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第三回審査支払機関の在り方に関する検討会議事録

以前のエントリで「ノブさんがこんなところにも!」な検討会について紹介しました。

医療機関の未収金問題について、「何もしないし、対策なんかない」という決着をつけた検討会、「審査支払機関の在り方に関する検討会」です。

その第三回議事録がでましたので、ちょっと読んでみました。

とりあえず、電子請求による効率化を進めるために、様々な項目の「統一」「標準化」を目指したい、という話がぼんやりと、でてきました。

レセプトの標準化。

ほら、例の「内服薬処方せん記載方法の在り方に関する検討会(岩月さんがでてた、あれ)」でも、「標準化」の話がでましたよね。おそらく、そこと、つながります。こちらの検討会では、踏み込んだ話は出ていませんが、ちょっと気になるところです。

で、その他の話題では・・・

今回、我らがノブさんが大活躍です。

キーワードは、「審査会は、フィクション」。

  ☆

(前略)

○森田座長 ありがとうございました。それでは、続きまして、次に前回の検討会で御説明いただきました支払基金の足利委員と、東京都国保連合会の飯山委員から、特に審査について前回の補足の説明についての資料の提出がございましたので、ポイントを絞ってこの点について御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。

○足利委員 支払基金でございます。資料5をごらんいただきたいと思います。前回の資料に引き続きまして出させていただいているものもございます。そもそも審査の意義ということで、改めて診療行為が保険診療ルールに適用するかどうかを確認する行為ということで、その下には今、事務局の方からも御説明がありましたけれども、裁量の余地が認められており、機械的に判断することは不可能なところが多いといった具体的な例が3ページで私どもとしてまとめてあるものでございます。
 今日の議論にも通じるかと思うんですが、審査委員会の位置づけということで4ページにまとめさせていただいていますが、私どもの都道府県単位で設置いたしております審査委員会、これはそれぞれ独立して審査決定をする権限を有しております。
 その決定につきましては、支部長ですとか、本部の理事長という指揮に服するものではないというのが、国の方からも解釈で示されておるところでございます。
 審査の決定というのは、審査委員会の合議で決定をされる。実際に会期としましては、毎月10日までに受け付けまして、末日までに審査をするということで、大変限られた時間で審査を実施しなければいけない。したがって、その限られた時間で審査委員、医科歯科のそれぞれの医師による審査がきちんと実施できますように、職員がその審査を補助するという体制になっているということでございます。
 5ページ、審査委員長の役職。審査委員会を代表する審査委員長の方につきましては、こういった公的医療機関等に勤務している、あるいは過去に勤務していたといった医師の方、病院長の方などが多く就任をされておりますが、一方で地域医療に貢献している開業医の先生も就任をいただいておりまして、そういう中で医師会等の公的な役割を果たされている方も数多くいらっしゃるということを御紹介させていただきます。
 実際に審査に当たる委員の状況でございますが、6ページにございますように、私どもは4,476名4月1日現在で就任をしておりまして、年齢構成等を見ますと、左にございますように、50歳台、60歳台が合計83%を占める。臨床医として最も脂の乗っている時期のドクターが審査をしておるということがおわかりをいただけるかと思います。
 また、本業の勤務形態別には病院勤務医、開業医であり、勤務医の先生は50.4%と半分以上を占めているといったことで、第一線の先生方に同僚としてのピアレビューをしていただいているということがおわかりをいただけるかと思います。
 このほか薬剤師さんにつきましては、ここに示しておりませんが、調剤専門役ということで、調剤レセプトについての審査を非常勤でお願いしているということを付け加えさせていただきます。
 そういった現役の先生方に従事をしていただいているものですから、実際に月曜日から日曜日まで審査委員会、これは3月の審査の例でございますが、これで見ますと土曜日、日曜日に出席をいただいている。本業がございますので、臨床の合間をぬって土、日に審査に従事をしていただいている。あるいは平日でも夕方勤務、診察が終わった以降という形での出席が多いということを御説明させていただいて、大変ボランティア的な活動といいますか、勤務の合間をぬってということで、昨今の医師不足でこういう先生方を確保するのも地域によってはなかなか厳しい、困難であるという状況もあることを御理解いただきたいと思います。
 あと、8ページにつきましては、先ほどそういった審査委員の先生方をアシストする職員の役割ということで示させていただいておりますが、職員が原審査の過程で疑義と、これは疑わしいのではないかということを付せん貼付して、それに基づいて先生方が査定ということにつながったものが全体の69%ということで、それ以外の先生方が独自に査定をしていただいているのが31%といった状況になっている、職員のアシストによってこういった査定が実施されているということを御理解いただきたい。
 先ほども少し事務方からございましたが、9ページ、支払基金におけます電子レセプトの審査の流れでございます。これは電子レセプトがもう既に7割以上という状況になっているわけでございますが、その分につきましてオンライン請求あるいは電子媒体請求、左から上がってまいりまして、基本的な記載漏れ等の点検については、機械的なチェック、ASPといったチェックで一旦お戻しをするとか、それを受けたものを今度はマスターチェックをするということになっており、すべての電子レセプトについて機械的チェックを行っておりまして、更に保険診療ルールに適合しない可能性のある診療行為の抽出ということで、あらかじめ条件を定めまして、それに該当するものについて、コンピュータによって電子付箋が付されまして、それに基づいて職員、審査委員と審査していくもの。電子付箋が貼付されなくても、職員の知識、経験に基づいて審査をする。更には審査委員が独自で御自身の知識、経験に基づいて審査をしていく。 もう一つ、下に審査する余地のないレセプトというのがございまして、これは単純な再診料と処方せん料だけとか、そういった中身が基本的に審査する余地のないもの、そういったものにつきましては、もう自動的に機械的に審査をするという流れになっているということでございます。
 このコンピュータによるチェックの1例として、医薬品チェックということで、これも前回御説明をいたしております。前回は3月診療分を御説明しておりますが、4月分ではもう少し件数が伸びているというようなことでございます。
 事務費単価も前回申し上げましたように、こういった電子化の進展とともに、経費の節減を図りまして、点数の引き下げを保険者さんと協議した上でこういった価格設定をさせていただいている。職員の定数につきましても、そういったことを踏まえて順次削減をしてきておるところでございます。
 その他、コスト構造、これは今後の議論になろうかと思いますが、こういったこれからシステムの開発、維持管理の必要、そういった人でできない審査も存在するということで考えていただければと。更には日本と韓国の審査機関の比較ということも若干補足をさせていただいています。韓国の健康保険審査評価院(HIRA)というところは、審査だけを実施しておりますが、支払基金においては請求支払という業務を実施している。
 それぞれの取扱い、医療の額も異なるといったことも勘案をしていただければということで資料を付けさせていただいているところでございます。
 以上でございます。

○森田座長 ありがとうございました。それでは、飯山委員、お願いいたします。

○飯山委員 国保連といたしましては、前回御説明したことに若干付け加えるという意味合いで資料を御用意いたしました。
 まず、おめくりいただきますと、ここに文字で書いてございますけれども、国保連合会が担当しておりますレセプトは診療情報の多いレセプトが多うございます。そういった意味で件数が急増する中で早くからIT化に取組みまして、組織のスリム化を行っているということを申し上げたいと思います。
 下の○に書いてございますように、限られた職員で効果的、効率的な審査を行っているということでございまして、レセプト審査件数の増加につきましては、平成11年度、5億9,000万枚でございましたのが、これは医科、歯科、調剤合計でございます。21年度にはこの10年間で9億3,000万枚になっております。
その趨勢は2ページにグラフで書かれておりますが、四角い縦の棒がレセプト件数の増加でございます。その中でも、特に高齢者のレセプトは診療情報が多いために審査の留意点が多くて難しくなっております。
 レセプト1件当たりの費用、一般の国保で申しますと、2万2,750円なんですが、後期高齢者医療の場合には、3万7,050円ということで、これは平成20年度の平均値でございます。こういうように高齢者のレセプトの方が診療情報が多うございます。
 審査担当職員数は、表を見ていただきますと、パートを含めまして平成11年度には合計3,691名でありましたものが、平成21年度には3,474人という具合になっております。審査件数100万件に対する審査担当職員数を比例で出してみますと、平成11年度には6.2人かかっておりましたところ、平成21年度は3.7人に減少しております。
 表を見ていただきますとおわかりのとおり、11年度のグラフから比べまして、21年度のグラフ、本当に伸びているわけですけれども、この間、国保連合会といたしましては、平成12年度には介護保険法が施行されまして、これの審査支払を担当することになりました。
また、19年度は年度途中から障害者自立支援給付の支払事務を区市町村から受託しております。20年度に後期高齢者医療が始まりまして、全国47の国保連合会で後期高齢者医療の審査支払の担当もいたしましたので、ここはいわゆる社会保険関係から後期高齢者に移った方が私どもの対象になっておりますので、棒グラフを見ていただきますと、レセプト件数が急に伸びております。21年度になりましては、出産育児一時金等の直接払いも全保険者分を異常分娩を除きまして実施しているというような状況になっています。
 こういった状況の中で、審査委員につきましては、▲が付いている折れ線グラフでありますが、若干の増加はございますけれども、それほど大きくは増えていない。逆に審査担当の正規職員については、平成17年度辺りからずっと減らしてきているという状況になってございます。
 正規職員全体を通しましても、先ほど申し上げたような介護でありますとか、障害とか、後期高齢、出産育児、こういった他の事業を行っていながら、全体的に正規職員数も横
ばいないし微減という状態が推移しているという状況でございます。
 このように国保連合会といたしましては、全体的に組織のスリム化を図りながら保険者
の負託に応えようとしているところでございます。
 そのほか、細かい点につきましては、もし議論の進行過程の中でいろいろ御質問があればお受けしたいと思っております。

