« 日薬。ドーピングガイドブックのクイズが面白い♪ | トップページ | 高齢者医療制度改革会議。委員の議論をわかりやすくしてみる遊び。 »

ノブさん。検討会で言ったことをまとめてみました。

先日は「チーム医療の推進に関する検討会」における山本信夫副会長(ノブさん)の発言を見てみましたが、第11回の発言だけとりあげるのは、よくないかなー、と心の中の良心みたいなのが言うので、他の回の発言も転載してみます。

なお、ノブさんは発言の中で「そういった意味では」「理解しております」という二大キーワードを連発するのですが、ことごとく、意味不明瞭かつ間違った使い方なので、今後の議論においては、この二つの言葉を禁止することをオススメします。

他の委員にも飛び火して、流行っちゃってますから。

 ☆  ☆

第1回

○有賀委員
 いまのご質問に関係あるかもしれませんが、全体像を教えてください。チーム医療の推進という検討会の題名を考えると、チーム医療といったときにはナースやドクターだけではなくて、薬剤師、MSW、リハのスタッフがあります。チーム医療の推進という話を病院の中で議論すると、各職種の医療記録をどう一元化するか、それを推進するためには、例えば電子カルテにするかとか。そのような話をすることでわかるように、チーム医療そのものというのは、チーム医療をすることによって、患者にとってよりよい医療が展開できるだろうという話で、私たちはチーム医療のことを常に頭に入れて議論するわけです。
 例えば私は救急センターの責任者をやっていますが、朝と夕方にカンファレンスをやるときには、ドクター、ナース、病棟の薬剤師、最近はMSWにも来てもらって、症例のカンファレンスをやるのです。そのようなことで、チーム医療をイメージしているのです。
 いま羽生田委員がご質問されたように、そもそもいたほうがいいチームの一員が欠落しているかもしれない局面において、いまの例でいけば、内科のドクターの代わりに、場合によってはナースが踏み込んできているのではないか
 そのようにみていくと、チーム医療の推進とは言うものの、資料を見ていると、ナーシングスタッフが局面によっては足りない医療資源の穴埋めをしてくれという形で話を進めることになるのかなという気がしないでもないのですが、専門性の高いナースが現場において大変良いことをしてくれるという話は私もよく分かりますから、それはそれでいいのですが、チーム医療と言ったときに、ナースやドクターだけでなくて、その他の職種もたくさんありますので、そこはどうなってしまうのかなと。

○永井座長
 それは医師、看護師等の役割分担ということで最初にご説明があったわけで、「等」の中にはすべて入ると理解しております。そういうことでよろしいのですか。ただ、まだ話の始まりですので、まず看護師に関する研究についてお伺いしようという段階だと思います。

○有賀委員
 わかりました。

○山本信夫委員

 いまのご意見もそうなのですが。今回は話題提供ということで、看護師の方々のことを中心に現在ある状況を確認しようということなので、それはそれでよろしいかと思うのです。先ほどの資料3の中にもありましたし、報告書本体のほうでもそうです。9頁の7では薬剤の管理の範囲が明確に規定されています
 聞き漏らしていたら申し訳ないのでお伺いしたいのですが、資料4、パワーポイントでいうと6頁に「入院における薬剤の投与・調節」というところがありますが、その中でいろいろ条件が示されていますが、薬物療法には基準がありません。医師と看護師の意見に相違があった場合とか、緩和ケアに関する明確なシステムがないという背景の中で薬剤の効果を判断することに関して、看護の方々が議論されている。一方で、たまたま麻薬については薬剤師が確認と書いてあるのですが、ここで示されていることは効果の判断まで看護の方々がなさっていると理解するのでしょうか。つまり、例えばガイドラインの様な基準がないまま、医師がいなくて、見解に相違があって、そして薬の判断をするとなると、薬剤師が全く抜きでと、非常に細かな範囲になって申し訳ないのですが、そういう気がしますので、そこを教えていただきたいというのが1点です。
 それと、永井座長がおっしゃったように、まだ取っかかりですから、個々の問題等には入っていると理解はいたしますが、もしチーム医療と言うのであれば、まず全体の枠組みというものがどこかで議論されて、こういうものがあった上で個々にというのがないと、議論がダッチロールするような気がするのです。

○永井座長
 初めにそういう例を挙げていただいて、今まさに議論が深まってきているわけです。何もないところで総論を議論しても、なかなか難しいだろうと思います。ですから、今日は太田先生においでいただいていると私は理解しています。

○太田喜久子先生
 スライド6の事例につきましては、薬剤師の方も最初から、例えばガイドラインを作成するときにも入っていらっしゃいます。ですから、報告書の114頁、さまざまな役割分担、連携をどうしていったかというところにも書いてありますが、精神科のドクター、麻酔科の医師、薬剤師、看護局、そういう連携のもとにガイドラインを作成し、当然、お子さんたちの変化については、ナースはナースの立場で、日々の様子から起こってきている変化、症状コントロールの様子などを見ているでしょうし、さまざまカンファレンスなどには薬剤師も入っていらっしゃいますので、それぞれの立場からの検討がなされているということです。

 ※文言として「薬剤師」が入っているのかという点ばかりに、最初からこだわってます。

  

○永井座長
 最初に私も感じましたのは、基本的な考えをこの委員会で整理して、新しい方向を打ち出せるかどうかが課題です。個別の医療技術について、すべてそれが医療行為なのか、誰が担うべきかというのは、いくら時間があっても足りないでしょう。ただ、大事な基本的な考え方を集約できればと思います。

○山本信夫委員
 いま座長がおっしゃったことを十分理解した上で、今日の話題提供には大変参考になる事例があったと思うのです。まさに先駆的な事例を参考にしてチーム医療の向上を図る、その議論を詰めていこうというのが永井座長のお考えと理解しています例えば、業務の拡大も含めて言えば、チームの中にどこまでの医療職種が入るのかという定義はもちろんあろうかと思うのですが、今日の取っかかりの議論から始めて議論を進める中で、先ほど大熊委員からもご指摘がありましたように、議論を進めながら、それぞれチーム医療のメンバーになりそうな医療職種の現場で先駆的にやっている事例のようなものを聞いていくということも必要なのではないかと思います。
 先ほど来、本当は私が言わなくてはいけない薬剤師の話があちらこちらから出てまいりまして、とても期待されているのかなと嬉しく思う反面、そうした部分の報告をどこかでしていただいてもいいのかなという感じがします。冒頭の資料3、事務局でおまとめになった資料の中にも「看護師が行うもの」とあります。今回は看護師のことですから、看護の業務にかかわることで構わないのだろうと思うのですが、今後は、それぞれの職種からヒアリングするというか、業務内容や先進事例を聞いていくようなことがあっても議論が進むのではないかということで、是非そういう機会を持っていただきたいと思います。私どもは薬剤師ですが、今のところは医療機関の中の話ですが、地域でも当然そうしたチーム医療が起こっているわけです。特に太田委員の示されたように、在宅になれば、まさにチームを組まなくては医療は進まないことになりますので、そうした事例も含めて報告するような、あるいは知らせるような機会を是非持っていただければと思います。

○大熊委員
 羽生田委員が誤解されたので補足します。私の頭にあるチーム医療というのは、社説でも度々、かかりつけ薬局をとか、家庭医をとかと書いてまいりましたので、そこに入っているのですが、先ほどご紹介したチーム医療推進協議会というものは、とりあえず、今年は病院で始め、来年から地域に広げる。そういうことで「病院」という言葉を使いました。そして、ほとんど会長がそれぞれ入っているという強力な会議のようです。

○羽生田委員
 誤解があったらお許しいただきたいと思いますが、薬剤師、特に病院薬剤師と言われたので、病院に限ってのお話なのかなと思いました。いま島崎委員が言われた、チーム医療は現場によって違うというのは当然のことです。そして、どこまでできるかというのも、例えばデブリートマンの話が出ましたが、チーム全体で、この看護師になら任せてもいいという判断ができる人が必ずいるわけです。それをやっていくのがチーム医療ですから、そのチーム医療の中で、これは駄目だと思ったら、医師が自分で行ってやるとか。それは当然レベルが全部違うわけです。ですから、太田委員が在宅でやる場合に、すべて自分でできるわけがない。当然いろいろな、看護師あるいは他の職種との付き合いの中で、この人だったらどこまでできるかという判断をそれぞれされて指示を出すということになる。それは現実だと思います。急性期のチーム医療、あるいは在宅でのチーム医療、施設でのチーム医療というのはそれぞれ違うので、チームとしてどこまで、また、どうするかはチームで決めていく。しかし、医業に対しての責任は医師にある。治療の方針等を決めるのは患者が中心であるということは間違いないのですが、医療行為そのものを決めていくのに、責任者は医師であるべきではないか、このように考えているのです

○太田秀樹委員
 概ねそのとおりだと思うのですが、ケアとキュアとを考えると、キュアの医療においては医師中心で全く問題はないと思うのです。ただ、ケアの領域に入って、さらに看取りというような場面になってくると、チームの中心にナースがいていいと私は思うのです。在宅に限らず、適切な医療というのは場所を選ばないわけですから、治癒が期待できるキュラティブな医療に関しては医者が中心になるにしても、治せなくて看取りまでいってしまうところはナースが中心になる。つまり、そういうふうに役割が多少違うという認識を持っていいのではないかと思うのです

○永井座長
 その辺もこれからの議論の中でだんだん認識を深めていったらよろしいのではないかと思います。なかなか一概にというのは難しいように思います。

○坂本委員
 いま責任の話をされているわけですが、この「責任」の概念も大変難しくて、ナースは医師とチームを組んで医療を行い、それに対してすべて医師が責任をとるのかという話になると、そういうことはあり得ないと私は思っています。
では、何かあったときにドクターが全部責任をとれるのかといったら、実際にはとることができない。行った行為に関しては看護師が責任をとるべきだと思うのです。そのあたりの問題、責任と、ある意味の包括的な指示に対しての裁量等についても話し合っていかなくてはいけないのかなと思います。

第2回

○朔委員
 こういう議論を深めていくとだんだん総論的になるのですが、そもそも医師法も保助看法も60年前に作られた法律ですよね。60年前の医療のレベルにおいて考えられた法律が基本にあるわけです。いままでは法律の解釈を変えるという手法で対応してきました。この会議も、自民党政権の時代であれば、おそらく読替えでいくという従来法式になるのかもしれませんが、今度政権交代になって根本的にパラダイムシフトするのかどうかという、1つの大きな転換の時期になっているかと思うのです。その辺の基本的な姿勢を少し考えていただくのも、大事なことなのではないかと思います。桐野先生がおっしゃるように本格的にやるのであれば、法律そのものが古すぎるというのはここにいらっしゃる皆さんが認識していると思うのです。法律を変える作業というのは、私にはわかりませんが非常に大変なことだろうと思っておりますが・・・。

○永井座長
 チーム医療の定義ということがこの前話になりましたが、もう少し現場の問題、何が課題になっているかを洗い出しながらチーム医療を考えていく必要があると思います。

○山本(信)委員

 今日は医師と看護師の役割ですから、薬剤師の時間がないので、いずれ出てくる場所もあるのだろうと思うのですが、先ほど永井座長がおっしゃったようにいまは医療のシステムが動かなくなっているので、そのシステムをどう動かすかという話です。先ほど南先生からケアとキュアの内訳を非常にうまくご説明いただいて、立ち位置とか役割はかなりよく理解できたのですが、このまま行ってしまうと、皆さんがおっしゃるように看護師の方々がとても大変になって、医師と同じになってしまうのではないかという懸念があるのです。その一方で、海辺委員から、患者の立場から先進国についてあげてほしいということ
がありました。そういった意味からすると、いま日本のシステムが動かないということですが、海外はちゃんと動いているのかどうかは比較がないものですから、法律的な部分がどのようにサポートされているのかと同時に、現場が一体どのように動いているのか、それは法律があるからなのか、あるいは有賀委員がおっしゃったように現場ではそんなことはないぞということなのか、明確に分かれているのかということも必要なのではないかと思います。
 先ほどWHPMのお話がありましたが、たしか去年からはOT、PTもめんどうになったと思います。そうなると、この議論のように医師と看護師だけではなく、そもそも薬剤師もおり、歯科医もいて、さらにヘルスワーカーという大きな括りになっていますが、WHOのグローバルスタンダードは一体何を考えているのか、WHPMの中ではどういう方向性を出しているのかも、この中で議論していくよりは大変重要だと思います。薬剤師もそうですが、海外を見ながらああもありたい、こうもありたいというのがあって、もっとベーシックな議論があった上で、当然患者の目もあるわけですから、そうしたことがこの中に出てくると、チームという意味では皆さんの負担をそれぞれの専門職がそれぞれ担って、誰がリーダーになるかはまた別問題ですが、お互い背負いながら患者のために仕事をしていくということであれば、法の部分もそうですが、実態を少しお知らせいただければ、よりわかりやすくなるのではないかと思いますので、その辺りも是非検討いただければと思います。

○島崎委員
 看護師以外のPNを作るかどうかの話になると、これは新規の立法とか要件をどうするかという話なのですが、看護師の業務範囲に関するこの議論も、先ほどの概念図を見る限りは、非常に弾力的な運用ができると思います。なぜかというと、診療の補助と言っても何が診療の補助に該当するのかというのは解釈の話だし、前回もご説明がありましたように、主治医の指示も個別指示でなくとも包括的な指示でかまわないわけですから、その解釈を柔軟にすることで業務範囲は相当広げることができると私は思います。
 それよりも、先ほど座長が少しおっしゃった、保助看法に限定したときに看護師は誰でもよいのかとという問題、つまり、一定のアドバーンスト・ナースというか、専門看護師、認定看護師という資格を設け、それに合わせて特別な教育を要求し、そういうトレーニングを受
けた場合に認めていくような形を取るのか、そうではなくて全体を底上げしていくのか、あるいはもっと柔軟に、この人だったら良い、この人だったら駄目と個別の医者に判断させていく形をとるのか、という論点があります。システム論として考えるのだったら、今日ではなくてよいのですが、そのことを議論したほうが有用ではないかと思います。

○海辺委員
 現場の解釈を伺っていて、私は患者の立場から多少違和感を持った部分がありました。というのは、私はがんの医療のほうから出てきているものですから、がんの診療の現場でどのようなことが起こっていたかというと、患者さん個人個人が非常に運によって左右されてしまっていたのです。ここの病院のこの先生にかかっていた人は、同じようなステージの同じような状況の患者さんなのに助かると。だけど、全く運の悪い人は、もっと早期の軽い状態だったにもかかわらず亡くなる経過をたどるような、非常に医療の質がバラバラであるというのを目の当たりにしまして、私がこんな活動を続けているのは、救える命を救う、元気な日を1日でも長くする、それだけのためにやっているところがあります。だから、運によって左右される医療というのはすごくいやなのです。
 ここにいらっしゃる先生方は皆さん志が高くて、ここにいらっしゃる先生方にお任せしていれば、この患者さんたちは絶対守られて良い医療が受けられるのだと思いますが、現場任せで本当に良いのかというのは、私は患者の立場から疑問に感じる部分もあります。

○井上委員
 もう少しこの会議が進んでからでもかまわないのですが、先ほど有賀委員が医師が責任を取れとおっしゃって、大変心強いなと、そういうドクターと一緒に働きたいなと思うのです。ここで包括指示の解釈はいろいろ可能ではないかと言っても、現実の医療事故で、いまの段階で医師の指示に忠実に従って、それでもおかしいと思って「本当にいいんですか」と言いながら事故が起きて、間違った注射で死んでしまったような場合には、いまの法律は発生時点からの遡り状況なので、ナースが注射さえしなければ、この人は死ななかったという解釈なので、決していまのものでもナースの責任は免れるものではないのです。
ここで皆が同意したとしても、法廷に行ったら全然違うことになる。
弾力的にやるのはいいのですが、是非法の専門家に、もっといままでのような厳密さがなくなるところでの法的なバックアップがどうなのかを、是非押さえておきたいのです。診療報酬のこともいずれとは思うのですが、それは後でかまわないので、是非法的な、特に医療事故に関しての指示との関連性をクリアにしていただきたいと思います。

