少なくしていくという背景があるんだということをつくづくわかりました

○須貝委員 診療情報管理士。診療情報は電子化すればよくなるものでもありません。どのような情報が有用で、最低限必要となる情報管理がどういったものかにも注目してほしい。医師事務作業補助者に書類を書かせようとすれば、必要な情報が診療録にあれば、どんどんと効率的な活動が推進できるという実態もございます。一方、中には記録が非常に悪くて対応ができないこともあります。

○津川委員 臨床心理職。どの先生からもメンタルな問題はほとんど触れられなかったのは大変残念。

○取出委員 ソーシャルワーカー。「いろいろなチームがある」ことの整理がまだ日本では全然なされていない。
チームには3種類のスキームがあって、

 チームAは、臨床に本当に深く携わっている人たち。
 チームBは、サポートチーム、心や生活の周辺の、なくても医療は一応展開できるが、ないと質が落ちるかもしれないチーム。
 チームCは、その周り。行政やNPOや市民の人。

それぞれがどの立場でチームのことを語っているか整理されないまま議論を進めていくと非常にわかりにくくなる。
本当に純粋な医学・医療、治療だけをやる病院を選ぶドクターは、生活問題とかには踏み込んでいない病院だと評価されればいい。生活問題や患者さんの本当に心理のことまで踏み込んでやるのが医療だと考えてやっている病院は人員を配置し、その目標を達成しなければいけないという厳しい状況に自分たちを置かなければいけない。チーム医療の責任も議論してほしい。

○畠山委員 看護師、助産師、介護福祉士、ケアマネ。今は事務。チームとしては患者と家族を中心に置いてすべてのことを考えている。

○岡本委員 消防救急、救命士。救急救命士は包括的指示とか具体的指示は非常に明確。研修、指示体制、プロトコル。

○山口座長 これでガイドラインができるか心配。ガイドラインという言葉に違和感がある。医師にとってガイドラインは、エビデンスに基づく標準化。チーム医療について、ガイドラインができるほどのデータはもう既にあるのか。そうではない。これから何をやるかということがここのWGに託された大きな仕事。これまでやっていたことを総括してまとめて方向性を示すというのは違う。ガイドラインで、これから先のいろんな展開を縛ることがあってはいけない。

チーム医療、包括的指示の問題は、「法律と保険医療」。
例えば入院患者の栄養指導を管理栄養士がする。包括的指示があれば、例えば糖尿病の人にはこうすると、さっと出来る。ところが、実はそれがだめで、栄養食事指導料がちゃんと取れるためには、糖尿病の患者に1,800カロリーという指示だけではだめで、脂肪が何グラムというような更に細かい指示がないと、指導料が取れない。
それでは包括的指示とは何ぞや

  ☆

最初のうちは委員の意見をうまく仕切って消化してみた山口座長ですが、後半に行くに従って「ありがとうございました。次どうぞ」と言うだけの係になっていました。 あれれ、どうしたのかな…と思っていたら、最後にきて、ここまでの委員の発言をほぼ全部ひっくり返す、超攻撃的発言です。(と、筆者が思っているだけですが)

これまでやっていたことを総括してまとめて方向性を示すというのは違う

と、いうことは、

各委員が必死になって「ぼくらの職域がこれまでやってたことをガイドラインに取り入れてよ! おねがいおねがい!」という意見を述べていたのに対して、

『お前らの言ってることは、論点がずれている。未来を語れない者は、出直してこい』

と宣言したも同然。

同時に、「これまでやってきたことを総括してまとめて方向性を示す」ということを、そのまんま行った「看護師WG」に対する皮肉にもなっています。

かっこいいですねー。

オブラートに包みまくった表現でなければ、もっと素敵なのに。

  ☆

委員の意見の中で気になったのは、薬剤師委員の発言の内容の薄さではなく、こちら。

○遠藤委員 特に言うことはない。従来のパターナリズム、父権主義の医師がまだいるので、チーム医療の促進では障害になっている。私自身、研修医のときに、前は国家試験の合格発表が遅れたものですから、そのときにいろんな部門、厨房に行って料理をつくったり、看護師の体位交換とか、夜勤をやったりとか、薬剤師のところへ行って処方のあれを、調剤をやったりとか、いろんなことをやらせてもらいました。それで院長になって6年なんですけれども、ちょうど6年前に院長になるときにやはり同じような体験をさせてもらって、そういう職員の視点に立つこと、そういう視点を持つことが大事だなと感じて、そういうことを自ら実践しているわけなんですが、やはり何といってもそういう視点を持つ医師を育てることが大事だと思います。

・・・はい、そうですか。

これは、遠藤委員が、

『医師免許取得前に、調剤を行った』ということですね。

医師になる前に、調剤したという実体験を赤裸々に話したようですが…。

これ、今やってれば、違法だと思いますが、違いますかね?