○森田座長 ありがとうございました。
 それでは、ただいまの足利委員、飯山委員及び事務局から御説明をいただきましたので、事務局の説明を含めまして、審査の実施体制についての論点について、忌憚のない御意見をお願いいたしたいと思います。
 なお、今回ですと、審査委員会について、審査委員会の構成について、都道府県単位の審査について、IT化に伴う審査業務の見直しについてと、4つ大きく論点は分かれているかと思います。どの論点から取組んでも構わないんですけれども、かなり論点は多岐にわたると思いますので、一応ここではこの順番で少しずつ御議論いただければと思っております。
 後でまた関連するところ御発言いただいても差し支えないと思いますけれども、まずその意味で言いますと、審査委員会についてということから御発言をいただきたいと思いますけれども、いかがでございましょうか。高田委員。

○高田委員 済みません。その前に1つ、今回の論点の中で現行制度についてのところで「(2)全レセプト合議により審査する」ということがありますけれども、私も基金の監事を2年以上やらせていただいておりますし、国保連さんなどはわかりませんけれども、全レセプトを合議によってやっているというのは、言葉的な誤りというか、これは先ほどの時間もない、あれもない、重点的に審査をしているというのは全体のときにプレゼンがあったと思うんですけれども、これは現実的に時間的にも無理だと思うので、ここは多分訂正していただくことになるのかなというのが1点ございます。
 審査委員会についてでございますけれども、先ほど基金の方からも御説明がありましたけれども、審査委員会についての独立性の根拠というのが昭和二十何年の厚労省の解説の中であるということはありますが、法令上に明確にはされていないということがまず1点あろうかと思います。
 この審査委員会による審査が私ども保険者もすべてコンピュータでやることができるとはとても思っておりません。そういう意味で一次的なスクリーニングをもっときちっとやるべきではないかということを考えているわけでございます。
 審査につきましては、いわゆるレセプトの書面審査。ですから、面白い言葉で「レセプトを読み解く」とかという言葉がこの世界にはありますけれども、要は1枚のレセプトを読み解くわけでございますので、先ほどのある程度必要な情報は記載していただくということはございますが、カルテとかを見ているわけではございませんものですから、ある程度のグレーゾーンの割り切りはあると思うんですけれども、実際の医療内容に踏み込んだまでの内容審査の権限もないし、そこまではできていないと考えております。
 基金の方で前回いただいています報告書の中でも、原審査の査定理由がそれぞれどういうものがあるかという中で、「医学的に不適当」というのは大体3割、それ以外の7割は「過剰とか過量」、「適用外」とか「算定ルール」、そういうところがあるということもまた後々の議論で踏まえていただければと思います。以上です。

○森田座長 ありがとうございました。ただいまの高田委員の発言も含めまして、ほかにいかがでございましょうか。横倉委員、どうぞ。

○横倉委員 審査の委員会で合議かどうかということですが、これはいつも私どもの診療側からも審査の責任を追及することがあるんです。この査定はだれがやったのかという意見がときどき審査委員に突きつけられてまいります
 特定のある審査委員がやったということはなかなかできないという点があって、あくまでもこれは合議で決めたんだというような説明をして納得をさせるという方法をとっているのも現状にあるということも言及させていただきたいと思ってございます。
 合議ということの意味合いですね。これは事務局がどういうことで法律的にこういう合議という表現にされたのかということをもし御理解があれば、私も少し教えていただきたいなと思うんです。

○森田座長 事務局、どうぞ。

○吉田保険課長 今の横倉委員の御発言、その前の高田委員の御発言、2つ合わせますと、「全セレプトについて合議で」という点かと思います。2つの要素を合わせて、実はこれは保険課と医療課とまたがる話ではありますが、便宜私の方から御説明させていただきます。
 全レセプトについてというのは、この会、冒頭から御説明申し上げておりますように、今の法律構成といたしましては、保険者は審査の上支払うという形になっており、保険者は審査をしていただくことになっておりまして、その審査というものが-勿論これまでの御議論にあるように濃淡はあろうかと思いますけれども審査はそういうスクリーニングはかかっているということの中で、その審査にどのような濃淡を付けるのかという議論、あるいはどのように技術的にだれにやっていただくかという議論はあろうと思いますけれども、健康保険法あるいは国民健康保険法の考え方からすると、審査というものを通っているということを念頭に置いて、全レセプトという書き方をさせていただきました。
 ただ、今、高田委員からお話がございましたように、審査の現場において濃淡がある、あるいはこれまでの御報告からもありましたように、それなりに扱いにいろいろな工夫がされているということは我々も事務局も承知しております
 合議についてという点につきましては、これも昭和23年、この支払基金の制度ができたときからの省令でございますけれども、審査委員会に関して、具体的には社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規定という省令でございますが、その第2条において「審査委員会が決定をなす場合には審査委員の2分の1の出席がなければ審査の決定をすることができない」という規定がございまして、これをもってして私どもとしては、審査委員会がお一人おひとりの審査委員としての判断というよりも、審査委員会としての決定の中で行われているということが背景であろうということを理解の上、このように書かせていただきました。それについていろいろ御議論があることは、この検討会においてまた御意見を承りたいと思っております。

○森田座長 どうぞ。

○高田委員 今、事務局がおっしゃられたのは重々わかりまして、法律的な建前というのは別に決まっていることという枠組みはわかっているつもりです。ですから、要は言葉というのは独り歩きしてしまいますので、ここだけ今の表現だけを見て一般の方がどう思われるか。それならば注釈を入れるべきだと思うんです。
 ですから、私も別にいちいちかみつきたくはないんですが、やはりこの言葉だけ書いてあると、これを見るとぱっと知らない人が見るとすべて合議でやっている。合議と言ったら一般的なイメージはわいわいがやがややっている、1件1件これを進めている、査定するときにやっていると思われるので、そこはもう少し注釈なりを加えていただかないと、関係者はこの文字面だけでは違うのではないかというのはわかりますけれども、一般に正しく理解されない恐れがあるので、あえて申し上げました。

○森田座長 ありがとうございます。少しよけいなことかもしれませんけれども、制度とか法律を研究している者から言いますと、これは要するに審査委員会が審査委員会の名において決定についての責任を負うという趣旨であって、実態として個々の審査委員の方がやっていらっしゃるかどうかは関係ないとは言いませんけれども、別の問題である。その方がやったとしても、審査委員会として結果について責任を負うという趣旨だと思いますし、確かに御存じない方にはその辺少し丁寧な説明をする必要があろうかと思いますけれども、制度上はそういうことでそれほど不思議ではないような気がしますけれども、これは岩田委員、いかがでしょうか。

○岩田委員 私が付け加えることは特になくて、今、委員長が言われたとおりだと思いますし、法律上例えばこれは言い方が難しくて、合議で決定しているということなので、決定は絶対にしているはずなんです。これは合議で決定していないという話になったらそもそも法律の要件を満たさないので、その意味では説明は間違っていないと思いますけれども、今言われたようにもう少し一般に出すときには何か注釈があってもいいかなということだと思います。

○森田座長 ありがとうございました。ほかにいかがでございましょうか。審査委員会、またその審査委員会の構成についても、これはかなり関連することだと思います。田中委員、どうぞ。

○田中委員 横倉先生、審査委員をやっていてこういったことがないかということ、要するに合議についての関連なんですが、私はかつて審査委員会の実態をお聞きして、こういったことで対応しているという話を聞いたことがあるのは、審査委員の先生の中には特異な先生がいらっしゃって、極めて審査内容が常識を欠いているわけではないでしょうけれども、異常な審査をやられた事例があって、それを合議にかけることによって、いわゆる一定の国が示されたようなルールに基づいた、要するに世間が納得するというのかな、そういう決定に結びついたという話も聞きましたけれども、そういった意味での合議の有効性というのはあるような気がするんですけれども、そこら辺りで実態はどうですか。