○瀬尾委員
 有賀委員のチームはすごく良いと思うのですが、誤解していただきたくないのは、すべてがそううまくいくわけでないので心配しているわけです。そのためには、有賀委員はAというナースであればOKだ、Bというナースであれば駄目だということなので、教育をきちんとした上で指示などをすべきだと思います。
 誤薬の投与ですが、いわゆる麻酔科領域で「サクシン」というものがあります。これは医師が間違った指示をしたと。マザーコンピュータでも間違っていると、薬剤師もこれはおかしい、こんなものは病棟で使わない、ナースも使わないと言ったのに、また使えと言われるわけです。ナースは、調べて筋弛緩剤なのにねと言って、結局投与してしまう。なぜそれが投与されてしまうか、チーム医療としてなぜとめなかったのかというのは、1つは教育が漏れている。つまり、ナースはサクシンが肩こりを治すような筋弛緩薬だと思ったのかもしれないですね。だからきちんとして、十分な教育をする必要があるのではないかということと、チーム医療。そのときに、有賀委員がおっしゃったように医師が責任を取るかというと、取らないかもわからないし、責任を取ったからいいという問題でもない。そういう意味ではチーム医療が必要ですし、それをやるためにはある程度の一定のレベルを担保するために、最低必要な教育を受け、それをマスターした者についてやっていくということでないといけないのではないかという感じがします。

○有賀委員
 たまたま薬の話が出たので、追加です。薬剤師さんたちは、基本的に処方箋が出ると監査がありますね。その監査をしたときに、例えば病棟にいるドクターや外来のドクターに「こういうのが出ているのだけれど、ひょっとして勘違いではありませんか」と聞くわけです。そのときに「ふざけるな、ばかやろう」と言うしょうもない医者がいて、したがって病院によってはなかなかお医者さんに監査ができないというのも、実態としてあるわけです。私たちの病院では、医療安全管理室としては「万が一のことがあったら、俺は飛んでいくぞ」とやっているわけです。そのようなことは、確かにサクシンを肩こりの薬だと思って打ってしまうという話は、とてもではないけれどどうにもなりませんが、いま言った監査とか薬剤師などが介在するのは、いまの法律においてもちゃんとそれを守れば一定の水準にはいくわけです

○瀬尾委員
 だけど、実際投与したのです。

○有賀委員
 そういう意味で、要はいま行われなければいけない最低限のことをきちんと守るということもあって、それでも足りないのであれば、法的にプラスアルファで変えていこうと。その部分で、最初海辺委員がおっしゃったように、実際問題動いている現場が困らないようにして、昭和大のすぐそばの旗の台駅も、電車がどんどん動きながら、ついにきれいになりました。私は本当にどうなるのかなと思いましたが、それでも電車が止まることなしに、毎日通いながら、おっしゃているとおりなのです。そういう意味では、現場は現場でその都度動いている。
その動いている景色を上手に育みながら先へ進むという話で、私が最初から言っているように、このようなものを考える場は、たまたま歴史的にこういうプロセスでこうなっているかもしれませんが、もともと必要だったはずなのだと思うのです。そのような観点からいくと言われるとおりなので、是非上手に先へ進みたいということです。これは薬剤師さんも管理栄養士さんもみんな平等に上がってこいという話になりますから、全部関係しているはずですよね。

○坂本委員
 先ほどのサクシンの誤薬の話ですが、まだそれはチーム医療がせきていないということだと思うのです。ここで話し合うチーム医療は、例えばドクターがナースの判断に反することをしたら、「それは違う」と言う義務を付けないといけないと思うのです。おそらくそれが言えなかった状況が雰囲気的にあったのだと思うけれど、大変問題がありますアメリカのナースは、おかしい指示をドクターが出したら、それをおかしいと言わなければナースが責任を負うことになっているらしいのですが、調べたら日本はそういうものはありませんでした。チーム医療は、様々な職種みんなが同じ立ち位置でやっていくというスタ
ンスを、どのように持たせていくかが重要であり、そういうシステムを作らなければいけないと思います。ですから、「それはおかしい」と言っていく義務を付けていくべきだと思います。有賀委員がおっしゃったような状況だけでは、いまと同じようにドクターが全部を指示していく、そしてドクターに報告していくという仕組みは変わらないと思うのです。そこは変えないといけないと思います

○南先生
 折角の機会なので、一言最後に言わせていただきたいのですが、チーム医療を考えて、特に看護師の業務がいろいろ変わっていくときに重要なのは教育と制度だと思います。基本的に制度がない所、先駆的な実践があって、太田班のように先駆的に発表されてきて、あれが根底にあってほかの所もできるようになっていくというプロセスは必要だと思いますが、それを全部ができるようになるためには、制度がないとできない。例えば看護師の場合、先ほどの事例のように、薬剤師は異議申立てをしなければならない職種です。どうしてもしないといけない。看護師は、いまの法律では異議申立てができない職種なのです。これは法律を変えないと、だからと言って注射をしていいということでは決してないし、専門家としては注射をしてはいけないと判断すべきだったとは思いますが、法律的にも異議申立てをすべきであると。看護師はする職種なのだという認識を社会が持たないと、医師はいくら言われてもストップしないだろうと思います。したがって、制
度は非常に重要だと思います。
 また、APNのレベルでもNPのレベルでも、国によって、アメリカなどは州によって実に細かい規定があります。その規定と、さらにNPが仕事をしていくときは、自分が連携を取る医師との間の契約があります。
そういうことを細かくしていくことが、患者の安全と医療の質を担保することだと思います。それを誰ができるのかも明確にすべきだと思います。もちろん、経験を積んだ3年以上の看護師なら誰でもできる業務もありますが、認定看護師、専門看護師、APN、NPのようなきちんとした制度に乗っていることが必要だと思います。いままでは日本看護協会が認定しているからと言って、なかなか専門看護師、認定看護師の名称を認めていただけなかったことがあります。でも、今後は日本看護協会ではなく、第三者機構できちんと認定制度を設けて、学術的にも確かにそのことはできる、できない、またはこのことをこうしたほうがいいということがきちんとできる制度の中で、認定と教育の仕組みを作っていくべきではないかと、それを議論されることだと思います。

○山本(信)委員
 やっと薬剤師の話が出てきました。
いま南委員がおっしゃったように私どもは義務がありまして、疑義があったらその疑義が解決しないまま調剤してはいけないということがあります。ただ、それは処方箋によってですので、そういった意味では医療機関の中に処方箋があるのかどうかという議論もいずれしなくてはならないと思います。 たしか薬剤師が医療の担い手になったときの経過の中で、唯一薬剤師をどうして医療の担い手にするのかという議論のときは、我々が持っている疑義照会をすることが医療の根幹であろうということで、医師、歯科医師、薬剤師、看護師が医療の担い手になったはずなのです。そうした意味ではいまお話のあったような監査をして薬の問題点を指摘できない環境注:そんな話は誰もしていません。監査をして薬の問題点を指摘したのに医師が看護師に命じて薬を投与してしまったという事例について議論していました)が、もし医療機関の中にあるのであれば、坂本委員がおっしゃるようにそこはチーム医療になっていない。あるいは、薬剤師がまだ十分にそこまで成熟していなかったのかもしれません。(注:薬剤師は問題点を指摘したという話でしたから、完全に、ノブさんの勘違いです。ノブさんが「サクシン誤投薬の事件についてよく知らない」ようなので、議論が成立しないだけなんじゃ・・・
 ただ、問題点は、なぜおかしいかと、「なぜ」を説明しないで単にこれはおかしいぞと言っても、お忙しい先生方の中で意見が得られない。あるいは、忙しさの中で対応いただけないのかもしれない。かつて、私も永井座長の病院の先生に、外来からお電話して「うるさい」と怒鳴られたことがありました。それでも、あとで考えてみると、その先生はご自分で患者さんにお電話されて、「あれは飲むなよ」とそっとおっしゃったような話がありますので、おそらくきちんと話をすれば、議論ができるのだろうと思います。そういった意味では、どれほど普段議論がし尽くされているか、あるいは先ほど有賀委員がおっしゃったように信頼関係をどう作れるかが、この中でいちばん問題なのであって、お互いの権益のぶつかり合いであってはそれができないと思いますサクシンの件は我々も十分に肝に命じておりますので、この先もきちんとしたいと思いますが、疑義照会については、是非ここにいらっしゃる先生方、薬剤師が病棟にいてさまざま申し上げたら、少しは聞く時間を持っていただければ大変ありがたいと思います。

○永井座長
 どうもありがとうございました。大体時間になりましたので、議論はこれからも続けていきたいと思いますし、次回からは別の論点からの検討を進めたいと思います。

第3回

○川添先生
 私どもの病院では、予定入院の数はわずか35%で、あとは全部緊急入院です。緊急入院で救急車なしで入院してくる患者が35%、緊急入院で救急車で来る患者は30%です。3分の2が緊急入院という状況で、しかも65歳以上の患者は66%ということで、非常に高齢化率が高く、まさしく野戦病院が総力戦で医療を展開しているということです。それだけ見ると、ゆったり幸せだなというイメージなのですが、実は非常に多数制で患者に対応していかないと、なかなかスムーズに病院経営ができない状況です。

○永井座長
 ご意見はいかがですか。

○山本(信)委員

 今日は薬剤の先生が見えて現場の事例報告をしているので、私が言うのも変なのですが、近森病院もそうですし、聖路加病院のお話を伺っても、チーム医療が大事だ、しかも、特に看護の方が具体的にご自分たちの専門性を高めて、聖路加病院の場合にはリソースナースというナースもおられて、かつそれを使うまでに調整に終わってしまって、つまらないなという感じに聞こえるのです。そういった意味では、先ほど、できないこと、やってはいけないこと、あるいはやりたくてもできないことがあるというお話で、薬の面から見ますといろいろな所で薬が関わってきて、先ほどの林先生のお話の中では、虎の門病院も決して全国的に見て当たり前の病院ではなくて、あとのお二方と同じようにかなりハイレベルの病院ですから、そうしたことがどこでも起きるわけではない。しかし、調剤については薬剤師が責任を持つ業務でありながら、なかなか病棟に入っていきにくいし、やりたくてもできない部分がたくさんあったと思います。そうした部分でいま看護のお二人方がおっしゃったように、やりたくてもできない、あるいはもう少し何を調整すると、いまのお話にもあったように極めて良い状態で仕事ができる。人を相手にする看護の方と処方の内容から医薬品を考える薬剤師とでは全く違うのでしょうけれど、看護の方、患者さん、医師の方々と、どこかで協働するなり調整をするなりということがあって、その結果虎の門病院では一定のプロトコールに乗ってこられたと思うのです。その辺りのご苦労というか、これから先何か問題点はお持ちなのでしょうか。あるいは法律も含めてですが、何かやらなくてはならないことがあるのではないかと思うのですが、その辺りはいかがでしょうか。

○林先生
 いまご質問の内容を頭の中で整理しているのですが、1つ目は、従来型の物を対象にしていた薬剤師がチームに参加していく辺り、あるいはプロトコールまで作って処方提案、処方設計するまでの間に何か抵抗があったか、なかったかですが、私自身も29年前に病棟薬剤師をした経験がありましたので、完全にどの病棟にも薬剤師がいて、薬剤師が会わずに退院する患者がいないというところを目指してやってきたのは、私が薬剤部長になってからです。
それは、急性期医療で抗がん剤にしても循環器薬にしても抗感染症薬にしても危険と背中合わせで患者さんを救っていかなければいけないという中で、薬の部分を薬剤師にやってほしいというニーズがあったことと、昔からある程度、11フロア中3フロア、4フロアと少しずつ業務の効率化を図りながら現場への病棟薬剤師の定着を図っていった中で、医師の理解も得やすくなったし、看護師の皆さんの理解も得やすくなったという流れがあったと思います。
 プロトコールに則って薬剤師が処方設計して、それに医師が納得してくださるかは、プロトコールを開発するときも、薬剤師がレトロスペクティブに処方内容と治療アウトカムも解析しています。その中で薬剤師が医師にプロトコールのご提案もしているので、おそらくそのプロトコールのほうがアウトカムにつながるだろうということは医師の皆さんもご理解いただいているので、感染症部の部長や感染対策委員長、あるいは循環器科の部長、もちろん院長もオーソライズしていただいて、それが院内プロトコールとしてある程度認知されていますので、その範囲内で治療目標を決め薬物血中濃度を少し高目に設定していくかどうかの議論に薬剤師が参加してご提案をしても、現在は反発や違うのではないかと言われることはほとんどないと思います。
むしろ、もう少し強く菌をたたきたいのだけれど、どうだろうかという医師からの要望の薬剤師による確認が、それは患者を目の前にしてやっています。
モニタリングセンターでBayesian法でパソコンを目の前にしてやっているのではなく、患者のベッドサイドで医師と薬剤師が話し合っています。先日も薬剤部長室に電話がかかってきて、患者さんからだったので、場合によってはお叱りだったらどうしようかなと思って電話に出たのですが、「前回もMRSAで入院したのだけれど、今回もMRSAの再発で、あれから何カ月も経っているのにまたMRSAらしいと医師から言われたので、前回の処方を設計した薬剤師を私の所によこしてほしい」とご指名いただいて、患者さんにも薬剤師が見えるようになってきているのかなと感じています。患者さんの様子を医師と薬剤師が見ながら、ハイドレーションがどうかとかいうことも含めて重症度を見ているので、今ではそこはお互いにストレスは全然ないのだろうと感じています。

○永井座長
 ちなみに、虎の門病院では薬剤師は何人配置されていますか。

○林先生
 いま常勤が29人で、非常勤が18人、全体で言うと47名です。

○永井座長
 そうすると、各病棟に配置する余裕はないですね

○林先生
 先ほどご紹介したように、私どもは1フロアに1人の形で配置していますので、看護単位で言うと2病棟に1人というイメージなのですが、診療科が割と同じフロアに、例えば血液とか呼吸器とか似ている薬物を扱う診療科が2つか3つぐらいずつ入っていますので、連携はしやすいと思います。

○永井座長
 NICUとか治験のための臨床研究の薬剤師等の対応はどうなのでしょうか。

○林先生
 治験センターは、別途治験センターがあって、こちらの治験事務局、コーディネーター室にいま申し上げた人数とは別に薬剤師、ナース、検査技師等の事務の方のチームがあって、CRCが約10名ぐらいいます。

○永井座長
 NICUはいかがですか。

○林先生
 当院では、NICU自体が今はお休みしています。

○坂本委員
 近森病院の方にお聞きします。院内の取決めとしてされているというのは具体的にどのようなところから取り決めて、どのようなことをしていいと決めているのですか。また、それはどのような形でみんなに展開させて、どのように運用しながら評価をしているのかということについて、何か具体的なものがありましたら教えてください。

○久保田近森病院看護部長
 私も近森病院に来てまだ7年目なので、昔のことはわからないのですが、おそらく昔の状況から非常に医師が足らないので、医師をサポートしようという風土が病院全体にあったということは間違いなくあります。私が入った中で、整理しないといけないというのをすごく感じたわけです。看護師も守らないといけないし、制度的なものもあるし、静脈注射にしても造影剤が入るような静注も昔から看護師がしていたような病院ですから。そういった中で、具体的に私が介入したのはクリニカルパスの婦長だったので、そういった形で包括指示が可視化していって、どこまでが包括指示として認められるのか、どれが適用基準なのか、どれが除外基準なのかを明確にしていって、適用できる患者から包括的にできるということが、パスを作る過程によっていろいろなコンセンサスも得られてきたし、電子カルテ化するプロセスの中で実際に看護師にどこまで権限を与えるかという議論によって、具体的に言うと指示受け、指示出しは基本的には看護師と医師の関係になっていますので、今回電子カルテ化をするにあたっていちばんもめたのは、なぜコメディカルが指示受けをできないのか、いまの電子カルテ化ではできないのです。
 そういったシステム上の問題や運用的な問題を具体的に煮詰めていって、基本的には指示を電子カルテ上で看護師が一括でまとめて情報共有することを、1年前から始めていますが、いまはまだ電子化する中での情報共有の仕組みがやっと軌道に乗ってきたのが現実です。その中で日々感じるのは、先ほどワルファリゼーションの話がありましたが、うちも循環器が非常に多い病院ですので、日々ワルファリンの処方のことはもめます。どうしてもいまの急性期病院でオーダーしていっても、処方が重なる状況があるわけです。そうしていってアラート機能も付けているのだけれど、先生方はすでにアラートを無視して入力する癖が付いているので、そうすると同日投与などがよくあるわけです。それを最終的にどこで止めるのかということが、看護師の仕事になってしまっているわけです。そんなところで、逆に無駄な仕事が発生するというのが本音です。そこをシステムでどうかけていっても、忙しいからで終わっていて、忙しいから口頭指示を受けないといっても口頭指示で回っていますので、口頭指示で受けた後どう可視化して、お互いに守って、それをちゃんと先生に追認してもらうという習慣化をどうしていくのかが、むしろ私たちは遅れているのかもしれません。やってきたことをどう保証して、どう形にしていくのか、皆さんはやる前に考えると思うのですが、うちはもうやってしまっているので、そこをきちんと整理していかないといけないだろうというのが現実的なところです。