  ☆

【参考】
 医師または歯科医師が処方箋を発行した場合の調剤行為は、薬剤師法第19条及び同法第23条で医師または歯科医師が自己の処方せんにより自ら調剤を行う他は、薬剤師が行わなければならない。

「薬剤師法」 第4章 業務
(調剤) 第一九条 薬剤師でない者は、販売又は授与の目的で調剤してはならない。ただし、医師若しくは歯科医師が次に掲げる場合において自己の処方せんにより自ら調剤するとき、または獣医師が自己の処方箋により自ら調剤するときは、この限りでない。

一、患者または現にその看護に当たっている者が特にその医師または歯科医師から薬剤の交付を受けることを希望する旨を申し出た場合
二、医師法(昭和23年法律第201号)第22条各号の場合、又は歯科医師法(昭和23年法律第202号)第21条各号の場合

(処方せんによる調剤) 第二十三条 薬剤師は医師、歯科医師または獣医師の処方せんによらなければ、販売または授与の目的で調剤してはならない。

2、薬剤師は、処方せんに記載された医薬品につき、その処方せんを交付した医師、歯科医師または獣医師の同意を得た場合を除くほか、これを変更して調剤してはならない。

第二十九条  第十九条の規定に違反した者(医師、歯科医師及び獣医師を除く。)は、三年以下の懲役若しくは百万円以下の罰金に処し、又はこれを併科する
「医師法」 第2章 免許
第6条 免許は、医師国家試験に合格した者の申請により、医籍に登録することによつて行う。

  ☆

【議事録原文の引用】

○遠藤委員 各委員からいろんな意見が出ていますので、特に言うことはないんですけれども、私は前のチーム医療の検討会のときに医療クラークを推進した病院であるということでヒアリングに呼ばれて話したんですが、実はそのときの発言がきっかけでこの委員に選ばれたということを聞きました。
それは、チーム医療をうちの病院も掲げていますけれども、やはり非常に実践するというのは大変なことであります。これは皆さん、いろんな医療技術を持っている職員から多分感じているのではないかと思いますが、やはりこれは従来のパターナリズム、父権主義の医師の存在がまだいるので、なかなかチーム医療の促進では障害になっていることは確かである。
特に地方の病院の中ですと大変ではないかと思いますけれども、そういう中でチーム医療を進めるということで、私自身、研修医のときに、前は国家試験の合格発表が遅れたものですから、そのときにいろんな部門、厨房に行って料理をつくったり、看護師の体位交換とか、夜勤をやったりとか、薬剤師のところへ行って処方のあれを、調剤をやったりとか、いろんなことをやらせてもらいました。それで院長になって6年なんですけれども、ちょうど6年前に院長になるときにやはり同じような体験をさせてもらって、そういう職員の視点に立つこと、そういう視点を持つことが大事だなと感じて、そういうことを自ら実践しているわけなんですが、やはり何といってもそういう視点を持つ医師を育てることが大事だと思います。
 ただ、なかなか概念的にチーム医療は大事で、従来のパターナリズムから脱却しようといっても、そういうものがなかなかうまくいかないでしょうから、やはりこのガイドラインの中で、明らかに客観的に見て、チームでいろいろやって、役割分担して、連携しながらするのが優れているんだというような実例・実績、いろんなものを示しながらそれを訴えるということは非常に貴重ではないかと思います。
 あと、今日、委員の中からいろんなチーム、チーム医療といってもいろんなチームがあるので、中には地域連携と言った方が適当な名前かもしれませんし、いろんな疾患での連携と言った方が適当かもしれないんですが、ただ、この報告書の中身を見ますと、そういう地域連携、地域横断的な取組みとして病院・診療所の在り方とか、在宅・介護の在り方とか、これも含まれていると私は思っていますので、いろんなチームではこういうやり方が非常にふさわしいということをやはりこのWGでいろいろ提案できたらいいのではないかと感じております。

  ☆

遠藤委員の発言が冗談であることを祈ります。(注:仮に冗談でなかったとしても、懲役五年未満の違法行為は三年で時効ですから、たぶん、もう時効です。)

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