○横倉委員 実際、一応審査委員の中にも内科の審査委員、内科の審査委員の中でも特に循環器の専門の審査委員のグループとか、消化器のグループ、また血液疾患のグループ等々に幾つか小さく区分けをいたします。それと外科の審査委員、眼科、耳鼻科等々診療科ごとの複数の審査委員がおられるわけです
 今、田中委員がおっしゃったような、少し毛色の変わったといいますか、我々の一般通念と少し違うような審査基準をお持ちの方がたまにおられることは事実なんです。そうした場合に、それを何とかある一定の枠の中に収めるために、やはり複数で審査をするということが当然起こり得るわけであります。
 確かに医療費は非常に複雑化をしてまいりました。と申しますのは、1つのレセプトの中に複数の専門の審査委員が審査をしなければいけないようなケースが大分増えてきているというのも事実であります。ですから、いわゆる狭心症で入院をしていて、先ほど佐藤課長からお話がありましたようなステント留置をする、その同一のレセプトの中に消化管出血が併発して、内視鏡的な止血術を行わなければならないというような場合、そういう場合には複数の審査委員がレセプトのチェックをしていかなければいけないということで、かなり審査の現場では複雑なレセプトについては、複数の審査委員がチェックをしているというような体制で今は取組んでいるという状況であろうと思います。
 その中で特異な審査例についてはチェックをしながら、できるだけ一定の方向性に導いていくということとしているものでございます。

○森田座長 ありがとうございました。遠藤委員、どうぞ。

○遠藤委員 私の歯科の方は単科ですので、一応全部の審査委員が全部のレセプトを見るわけですけれども、審査上は当然算定ルールがございます。これは共通の算定ルール。あとグレーゾーンに関してどう判断するかというのは、審査会の中で審査委員全員で日ごろ協議していますので、大体の内規といいますか、このようにしたいというような判断がございます。当然、レセプト上で問題のないレセプトはそれぞれ各審査委員がそのまま見ますので、それはそれでいいと思います。
 あと、明らかにだめなもの、査定のものは査定する、そのほかはいいんですけれども、グレーゾーンの中でもやはり各審査委員でちょっと意見がどうかなというものは、歯科の場合ですとそう大きな審査会ではございませんので、お互いその場で全員で協議して決めるという形を取っています。
 あともう一つは、再審査で当然挙がってくるわけです。そうすると、どなたが審査したか一応わかるので、どうも状況が共通認識と違う場合もあるわけです。そうした場合には、お互いにどうしようかともう一度協議して、合意するというようなことをとっております。
そういった中で、全体ですべてのレセプトを合議の上というか、明らかに通るものは通るし、だめなものはだめで、グレーゾーンは協議しながらというのを通して合議という形をとっているのではないかなと我々は理解しております。

○森田座長 ありがとうございました。ほかに。山本委員、どうぞ。

○山本委員 この審査委員会と審査委員の構成の件なんですけれども、多少ひがみっぽくなりますのでそこは御容赦願いたいんですが、そもそもの審査体制について公平性を保ってとか、差が出るよという議論があった中で、そういう意味でいきますと先ほど全レセプトを見ている方は合議制かという問題からすると、この資料にありますように、少なくとも支払基金については先ほど補足的に調剤報酬専門役がいるんだというお話がありましたけれども、恐らく審査には関わっていないのではないかと認識しているんですが、その辺はいかがでしょうか

○足利委員 調剤レセプト自体の審査は調剤専門役の方にお願いをしているということです

○山本委員 それは一次審査というんですか。

○足利委員 一次審査です。

○山本委員 1人の方がやっていらっしゃるんですか。2人の方がやっていらっしゃるんですか。

○足利委員 支部によって複数配置をしているところもございます。

○山本委員 そうであればよろしいと思うんですが、少なくとも審査という場所に出ているとは認識しておりませんので、そういった意味からしますと、支払基金と国保連合会などでは、全レセプトを合議で決めるというときに、先ほど高田委員から全部見ているのかという言葉の問題がありましたけれども、少なくとも合議の中に薬剤師はいないという状態で審査が進んでいる
併せて言えば、この論点の中に同業のプロが中を見ることで透明性が担保できるのかという指摘がありますけれども、そもそもプロがいないところで決まっていればなおさらのことではないかという気がしているんですけれども、その辺りが1点。
国保の立場で申し上げれば、たしか2万8,000人ぐらい1人当たり見ていると思うんですが、医科と比べるとやはり半分ぐらいの量、倍以上の量を見ているので、しかも国保の方についてはここに医師、歯科医師、薬剤師と書いてありながら、審査委員を置いていない地域がある
その中で今の議論は医科歯科については十分な体制を取っておられるので、支払基金なりあるいは連合会なりの論点というのは正しいのかもしれませんけれども、いずれこの議論の中で、私は第三者でどういう感じがいいのか今後の議論だと思うんですが、少なくとも専門家でなくては大丈夫かという議論にもかかわらず、専門家がいない状態で事が決まっていることを放置されるのはいささか薬剤としては納得できない気がしますのでそうした意味でいえば、この議論を進める中で、委員会構成に法の問題があろうかと思いますが、きちんと審査の中に関与できるような体制を是非組んでいただきたいのをお願いしたいと思います
 それができませんと、ここで幾ら審査の実施体制について議論しましても、調剤はたまたま分業が進んでいる関係で処方箋の発行が進んでおりますから、結果としてレセプトは増えている。多分多いところは9人ぐらい、少ないところは1人という人数の問題はそれぞれありましょうけれども、合議をするにしましても、合議をする相手は医師の方などは既にやっておりますので、合議ができておりますので、少なくとも同じような合議はしておりますけれども、そもそもする人がいないという状況が放置されるのはこの議論になじまないと思いますので、是非その辺りも含めて今後どうするかということも議論いただきたいと思います。

○森田座長 今の点で何かありますか。

○足利委員 支払基金は調剤レセプトについての体制ということでございますが、申し上げしましたように、非常勤で調剤専門役という形で薬剤師の方に全支部基本的にはお一人というところが多いのでございますけれども、(筆者注:さきほどは、「支部によっては複数」という解答でしたが・・・)配置をいたしておりまして、調剤レセプト自体の審査につきまして見ていただいているわけでございますが、おっしゃいますように審査委員会としての決定ということについては、調剤レセプトについては、審査委員会での審査対象から外しておりますので、基本的に医科歯科のレセプトだけが今の審査委員会という組織の中で決定をしているということになっております。
 したがいまして、今、山本委員から御指摘がありましたように、今後こういう調剤レセプトの審査というものをどう考えていくかということにつきましては、私ども今後の検討課題ということにさせていただきたいと思います。
 調剤レセプトと医科歯科レセプトとの突き合わせについて、23年度から電子レセプトについてはそういう突合ということも予定をいたしておりますので、そういうものとの関連も今後考えていかなければいけないのかなと思いますが、現状ではそういう仕組みであるということを御理解いただきたいと思います。

○森田座長 ありがとうございました。田中委員、どうぞ。

○田中委員 もう一点だけ。審査委員会についてです。私、医療保険者の団体なんですが、この会議の検討そのものの基本的なスタンスとして1つ申し上げたいんですが、我々は医療保険の世界において、基本的に医者と保険者は対立軸にあるのではないということです。
国民皆保険体制を維持していくためには、両者の協同があってこそこのシステムが生かされるわけですので、そういった基本的な視点で議論していきたいと思っております。
 そういった意味でも、この審査委員会で最終的でそういった医科の審査体制があるということは必要なことだとは医療保険者としてもその必要性は感じるわけであります。
 この整理の中で抑制効果という言葉があるわけでございますけれども、私はこの抑制効果というものは、いろんな審査だけではなくて、安保体制も1つの抑制効果だとかということがありますけれども、要する抑制効果というものを定量分析に求めるということの困難さはひとつ承知しておかなければいけないのではないかと思っております。
 どの程度定量的な分析で抑制効果を図ることができるかということは学者先生はみんないらっしゃいますので、そこはお知恵を拝借しなければいけないと思いますけれども、やはり私は一定の社会的な認知度の高い審査機関で選ばれたといいますか、要するに一定の見識のある医療人がチェックするといったこと自体が関係者の心理面に大きな影響があるのではないかと。やるのだったら定性的な分析も併せてやった方がいいのかもしれないなと思います。以上です。