○坂本委員
 それは文書化されているのですか。

○久保田近森病院看護部長
 文書化していたり、電子カルテ上の場合はいま言ったようにセット化されたものとか、基本的には文書管理システムに昔のエクセルで作ったようなものが、手順とかクリニカルパス集とかいろいろな形で残っています。

○坂本委員
 もう1つ、食事のことはどのように決まっているのですか。

○久保田近森病院看護部長
 食事については、例えば心臓カテーテル検査の場合は低塩食の何グラム、全がゆとかいうのが、年齢によってとかパターンがあって、詳しくは忘れましたが、整形の場合は何歳以上で糖尿病あり、なしとかパターンがあって、どれを選ぶかが決まっています。研修の先生にこれを選ばないといけないよと看護師が教えて入力しているのが、ERの現場では現実です。

○坂本委員
 そうすると、それは看護師が(判断はしているけれども、最終的な形としては)選んでいないわけですね。

○久保田近森病院看護部長
 選んでいないですね。そういう法的なところの指示は、最終的に電子カルテになることによって誰が入力したのかは明確になっていきますので、そういうことは徹底するようにはしています。ただ、無駄な仕事かもしれません。

○山本(信)委員

 1つお聞きしたいのですが、虎の門病院のケースでは、今回はワルファリンと抗菌剤と抗がん剤の話ですが、たぶん他にもたくさんいろいろなものをお作りになっていると思うのです。久保田先生が話された話によると、プレゼンテーションには薬剤師もその中に含んでいるというお話だったのですが、いま示されたようなケースはそもそも薬剤師が何か言わなければいけない、いまどれほどアラートを無視する先生がいるかわかりませんが、薬剤師は近森病院ではその中にどんな形で組み込まれているのでしょうか。

○久保田近森病院看護部長
 もちろん、日勤帯では薬剤師がいるので止まるのですが、そういうことが起こるのは大体準夜帯の就寝前とかの時間帯が多いです。看護師しかいないような状況で起こってしまうのが現実です。
 薬剤師の役割で先ほどおっしゃっていましたが、看護サイドから非常にニーズが高いのは、持参薬の管理です。最近持参薬管理オーダーも入ったのですが、そういったところで医師からの要望も強くて、看護師と協業していって具体的な作業を進めているのが現状です。

○山本(信)委員
 そうすると、虎の門病院は日勤帯はたぶんアラートが鳴っても止まるのだろうけれど、夜は鳴りっ放しという状態なのですか。

○林先生
 夜間の病棟薬剤師が何時何時でいるかについては、正規の勤務時間については通常の施設と同じ8時半から17時15分になります。ただ、チーム医療をやっていると、たぶん他の病院もそうだと思いますが、ミーティングがあるのは朝の7時半からとか、夕方のオペが大体一段落した7時からということになるので、それには参加していないと当然仕事にならないので参加します。病棟で薬剤師が医師・看護師とコミュニケーションできる時間は、20時ぐらいまでは看護師の皆さんとディスカッションできます。それは仮にセンター薬局に戻って薬学的ケアの記録をつけていたとしても、病棟薬剤師全員が1人1台PHSを持っていますので、「変な抗がん剤のオーダーが、いつもと違う話で出たんだけど」「抗菌薬が違うんだけど」と言われれば、担当の病棟薬剤師が患者の顔を思い浮べて、チーム医療の治療計画がどういう状態かわかりながら答えをできる状態になっています。それ以降の時間になりますと、当直者がセンター薬局勤務者として一般的な薬物療法全般として対応することになると思います。

第4回

○朔委員
 食事介助が難しい仕事であるということはよく理解出来ました。慶友病院では准看と正看で仕事の内容をきちんと分けていらっしゃるのですか。それとも両方で何となくその勤務時間帯で一緒にやっているのか、その辺はどうなのでしょうか。

○桑田先生
 何とはなくではありません。勤務表作成時、准看と正看の比率は考えて勤務表を作っております。ですが、これは正看、これは准看というような形で、はっきりと分けてはおりません。

○山本(信)委員
 武久先生にお伺いしたいのですが、資料を拝見しますと、薬剤師に期待が大きくて、特に薬に関していろいろとやれば助かるという話で、医師の方を増やすよりも、その方が良かろうというご意見を、私は大変ありがたく伺っているのですが、その中で、かなりの薬剤師が雇われていて、リーダーを担っている部分があるという中で、先ほどのパワーポイントの資料10なのです
が、50床に4人という一般病床で、そう考えますと、50床に56人ということになるのでしょうか。ちょっとその数字が、いままでお話を伺っていますと薬剤師が足りないよというのが、やたらと数字が大きいものですから、その辺の数字を、片方は4人と。ご説明いただければ。

○武久先生
 1病棟辺りではなしに、3万7,000床で、病棟で50で割った数の中に、全国でそれだけいるということですから、逆に言ったらほとんどいないのです。ケアミックス病院の中での一般病床と療養病棟との差でやっていますので、現実問題としては、私の博愛記念病院には薬剤師は8名いまして、ミキシングはすべて薬剤師が行っていますし、薬剤投与も全部バーコードで薬剤師が配っております。バーコードをしなかった場合に、たまにずぼらな人がいて間違うという場合もありますが、看護師による薬剤の間違いはほとんどありませ
ん。

第5回

○永井座長
 医師法、保助看法以外で医療に関わる職種としては、救命救急士法というのが90年代にできました。おそらくこれは社会的にかなり議論されたと思いますが、有賀先生、その経緯なり位置付け、あるいは役割、さらに教育について、どういうふうにお感じになっていますか。

○有賀委員
 細かなことは厚生労働省のお役人のほうが、よく知っておられると思いますけれども、少なくとも救急医療の現場感覚的に言いますと、救急医療の現場において、いわゆる医行為ができないと救えない患者さんたちがいることは事実だった。したがって、医師が現場に出て行くのか、または新しい職種を作るのかと議論したときに、新しい職種を作って救急隊の中にそういう人ができていって、現場でそういうことができればいいだろうということで、かなり速いスピードで救急救命士法ができたと記憶しています。
 彼らは医師の指示の下に、例えば東京では東京消防庁に救急隊を指導する医師が無線で構えているわけですが、地方に行くと基幹病院などで電話や無線を使いながら、オンコールでドクターが現場の救命士からの情報を得て、例えば点滴をしろとか気管挿管をしろとか除細動をしろとか、そういうことをするのが救急救命士です。彼らは現場と搬送途上においてのみ仕事ができることになっています。
 教育のことですが、現実問題としては、いま既に看護学校のように学校ができてはいますが、もともと現場で働いていた人たちを救急救命士として認定していこうと、最終的にはもちろん国家試験を受けてもらうわけですが、現場の人たちに、私たちのように現場にいるドクターが座学と病院実習をする。看護師で言えば現任教育のようなものでしょうか、そんな形で施していった。詳しい座学の時間数、実習の時間数は忘れましたので、場合によってはそちらから補足していただければいいですが、そういう職種の人がいて、私たち病院にいるドクターたちの手足となって現場で働いてもらっている。こんなようなことです。

○永井座長
 やはり、かけがえのない存在になっていると。

○有賀委員
 ええ。つまり米国などで言えばいわゆるパラメデックというか、ここでナースの方たちが、結構こんなことをやっていますよねという話も含めて、例えば胸腔ドレーンを入れることも含めて、医行為としてはかなりなことをやっている。日本国においてはまだそこまでいっていません。最近、アナフィラキシーショックでボスミンをポンと打てるようになったという話で、じわじわと広がってはいますけれども。

○山本(信)委員

 ここにおられるメンバーのうち薬剤師だけが法の枠組みからすると所管が違うという意味いつも忘れられてしまう存在ですが、今日、井上先生、田林先生や有賀先生のお話の中でも、それなりに薬剤師というのがずいぶんと期待されているので安心しました。
 その一方で、先ほど坂本先生がおっしゃったように、必要なスタッフがどうやって入っていくのか、制度なのか仕組みなのかと考えたときに、薬剤師ができる範囲がどのくらいかは様々な議論がありますけれども、看護師の方々以上に医療の現場では扱える範囲は制限があって、薬及びその周辺の範囲でしかありません。そう考える制度的にどこまで手を入れられるのかというのは、チームを組む上ではたぶん必要なことなのだろうと思います。そういった意味で制度論であったり法律論であったり、あるいは薬剤師法の範囲
も含めて、おそらく検討が要ると思います。

 1点気になるのは、私どもが6年制になった結果、議論の中で現場では必要だと言われている。ところが、いざチームを組む段階でどうやって参加していいかわからない。例えば教育の話を例に挙げると、この検討会では、医療の現場の方々が議論されていますので、ああいう知識も必要だ、こういう知識も必要だ、こういう現場も必要だと。ところが、いざ専門職を教育する場へ行くと、実は厚生労働省ではなくて文部科学省の所管に移る。すると、医師を教育する所、看護師を教育する所、薬剤師を教育する所で、ここの議論と教育を担当する部局は一体どういう連携をとっておられるのか不安になります。もし連携がなければ、いくらここで議論しても教育の現場には全く跳ね返らない。教育は全く違うところで教えているわけですし、薬学生に対しては来年から実務実習が始まりますが、例えば病院へ行き、薬局へ行き、それぞれの現場では意識を持って帰っても、いざ学校へ帰ると全く違う話をされているようでは、実は困るのです。
 事務局にお伺いしたいのですが、将来的に看護師の役割、あるいは医師の役割分担さらに言えばチーム医療の推進という議論をする中で、医療者教育に対して厚生労働省としてどういう影響力を与えることができるのでしょうか。あるいは、どうすれば役所としてはうまく教育ができるのかということをお考えなのでしょうか。

○杉野医事課長
 抽象的なお答えになるかもしれませんが、薬剤師はいろいろあるということはお聞きしていますけれども、当然、この議論をするときには、例えば看護師なら看護師の方々にどういった業務を、従来に比べてより広く担っていただくかという話をすれば、今日の議論にもありましたように、どういう教育課程を経ることが必要なのかという議論になります。そうなると山本先生がおっしゃるように、まさに一般的に言えば大学あるいは大学の修士課程で、どういった教育を受けてきたかが問われてくるという話になります。そうなると、それは文部科学省の協力がなければ、実際には十分な能力を持った看護師で、かつ十分な量の看護師を養成できないわけですから、当然、そこは役所として話をしながら、こういった議論は進めていく必要があると思っています。そこはどういう影響力を及ぼすことができるのかというのは、そもそもこの会を起こす段階で文部科学省にもご案内を差し上げて、傍聴していただくようにしていますし、当然、こういった動きを踏まえて文部科学省のほうでも、看護師であれば看護師教育のあり方も十分視野に入れていただいた上で、場合によっては大学あるいは大学の修士課程の認可にも、取り組んでいただくことをお願いしたいと思っています

○海辺委員
 2点ほど申し上げたいと思ったのですが、看護の質の向上と確保に関する検討会というのに、私は前年度参加させていただいて、そこでいかに看護基礎教育が複雑怪奇なところなのかを知りました。要するに看護専門学校は管轄が厚生労働省で、4年制大学や短大になると文部科学省で、受けている教育がずいぶん違うらしいとかいろいろな問題があって、そこへ持ってきてまたこういうNurse practitionerの問題が出てくると、これまで出てきたように教育システムの問題をきちんとさせない限り、まず現場のところだけで急に使い叩かれるようなことになってしまうと、大変なことだと思います。こういう検討会に出させていただくと、何か現場と乖離してしまっている部分があ
るのかなと。
 例えば、看護協会としては一本化とかいろいろ思いがあって、今後、このような形でとなったときに、田林先生の発表資料で興味深く思ったのが23枚目のカードです。業務拡大に対する意識調査では過半数が反省なのに、結局、26枚目で自分がやるかという質問になったときには、希望しない人が過半数です。20代、30代の方でも過半数だし、全体としたら7割近くが希望しない。要するにそういうことですと、結局、こういうシステムを作っても本当になる人がいるのか、現場が変わるのかなというのを印象として持ちました。
 もう1点、私が申し上げたかったのは、アメリカは医療においては社会保障の枠の中で医療が成り立っていないという特殊な環境にあるので、社会保障の枠の中で医療を行っている国は、なかなかアメリカのようにはいかないという実情が絶対あると思います。患者団体でもアメリカの患者団体の方とお話をしていると、資金も潤沢ですし会もすごく大きくて、マンパワーもあるという全然違う中でお話を聞いていても、あまりにも違いすぎて嫌になってきてしまうみたいなことがあります。
 ただ、イギリスの患者会の方なんかとお話をしたら、「いやいや、アメリカは特別なの、私たちだってあなた方と同じで、人もいないしお金もない中で細々とやって頑張っているのよ」というお話を聞くと、非常に気持が逆に引き締まったりするものですから、実現可能なマイルストンみたいなのをきちんと積み上げないと、ここでのお話があまりにも非現実的なものになってしまったら、結局のところ、現場が変わらないということになるだろうなと思ったものですから、そのようなお話を2点ほど申し上げました。

○永井座長
 そう飛んだ結論にはならないと思います。

○井上委員
 教育に携わっている者として、いくつか申し上げたいと思います。役割拡大にしろ、ひょっとして新たな名称のものができるにしろ、必ず教育が先行しているはずであって、現場でいきなり登場するわけではありません。そういう意味では18歳人口の半分以上が大学に進学している中で、大学教育がどういう状況にあるのかを押えて見ていただきたい。確かに看護教育は非常に複雑怪奇で、いろいろな背景の人たちが出ている。それを現場では准看と看護師の違いぐらいで、みんな一様に、皆のレベルアップと言ってきたのが今までだったのです。それでこういう事態になってしまった。
 その中で、医学部、医系大学が80、薬科大学73です。それに対して看護大学は180、200ある。確かにいろいろなものがあるけれども、その中で大学院までできていて、こういう教育カリキュラムを準備している。そこを突破口にしてひとつやるという方略があってもいいのではないか。もちろんナースにやるべきことで、できていないことはたくさんあります。だけどそれはそれでやるし、違う方略も考えていく。そういう意味では教育の準備体制はかなり整えてはいるし、看護教員も看護を志す学生たちも頑張っていると思い
ます。

○田林先生
 看護師たちのほうで看護系の大学、大学院ができていて、教育体制は徐々に進捗していることは認めますけれども、まだ不十分なところはあるのではないか。もっと教育内容を深めることが必要なのではないかと思います。そういう教育体制ができたときに、それを卒業した方々はどういう役目ができるか。それは法的、公的でもいいかもしれませんが、ある程度の制度的なことを定めていくことが、今後、必要なのではないかと思っています。

○永井座長
 田林先生、先ほどの海辺さんの質問で希望者はいるのかと、看護師たちは総論賛成だけど、自分はあまり参加したくないということですが、こういう職種ができたときに希望者というのは、実際はどうでしょうか。