○森田座長 ありがとうございました。ほかにございますか。村岡委員、どうぞ。

○村岡委員 質問を含めてお伺いをしたいのですが、この議論というのがそれぞれ支払基金と国保の組織の違いと併せてコストの違いだとか、そういったところが出発点になっていると思うんですけれども、審査委員会の体制を見た場合に、国保の方は3,500人ぐらいということで資料を見せていただきましたが、基金の方が4,500人ということで、それぞれ都道府県を単位として47の地域の中で成り立っているところですから、ここで1,000人ほどの差が出てくるというのは非常に大きい差ではないかと思います。
 そういう意味で、国保連さんの方は、9億3,000万ぐらいのレセプトのチェックをされているということで、私も市町村国保ですから、当然後期高齢者など高額のレセプトが非常に多いという実態がありますので、相当手間をかけているのではないかと思うんですけれども、そういった辺りのチェックについて、基金さんと国保さんの方でそれぞれが効率的に行われているのかどうかということをきちっと検証するということが非常に大事ではないかなと思います。
 委員構成については三者構成ということになっているんですけれども、前のお話の中でもあったんですが、委員の任命形態の違いといいますか、国保の方は知事の、都道府県の首長の委嘱ということになっていると思いますけれども、基金の方はそれぞれの理事長さんの委嘱だったと思うんですが、そういった違いによって基金さんの方はコストが高くなるという御説明もいただいたと思うんですけれども、その辺りのところが現実的にどうなのかというところの比較というのもきちっとしておくべきではないかなと思いますので、発言させていただきました。

○森田座長 ありがとうございました。高田委員、どうぞ。

○高田委員 済みません。先ほどの田中委員の意見に関連してなんですけれども、請求書と同様のプロフェショナルの医師、歯科医師等で審査をやっているから不適正な請求を抑制する効果があるということについて、定性的な部分も見るべきだという御意見は重々わかるんですけれども、例えば韓国のHIRAなどでは、医療機関が誤った内容で請求しないように予防のために医療機関に情報提供をいろいろされているわけです。そういった意
味で、先ほど最初のときに話もありました、そういう情報公開が行われてない中で、果た
してそれが定性的なとか、定量的な部分が本当にあるのかどうかというところは疑問があ
るなと。
 紛争処理にも関連してくるんですけれども、今の仕組みで審査結果について紛争が少ないということは、個々の保険者とか医療機関に対してそういう情報を与えられていないわけですから、それぞれの審査支払機関委員のみ情報を持っていますので、そもそも紛争になっていないというところもあると思いますので、そういった意味で不適正な請求を抑制する効果があるということについて本当にエビデンスがあるのかどうかというのはもう少し掘り下げて議論をしていただきたいなと思います。

○森田座長 横倉委員、どうぞ。

○横倉委員 その不適正な請求の是正を審査会がどう関与するか。レセプトが上がってきて、本当に算定ルールの根本が間違っているようなものがときどきあるわけです。ルール上の問題。それについてはかなり事務サイドでもチェックをしていただいて、該当医療機関に対してレセプトを返す、返戻をということでやっておりますが、そのときに審査委員の意見として、このレセプト請求についてはこういう点でおかしいんだと、だからこのレセプトを返すからそこを訂正していただきたいということでの指導的な返戻をいたします。
 レセプトを返すということは、その請求した月に支払いが行われないという医療機関にとってはある程度ペナルティー的なものがどうしてもあるわけでありますが、そういうことで是正を図っていくという効果はかなりあるのではないかなという思いがございますし、また審査委員も福岡の場合ですと、各地域医師会に必ず審査委員が1人はいるのでありますけれども、その審査委員からも余り著しい請求のミスがある会員に対しては、ある程度の指導をしていくというようなことも行っております。そういうことでかなり抑制的な効果は出ているのではないかという認識は持っております。

○森田座長 足利委員、どうぞ。

○足利委員 支払基金からも補足をさせていただきますけれども、そういう不適正な請求の多い医療機関につきましては、審査委員会の方で当該医療機関を文書で指導する、それでもなかなか直らないような場合には、事務方が訪問するか、審査委員の先生と事務方とも一緒に訪問する、あるいは審査委員会の方に来ていただくというようなことを指導いたしまして、そういった訪問懇談ですとか、面接懇談とか、そういった手法によりまして不適正な請求を改めていただくという努力をしておるということを付け加えさせていただきます。

○森田座長 どうぞ。

○飯山委員 国保連合会の方も同様に、査定結果が出れば減点通知というものを個々の患者さんごとにこれは認められなかったということで出しておりますから、当然医療機関の方としてはそういう請求についてはだめだったということがわかりますので、それは1つの是正の根拠になるかなと思います。
 当然のことながら、懇談とまではいかなくても、いろいろ請求上に問題があれば個々にお話をしていますので、これも1つの抑制効果になると思います。勿論、注意の文書を発送していることもありますけれども、これについてもこれから情報公開というお話もございましたので、できるだけ具体的に細かく記載して、医療機関が理解しやすいようにしていかなければいけないかなというようなことは課題だと思っています。

○森田座長 ありがとうございました。

○遠藤委員 先ほどの紛争の多いか少ないかという点、また抑制にかかるという点、いろいろあると思うんですけれども、紛争そのものは審査会は被保険者というか、患者さんとの紛争を扱うところではないと思っているんです。審査会は医療機関と保険者、請求する医療機関、または支払う保険者、その中でのレセプトのやり取りの中、多分紛争というのはそういうことだと思うんですけれども、それに関してですと、先ほどからお話があるように、各保険者には当然請求内容で行っているわけですし、医療機関には返戻、査定等で問題があれば行っているということで、問題の内容が公開されてない、当事者間ではないと思っております。
 紛争が少ないのは、医療機関の方も余り審査会に文句を言いたくないというような個人的な事情もあるかと思いますけれども、内容が公開されないわけではなくて、個々のレセプト上でそれぞれのやり取りがあるのでそれはあると思うんです。あともう一つは、審査会の中で先ほど言ったように算定ルール上明らかなものは当然皆ルールブックに載っているわけですけれども、グレーゾーンになりますと、確かに医療機関も保険者も分かりづらい点がある場合には、審査上問題があった点とか、医療機関からの誤りの多いような点については、大きなところは通報等にも出てくるわけですけれども、そうではない部分についてもとりまとめて年に1回程度は都道府県単位でやっていますので、都道府県の歯科医師会等に通知、協議して各医療機関に伝達してもらうというような形での審査上の問題は取り扱っているというところでございます。

○森田座長 ありがとうございました。山本委員、どうぞ。

○山本委員 薬剤の方もそうですけれども、高田委員がおっしゃった紛争というのは提訴関係に入るかということであればまた別なんですが、少なくとも再審査請求自身はもう既にそこで紛争という認識をしておりますので、更にそれを再審した後、もうひと戻り、まだ再審に上がってきますので、そうした意味では私も審査に行っておりますけれども、会期中2日くらいはそうした再審査に取られていますので、恐らくお考えのようなことは起きていないでしょうし、十分に調剤レセにしましても、かなり詳細に書きませんと理由がわかりませんので、多分十分なことができているのではないと理解しております。

○森田座長 では、高田委員。

○高田委員 済みません。私の言葉足らずでございまして、私が申し上げたかったのは2点ありまして、1点は個々のレセプトの問題です。私どもが再審査で出したりしても原審どおり返ってくる。それについての中身の説明が足りない。これはずっと従来から。それは先ほどいろいろお話があったことでわかるんですけれども、もう一つの紛争というのは、最初に横倉委員様がゴルフに例えて、グレーのところの話、その基準が医療機関にも保険者にも公開されていないから、そこがもっと公開されれば入り口のところでもっとそういう事務というか、そういう審査の部分ももっと効率化できるのではないかということを申し上げたかっただけでございます。

○森田座長 ありがとうございました。どうぞ。では、簡潔にお願いします。

○遠藤委員 グレーゾーンの部分の考え方なんですけれども、要はグレーゾーンになっているということは、一律に決められないからグレーゾーンになっているケースが結構あると思うんです。要は個々のレセプトで見ないと良いか悪いかわからない。ですから、判断がレセプト毎に分かれるようなケースが結構あると思うんです。
 ですから、ルールとしてこうだと言ってしまうと、全部のレセプトに適用されてしまうわけですけれども、それが好ましくない場合があるということも含まれているということだけ御理解いただきたいと思います。

○森田座長 ありがとうございました。この審査委員会と審査委員会の構成について、いろいろな論点について御発言があったと思います。
 私、座長を離れて個人的に感想といいますか、むしろ御質問させていただきたいんですけれども、実際問題として、なかなか全レセプトが難しいとか、合議というのもある意味で言いますと制度的なフィクションであるということであるとか、実際には専門の委員の方が入っていないところもあるというようなお話もございまして、現実はなかなか難しいと思った次第です。
行政の制度とか、法制面の研究をしている者からいいますと、この三者構成の構造といいますのは、利害が対立する関係者がどうやって1つの結論を得るかという、これは岩田先生に後でコメントしていただきたいと思いますけれども、いわゆる対審構造の仕組みを採用しているものだと思いますし、例えば賃金に関して雇用者側と労働者が調停する労働委員会であるとか、医療関係を見ますと、まさに中医協の支払い側と診療側は利害が対立するものですから、そこで合意を得るための仕組みである。
あそこはルールを決めるところですけれども、こちらの方はルールが適用されているかどうかということを確認する仕組みとして三者構成の仕組みができていると思います。
 先ほどから紛争がどれぐらいあるかということもございましたけれども、基本的に支払う側はなるべく少なく支払いたいし、診療側はなるべくたくさんもらいたい。これはそう言い切ってしまうといけないのかもしれませんけれども、そのように理解しておりますが、そういう構造の中できちんとルールに従って支払われているかを審査するのがその機関だとしますと、基本的にルールは全国一律ですし、それがどのように適用されるのか。
勿論、グレーゾーンの話がありますけれども、そうした関係でこの仕組みというのを見ていった場合に、ここで議論するというのはその仕組みが本当にそういう制度の趣旨どおりに機能しているのかどうか
レセプトの数が多くなりますし、非常に専門分化してきている。しかも金額も大きいこともありますし、専門家の調達も非常に難しい。それを全国で47都道府県で異なった形でそれが運用されているのではないかとか、実際に専門の方が全部きちんとチェックすることが難しいのではないか。そして、その方たちが合議でもって結論を出すということが難しいのではないか。
そういう問題定義と理解したんですけれども、そもそもそういう私の理解がどうなのかということで岩田先生のコメントをいただきたいと思いますし、その後で、その理解について、御議論、異論、反論でも結構ですし、コメントをいただければと思います。
 それが明らかになりますと、その後、都道府県単位の問題、これはまた後で審議するということになっておりますけれども、それとIT化の問題というのもそこからつながってくるのではないかと思っております。
 よけいなことを申し上げましたけれども、岩田委員、コメントをお願いできれば。

○岩田委員 座長が言われたとおりだと思いますので、そのまま進めていただければと思います。済みません。

○森田座長 座長の立場で余り特定の意見を言うのはよくないと思いましたから、サポートをお願いしたいと思います。横倉委員、どうぞ。

○横倉委員 三者構成の意義がいかがかということなんですが、多分多くの県では、学術代表については大学病院を中心とした診療担当者から、保険者側の代表審査委員については、いわゆる社会保険病院や済生会等の公的医療機関を代表するもの、診療側委員には、医師会に推薦をお願いしているというような状況からの三者構成でつくられていると思います。
 しかしながら、その三者とも医療に携わる人間に変わりないわけです。今お話がありましたように、対立軸なのかと言われると、多分審査をする上でよりよい医療提供をするために、そしてまたそれが保険ルールに則って請求が行われていたという観点では、余り対立軸はないだろうと思いをしておるところであります。
 ただ、その中に、以前ですと先ほどの冠動脈のステントの本数等々のところで、ある程度実際は1本でしたかったけれども、3本いったんだという場合に、それを認めるか。実際にはそれはルール上は1本しか決められていないので1本しかだめという立場をとるかというようなことでの違いがときどきある程度であろうかと思います。
 三者構成ではありますけれども、過剰な請求に対してはみんな厳しく対応しているという状況であろうと思っております。余り大きな対立軸ではあり得ないのではないかという思いがしますので。

○森田座長 高田委員、どうぞ。

○高田委員 審査委員会の構成につきましてお話があった中で、三者構成のみで中立公平な審査が担保できているというお話がずっとあるわけでございますけれども、今、横倉委員の方からどういう先生方が出られているというのは了解いたしました。
 ただ、実態といたしまして、三者構成ということで診療担当者の方は勿論、医師会、歯科医師会から出るのはあるかと思いますけれども、保険者推薦というは、結局保険者の方もこの先生が本当に審査に向いているのかどうかという情報はどこも正直持ち合わせておりません。それは健保だけではなくて、ほかの保険者もそうだと思います。
 今回、健保連の方で、健保連から出している審査委員について全国的に調べました。47支部基金がございますが、その中で41支部は、要は支払基金さんの方がこの先生でというのを持ってこられて、それを各健保連の連合会が事務代行のような形で名前は健保連で承諾書をもらっていますけれども、要はノウハウというか、実際に本当にその先生が正しいのかというのはないわけです
 残りの6支部が145名審査委員を出していますけれども、実際健保連の方で何とか汗をかいて見つけてきた先生というのは17名。ですから、11%ぐらいということでございます。
それが1点あります。
 学識経験者、公益の委員のところでございますが、これは支払基金が前の特殊法人だったときは、社会保険事務局などがそれなりに委員の候補を見ながらいろいろチェックもされていたということを私も聞いていますけれども、今は各県の支払基金支部に学識経験者審査委員会、選考委員会で実質的に決定されるんですけれども、そこの座長は基金のたしか幹事長。それ以外の構成は委員長が医師で、副委員長が医師と歯科医師等々で、全部医師、歯科医師でやられる
その場合に学識経験者ということになると、本当に中立というかそういう立場の中に保険者が全然関与するあれがないといったことになると、実質的に本当にこれで今の実態として、建前と実態が本当にイコールなのかということを私どもの保険者としては非常に不満というか疑問を持っているのは確かでございますし、そもそも基金の場合でいきますと、審査委員は医師と歯科医師しかできない、これは法的ではないと思いますけれども、その辺も踏まえて、要はきつい言い方になりますけれども、診療担当者はなるべく医療費は多く支払っていただきたいというバイアスが働くのはあると思いますので、それが厳しく見ているということになると、そこを厳しくやっているというところをもう少し同じ中に入って見させていただくようなことがないと、本当にこれが担保されているかどうかというのはわからない
 これは厚労省内の事業仕分けの中で原審査の中の裁判所の裁判の第一審だという御説明があったんですけれども、裁判の方も御存じのとおり、いろいろ専門家だけではなくて、国民の声ということで裁判員制度のようなものも入ってきていますから、必ず医師、歯科医師でないとだめなんだと、審査委員会は100%医学的判断が全部。それであるならばまだ理解はできますけれども、そうではないルールとか過剰とか、そういう部分もあるわけですから、そういった意味でいきますと、今の構成で本当に中立公正が担保されているかというと疑問というか、正直そう思っていない保険者としては多いと思います。

○森田座長 ありがとうございました。高橋委員、どうぞ。

○高橋委員 これはあくまでも建前論なのでしょうけれども、今の三者構成と先ほどの全レセの合議による審査が制度の建前としてつながっていて、保険者側と診療側と学識、この三者で委員を構成して、その三者から選ばれた合議体で審査をするから公正なんだと。ロジックはそういうことになると思います。
 ただ、現実はどうかというと、確かに委員のそれぞれ1人ひとりは保険者推薦、診療者側、公益側というふうに出てきますが、審査の現場は、例えば支払基金でも審査の在り方の検討会などでずいぶん話は聞いていますけれども、現実には何側かどうかは別にして、ほとんど1人の人が担当していて、ほとんど最終決定はそこで行っているわけで、最後は形式的には審査委員会に上がりますけれども、実際には一種の独任官的になっていて、ほとんどそこで決定審査をされているわけです。
別にそうした現実をおかしいと言うつもりはありませんけれども、そうすると、最後の出口までほとんど1人だったら、現実はここに書いてある公正な審査を担保する仕組みというのは根っこから実態はないわけです。そういった意味ではむしろ本当に新しいものを議論するなら、そんなにこだわるつもりはないんですけれども、現実にもし新しいものを本当につくるのであれば、三者構成でちゃんと審査委員会で全部の案件を最終決定するから、三者の立場から見てフェアですねというようなロジックだけで処理をするのではなくて、独任官ならば独任官であるという現実を認めて、その代わりその人間はきちんとフェアな立場で審査をしますと、外からチェックをかけられる仕組みにしますという方に持っていった方がはるかに現実に即した合理的なやり方だとは考えます。