○田林先生
 先ほどこの資料で申し上げましたけれども、希望しない人が6割から7割いるのですが、条件付きで賛成というのが残りで、その数は200~300人になりますから、その中の半分か、3分の1でも4分の1でもいいですけど、それくらい入ればよろしいかなということで、ある程度いるのではないかと思います。

○永井座長
 そんなにたくさんの人が必要なわけではないということですね

○田林先生
 要らないわけです

 ※この議論は、ここに尽きます。50人ほどの「医師になりたい看護師さん」のために法制度を変えるのかどうかということです。ケア専門の医師を50人手当てすれば法改正はいらない、という結論が何故検討されないのか・・・ってことです。

 ☆(中略)

○大熊委員
 手術用の人が執刀すればいいのではないですか。

○瀬尾委員
 それはですね、40歳以上になると優秀な外科医として残っていくのです。50歳前後がいちばんばりばりですから、そのころに、つまり他の人は「私は外科医になれないな」ということで諦めていく。だから40歳、50歳の人がきちんと手術ができるような環境を作ってあげることが必要だと。

○永井座長
 そういうことです。

○坂本委員
 大体わかりました。私は、おそらく手術の中で手を洗って何かをする、例えば看護師の器械出しとか第何介助というものは、先生がそばにいらっしゃるわけですからそんなに使われないと思います。この話の中で重要なのは周術期管理だと思うのです。周術期管理を、先生方がいつもそばに付いていろいろなことをしていくのか、それとも今よりもう少し看護師が医療的なものまで入り込んでいって、責任を持ってマネージメントを任されてやるのかどうか。そこだと思うのですが、いかがでしょうか。

○田林先生
 両方を含んでいる。先ほど申し上げたように、術中に外科医とともに働く周術期診療士と、いま坂本委員がおっしゃったような術後の管理も当然含まれてくる。だから両面ということです。

○山本(信)委員
 先ほど有賀先生から薬剤師のお話をして頂きました。ここで自分たちの職種を殊更に主張するわけではないのですが、少なくとも薬に関しては、そのことを専門に勉強していきますので、皆さん方よりよく知っているのだろうと自負しています。そういった意味では場面、場面での薬の相談というのはあり得るだろうと考えます。その中で、いまお話を伺っていて、例えば狭い手術室にたくさん入るのは大変なので、誰か1人がコントロールすればいいという見方もあるのでしょうけれども、きっと薬剤師が加わっていれば麻酔のプロトコールもきちんとできるということもあると思いますし、その結果、麻酔医の負担を軽くできるかもしれません。そうした意味では、まさにチームを組むというのはそういういろいろな職種が、それぞれの専門性を発揮し連携することと理解しています。そういった意味では、周術期にしても、術後の医薬品に関しての管理を誰がするのか
 先ほど井上先生のお話を伺っていて、とても大変だなと、これだけのことをやったら、医師と同じように看護師はバーンアウトしてしまうと思います。
そういった意味で我々がチームとしてサポートできる部分として、手術場もそうですし病棟もそうですし外来もそうですと考えてみれば、それぞれの職種を主張するのではなく、薬だけはこちらに任せていただければ、それなりのことはできます。外側にいる者として申し上げたのは、たまたま所管する局が違って別の法律がありますから、薬剤師法を直せとまでは申しませんが、少なくとも働ける環境をどう作っていくか。そこは制度、仕組みの問題だと思うので、この検討会で検討いただかないと適切にチームが組めないという意味で、先ほど申し上げました。

○永井座長
 それは、私も有賀先生、井上先生にお聞きしようと思ったのですが、結局、マンパワーなり教育なり、それから行為に対する評価というものを、診療報酬制度の中できっちり認めてもらわないと、結局、みんなバーンアウトするだけです。その辺については何かご希望なり、ご提案はございませんか。

○有賀委員
 実は全体の話をさせていただいたのは、いま薬剤師の立場からのご発言があったように、結局、病院は現在与えられた状況の中で、したがって医師法や保助看法の中でチーム医療を一生懸命やっているのです。それははっきり言って工夫の世界です。つまり新しい職種が入って来るわけでもないですし、いまある職種がどんなふうにして皆とうまくやっていくか。したがって、それが場合によっては病院の第三者評価みたいなところで、とりあえず区分けして、いいほうに入りたくてみんなやっているという話です。東大病院もたぶん受けていると思いますが、そうやって各職種を横断的にチーム医療を体系的にやっているというのが、いろいろな意見があるでしょうけれども、この医療機能評価機構だと私は思っています。
 そういう意味では、いみじくもいま座長がおっしゃったみたいに、診療報酬の面でクオリティが高い。もし医療をサービスだと言うのであれば、サービスに差があれば値段に差があるのは当たり前ですからそういう意味では通っている病院、通っていない病院よりも高い診療報酬の中で、少しでも足りない人たちを雇う金がほしいと、これが正直な話です。
 私は、直接的に厚労省の人が言っているのを聞いたことはありませんが、第三者評価の医療機能評価機構は、法人化されたものであればいいのではないですかというのが、医療機能評価機構ができたときの厚生労働省の意見だったと、私は理解していますけれども、最近は、こんなもの民間がやっているのだから知ったことではないと、金なんか付ける必要はない、というふうに厚生労働省の人が言っているというのです。私はこの話をするのに医療機能評価機構の関係者に聞きに行ったのです。あそこにいるスタッフではありません。だから、民間がやっているから知らないよなんていう話は口が裂けても言うべきではなくて、民間だって官だって良いものはいいし悪いものは悪いのです。ですから、そこのところをはっきり、シャキッとお金を付けていただきたい。これが、いまの質問に対する答えです。

○井上委員
 先生がおっしゃった、システムとして病院の質あるいは体制としてのチーム医療がどれだけ整っているかということは、1つ大きなことだと思います。
もう1つは、例えば夜間に医師がいなくて、痛み止めとか不安状態になって何か鎮静剤といったときに、包括指示のような非常に画一的に医師が書いたものを、ナースが本当にこれを実施して良いかと迷うなときに、言ったときに、包括指示と言うと非常に画一的に医師が書いていったもので、それでもナースが本当にこれを通していいかどうかというときに、当直の薬剤師がいたら相談したい。あるいは呼吸器とうまく乗らないときには、工学士と相談したいとか、そういうふうに有賀先生が出してくれた3番目のスライドです。医療チームの医師を中心としたものだけでなく、医療チームの横のつながりの中でそうやって処方するシステムができれば、永井座長が今度発表してくださると思いますが、例えばPA、NPは診療報酬が医師がそうやるものの85%だと言っていたのです。同じ患者さんに鎮痛剤を投与するのに、その患者さんに応じた多職種の目でより良いものが投与されて、なおかつ診療報酬が安く済むのであるならば、これはいろいろな意味でいいのではないか。そういう意味で、いま医師にしか付かない、医師が関与しないと必ず付かない。どこかではその担保が必要なのだろうと思いますが、看護職あるいは単独ではなくてチーム医療が力を合わせたら、もっともっとすごいことができるのではないかと思うので、それの診療報酬のその道を是非考えていただきたい

第6回

○永井座長
 続いて山本信夫委員からお願いします。

○山本信夫委員
 資料4をご覧ください。すでに医療機関の中でのチーム医療で薬剤師が果たす役割については、第3回の検討会で林参考人から具体的な話があったので、今日は在宅医療の中におけるチーム医療ということで、薬剤師であっても、特に開局薬局の薬剤師の観点から、薬を中心にしてお話をします。
 資料1頁です。チーム医療はこのように考えているというポンチ絵を描きました。(注:ポンチ絵っていうのは、おおざっぱにいってマンガってことですが、公的検討会における資料の図解を指して『ポンチ絵』と言うヒトがいるとは思いませんでした。自分で描いたというならまだしも、ヒトに描かせたのなら、この表現はNGじゃ・・・)左側は入院医療におけるチーム医療です。右側が、ほぼ同じような絵柄になっていますが、これまで何人かの先生がお話になったように、患者さんを中心にして、それぞれの機関が連携しているというものです。見かけ上は、先ほどの太田先生のお話のように、町の中の道路をどう見るかということも含めて、病院と地域は同様な仕組みになっていると考えています。
 2頁です。在宅医療全体における多職種連携を考えると、ここにあるような絵になると思います。いちばん下に患者さんがいまして、かかりつけ医機能を中心に、その脇に薬局があり、それぞれ訪問看護ステーション、あるいはかかりつけ医と連携をしながら、麻薬を含めた医薬品あるいは医療材料等を、それらに関する情報とともに提供する役割を担っているといった絵柄です。
 3、4頁は、具体的に薬に関して在宅でこのようなことが起きているということです。ご本人が管理する場合、介護事業者が管理する場合など、さまざまございますが、4頁の表からは想像以上に管理の状況がよくないことも訪問するときに発見されている様子が見て取れます。
 5頁です。訪問薬剤管理指導がどのような形でスタートするかです。パワーポイントの絵でいうと、いちばん下の部分が、具体的に訪問薬剤管理指導が始まる部分です。それに至る経過については、医師の指示型であったり、薬局のほうから具体的に訪問の必要性を提案をしたり、介護支援専門員の方々からご提案があったり、多職種連携の形でいろいろな方からご提案があったものを、薬に関しては薬剤師が訪問指示を受け、医師の診断の下にスタートします
 6頁です。開始までの経過は、医師からの指示が多いわけですが、さはさりながら、わずかではありますが、医師以外の方々からの発意で、訪問薬剤管理指導が開始されることが示されています。 具体的に7頁にありますが、在宅医療における薬局・薬剤師の主な役割です。調剤、情報提供、服薬指導、服薬支援、服薬状況の確認、効果や副作用等の確認、医師へのフィードバック、麻薬の供給等々とあります。次に多職種連携の情報共有ですが、これはいままでもいくつか議論になりました。
 8頁です。医薬品を要素として項目を並べました。薬を飲む方の理解力、服薬拒否等の問題です。それから、もともと飲めない、身体的な能力の問題でうまく飲めない、さまざまなケースがあります。理解力に対しては服薬指導になるし、身体的能力の低下した患者さんについては、服薬を助ける形になります。嚥下能力が十分でなく困難な場合には、服用が可能な適切な剤形への変更を行うことも、薬剤師の仕事です。こうした部分を的確に把握するうえでは、薬剤師が在宅訪問をし、医薬品の使用状況について確認するというのは、大変重要なことになると思います。
 9項です。日本薬剤師会で、食事・排泄・睡眠・運動を通して、患者さんの体調はどのように変化しているのかをフローチャートで整理したものです。こうしたものに従って患者さんの状態をチェックしていくと、その患者の抱える具体的な問題点が把握できます。
 10頁は「多職種によりアセスメント可能」とあります。食事、排泄、睡眠、運動を総合的に判断することが、いちばん大事なことだと考えています。ここに示す症状は高齢者に多い症状ですが、疾病として発生するケースと、医薬品が原因で起こるケースがあります。ここにあるように、錯乱状態からパーキンソンに至るまで、さまざまな症状を呈するわけです。実際にそうした疾病をもった方と同時に、使っている薬によって変化することも、このアセスメントで可能になると考えています。
 12、13頁は、多職種連携の際の情報共有についてです。訪問看護ステーションとの連携、介護との連携についてそれぞれ書いています。そもそも医師、薬剤師の連携については、処方箋を通して情報の共有ができているので、そこには記載していませんが、その後調剤された医薬品を在宅で使っていく場合の情報共有の仕方として、訪問看護ステーションでは、薬剤師から看護師、看護師から薬剤師、あるいは薬剤師からケアマネージャー、ケアマネージャーから薬剤師という間の情報共有が基本的に必要なことだと考えています。
 14頁以降については、実際に起こった事例をいくつか記載しています。5つほど載せていますが、後ほどお読みください。注:資料を「先に読んでおく」習慣がない会議ほど、バカな会議はありませんが、すくなくともノブさんは、資料を現場で読むヒトなのだということが、この発言でわかります
 21頁です。その前には量を減らしたこと、安全に薬を飲んだこともありますが、ここについては訪問薬剤管理指導事例(5)で、緊急時の対応が出ています。今日では医師はもとより医療関係者は携帯電話をお持ちですので、主治医と連絡が取れない場合というのは、そうは起こり得ないのでしょうけれども、実際に主治医と連絡が取れない場合にどうするのか
 ここの例にあるのは、男性の患者で、在宅でこのスライドのような状態になりました。薬局で持っている薬歴を検索して、過去に使った薬を見ます。実際には、こうした場合には後ほど主治医に報告したわけですが、厳密に法にしたがえば、この段階でも問合せをして、処方箋が必要だとなりますが、こうした事例もこれから発生することも多く、この事例にあるような判断もある程度は薬剤師ができるようになれば、先生方の負担も軽くなるのではないか。あるいは看護の方々がおっしゃっているように、看護業務に傾注できるという気がします。
 22頁です。先ほど来、中野先生からは薬剤師に対して大変大きな期待がありました。太田先生からは、薬剤師が前に出てこないというご指摘もありました。薬剤師が訪問薬剤管理指導をする上で、いくつかの問題点があります。もちろん薬剤師の意識の問題は大きな問題としてあるのでしょうけれども、そこにあるように、一体何ができるのかの認知度が低いです。入院患者から見て、薬局の存在が稀薄に見えるのではないか。明確に在宅医療に参加するプロセスが見えてこない。実際にはチーム医療の一員として、地域連携クリティカルパスにおける役割の明確化をする必要があるだろうということで、以前から座長の言われている、制度、費用、意識のそれぞれが問題になってくるという認識です。
 最後の3枚は海外の例です。これから先に、近い将来において、地域で薬剤師がどうかかわっていくかのよい例になると思って挙げています。
 最初の3枚は米国の例で、CDTM、Collaborative Drug Therapy Managementというシステムがありますが、主な特徴としては、Model State Pharmacy Actという法律があって、その中に23頁の1)~7)までの部分を規定しています。
 その次の24頁です。Collaborative Drug Therapy Management、CDTMとは何かというと、コラボレイティブファーマシープラクティス、すなわち一定の条件下でプロトコールができたものです。そのプロトコールに従って、医師がアグリーメントを出す。その範囲の中で薬剤師が一定の仕事ができるということです。かつてはACP等が共同でステイトメントを出したものに従って作られたもので、アメリカではほぼ全州でこれが導入されています。
 26頁です。その結果、概念図としてはこのようにお考えいただければ結構です。CDTMによる医師と薬剤師の共同参画です。「診療」と書いてありますが、まず患者は最初に医師の診断を受けます。一定のプロトコール、これは学会のガイドラインを主に使っているようです。プロトコールができて、医師と薬剤師の間で一定の治療方針の合意ができます。そこでは、アグリーメントを作成し、その範囲の中でプロトコールが決まります。あとは患者さんは、薬剤師との間の行ったり来たりで調整ができるという仕組みです。
 27頁は、先ほど秋山さんのお話にあった英国の例です。こちらはSupplimentary PrescriberあるいはIndependent Prescriberといって、一定のプロトコールの中で薬剤師あるいは看護師の方々も一部入っていますが、処方ができるというものです。何でもかんでも診断をして、処方をしようというのはなしに、基本的に医師の助けをする形で、負担軽減をするために役割分担をする観点から進んでいます。今後の在宅医療の中で、地域の薬剤師が貢献するためには、こうした制度あるいは仕組みの部分も、少しお考えいただく必要があるだろうと考えています。