○森田座長 ありがとうございました。また私がよけいなことを申し上げて恐縮ですが、三者構成の場合には、先ほど申し上げましたようにこれは基本的に人間の知恵が生み出した制度でありまして、利害が対立する場合に両者がきちっと公開の場で話し合う、そして合意に達すればいいし、達しない場合には中立的な形での学識経験者が裁定をするという構造で、まさに中医協などはこうなっていますし、これはどうか知りませんけれども、多くの場合には両者の側の数のバランスもかなり配慮されている制度だと思います。
 もう一つは、それに関連してお医者さんのプロフェッション(専門性)ということです。前回ピアレビューというお話も出ましたけれども、これは専門的なことは専門家の方でなければできないということですけれども、先ほどお話がございましたように、あくまでも保険者が推薦するという形になっておりますように、専門家ではありますが、代表しております利害の立場は違う、それがチェックし合うというのが本来のピアレビューの在り方だと私は理解しておりまして、そこがある意味で言いますと同じ立場ということ、立場の違いを明確にした形で公開の場で御議論されないというところから先ほどもありしましたようないろいろな疑惑といいましょうか、そういう疑問が出ているのではないかなという気がしておりまして、これはこの制度を考えるときには、そうした制度の原点といいますか、どうも制度をつくられたときの設計の意図と大分現実の運用の実態との間で乖離が生じているような気がしております。そこで現実に併せて制度を変えるとしますと、制度そのものの合理的な意味合いというのをきちんと確定しなければなりませんし、そうではないとしますと、制度に合わせて実態の方を改革する必要もあるのではないかなという気もいたしております。
 今日の場合には、制度の運用の在り方もさることながら、現実問題としてこの全レセプトを合議でということ自体が実際には不可能だとしますと、それに代わる仕組みというものを考えていかなければいけない。それを運用の段階で合理的と言えるかどうかしりませんけれども、きちっとした形で外に対して説明できるような理屈がないとここの検討会もそうですけれども、外に対して発信といいますか、こうしたという意見を述べられないのではないかなという気もいたしております。
 よけいなことを申し上げましたが、思ったより時間が経っているので、整理をさせていただいたわけです。関連して申し上げますと、その後の都道府県の差もございますし、実質的な審査を効率的に進めるという意味で、IT化に伴う審査業務の見直しについてということで、これは一応進められているということでそういう仕組みというものは考えられているようですけれども、実質的にはいわゆる情報を集めて審査をする前の段階までのIT化が進んでいるわけでして、ここで議論されておりますのは外国はそうだと思いますし、ここで多分議論すべきことは、審査そのもののIT化ということです
そうしませんと、専門の方がいないとか、実質的に時間がかかって全部できないとか、そういうことに対しまして解決策になり得るような技術、これをどう考えるかということだと思います。
もう時間が残り少なく、あと15分ぐらいでしょうか、こちらの方についての御発言もいただければと思います。いかがでございましょうか。どうぞ。

○渡辺委員 今日もそうなんだけれども、次回、更にその次もこの問題をやるというのですが、そもそもこの検討会というのは、事業仕分けで支払基金と連合会の統合ということを言い出され、それに対して検討するというのが御承知のとおりであるので、今日の資料を伺っていると、例えば基金と連合会の審査体制をとっても、もう少し違いがわかるような格好を私たち言わば素人に、あるいは共通部分があるのか、はっきり言えば、大変お忙しいところ失礼ですが、連携をとったような資料みたいなものが出ればもっと望ましいかなと思いますので、次回以降、それをできればお願いしたいと思います。

○森田座長 あとどなたか。では、高橋委員、どうぞ。

○高橋委員 確かに渡辺委員の今のお話のとおりと思います。多分ここの議論はほとんど支払基金の話に終始していると思いますので、国保連はよくわからないので、その辺をよくお願いしたいと思います。
 都道府県別の審査の関係で。前にも申し上げましたが、今の支払いは、国保連そのものはもともとそうですけれども、支払基金も結局その中においては各都道府県の審査委員会が審査に関する最終決定権を持っています。それで支払側が審査内容についてこれはどうかといったとして、都道府県の審査委員会に対して再審査の請求を出して、答えとしてはイエスかノーと来ますけれども、同じ都道府県のレベルをやっています。ですから、不服審査をしているだけで、上級がないものですから、そうすると、同じ都道府県段階の審査のところでいつもキャッチボールをしていて進展がないのです。
 そういう意味では一種の上級の処理機関、とすると例えば支払基金のシステムの中であれば、支払基金の本部にもう一回裁定がちゃんとできるような処理機構を設けてほしいなと。多分国保の場合も中央レベルという話ができるかもしれませんが、そういうものがないと、いつまでも各都道府県の段階で堂々巡りをしているだけという感じもいたします。

○森田座長 それは都道府県の中で統合を進めるべきという。

○高橋委員 そうではなくて、上級ですから、各都道府県で差異もありますし、中央レベルだとか、支払基金であれば、支払基金の本部に更に何か委員会を設けて、そこに再々審査請求に持っていけるようなシステムをできたらありがたいということであります。

○森田座長 どうぞ。

○足利委員 冒頭の私の方からの資料でも示しましたように、今の仕組みといいますか、制度的には各都道府県単位で審査委員会をこしらえて、そこで最終の審査決定をするという制度的な仕切りになっておりますので、そういう高橋委員の御指摘のような方向ということであれば、制度的な対応というのも検討いただかなければいけないかなとは思っております。
 私どもとして、これまでそういった支部間の取扱いの違いについての今の枠組みの中で取り組めることということで、本部に審査に関する支部間差異、支部間の取扱いの違いでございますが、その支部間差異の解消のための検討委員会というのをこしらえまして、支部でそういう扱いの違いのものをまずはブロック単位での審査委員会の委員で集まっていただいて、検討いただく。それを更には本部に上げていただいて、年に原則2回といったペースでありますけれども、やってきておる。
そういう取組みはしてきておるわけでありますけれども、先般御紹介しました審査委員会の在り方検討会では、もう少しそういうことをやるにしてもスピード感を持って取り組むべきではないのかという御意見もいただきまして、これを踏まえましてもう少し今の枠組みの中で決定というのは基本的にはそれぞれの支部における審査委員会が決定するにしても、それを本部で協議をしてそういった取扱いができるだけ平準化されるように本部で迅速に対応できるような専門家チーム、審査委員の方の有志によるWGですとか、そういった体制は今そういうのが基本的には年2回の仕組みしかございませんので、もう少し迅速な対応をすることで、そういった支部間の取扱いの差異をできるだけスピーディーに解消できるようにということを実は先般の審査委員会在り方検討会の報告を受けまして、近々に取り組んでいこうということを今考えているところでございます。

○森田座長 どうぞ。

○飯山委員 再審査の件について申し上げますと、これは同じ審査委員会の中でありますが、再審査に関しては再審査の部会を設けておりまして、全く最初の原審査と同じレベルで再審査をしているわけではございませんので、そこのところは違った観点でもう一度審査をしているということを御理解いただきたいと思います。
 地域差の解消等の問題につきましては、前回の私どもの説明資料の19ページ以降に記載してございますので、説明は重複しますので申しませんけれども、もう一度ごらんいただ
ければと思います。

○森田座長 どうぞ。

○横倉委員 再審査の在り方で上級審というお話がありました。大体各都道府県は支払基金も国保もでありますが、専任審査委員は支払基金の場合専任ですね。国保の方は常務処理という常勤審査委員に近いような形での審査委員がおられます。この専任及び常務処理に携わる人は、学識代表ということになってということで、かなり審査のベテランの先生が多いということで、再審査の場合は必ず専任もしくは常務処理の方との合意の中でやっているという状況もあります。
たしか支払基金の方は中央審査の方も、高額の場合は国保も社保も中央審査に上げるわけでありますけれども、その中央審査の中で一定の方向性が出た事柄については、それぞれの各支部にも通知が行って、常勤の常務処理や専任審査委員がそれを理解してそれぞれの審査委員に一定の審査レベルで方向性を付けるということが行われているということでございますので、確かに支払側が再審査請求あってまた返ってくるのはしけからぬとおっしゃるのはよくわかるのでありますが、それなりに理由があって返ってきているのだろうと思いますが、それぞれの支部で差があるというのもまた事実だろうと思うんです。
 ですが、その中には一応一定の方向性は中央の方で付けられているというような認識を私ども持っているということもお伝えをしていきたいと思います。

○森田座長 どうぞ、岩田委員

○岩田委員 ありがとうございます。自分で言いたいことがうまくまとめられるかどうかよくわからないんですが、どういうふうに申し上げればいいんでしょうか。先ほど座長から制度目的と実態がうまく一致していないとか、さまざまな制度をつくったフィクションが現実としてうまく働いていないという話があったと思うんですが、そもそも論から言うと、私も法律の分野にいるので、法律というのはルールがあってそれを解釈するということなのですが、私のイメージから言うと、ルールがあれば、しかも専門家がそれに関与すれば意見が違うのは当然だという感じがそもそもとしてあります。
 だから、別の法律家に意見を聞けば異なる意見が返ってくるというのは普通のことだという感じがあるんです。だから、それでいいかという話ではなくて、それをいかに外から見たときに公平性を担保するというか、統一性を担保するかという制度的枠組みが必要だという話があったんだと思うんですが、現状が先ほど高橋委員が言われたように、例えば支払基金にせよ国保にせよ、組織の内部では別の人たちが担当しているけれども、外から見ると結局同じところで同じレベルでやっているのではないかという透明性というか、うまく説明責任が十分果たされていないのではないかというのがきっと問題ではないかと思うんです。
 裁判所との違いを見ると、個々の県にも地方裁判所があって、その上に高裁があって、最高裁があるみたいな手続になっているので、これもフィクションですけれども、何か争いがあれば最終的には争うと思えば最高裁で統一的な意見が出るというのと比べると、今の支払基金にしても、国保にしても、そういう制度的な枠組みにはきっとなっていないので、どこか争いがあったら統一的に最終的に意見を言うという形にはなっていないので、その意味では説明責任の部分で少し劣るところがあるようには思います
 ただ、裁判所の三審制みたいなものも結局はフィクションでしかすぎないので、すべてが最高裁まで争えるかというと、争えないですし、結局最高裁で全部の事件を扱おうと思ったら扱えないですから、そうするとやはり限定せざるを得ないので、一部については勿論統一的なルールはできますけれども、必ずしもどこまで資源を投入すればいいかというとなかなか難しい問題で、結局はフィクションにならざるを得ないと思うんです
そうすると、やり方としては先ほど高田委員とかがずっと言われていたことだと思いますけれども、透明性とか説明責任とか、審査結果を公表するとか、実際に今支払基金がやられている中でもすごく努力されている部分があると思うので、そのお医者さんたちが審査委員に関わってボランティア的にやっていることが外に十分出てこないということは事実だと思うんです。
私も支払基金の検討会に出て初めてわかったことというのもいっぱいあるので、その部分については大いに努力していただくことが重要だと思いますので、そういうフィクションならばフィクションでしようがないので、現実の部分で何とか説明をうまくとか、もしくは反論、可能性みたいなものを担保するようなことを考えていかれる方向しかないのかなというのが今私が思っている直感的なことです。まとまらなくて申し訳ありません。

○森田座長 ありがとうございました。これについて高橋委員、何かございますか。よろしいですか。では、手が挙がっていますので、山本委員、どうぞ。

○山本委員 この議論がそうなるのだろうと思うんですが、先生のお話を伺って、確かにそうだなと納得しているんですけれども、自分でフィクションにもかかわらずフィクションでない審査会へ行っている立場になると、とても悲しい気がするんですけれども、一体何をしているんだろうな。
ただ、今おっしゃったように、さまざまな査定率の差があるとか、問題点があり、あるいは透明性がないというのは、片方では扱っている情報が極めて公表しにくい情報であるということも当初言われていますし、そもそも三者構成の中で担保されるのかということで言えば、最低3人はいないと三者構成ができないということになりますので、そのことも含めてなるほど難しいとは思っていますけれども、少なくとも審査会に行くときに教えられることは、例えば薬から見ることは同じだろう、ただそのときにあなたは保険者を代表している、だからそういう目で見ろ、あなたは診療側だからそういう目で見ろ、あなたは公益だとなると、では薬剤師はどうするかというと、診療側にいる者は何とか通したいと思う、保険者にいる方は何とかお金を安く終わらないかなというのが実はぶつかり合いが起きるわけで、確かに1人で完結しているという問題はありますけれども、そこはそれぞれ議論されているので、ちゃんとできているんだろうかと、余りフィクションだろうとノンフィクションだろうといささかつらいなという気がします
 もう一点、都道府県単位の審査なんですけれども、ここにあるように格差が出るのはおかしいと思う。明らかに車は右側を走れというのに左を走っていいという人はいないわけですから、それはだれが見てもわかるわけですから、では1cm外れたらいけないのかというのはなかなか難しい。そうしたことが実は差になってきているとすれば、その整理が一定要るのではないか。そのときにではそれを競争させたり、統合したらうまくいくかといったら、やはり結論は同じではないかなと思いますので、その辺りを十分に御検討いただきたいのと、仮に県単位の審査あるいは全国で統一にした場合に、前回はたしか御報告の中で地域を変えて同じレセを見てもらったら、余り大きな違いがなかったというようなことがたしか出ていましたね。
 そういうことから考えますと、基本的に変わらないのでしょうけれども、例えば薬の面で言えば、使い過ぎているという議論が出たときに、その地域に極めて病気が多いとか疾病構造によっては当然差が出てくるわけでありまして、そのことをもって薬剤費が高いぞと、だから審査会はまともに仕事をしていないというようなことが起こってしまうと、まさに必要な医療が提供されなくなってしまいますので、できることならば県単位の一定の最低レベルは当然そろえるべきだと思います。
あるいはIT化が進めば、事務的に済むような部分については、極めて簡単。先ほど足利さんがおっしゃったようにシステムでできるのでしょうけれども、疾病構造やら医療者の数とかそういったものを十分に検討しませんと、単純に都道府県で同じでなければいけないという議論はなかなか成り立ちにくいのではないかなと思いますので、その辺りも含めてこういう議論は要るのではないかと思います。

○岩田委員 私の言い方が悪くて、フィクションというのがあたかもいいかげんなことをやっているともしかすると聞こえたかもしれません。私の趣旨はそうではなくて、フィクションというのは制度的に組織をつくったから現実がすべてうまくいくということはなかなか難しいので、フィクションであってもきちんとやられているという場面は十分あり得ると思うんです。だから、それを説明するということだけですので、決してそういう趣旨はありませんので、そこだけ誤解のないように。

○森田座長 課長から手が挙がっていますので、どうぞ。

○吉田保険課長 議論に水を差すようで恐縮です。事務局から事実関係だけ1つ。今、山本委員の御発言の中にありましたように、交換した場合にどういうことが起きたかということについては、改めてこの会議の場でいろいろな関係資料を提出させていただき、ファクトファインディングをし、御議論をいただこうとは思います。事務局の認識している限りでは、前回お示した資料などでは結構幅があった。それをどう評価するかというところで御議論があると認識しております。

○山本委員 済みません。誤解をしておりましたので、そうであればまた別に議論がありますので、失礼しました。

○森田座長 ありがとうございました。だんだん時間がなくなると議論が活発になってまいりますけれども、あと一言一言で、まだ御発言をされていない方もいらっしゃるかと思いますので、その方にもお願いしたいと思います。田中委員、どうぞ。

○田中委員 先ほど渡辺委員から極めて基本的な話があって、比較資料をつくるということですか。要するにそもそもがこの会議だという話であったんですが、私はその場合に比較資料をつくることはできる。事業をやっている機関が2つあります。そのときになぜその差異が生じるかということについての原因、背景、これを見定めることも決して悪いことではないと思います。
基本的には基金の60年の歴史の中で本部、支部の関係できちんと仕事をやって見えたと思います。国保連合会は、いわゆる47県がそれぞれの責任を持ってそれぞれの端的にいえば47の正義の中でやってある。昭和34年から50年間です。こういった60年、50年というそれぞれの組織の中で、また県単位、本部、支部単位こういったことでやっていかれる中で、どうしてそういった差異が生じてきたのかということをここで検証することは決して悪いことではないんですけれども、この差異をなくす方策というものをここで議論されて、その方策があるのかどうなのか、その方策を実現するために統合や競争というもので解決するのか、そういったことではないかと思いますけれども、その場合、手数料とか査定率ということの差異が主要な関心事でありますけれども、こういった手数料とか査定率というものの、特に査定率の話ですけれども、では一定のルール基準というものがどこまで精度高くつくられているかということは別としまして、要するに査定率の許容範囲というのを国はどういったふうにお考えになっているのか。
 都道府県間の査定率の許容範囲、組織間の査定率の許容範囲、これから1人当たり扱い件数とかというのも審査委員とか職員とか出てくると思いますけれども、ではそこは標準的な数字があるのか。1人当たり審査委員の取扱い件数の標準数値は幾らだろう。そういったことを意識して議論していかないと、統合、競争というものがいかにも審査問題のすべての解決方策だといったようなことでは、今ある基金と国保連合会というのは先ほどのフィクションではないんだけれども、何をやってきたんだと言われんばかりのことであって、そこら辺りのことは論理万能の分断的知性というのは危険だと思っているんです。論理性を持って一定の検証をすることも大事なんですけれども、やはりすべての事象というのか長い間の経験数、経験値の知見に基づいてよりよく、いいという形で存在していると思うので、そういったことを基本的な考えといいますか、そういった思いを持っていかないと、いたずらに方向性を誤るのではなかろうかと思いますので、一言。