○永井座長
 最後に真田先生にお願いします。

  ☆

○井上委員
 今日の最初に人材育成の話が話題に出ました。うちの看護学生を見ていると、在宅ケアにすごく魅力を感じていて、いずれはそこに行きたいけれども、いろいろなことを判断しなければいけないので自信がないから、まずは病院で臨床研修を積んでという人が多い。それは1つのあるべき良い道なのかもしれないのですが、そういうのをずっと待っていたら、今でもすごい人材不足なのに、エキスパートばかり求めていると、立ちゆかなくなる。今でも人材不足は深刻だと思うのです。
 それとはちょうど対極にあるようなのですが、ICUやCCUのナースも、昔は外科病棟や内科病棟、できれば小児科病棟も全部回ってきた人でないと入れないということになってました。でも、もうそうではなくて、基礎教育からクリティカルケアとかICU、CCUを教育するようになった。うちも、全部実習を終えて、最後に在宅ケアの看護実習を持ってきているのですが、いまそれを変えようとしているのです。例えば、いちばん生活に近いから、1年生、2年生で在宅ケア実習を入れてもいいのではないか。そうしないと、いつまでも病院中心で、そこから派生しているというところで発想を変えて、新人でも入れるようにする。ただし能力の高い人が必要なので、そこは、さんざん論議で出てきている、ある程度訓練を受けた資格を持った人が、診療報酬やら裁量権が法的にもちゃんと守られて配置されて、その人たちが教育するというふうにしないと。ナースの自助努力で能力の高い人に来てくださいということになっていると、川島先生がおっしゃったように、非常にばらつきが出来て危ない状況が続いていくと思うのです。ですから、ここで抜本的にいろいろなことの発想を変えて、新人のナースでもできる部分とそれを管轄する、あるいは教育する次の段階の資格を持ったナース、権限を持ったナースを誕生させて欲しい。こうしてプレゼンテーションをいろいろ聞いていると、どの分野も一緒だなということを感じました。

○永井座長
 10年経たないと入れないというのでは間に合わないと思いますが。

○山本信夫委員
 もともとの議論は、医師と看護師というチームの話ですから論点がそこにいくのは理解できるのですが、そもそも入院と外来というのを比べてみると、薬剤師の場合にどういう立場になるか。これは業務の取り合いではなく、ご理解いただきたいのは、薬剤師として働いている人間は、病院と地域を比べたら地域のほうが圧倒的に多いはずなのです。
 今日の議論からすれば、病院の中でさまざまな連携がとれるのは、言ってみれば同じ箱の中にいるので、比較的容易に連携がとれるのですが、地域ではそうはいかない。病院の中ですら十分な役割分担ができていないのではないかとのご指摘があるのですから。
 しかし、その中でさまざまなステップを踏もうということになると、先ほど太田・中野両先生から、薬剤師は何をしているのだと、とても嬉しいような、悲しいような指摘がありましたが、それなりに頑張っているつもりなのです。そもそも在宅の中で薬剤師が働くための仕組みをとるとすれば、それはまさに人材育成であって、そのための教育や役割分担がないと進んでいかないので、その仕組みをどう作っていくのかです。あとは、研修がいいのか、実習がいいのか、あるいは単なる資格がいいのか、あるいは教育そのもので変えていくのかということも当然ここで議論されて、それがいずれは、先ほど井上先生がおっしゃったように、いろいろな所を回って、さまざまなベースを持った方が専門性を持つ。薬剤師は基本的にオールラウンド・プレーヤーですから、その中で専門性を持たせるのか。あるいは、さらにたくさんの専門性を持つと、むしろ臨床になるのか。開局者は臨床という部分が比較的弱いものですから、そういったものについて十分に教育をする。そういう仕組みを組めば、地域の中でも、病院の中でも皆様方が困っている部分をフォローできます。薬に関しては、任せておいていただければそこは十分に担当できるという仕組みがこれからは必要なのだろう。そうすれば、それぞれの立場で、看護の方は看護なりの仕事ができるでしょうし、薬剤師は薬剤師の仕事ができると思います。

○永井座長
 それを具体的におっしゃっていただきたいのです

○山本信夫委員
 それはこれから申し上げようと思っていたのです。いま6年制になりまして、まだまだベースの部分ですから、さらに専門性を積むなり臨床経験を積むなりした上で、そうした資格ができれば、いま先生がおっしゃっている法を変えるかどうかは議論があります。制度そのものは、きっと変わっていくのだろうという気がしますが、その方向は打ち出していただきたいのです

○永井座長
 それは皆さんそう思っているので、では具体的に何がいま問題で、何をすべきなのかということを挙げていただきたいのです。それは法改正なのか、マンパワーなのか、意識の問題なのか、あるいは診療報酬の問題なのか。当然、薬剤師さんにしても、場合によっては診察する必要もあるかもしれないのです。今それはたぶんできないと思うのですが。そういうところで問題があるのか無いのか、それをお聞きしたいわけです。

○山本信夫委員

 私がここで申し上げたいのは、医師にはなりようがありませんから、医師の替わりに診察をしようとは思いませんが、ある一定の範囲の中でそうしたことができる仕組みを作っていただきたい。(注:これ、「診察させろ」「処方せんを出させろ」と、「具体的にはせずに」言ってますね)それは診療報酬上も評価されるかもしれませんし、あるいは資格の問題かもしれません。ただ、今ここで医師の方々と、ということではありません。

(中略)

○島崎委員
 折角なので太田先生と中野先生に、いまの点に関してお聞きします。訪問看護師を確保するのもなかなか大変だろうと思うのです。中野先生はここまでやってこられた実績があるので、今は集まるような状態になっているかもしれませんが。しかも、実際に生活する場面での支援が在宅医療の本質だとすると、いろいろなケースがあり、それぞれの部分について、この領域については何々についての専門看護師あるいは認定看護師でなければいけないという箍をはめられていくと困る面はないのでしょうか。お話をうかがっていて、今、議論になっているようなことは、先ほど医事課長がおっしゃったような背景のもとで実態上はやっているのではないか。そして、そういう手づくりの良さみたいなものが損なわれてしまうのではないかという懸念が一方であるのではないかという気がするのですが、その点についてはどのようにお考えになっていますか。

○中野先生
 今日の議論を聞いていて、病院サイドの発言が多いということにかなり違和感を感じております。といいますのは、いろいろ規制とか専門とかと決めてもらうのはいいのですが、それを一旦決めてしまうと、それから外れることは何もできなくなってしまうという側面があるのです。
 真田先生は一生懸命褥瘡のお仕事をされているのですが、今年私は日本褥瘡学会に呼ばれて、在宅医療とラップ療法のことをお話しました。詳しく話をしませんが、ラップ療法では、ラップをかぶせれば褥瘡が治ってしまうと言いますが、ラップで褥瘡を治すのではないのです。褥瘡は自然に治るのです。人間は自然治癒力を持っていますので、そういう褥瘡が治る環境を作ってやると、褥瘡は自然に治るのです。手間もかからないし、お金もかからない。私は日本褥瘡学会で言いきってきましたが、褥瘡は水で洗ってラップをかければほぼ100%治る。それに、介護師さんでできる仕事です。褥瘡のキュア(治療)だというといろいろ規制がかかりますが、これは褥瘡のケアなのです。傷が自然に治ってくるものを私たちがサポートしているだけなのです。そして、在宅ではケアがよいので褥瘡を作りません。ほとんど発生しません。先ほど秋山先生が言われたように、病院で作ってきた褥瘡を我々が在宅でケアしているという側面もあるのです。いろいろしてもらうのは非常に結構なのですが、そういう側面もあるのです。
 いま医療のパラダイムが大きく変わってきています。病院の医療でしか診られないような患者さんを在宅でケアすることで、在宅という良い環境に置いてあげるだけで、私のようなやぶ医者であっても、患者さんは自然に治ってしまうというのが在宅医療ですので、その辺はちょっと病院医療と在宅医療はパラダイムの違う医療だと思っています。

○太田委員
 島崎さんの発言は非常に貴重なご発言だと思うのです。つまり、例えば来年法律が変わるのであれば法的バックグラウンドをちゃんと整備してほしいのですが、それは期待していないわけです。在宅医療をやっている以上、患者中心に考えたときに、やらざるを得ない状況であるということでグレーゾーンを残していただきたいというのが私の発言であって、あまりがんじがらめに、ここまでやれるのはこういう資格を持ったこういうナースだと、そういうことになることをさほど期待しているわけではありません。
 山本先生が言われたことについて、具体的にこうしてほしいという提案をします。訪問看護師の仕事で、薬関係のものが非常に多いのです。それで彼女たちは、自分の判断で行うこともあるけれども、判断がつかないときは主治医に聞く。薬のことは薬剤師に聞けるようなシステムがあったほうがいいと思いますが、薬剤師と訪問看護師の間というのは何らつながりはないのです。指示書を書くとか情報を提供してもらうとかということがないので、そこは是非必要だと思います。処方箋を出すお医者さんには皆さん優しいのですが、ナースには怖い人もいると聞いています

○有賀委員
 いま厚労省のお役人の方がいみじくも言ってくださったので、つい前のめりで言いたくなったのは、現場というのはそういうものなのです。要は患者さんがいて、キュアかケアかは別にして、患者さんを良くしようと思って、みんなやっているわけです。そのプロセスの中で、たまたま危ういかな、どうかなという話があって、言わば「後ろめたいかな」みたいな話があるのですが、それは本当は後ろめたくも何でもないわけです。
 それをきちっと理論的に武装するためにはどうするかと言うと、山本先生がお作りになった資料の最初の頁に、入院医療の場合はこうだ、地域はこうだとありますね。この仕組みそのものが現場の患者さんたちを支えているということに鑑みれば、そういう中で地域の薬剤師さんがいまお話のあったような看護師さんと上手にコラボレートできる。そういうふうに地域でやっている限りにおいては、医師が処方することはあったにしても、その処方を変えて、こっちでいきましょうねというようなことを薬剤師さんと看護師さんが考えてやっていくということ、それは違法とか合法とかという問題ではなくて、もともとそういうものは患者をめぐる景色の中にあるのだと私は思います。
 病院で言えば、この下に「クリティカルパス」とあります。クリティカルパスは1つの方法論ですからどうでもいいのですが、病院と地域の四角(□)の中で、こういうふうな設えで病院が患者さんの面倒を見ようねというふうなことができていれば、それは確かにできているということです。井上さんとか、極めてパワフルな看護師さんがいることはもう山ほど聞いたので分かりましたが、たとえ、そうであったと仮定しても、それは看護師さんだけがやっているのではないのです。周りにいろいろな人がいて、そういう意味では看護師さんをサポートしているわけです。そういうふうな助け合いの中で患者さんが助かっていくということがあるのです。もし座長が言われるように提案しろというのであれば。
 私はこの間座長が診療報酬云々だと言ってくれましたのでちょっと言いましたけれども、病院だったら、こういうふうな設えがあるほうが全体としては質がいい。地域はこういうふうなことがあれば質がいいと。そういうものに関して言えば、先ほど太田先生が言われたように、法改正があっても無くても、現場はやることをやらなければいけないから、やっているわけです。そういう意味では、法律がとやかく言うようなことはやめて、現場が上手に行けるようにやっていただければいい。そういうことができていれば、そして、ちゃんとそこに富が流れるようにしてさえくれれば、私たちの国は馬鹿ではありませんから、きちっとやっていけるのではないかということです。つまり、そういう意味では、ちゃんとしたところに金を付けろと言っているわけです。

○永井座長
 それは診療報酬の問題ですか。

○有賀委員
 基本的にはそうなのです。先立つものをきちっともらえば、私たちはみんなできるということを言っているわけです。中野先生、それでいいのですよね。

○中野先生
 はい、訪問看護も安いですから。

○坂本委員
 それはおそらくドクターの視点ではないかと思うのです。

○有賀委員
 いやいや、患者さんの視点です。

○坂本委員
 チームで一緒に働いている人たちがどういう思いでそのチームを組んでいるかということを酌み取らないといけないと思うのです。秋山委員も真田先生もおっしゃったけれども、私も現場にいて同じことを感じていました。私が役割分担を調査するために病院に入っていっていちばん気になったことは、ドクターは、ガイドラインなんか無いよと言うのですが、ナースは一生懸命ガイドラインを作成しているわけです。それがないと、できないと言うのです。そこで、ナースがガイドラインを欲しがる理由は一体何なのだろうと考えました。それは責任を持つこと、役割や分担をきちっと明文化するということの必要性だと思うのです。グレーゾーンはたくさんあると思いますが、明文化されたものがないと、役割分担ととらなければならない責任が明確にならないと考えるのが当然です。明文化したものは何もなくてもいい、診療報酬だけくれればという意見に対して、私は異議ありだと思います

○有賀委員
 そんなアホなことは言っていないのです。

○坂本委員
 それでもう1点。在宅で訪問看護師をするには10年かかるとか、病棟の勤務を経験してきた人たちが必要だとかとおっしゃるのは、大変よく分かります。しかし、それまでずっと教育を待っているのだろうかという疑問があります。大学院でいろいろな教育が開始されています。ですから、教育をきちっと付けていかないといけないのではないかと思います。

○有賀委員
 アホな医者を前に出して、そう言ってくださっても、どうにもならないのです。山本先生がお書きになったような絵を素直に理解できるような、そういうチームがありますよということを前提に私は話をしています。訳が分からない人がいることは知っていますが、訳が分からない人には、もう退場していただくしかないのです。
 教育のことで少しアップデートな話をします。救急救命士というのがいますが、彼らは、若い人とベテランとの2人のペアでやると、何と、欧米のデータと同じぐらいの良い蘇生率を示すという話が、ついこの間出ました。ですから、10年選手云々という話がありましたけれども、もし、うまく地域の中に育ってやってきた先輩の看護師さんがいて、そこへ入り込んでいくだけの熱意があれば、結構いい塩梅にいくのではないかという気が、すごくします。
そういう意味ではオン・ザ・ジョブ・トレーニングそのものでいきたいと。

○太田委員
 教育のことです。OJTで若いナースも立派に育つというのは私も体験しています。いま議論から抜けているのが特養だとか老健なのですが、そこでのナーシングというのは、在宅の視点と非常に似ているものがあると私は思うのです、ある所でそれを話したら非常に顰蹙を買ったのですが。老健や特養でのナースたちがどうやってそこのナースになっていくのだろうと見ると、生活も、健康管理も、お金のことも。その人のバックグラウンドすべてを管理しながら、家族とコンタクトを取ったりして見ているのです。非常に上級編なのです。だから、訪問看護も大事ですけれども、そういった施設のナースと育て方が非常に似ているのではないかと私は思いました。

○朔委員
 人材教育の点でひとつ申し上げます。私は坂本委員や井上委員の意見と全く同じで、看護師の教育を看護学校の学生の時代から考えるべきだと思います。看護学校における教育を今の医療に合うようなカリキュラムに変えないといけないと思います。今は老人医療のほうにかなり医療がシフトしているのだから、学生の段階からそういう教育をしていかないと、若い方が在宅医療とか老人医療分野に入っていかないと思うのです。在宅医療に従事するまでに10年の臨床経験が必要というのでは時間がかかりすぎますよね。一般病院で10年臨床をやって、後にそういう所に入るのではなくて、学生時代に教育をして、早い時点でそういう分野に従事する看護師を育てないといけないのではないでしょうか。そのためには看護師の学校のカリキュラムを組むときに、そういう視点で考えていただきたいと思います。

○井上委員
 カリキュラムに関しては、大学教育だと大綱化しているので、かなり自由にできるのです。あとは意識改革だと思うので、カリキュラムまで改正するとか、規定・規則までというのではなくて、むしろ、そこは医学教育のほうにこそ言いたいと思います。

○大熊委員
 在学中から在宅を勉強するというのは、デンマークなどではもう長くやっていることで、それは是非やってみたらいいと思います。たまたまここに前回の議事録がありますが、急性期の病院が力を発揮し、お医者さんが疲弊しないためには慢性期病院が必要だという前々回のプレゼンに対して、私は、そんなものをたくさん作るよりも、急性期から在宅へという流れを作ることが大切だと申し上げました。議事録にも載っていますが、今日の太田先生、秋山先生、中野先生のお話は、外国ではもうそういう流れになっているけれども、日本でもできるのだということを実証してくださったと思うのです。
 太田先生が14番のスライドの中で、ではどうするかというので明確に制度、報酬、意識と分けて書いてくださっているので、それを太田先生に補っていただくと同時に、秋山先生、中野先生はそれについてどう思われるか。また良くするためには何か新たな資格が必要だとお思いかどうかということを伺いたいのです。