○森田座長 では、どうぞ。

○高智オブザーバー 済みません。健康保険組合の加入者あるいは患者の視点等から見ますと、もう少し実態論に踏み込んだ、生意気な言い方ですが、事実を見計らった上での議論が大切だと思います。
 1つは支払基金さんの方からの情報開示によりますと、いわゆる効率化分レセプトでございます。効率化分レセプトといいますのは、医療機関の中でもABCといった区分けがございまして、ときどき御指導等が必要な場合の医療機関、そうでない医療機関、そういう区分けでございますけれども、それによりまして結果として裏返して言えば、重点審査をしているということになるわけでございますが、事実関係といたしまして、常に3割のレセプトが効率化分レセプトとしてそのまま下へ落としていると理解しておりまして、健康保険組合の経営者の方からは、常に非常に不満の声が聞かれるわけでございます。
 勿論、この重点審査が悪いということを申し上げているわけではございませんで、今日も諸外国の関係の資料が出ておりますけれども、いずれの先進国におきましても、効率化を目指した審査体制が組まれて、実効が上がるようなことが組まれていると思いますけれども、この辺の加味要素等につきましても今後の議論の中に入れていただきたい。
 そういたしませんと、3割という数字は常にタクシーの料金、卑近な例かもしれませんけれども、深夜料金を払っているような形で流れている感じです。この辺の事情につきましても是非御議論をいただければありがたいと思います。

○森田座長 ありがとうございました。
 それでは、あとはお一人、粟生田委員、御発言をお願いします。

○粟生田委員 専門的審査委員会の話になりますので、なかなか私、行政の立場ではわかりづらいんですけれども、実際に審査委員会が統一するような形になった場合に、ITの関係が当然出てくるわけなんですけれども、そういうとITがどのような形で町に影響してくるのか。そういった具体的なところが確認できると私の方としては非常に安心するという感じがいたしました。以上です。

○森田座長 ありがとうございました。予定した時間を少し過ぎましたので、そろそろこれくらいにさせていただきたいと思います。次回は審査の質の問題とか査定率の問題、今日も積み残したことがあるかと思いますので、議論させていただきますが、最後に一言だけ座長の特権で印象めいたことを言わせていただきますと、私もこの問題は素人ですけれども、研究者ですので、方法について若干こだわるところがあります。今回の査定率の違いというのを何となく印象として申し上げますと、中医協で診療報酬のルールが決まるわけです。勿論、幅があるわけですけれども、それを適用する場合、例えば高校野球などで言いますと、47都道府県で2つあるわけですから、94通りのストライクゾーンがあるような気がいたしまして、それでゲームをしているとやはり不自然ではないか。そこは統一すべきではないか、そういうそもそもの疑問を持っております。違っていいんだという理由があればまた教えていただきたいと思います。
 もう一つは、仮にそうだといたしますと、ルールの一本化の話と競争一元化の話が若干混乱しているような気もいたします。要するにストライクゾーンを全国統一するという話と、必要な能力があるというのが前提ですけれども、いかにアンパイアを安く雇ってくるかというのは別な話だろうと思っていまして、アンパイアは一元的にしてルールも1つに自動的になるかどうか。ルールをきちっと一本化して、しかもアンパイアはそれぞれのところから、一定の質が確保できる限り、安くやってくれる人を雇うというのが効率化に結びつくのではないかなという印象を持っております。
その点で言いますと、ITの話が出ましたけれども、私も専門ではございませんけれども、今のIT技術は相当進んでおります。グレーゾーンはたくさんありますけれども、一定の幅の中では当然のことながらある程度の正規分布をするはずですから、その幅の例えば標準偏差かその倍か知りませんけれども、そこからの外れ値についてはきちっとチェックをするということは必要かと思いますけれども、その範囲の中で許容するということによってもかなり統一化とか効率化が進むのではないかと思っていまして、これは機会があれば専門の方にお話を伺った方がいいのかもしれませんし、私がそういうふうに生意気なことを申し上げますのは、外国ではそうした形での技術が随分入っているということを聞いておりますので、日本だけなぜ入らないのかという、これはまた科学的に説明しないと説得力を持たないと思われます。
 要するに学者といいますのは、自分がきちんと筋を通して納得できれば説を改めることはそれほど嫌ではないんですけれども、納得できないことには理解できるまで固執しますので。失礼しました、よけいなことを申し上げました。
 それでは、これで予定の時間を過ぎましたので、本日の議論は終了とさせていただきたいと思います。

○高田委員 済みません。1点だけ事務局へお願いでございます。次回は審査の質とか査定率とか出ますので、査定率だけが非常にクローズアップされているというところがあるので、是非資料をとりまとめていただきたいのが1点だけございまして、支払基金と国保連の方の審査委員が1,000人ぐらい違うという話もございましたが、査定率だけではなく、その参考の資料として、審査委員1人当たりの例えば査定点数、金額、そういうパフォーマンスを見る意味でも5年程度の推移を資料でまとめていただけないかなというのが1点と、資料をもう少し早くいただきたいです。
 私などは地方の人間なので昨日から来ておりますものですから、いろいろ追加があっても見れない部分がございます。日程調整のところを締め切った後、なるべく早めに決めていただいた方が、私以外の委員さんは大変お忙しい方が多いと思いますので、この日、日程が決まらないとほかの日程も決まらないと思いますので、場所は別として、日程はなるべく早く決めていただきたい、それだけです。

○森田座長 それでは、これで私の司会は終わりにいたしまして、あとは事務局より次回の日程等についての御説明があるようですので、よろしくお願いいたします。

○吉田保険課長 ありがとうございました。次回の開催日程につきましては、御連絡申し上げておりますように、6月25日金曜日の午前10時からのお時間をいただいております。
 また、次々回の日程につきましては、今、高田委員からも早めに決めるようにという話で、鋭意いただいて調整をしております。7月末を軸に調整をし、なるべく早くに御案内を申し上げたいと思っております。
 また、御議論いただくテーマにつきましても、今、6月につきましては、先ほど資料2でお諮りしたようなことを中心に、座長の方から今日の残り分というお話も先ほど出ましたので、その辺りも含めて相談をさせていただきたいと思います。
 また資料につきまして、幾つか御要望もありましたし、そもそも早くということもご指摘いただきました。早くということについては最大限努力をいたしますし、内容につきましては率直にできるものできないものもあるのかなと思いながらも、いろいろ御要望があれば事務局にいただいたものをできる範囲で準備をし、なるべく早くにお手元にお届けするという形にさせていただきたいと思います。
 また、今日、委員の皆様方には別途御配付させていただきました、この正式な会議とは別に現地視察ということについても併せて調整をさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
 事務局からは以上でございます。次回は6月25日10時からということでよろしくお願い申し上げます。

○森田座長 それでは、少し遅くなりましたが、どうもありがとうございました。またよろしくお願いいたします。

  ☆

ほぼ全文、引用してしまいました。

前回の会議でノブさんが「資料は早くくれ」と言っていたのですが、改善しなかった模様。高田委員が、再度、日程&資料は早くくれ、と述べています。

会議の内容は、

『なんか審査会が、信用ならない』

『薬剤師、補助ひとりしかいないだろ』

『いえいえ、地域によっては二人いますよ』

『それならいいや』

『まあ大半は一人ですけれどね』

『信用ならないけど、再審査も信用ならない』

『ほぼ同じ人たちで再審査してるもんね』

『中央に上級審査会つくったらいいんじゃね?』

『そんなのいらない。信用できるよ。がんばってるじゃん』

『がんばってるから信用できるって、論理が変だろ』

『合議で決めてるんだから、大丈夫だよ』

『合議で決める、じゃなくて、決めたから合議だ、といってる』

『できないことをできたふうにみせかけている』

『つまり、これはフィクションってことで』

『フィクションでもうまくいってればいいじゃん』

『うまくいってないから新システムを考えてるんだろ』

『グレーゾーンを狭めるのは嫌やー』

『んなこと言ってるのは日本だけだ』

『では、とりあえず、恒例の、現地視察ということで』

・・・という話でしょうか。違うかな?

今回も、ほとんど話が進んでいませんねー。

現地視察って、どこに行くのか、気になりますね。

委員の大半は、審査会委員経験者だと思うのですが…。

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コメント

楽しい話題ありがとうございます(^^ゞ

数分で出来そうなお話を
ここまでくどくどと
委員さん達の忍耐力に
拍手喝采です!

現地視察
是非ともツアーを組んでもらって
参加してみたいですね(笑)。

投稿: りゅう | 2010年7月12日 (月) 18:08

議事録だからどうにか読んでいけますが、
実際の現場にいたら
寝てしまいそうです。zzz

ツアーを汲むとしたら、
面白解説付きがいいですね。

投稿: おばか柊 | 2010年7月13日 (火) 09:34

×「ツアーを汲む」
○「ツアーを組む」

ツアー名「ノブさんを応援するツアー」

投稿: おばか柊 | 2010年7月13日 (火) 10:00

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