○太田委員
 病院医師と在宅医師がもっと連携するということは非常に大事だと思います。そして、もっとお互いに信頼し合うことが大切です。ですから、病院医師が気楽に在宅医療を体験できるようなチャンスを作らないと。在宅が見えていないわけです。「こんな状態では在宅で生活できない」と病院医師は言います。でも、患者は逃げて帰ってきて、できるのです。床ずれだらけの患者も元気になる例はいくらでもあるわけです。ですから、とにかく病院医師に在宅医療を知ってほしいというのが私どものいちばん強い希望です。そして、そのためには、病院が地域に目を向けるようなインセンティブ、それを是非お願いしたいと思います。

○秋山委員
 先ほどから看護教育の話が出ていますが、在宅看護論というのがカリキュラムの改正を伴って導入されてから、もう10年以上経つわけです。ですので、訪問看護ステーションで実習している若い看護師たちが臨床の場に既に出ている。その人たちが最初の意欲をそがないで、在宅の場に是非出てきてほしいという気がしています。そして、人材育成に関しては、卒後臨床研修制度がいま検討されているので、その中で、再び資格を持って在宅での実習を終えた人たちがそのままでも在宅に来ていただければ、それこそ在宅の臨床の場で十分にトレーニングできる、そういう形で力を付けていきたいと考えています。
 制度上のことですが、いまの在宅をより推進するということに関して、訪問看護としては十分そこを充実してほしいというところです。診療報酬にまだまだ載らない訪問看護のボランティア的な要素の相談機能とか、2人で行っても1人しか認められない部分とか、そういうものは認めてほしいと思っているところです。太田先生も言われましたが、急性期の医療の方々にもう少し在宅の現場を知ってほしいというのが私の思いです。

○中野先生
 ではどうするかということを一言で言うと、教育です。うちにたまたま来た看護師が10年以上のキャリアというだけで、在宅医療をやるには10年のキャリアが要るなどとは全然思っていません。むしろアーリーエクスポージャーで、看護教育でどんどん在宅の現場に送ってほしいのです。あとは前期研修システムに「地域医療」ではなくて「在宅医療」という言葉を入れてほしいのです。保健所に行ったり、外来を見るのと全然違います。実際の在宅の現場とは雲泥の違いがあります。現場を見ることがいちばん大事で、それを医学教育に是非入れてほしいということをこの場で申し上げておきたいと思います。

○真田委員
 先ほどから誤解があるのでちょっと付け加えなければいけないと思っていました。人材育成の中でのデブリードメントの話をさせていただきます。何が危険かと申しますと、在宅でデブリードメントができるということは、万が一何かがあったときに止血ができるということなのです。それを担保できるのかということが、在宅ケアのナースたちに資格が必要か云々というときに私が話をしたい内容です。ただ、デブリードメントも、はさみでするデブリードメントから自己融解のデブリードメントまでいろいろあります。ここで私が例に挙げたデブリードメントは、はさみを入れなければいけないデブリードメントだということに限定させていただきます。そして、そこはある程度の資格、研修が必要だとは思っていますし、それは人材育成で非常に重要な点だと思います。
 もう1点申し上げたいのは、やはり連携だと思います。先ほど体制づくりと申し上げましたが、病院の中で、例えば地域連携のような場所にチーム医療の人たちが出かけていけるならば、そこから在宅への派遣ということが可能になると思うのです。そして、2人ぐらいで訪問できるならば随行訪問ということも可能になります。病院の中にいる専門ナースたちは外で働きたい、在宅で働きたいと思っているのです。ですから、そういうシステムを考えていくというのも今後の課題ではないかと私は考えております。

○井上委員
 議論を戻すわけでは決してなくて確認をしておきたいことがあるのです。それと、座長が、常に具体をとおっしゃるのですが、やはり教育制度のシステムが必要なことです。専門看護師あるいは認定看護師という資格を少なくとも今持っていれば、それにプラスアルファの教育を受けた人は何らかの役割拡大措置を認めてほしい。先ほど、ではジェネラルは駄目なのかというご意見が出ましたが、そういうことを言っているわけではなくて、その人たちには、まず第1段階として認めてほしい。もう1つの提案としては、チーム医療の中で何らかのドクターの担保はとるにしても、例えばナースと薬剤師、ナースと技師とか、薬剤師と現場の人というような形で医療チームの中の人たちが連携することで何らかの保証をするというような制度を是非作ってもらいたい。そうしないと、その人たちだけに許して他は駄目なのだとなると、また逆戻りして、今のままになってしまうのです。そのためには、それを何らかの形で実現してほしいと思います。

○山本信夫委員

 それをどうするのだというのでは教育が要るだろうと私も思います。薬学教育の中でも、オン・ザ・ジョップ・トレーニングが来年から始まりますけれども、実は薬剤師ではなく薬学生ですから、できる範囲はもっと狭い範囲です。つまり、学生がやりますので、法的にみても触れられない部分があります。まずはベースの部分を作って、6年終わった後に、さらに専門看護師あるいは高度専門看護師という名前が出ていますが、薬剤師の中でも、ベースを踏まえた上で専門性、さらには臨床の教育をするようなことに対して幅を広げていくという仕組みが要るのだろうということ、それは先生方のおっしゃるとおりだと思います。

○川嶋委員
 教育のことに関連して、在宅のレベルというのは本当に質の高いジェネラリストをたくさん育てることだと思うのです。その意味で教育の根本を、ジェネラリストの教育を高めるということ、それから、先ほど井上委員がおっしゃったように、認定とかCNSの、要するに医師との接点を。この委員会が始まったそもそもが医師不足というところからいろいろなことが出てきていると思うのですが、医師との接点で働く、非常に専門分化したところでのレベルをアップする必要があるのです。そうなってきますと、そこを資格化して、みんながその資格を取ろうとすると、ジェネラリストのレベルが一段と低い方向になりますから、ジェネラリストを全体的にレベルアップして、その上に資格を作っていくというようなカリキュラムの構成ができないかと考えました。
 先ほどチラッと座長がおっしゃったのですが、この委員会ではマンパワーの問題が抜けています。限られたマンパワーの中で、いくら制度を動かして役割を考えても、また元の木阿弥だと思いますので、そのことも。今すぐ解決できないかもしれませんが、見通しだけは是非これから論議していただきたいと思います。

○海辺委員
 介護の現場の受手の側の立場から申し上げますと、今後私の世代とか、もっと若い世代ですと、結婚していない一人っ子なども多くなってきまして、1人で1人の親を介護しながら自分自身の収入を得るために働く、というようなことも非常に増えてまいります。今の在宅介護の現場は、基本的に看護職の方が非常に多くなっていますが、今後、看護と介護の振り分けというか切り出しというか、そういうところもどんどん手当てをしていかないと。今ヘルパーの方はちょっといてくださると聞きますが、働きに出ている間に訪問看護の方が1時間とか、ずっといていただくことは、あまりできないのではないか。なので、そういうことも視野に入れて、看護職の方々が今まで請け負っていた部分の見直しも必要ではないかと申し上げたかったのです。
 もう1つは、在宅といいましても重症ではなくて、自分の始末は全部自分でしているような。例えばアレルギーとか慢性疾患の方ですと、ステロイドの吸入や薬を塗るとかいうようなことが、お医者さんの説明だけだと実は全然理解できていなくて、やり方が間違っているために効果が上がらないというようなこともよく伺います。そういうことは、薬局で薬剤師さんが懇切丁寧に「分からなかったら、どうぞ来てください」というようなことで何度でも実演したり、「やってごらんなさい」と言ってやらせるようなやり取りがもっと円滑にできるようになると非常にいいのではないかと感じております

○永井座長
 どうもありがとうございました。この辺りの議論はこれからも引き続きしてまいりたいと思います。時間になりましたので、最後に事務局から連絡事項をお願いいたします。

第7回

発言なし。

第8回

○山本信夫委員
 どなたにということではないのですが、指示が発生しないと仕事ができないということで独立性がないというお話なのですが、その視点からのみ見れば、医療の世界では薬剤師は最も独立性がなくて、処方せんと指示がないと何もできません。しかし、医療全体を見わたせば、薬剤師が関わる部分はたくさんあるわけで、井上先生がおっしゃったように、教育も6年制になりましたし、そういった意味では基本的な教育が進んでいます。しかしながら、矢崎先生のお話の中にも、いつも薬剤師が出てこなくて、忘れられているのか、悲しいなと思いつつ、提案はできるよと。例えば、処方設計は看護師の方でもいいではないかというご意見もありますが、我々はすでにそうした提案はやっているわけで、そういったところはお目にとまらないのかなと少し残念に思いました。また、森田先生が海外に行かれてアメリカで調べた際に、ナースプラクティショナーがPAの仕事をされていても、薬剤師は何をしているのかということがまったく出てこない状態の中で、ただ議論をされるのは若干悲しい気がします。もし資料があるのであればお出しいただきたいと思います。
 もう1点、先ほど山田先生のお話の中で、これは業務の取り合いではなくうまくシェアすることだ、それぞれの新しい職務を作ることではないというお話がありました。まさにチームの根幹をお示しになって、実はもう少し先があるのだというお話ですが、少なくともOn-the-Job Trainingをする上では、基本的な教育をしながらトレーニングした上で仕事ができるのだろうと思います。補完する業務であれば、先ほど北村先生のお話の中に病院薬剤師の話が出ていましたが、提案の範囲でとどまっていますが、少し遠慮がちに書いたのかなと思っております。今日の朝日新聞を見ると、薬剤師の役割がいくつかかなり明確に記事にされています。少なくとも薬に関して言えば薬剤師なりがきちんと関わることが安全なのだという考え方だと思います。ここでの議論はそれぞれの専門性を発揮して、それぞれの領域をうまくシェアすることで医療の質を上げていこうという議論で、それがチーム医療であるならば、新しい職種を作ることも大事ですが、その前にいまできるそれらの職種がどう連携をした中でそれぞれの役割を発揮できるか、その中で、例えば法的な課題をどうするかという問題があるならば、その法的な部分を議論しなくてはいけませんが、少なくともできる部分、あるいはすでにやっている部分をもう少し明確に整理した上で、なおぶつかるのであれば、法的な整理をしていただくなりの必要があります。頭からできないとかできるとか、これを作りたい、ああしたいということであれば、薬剤師としては医薬品に関して言えば専門性は高く、ここにお集まりの方々の中では医薬品に関する知識は、私どもがいちばんあると思っておりますので、その領域までも薬剤師にに任せず、要らないのだと言われてしまうことにはいささか納得しかねます
 そういうことで考えてみれば、このチームの議論はたぶんそういう議論だと思いますので、是非そういった議論で議論をした上で、それぞれできることを並べてということが大事なのではないかと思っております。

○永井座長
 いまのご意見について、お答えは何かありますか。

○矢崎先生
 名前が出たので。私ども国立病院機構は、チーム医療の促進ということで患者さんの目から欠けている所はないかということをきちんと検討して、協同作業が進んでいます。特に薬剤師の方とか栄養士の方、NSTなどは我々は高く評価してやっていますので、無視しているのではありません。今日、いま問題にしているのは、患者さんの目から見ると看護職にやってもらったほうがいいような医療行為があるのではないか。これは病院の中ではこういうこと、在宅医療ではこういうことということで議論を詰めていかないといけないのではないかという提案でして、別に薬剤師さんを無視したとか、そういうことではありませんので、よろしくお願いします。

第9回

○永井座長
 待ってください。論点整理に入るのですが、その中に薬剤師のことも書いてあるので、参考資料2で山本委員から「チーム医療において薬剤師が行う業務について」という説明書が出ているのですが、先にそれをお聞きした上で、論点整理でよろしいですか。そうしたら山本先生、できるだけ短時間にお願いします。

○山本信夫委員
 わかりました。主な論点整理、資料が出ていますので、後ほど事務局からご説明があると思いますが、御時間を頂戴して私の提出資料を説明します。
 資料1の3頁の「その他のメディカルスタッフの役割の拡大」の(1)で薬剤師を特に挙げていただきありがとうございます。そこには3点論点として整理されていますが、ここに書かれている認識について私も同様な認識を持っております。チーム医療において薬剤師はどのようなことを行っているのかということについて、これまで何度か発言をしてまいりました。座長の永井先生からも、やれること、これからやることを少し整理したらどうかというご意見を頂戴したがありましたので、参考資料2にまとめました。
 現行、薬剤師が置かれている現状はどうなっているかですが、チーム医療の議論では、薬剤師が、多職種からなる、患者治療のためのチームのメンバー間で十分にコミュニケーションを取れていることが大事であって、最新の情報を共有するという観点がまず必要です。とりわけ薬物療法については、長年、高度化が進んでいるので、薬の専門家である薬剤師が、医師あるいは看護師の方々とチームを組みながら、医薬品適正使用を含め医療安全にかかわることが大変重要であると理解しています
 病棟において、薬剤師を常駐させることが業務をうまく進めること、すなわち、安全につながると他の医療職種の方々から評価されているわけですが、現在、必ずしも十分に病棟に配置されているわけではなく、本来、薬剤師が行うべき業務である注射薬の混合であったり、副作用のチェック、その他薬全般にかかわることを、医師や看護師の方々に担っていただいているケースも多々あるようです
 一方、在宅医療については、入院と外来、あるいは入院医療と在宅医療という整理の中で、これまで以上に業務の拡大が望まれているわけです。医療機関と違い、常に医師・看護師・薬剤師がそばに居るわけではない状況下ですと、ますますチームを組みながら医師・看護師・薬剤師といった医療職種が相互に連携を取って、我々薬剤師は薬の専門家としてそのチームの中で働いていくということが、重要であるという確信を持っています。
 こうした中で薬剤師については、平成18年度から6年制の教育が始まり、これまでの4年制とは違い、具体的な現場の実習を含めたかなり専門的な経験を積んだ薬剤師が社会に出てきます。そうした薬剤師と医師・看護師の方々との連携は当然必要だろう思います。さらに言えば、6年制の薬剤師が修得した知識を現場で使っていくことも大事だと思っています、加えて、薬剤師の持つ資質をより専門領域にまで高めて、その専門領域ごとに十分な知識を持つ「専門薬剤師」といったものも、すでに医療薬学会が認定する「がん専門薬剤師」あるいは、日本病院薬剤師を中心として進められている、感染制御、妊婦・授乳婦、精神科、HIVといった領域別に、それぞれ専門認定が少しずつ進んでいます。
 現在、議論の中で中心的になるのは、医師不足等による医療崩壊をどう防ぐかといった問題で、それぞれの医療職が役割分担を見直し、それぞれの専門性を発揮して仕事をしていくことが議論され、そうした中で薬剤師を一層活用していただくことが、問題の解決につながるだろうという確信を持っております。そうした意味で、これまでの仕事はどのようなことをしてきたかを整理しました。また、薬の専門家として存在している薬剤師に、一層活用できる環境をつくっていただきたいということが願いであり、現行制度の中で、すでに行われていることも含めて、可能な業務を2頁以降にまとめてあります。
 薬剤師の責務である処方せんに対する必要な疑義照会、あるいはその疑義照会に基づく処方提案、さらに言えば患者が安全に医薬品、薬物治療が進められるように、何が起きているか、例えばTDMであったり、あるいは副作用の発生のモニタリングといったことを確認しながら、その予防と有効性の確認をしつつ、医師や看護師などの他のメンバーとともに情報を共有し合うことがいま行われています。
 さらに、入院患者の方々が入院の際にお持ちになる持参薬等については、それをチェック、確認をし、かつ、それを含めた上での服薬計画を立てる、あるいは在宅も含めて緩和医療のための医療用麻薬の供給や在宅患者への医薬品や医療材料といった物の供給についても、現在でもその物に関する情報提供を含めて提供を行っています。
 外来化学療法においては、レジメンの作成に積極的にかかわりを持っていますし、さらに言えば、インフォームド・コンセントの立場からも十分な患者への説明にも関わっています。外来の治療の後に、在宅に移ったあとも、何か問題が起きないように薬学的管理やさらに、定期的に薬物療法の経過を観察して、薬剤師が必要と判断した場合には、処方の内容等を見ながら処方期間を分割して調剤すること、あるいは医療従事者を抗がん剤の被曝から防ぐように、安全キャビネットの中で無菌調整を行うといったことが通常医療機関で行われている業務です。3頁になりますが、さらに薬物療法の経過観察をした上で、医師に対して現在の処方で特に問題が起きていないといった情報の提供も実施しています。
 資料に記載された項目の内10、11、12については、医師と薬剤師の間で、事前の合意があった標準的な薬物治療の手順書、あるいは患者個々に決められた薬物療法の計画書に従って、それぞれ医師の方々、看護師の方々が協働しながら、薬剤の投与量や投与方法、投与期間をあらかじめ決められた範囲で変更するといったことも、すでに一部の病院では行われています
 さらに個別の薬物治療計画書に従って薬剤の種類の変更、あるいは変更の条件が明示された処方を行っている場合には、その変更等といったことも行われていますしさらに言えば、患者がその治療を進める上で必要な血中濃度検査のオーダーすることも、医師と看護師の方々の協働の中で、つまりチーム医療の中で現在進められていると理解をしています。
 こうした、現在医療の現場で行われて進められていることを前提に置きながら、将来、いったい薬剤師はどのような活動ができるのかを、「将来的な業務の拡大」の中にまとめてみました。先ほど申しましたように、平成18年度から6年制の薬学教育が導入されており、平成24年には新たな教育制度によって養成された薬剤師が社会に出てまいります。こうした薬剤師はすでに専門的な知識を持ったものでありますが、そうした薬剤師がさらに知識をブラシュアップして、より高度な、より専門的な知識を持った薬剤師として増えてくるだろうという認識を持っています。こうした中で、例えば患者の体調とか、あるいは嚥下の状態等によって剤形を変える、あるいは一包化をするといった行為は、現在は疑義照会の範囲になっていて、医師の了解のもとに行われるのですが、こうした行為については、医師へは事後に報告するということで薬剤師の判断で可能としたいと考えています。
 あるいは、これは外来慢性患者に対する長期の投薬については、在宅治療も含めてですが、繰返し使用できる処方せんをうまく使って、当然、途中の患者の状況のモニターは薬剤師がするわけですが、特に安全上問題がなく、治療上問題がない場合には、そうした繰返し使える処方せんを使うことにより、医師の負担を軽減しつつ、患者の負担も軽くすると。現在、繰り返し使える、いわゆるリフィル処方せんは我が国では認められていませんが、今後は繰返し使える処方せんの導入も是非行っていただきたいと思っています。
 さらに、個々の患者に適合した薬物療法を提供するというのが、薬剤師の一義的な目的であります。薬剤師がそういった意味から主体的に治療に参画することも望まれると思います。そのためには、薬物の血中濃度の測定・解析が必要と判断した場合の採血を行うことや、検査のオーダーを出すことについては、薬剤師がチーム医療の一員という形で行っていくことができるように環境整備をしていただきたい
 最後の頁ですが、ここでは米国の例を挙げていますが、CDTMすなわち、医師と薬剤師が患者のために一定のプロトコールをつくりその合意のもとに、薬物治療を継続する上で必要な様々なマネジメントを薬剤師が行っていくという考え方です。薬剤師は、医師の指導監督の下で、医薬品の処方、あるいは患者の状態のモニター、処方変更、薬物療法の中止等の権限を持ち、その責任を共有するというシステムはアメリカで導入されています。一方、我が国において薬剤師は、処方全般に関して疑義があれば医師に確認を行い、その上で医師の処方変更に基づき調剤を行っているという実態があります。
 チーム医療の将来を考えると、専門職種がその専門性を発揮することが求められていると理解しています。地域あるいは医療機関内で実施されているチーム医療をより効果的に進める観点から、将来的には、患者の服用状況や副作用・効果の発現の状況等を薬剤師がモニターする。その記録を取り、その記録に基づいて患者にとって最も安全な薬物治療を継続する、あるいは医薬品の適正使用に努めることも、私どもの広い意味での疑義照会の範囲と捉えており、基本的な処方に関しては、これは医師の権限・権能ですが、事前に作られたプロトコールに従って、薬剤師がそのプロトコールのもとに、医師への報告を条件として、処方せんに記載された指示内容を変更して調剤・投薬および服薬指導することが、これから薬剤師の業務範囲となるように進めてまいりたいと思います。
 こうした業務に関わるのはどのような薬剤師でもいいのかということになりますが、それはそうではなしに、上記のような新たな体制を組む上では、現在6年制課程での薬学教育に加えて、さらに高度な専門領域の教育・研修も必要と考えますし、また、薬学教育の一環として専門課程を組む、あるいは6年制にプラスされた大学院のカリキュラムをより臨床的な方向へ変えるといった方法で、より知識、能力、経験の多い薬剤師が当然必要だと思います。その上でただいま述べました様な仕組みを組み立てていくことも求められます、さらに言えば、そうした体制を組めるような制度的な整備と同時に経済的な支援が必要であると考えており、こうした考え方がこれから作成される報告書の中に薬剤師の役割として盛り込まれることを是非お願いしたいと思います。

○永井座長
 ありがとうございました。それではただいまのご説明を踏まえまして、事務局から資料1「主な論点の整理について」のご説明をお願いいたします

(中略)

○永井座長
 3.の「その他のメディカルスタッフの役割の拡大」のご意見も伺いたいと思います。先ほど山本委員から薬剤師の話を伺いました。そのほかにも、管理栄養士から臨床工学技士、ソーシャルワーカーといろいろな職種があります。この辺の役割としてどう考えるか、あるいは教育をどうするか。

○有賀委員
 私も朝のカンファレンスは、必ず薬剤師と一緒にやっています。山本先生がお書きになったことに類似したことをしてくれている薬剤師さんたちと議論しています。教育に関係すると思いますが、先ほど採血の話が出たり、オーダーを出したりする話が出ました。これは薬学部の教育かも知れませんが、しかし、採血の問題や処方せんの問題をある程度揉んでいけば、ここでの話でいう、包括的な指示という感じでやっていけるのではないかという気がするのです。そこら辺については、薬剤師の方たちはどう考えているのかを教えていただきたいのです。私はやらなければいけないとは思うのですが。

○山本信夫委員
 まさにご指摘のとおりでして、いまできることの中に、採血も検査オーダーも含まれていないわけですが、そこは薬剤師の教育をよほど変えないと、採血にまで至るのは、容易ではないと思います。現在の教育の中で、さまざまな採血方法があるので、指先をポチンとするような、いわゆる自己採血方式のように誰でもできるものがありますが、静脈からの採血となると、そこは容易なことではないと思います。そこまでいくにはかなり時間がかかるという気はしています。
 ただ、将来的にそういう方向があるのであれば、薬学教育そのものを変えていって、そうしたところにかかわれる薬剤師ができても良いと思います。一方、採血について言えば、血中濃度を測定するために検体がほしいと思っても、そもそもの採血のオーダーができない。その辺は拡大をしてもいいのではないかと考えています。
 いまお話の中で教育の問題がありましたが、教育期間が6年制に変わったからといって、すぐにできるものではありません。当然それなりの6年制の教育を受けたあとに、さらに専門の教育を受けて、質を上げることがあった上で、かつそこまでできるかなということについても、当然関係者間の合意も要ると思います。
 その中で、将来的な業務としては、採血も念頭にはありますが、現在はまず、いまできることをきちんと踏まえ、できることをきちんと明示した上で、さらにそれから伸ばしていくほうが、いちばん現場での混乱がありません。先ほどジェネラリストとスペシャリストの話がありましたが、外から見ると薬剤師は薬のスペシャリストですが、薬剤師が集まるとその中ではジェネラリストとスペシャリストが存在しています。したがって、ジェネラルな部分でさまざまな分野をカバーしつつ、特化的に特別な知識を持った、あるいは技能を持った者が出てくることは、将来的にはあると思っていますが、まずはここ示した1番から12番までの事項を、現在でもできるということで明示した上で、さらに将来拡大すべき方向としては、包括の意味はさまざまですが、必要な教育を進めながら、あるいは訓練もしながら、実際に医師、看護師と協働する中で、我々の分担はどの範囲であって、その中ではしっかりと責任を持って役割を果たすことが必要と思います。責任を持って仕事をするという意味で言えば、アメリカで進んでいるCDTMになるのでしょうけれども、日本版CDTMというと混乱するので、日本で定着するようなCDTMの考え方を、医療機関の中、地域の中、さらには医療全体に進めていければというのが、我々の思いです。その点をご理解いただきたいと思います。

○有賀委員
 追加です。したがって、病院の薬剤師さんたちに関してのみ言っても、病棟に足繁く上がって来れる薬剤師と、ほとんど病棟の面倒を見れない人がいます。これは病院医療全体をどう考えるのかという院長なり、病院の執行部の考え方によるのかもしれませんが、そういう意味ではジェネラルな水準とは病棟には薬剤師さんがいるんだよねというところまでやれるような、そういう状況にしていくことが必要だと思います。それなしに、アメリカのこれがどうだという話は、ナーシングスタッフと同じような議論になってしまうのではないかと思うのです。

○山本信夫委員
 おっしゃるとおりです。ですから、私どもが考えているのは、今回まとめの中に記載したように、薬剤師の業務はいまどうなっているか、将来どうするか、どう考えるかということです。今後どうするかの問題は、まさに上の現状が整理された上で、将来の方向は出しますが、まずは現状がきちんと整理されることで、それぞれの専門家の専門職種間での有効活用、医療の現場で効果的に利用・活用することが、チーム医療の目的と考えれば、薬剤師の担うべき役割があるだろうと思います。
 繰り返しになりますが、現在できていることをきちんと進めた上で、そのベースに乗って伸びていくことがあるべき姿で、薬剤師の何々薬剤師という別の尺度を作るのではなく、認定あるいは研修、といったもので区別差別すべきであって、薬剤師を3つも4つも作るのは好ましいことではないと思います。将来の方向性は打ち出した上で、いまできることを整えることが、いま我々がいちばん考えなければいけない問題です。
 先ほど在宅の話がありましたが、在宅もそうですし、医療機関も同様ですが、そういったことができるような、あるいはできる環境があるので、そこをまず明確に明示していただきたいと思います。(注:なんでも人任せなのも、ノブさんの芸風です

○海辺委員
 がんの患者会をやっていて、がんとともに生きる会はドラッグラグの問題をいちばん最初にやっておりましたので、薬剤師さんの資格拡大だったら、ベッドサイドに進出することより、そちらのほうからの患者とのアプローチを考えていただけたらと思いました
 というのは、治験を請負っている先生や医療者が非常に忙しく、患者数が多くて比較的何とかなるような治験はよく進むのですが、患者数の少ない治験などは進まなくて、ドラッグラグが未だに深刻です。是非そちらの方面で、この辺が拡大すると、もっとどんどんできるというところも考えていただければと思いました。

○山本信夫委員
 ありがとうございました。それは私どもの仕事だと思っています。ただ、治験を行う際の治験のグループはチームになるので、どのような治験の組み方をするか、あるいはチームを組むかにかかってくると思います。 今回薬価制度の中で、ドラッグラグがなくなるような仕組みもつくられているので、我々は積極的にそこにかかわっていって、対象が少ない患者さんであっても、この治験によって何が起きるのか十分にインフォームド・コンセントを取るような方法も含めて、効果的で良質な薬が早く現場に出せるように努力することも、我々の仕事だと思っているのでよろしくお願いします。注:仕事の枠組みにだけ懸命で、実際にドラッグラグ問題に正面から取り組んだ形跡はないですよね。こういうところも、ノブさんの芸風です

○加藤委員
 役割の拡大のところで薬剤師のところで出されていましたが、助産師もこの辺で入れていただきたいと思っています。
 助産師の場合、役割拡大ではなく助産に付随する業務を公的に認めいくことを臨みます。例えば、緊急時の会陰切開や縫合、会陰裂傷後の縫合などは、業務の延長線上にあります。出産の現場で、助産師の判断で切開や縫合は、当然の業務として早期に認めて頂きたいと考えています。

○永井座長
 薬剤師さんと同じように、こういう書類を出していただきたいです。

○加藤委員
 この次に出させていただきます。

○永井座長
 そのほかの職種、例えば臨床心理師ももっと病院の中に入ってきていただいてよいのではないかと思います。臨床工学技士の場合には、術後の呼吸循環管理はすでに法律に書いてあるのです。こういうところの問題にもハイライトを当てたよいと思います。あとクラークさん、介護職員、最後の「多職種の連携の推進」も含めて、何かご意見をいただければと思います。

○有賀委員
 いまいろいろな職種が出てきました。法律を変えるという話があるとすれば、救急救命士に病院の中で一緒に働いてもらおうという話は、以前座長もちらっとおっしゃっていたように思います。これは救急救命士のみに関して法改正を言うとするなら、病院でも仕事ができるようにするような法律へと変えるのだと思います。いろいろな可能性を秘めた形で、いろいろな職種を議論の全体の中に入れていかないと、ここにいないから自分たちの職種は蔑ろにされたのではないかという誤解が起こるといけないと思います。どうぞよろしくお願いしたいと思います。

○永井座長
 課題としては挙げておく必要がありますね

第10回

○永井座長
 もし、特定看護師という制度を作った場合に、認定看護師とか専門看護師をどうするかというのはまた別の議論になりますので、それはまたあとで。

○朔委員 そうですね。グレーゾーンの話は、だんだん下に下ろしていけばいいということになるかと思います。

○坂本委員
 下ろしていけばいいとか上げていけばいいとかという話は、これから議論していただければと思います。専門看護師や認定看護師は、いままでやってきた実践もありますので。

○山本信夫委員
 少し細かな議論になるのですが、資料1のチーム医療の素案の中の全体の理屈については、皆さん特にご意見がなく認められたということですので、ここでいうチーム医療とはそれぞれの専門職種が連携し合い、補完し合うというスタンスに立っていることは理解されていると思うのです。
 その上で、先ほどの杉野課長のお話を伺って全体は何となく見えてはきたのですが、例えば4頁ですと、いまの議論は白か黒かグレーかはっきりしない部分がある、黒までは手を染めないけれど、グレーの部分を明確にしたほうがいいのではないかというご意見と受け止めました。併せて、そうしたものを公のものできちんと定義すれば仕事ができるだろう。言ってみれば、明確なところは明確なままに、明確でないところは明確にというのがこの趣旨だと思うのです。
 そうしますと、4頁に記載の薬関連に関して言えば、薬剤師の仕事というものが明確に規定されておりますので、議論する中で明確なものまであえて不明確にするのは、いささか論旨が違っているような気がします。チーム医療という論点からすれば、この報告書の中では明確な部分については明確な仕事をする者がきちんと助言をする、あるいは相談をする、受けるという言葉をきちんと書き込んでいただければ、いまのような誤解は起きません。とりわけ薬に関しては選択と使用、あるいは剤形の変更は安全な薬物療法を進めるうえで薬剤師にとってはまさに生命線で、すでに明確になっておりますので、そこは是非言葉を書き足す工夫をしていただかないと、いまの皆様方の、特に看護の方のご主張も全体が崩れてしまう気がします。ここは薬剤師が関わっているということは明確なわけですから、是非そこは明確にお書きいただきたいと思います。

○永井座長
 その点はいかがですか。望ましいというのか、必要条件なのか十分条件なのかということもありますが

○竹股委員
 実は、私もここの部分だけは薬剤の選択とストレートに書いてあったので、看護職が単体でこの部分を担えるのはどうかなと、一瞬思ったのです。しかし、これはたぶん前提があるはずなのです。私どもは患者の非常に身近にあって、ある一定レベルで日常の生活、いわゆる療養生活を支援する中で、ナースがそこで判断してこの薬を、薬と言っても副作用がたくさんあって大変だというレベルでない薬についてですが、従来ですと例えばいちいち先生に「先生、なんか眠れないのでお薬を」とか、「ちょっと便通が悪いので」ということを電話するか、昨今では全部包括的な指示で、いずれにしても出されているわけです。そのようなレベルであれば、患者のことをいちばん身近でわかっているナースの判断の中で、薬剤の選択とか微調整もできるのだろうなと私は解釈しました

○山本信夫委員
 私も、そこについては特に反対しません。現に私が前回の検討会に出したペーパーにおいても、竹股委員後言われるようなことが行われていて、むしろ皆様方にご迷惑をおかけしているところがありますので。ただ、おっしゃるように、包括的な指示というのは、医行為の中の議論ですが、私どもは包括的な指示といえるかどうかわかりませんが、処方箋に基づいて業務を行っていますので、竹股委員のお話のように何から何までということではなくまさにおっしゃるようにもし副作用が多いものはやりません任せますと言って、では、どれが副作用の多い薬かまたこの症状は薬の副作用の可能性はないかといった点については、おわかりにならないこともあろうでしょうから、そこは薬剤師にご相談があったりあるいは助言を求めてもよかろうと思います。そうしたことは求めずに、事後にこれはこうでしたというのでは患者が困ってしまいますから、安全という意味で言えば、少なくとも皆様方は違う立場で患者の状態を見ています。そういった意味ではここには明確に相談なり助言なりといったことがないと、薬剤師としては不安です。そういう意味で、是非書き込んでいただきたい。

○永井座長
 この辺の書き方については追々ご議論いただきたいと思いますが、大きな枠組みとしてはいかがでしょうか。

(中略)

○永井座長
 毎年5万人で1000人ぐらいの特定看護師となると、50分の1ぐらいですか。それは、どのくらいの影響をもたらすかということも評価しておかないといけないと思います。

○山本信夫委員
 例になるかどうかわからないのですが、法制化の議論は先の議論でということがよくわかりました。その中で、仮に特定看護師という新たな資格を作ると、この教育というのは医師を作るわけでもない、薬剤師を作るわけではない、看護師の範囲だというのは、先ほどの杉野課長のお話だったので、そういう理解からすると、薬剤師教育が実は6年になって、しかも大学院を作りますと、ここで甚だお恥ずかしいお話でありますが、大学院を出ると、どうしても現場よりもサイエンスのほうに目が向いてしまう傾向があります。その意味からすると、教育の中で特定看護師というのが新たな資格なのか資質かわかりませんが、そうしたものを作って法制化とそこに行くことが一定のゴールになってしまって、現場で本当はほしいにもかかわらず、比較的サイエンスに行きがちな傾向がありますので、そうしたところは十分注意しながら法制化も含めて教育を組んでいかないと、学者がたくさんできても、実は現場ではあまり使えないということになります。法制化の議論も含めて考えれば、薬剤師の状況を少しご覧になりながら、看護教育でも現実にはそうしたことが起こり得ると思いますので、この教育のところは単に名前だけの資格ではなしに、あるいは資質ではなしに、何を作るのかを明確にしないと、何となく中途半端な形になりはしないかという懸念があります。そこだけは是非ご検討を。

○永井座長
 この辺は確かにご指摘のとおりで、大学院というと研究者育成ということがいまでも大事だと思いますが、むしろ専門職大学院のようなイメージかと思うのですが、そこまではいま書く必要はないのかどうか

○朔委員
 全体の看護のレベルアップするというのは非常に大事なことですが、どんな職種でもその職種の中でトップランナーというのがいるのですね。トップランナーがいないと、全体の底上げもできませんから、そういう意味で特定看護師という制度は、私は看護のレベルアップを図るなかでトップランナーの役割をしてくれるのではないかと思います。

○秋山委員
 今日の参考資料の中に、専門看護師協議会から出された要望書が入っていると思います。ここでは、単に教育とか研究の分野ではなく、もう既に出ている500人の専門看護師たちの具体的な実践の場で活躍している内容が示されています。こういうイメージで、やはり実践の場にきちんと戻ってこれるというか、特定看護師という一定の教育を受けた方々がやはりきちんと役割拡大ということで活躍してくれたらと思うのです。
 一方で在宅の分野、特に訪問看護では各1つひとつの事業所の規模が小さいために、そういう教育機関になかなか出せないという現状も出てくると懸念されます。
 実際には、いまの在宅の現場ではかなりのことをしているという状況がありまして、その役割拡大というか、具体的に安全にこの医行為を含むことができることを保障していただけることは私はとても賛成です。是非やっていただきたいものなのですが、今後のこういう人たちの教育に当たっては現場の条件を踏まえ、何かしらの工夫とか支援をしていただかないと、私たち現場としては困るかなという思いです。

○有賀委員
 先生が今し方おっしゃった第三者機関に関連してですが、いま秋山委員もおっしゃったように、それから私たちが普段仕事を一緒にしている認定ないし専門看護師さんたち、基本的に職能団体としてのナーシングスタッフの仲間たちがお互いにといったらおかしいですが、それだけできるよねというふうにしながら資格を認定しあってきている
 だから、その意味で第三者機関、どれだけの大きなものなのかわかりませんが、いま行われている現実的な状況を踏まえた上で大学の修士課程とか、その線引の部分はよくわかりませんが、もう少し現実問題としていま働いている方たちの専門性を核にするような形で、「特定」として特別な看護師さんたちの集団を認定していくと。いままで看護師さんたちがずっとステップワイズにやってきたこと、その延長線上の上にこれもあるように思います。
 急に国の第三者機関と出てきたときに、では永井先生や私は医師としての資格を持っていますが、第三者機関の何によって認定されたかとなると、これは厚生労働大臣の免許証となるので、厚生労働省が第三者機関かという話に何かなるみたいな、またはならないようなよくわからない。つまり、ここの第三者機関のイメージが私自身はよくわからないのですが、その辺はどうでしょうか。

○永井座長
 国に認めてもらうかどうかという話にもなりますが、その辺をまずは当事者同士が相談しながら、現場でいまやっている人にも迷惑がかからずに進めていこうというようなイメージで私は捉えたのですが。

○有賀委員
 私もそういうようなイメージになるのですが、何となく第三者機関の話がよくわからない。

○永井座長
 いろいろな所で第三者機関が問題になっていますから

(中略)

○朔委員
 薬剤師のところで質問ですがひとつあります。4番目ですか、日本医療薬学会が認定する「がん専門薬剤師」と、日本病院薬剤師会が認定する「専門薬剤師」、「認定薬剤師」がありますが、薬剤師の世界は認定する機関が、看護協会みたいにきちんとひとつになっていないのですか。

○山本信夫委員
 決してそうではなくて、先ほど坂本委員がおっしゃったように、第三者的という議論がありましたが、日本病院薬剤師会という、日本薬剤師会もそうですが、共に職能団体です。自ら認定はしますけれども、日本医療薬学会は、いわゆる学会の形を取っていますので、むしろ学会としてどういう認定をするかという切り分けをしています。したがって、第三者的といえば、おそらく日病薬ないし日薬が認定するより公共性といいますか、客観性が高いものにしたいという方向で、現在2つの仕組みを持っています。いずれは、できれば学会の認定のほうがよろしかろうという考え方を持っております。

○坂本委員
 いろいろな職種の方たちが要望を出されているのですが、実は保健師の役割拡大もやはり考えていかなければならないと思っています。今回のインフルエンザのことも含めて健康管理の問題も重要です。それについては後で要望書を出させていただいてよろしいでしょうか。

○山本信夫委員
 資料3で薬剤師の件がありますが、事務局でこれだけおまとめいただきまして、ありがとうございました。いままで医薬局以外の局で、ここまで薬剤師が出たことありませんので、大変、喜んでおります。とても楽しゅうございます。
 ただ、その上で、まさにここに書いてありますが、この議論もいずれ出てくると思うのですが、薬剤師の立場からしますと、業務は処方箋からスタートしますので、そこはやはりチーム医療の中で仕事をしていきたいという思いは十分に持っております。併せて、チーム医療といいながら、薬剤師の最も大きな役割は、医師が書いた処方箋に対してものが言えるという、まさに疑義照会の部分であります。それともう1点は、患者さんに医薬品関連の説明をする。いまは服薬説明ということが多いわけですが、従来は服薬指導といって、医師が書かれた処方箋を確認しながら、患者さんに正しく飲んでいただくというスタンスを取っていました。そのことが十分ここに書かれており、そのように進めていきたいと考えます。また、この報告書の趣旨は、おそらく薬剤師が薬に関われるということではなくて、もっと積極的に関わっていけという、そういう思いだろうと理解しております。そのような方向に一層進みたいと思います。
 少し補足になりますが、そうした服薬指導あるいは疑義照会という範囲の中で、いま1点困っている事例がございます。例えば、インスリンの注射などは自己注射ができるようになりました。患者さんご自身が注射されるわけですが、実は薬剤師が、病棟や外来や地域であれ、インスリンはこういうものがあって、こういうふうに効くのだと説明をしていき、最後に、さあ注射はどうするのだという段階になる、すみません、看護師さんお願いしますということになる。ある意味ではしょうがないのかもしれません、決して侵襲性を伴う行為をしたいという意味ではなく、患者さん自身注射ができますので、そういう部分については少し幅広に服薬指導の延長線で自己注射の範囲なら何かしてあげてもいいのではないかということです
 もう1点は、私どもの最大の目的は副作用を未然に防止して、効果を発現させるということになります。そうした意味からすると、薬を飲んだ後、その薬は一体患者さんの体内ではどういう挙動をするのかというような、薬から患者さんの状態を見ています。そういう視点からしますと、単に聴診器を下げて医師の真似をするというのではなしに、患者さんが発するバイタルサインやフィジカルサインの確認についても、それも指導の範囲の中できちんと確保した上で、薬剤師として判断をできるということも、看護の方々、大変忙しいと聞いておりますし、あるいは医師の方々の負担軽減にもなりますので、是非服薬指導の延長線の中でお考えいただければありがたいと思います。

○海辺委員
 質問ですが、例えばインスリンの注射、私は自分もしたことないし、周りにもいないのですが、そういう注射の指導をするに当たって、いまのお話は薬剤師さんもできるように、要するに注射をブスっとやれるようになりたいというお話なのでしょうか

○山本信夫委員
 そこは違います。現に、例えば薬科大学でそうした実習をしている所もありますし、先ほど特定看護師のお話が出てきましたが、薬剤師も然るべく研修をし、認定を取ってということになりますので、誰でも彼でもブスっとやるという話ではなしに、その必要な知識を持ち、技術を持ち、技能を持った人が、そうしたこともできる範囲があるのではないかということであります。誰でも彼でもということまでは申しておりません。(注:「薬剤師も注射したいの?」という質問です。「はい。注射したいです。ただし、資格等のハードルはつけます」という答えを、「違います」から答えるのが、ノブさんの芸風。他の方は「違うというのだから注射したくないと言うのかと思ったらそうじゃなかったので驚いた」という印象を受けそうです。

○加藤委員
 助産師の立場から、周産期医療の現場における産科医の不足と、疲弊を考えると、連携だとか協力、役割分担というのをかなり明確にしていってもいいかと考えております。
 また新生児医療については後ろのほうに、要望書として新生児の学会から出されております。院内助産システムとか助産師外来というようなものを今後推進をし、そしてその中で医師とチームを組んで、仕事ができるというような役割をきちんと果たしていけるのではないかと思います。
 次の前回の委員会で要望書を出すように言って頂きましたので、本日出させていただきました。助産師のぎょうむで、正常分娩の範囲と考えられる軽度の裂傷等については縫合ができるように要望したいと思います。本報告書案では、これから検証をしていこうと、そしてできることが確かになったらば、やれるようにしようということで書いていただいておりますので、現在も教育をしておりますが、今後更に教育し確かな技術を身につけるようにしたいと思っております。

○西澤委員
 看護職以外のほかの職種がこの3頁、4頁にまとめられて、ちょっとかわいそうだなという気がしますが、1つ、いちばん最後、「介護職員」とあります。
 もともと医療スタッフという中に介護職員は入ってなかったのですが、今回は関係あるということで入ってきたと思います。入れるのであれば国家資格だったと思います、介護福祉士という言葉も入れていただきたい。そして資格のない介護職員、それと介護福祉士という資格あるところで、やはりその役割は違うと思いますので、その辺りを書き込んでいただければと思います。

○有賀委員
 ここにおられないのですが、3頁に「管理栄養士」とありますね。管理栄養士については、私ども病院で患者さんからの意見をボックス(御意見箱など)に入れていただいたものを読んだりとか、場合によっては直接的なおほめの言葉の反対の厳しい意見などを聞いたりしますと、やはり食事に関することって、ものすごく病院では大きい比重がある。いまのところ管理栄養士が病棟に上がってきて、どんどん仕事をしようというようなしつらえに、仕組みそのものはなっていないのですが、管理栄養士がやはり病棟に上がってきて、患者さんと直に話をする機会をたくさん増やすというのは、たぶん入院医療そのものの大変大きな力になるのではないかなと、常々思っておるのです。
 そのようなことをちょこちょこ発信してはきましたし、ここに書いたからどうなるものではないと思いますが、やはり管理栄養士さんたちが病棟に上がってきて、患者さんと直接的にいろいろな相談に応じるというのはとてもいいことだと思いますので、少しそういうニュアンスを是非入れていただきたい。
 なぜこのように言うかといいますと、山本委員がおられますが、薬剤師さんも実は積極的に病棟に上がってくる、そういうような文化的背景を持った薬剤師さんの集団と、比較的シャイな集団がいることは事実です。後者に関していうと、やはりもの足りないというのが、私たちの実感であります。ですから是非患者さんと直接的に接する方たちがどんどん増えるというような景色を醸造していきたいと思いますので、言いました。

○山本信夫委員
 ありがとうございます。私もシャイなのですが、そもそも薬剤師は、皆シャイでありますので、そこは先生おっしゃるように、前へ出ていくこと、今日まとめていただいた資料3の最初の頁の部分が、まさにそういうことを後押ししていただけると思っておりますので、どんどんと出ていくことを考えたいと思います。

○有賀委員
 場合によっては繰り返しになるかもしれませんが、新しい資格を作りながらそれを社会が認めていくという全体の方向性について、全くそれで私は問題ないと思うのですが、いまのインスリンの注射の件で議論がありましたね。あれは、薬剤師さんであるという資格そのものがあれば、多少勉強していただければブスっという話はあり得るわけですね
 つまり、私が何を言っているかというと、結局チーム、チームと言って、こういう場ですから全国普遍的な話をしなくてはいけないのはわかるのですが、空中戦をやっているのではなくて、私たちは地に足を着けながら地上戦を闘うわけですね。そうなると、結局資格を持っているからといって、彼にすべてをやらせるという話はたぶんないわけですね。これはドクター同士でもそうですね。資格があるからといって、片っぱしからどんな手術をやっもていいという話ではなくて、一定の水準でトレーニングを積んできたことを認め合った上で手術をやっている。だから、薬剤師さんにおいてもそういう意味では一定の勉強をしているということがわかれば、インスリンのその説明においては、ブスっというところまでやってもいいのではないかということがあってもいいのではないかと、私は思っているのです。つまり、そういうことです。その延長線上に、この1段ランクの上のナーシングスタッフの話が出てくると。薬剤師さんもたぶんそういうことが将来的には起こり得ると思うのです。

○山本信夫委員
 まさに私もそのように思っています。いま既にそうした訓練を積んだ薬剤師も増えていますので、どういう認定かはさまざまありましょうけれども、認定を受けて、技術もしっかりしていて、知識もある。そうした方々にとってみれば、最後のブチっというところに大変だなということがありますので、先生がまさにおっしゃることで、私はよいと思っております。

○竹股委員
 いま薬剤師がお薬を調剤して、病棟のほうに上げてくれるわけなのですが、そこには内服薬と、それから注射薬とが完全にセットされてきます。そして薬剤師がお薬に関する説明を、また患者さまにもするのです。
 看護職というのは全部セットされた薬を、説明は基本的に薬剤師がするので、最終的に薬を配る、あるいは注射をするという業務を行います。そのときに生ずるのは、これはよく矛盾で出てくるのですが、例えば患者さんのお薬で内服薬が10剤出てくるとします。その10剤のお薬を最終的に調剤した後に、現場でお渡しするときには看護師が全部確認をして出すのです。
 一方で、今度ミキシング薬ですね。これは何が入っているのか確認しようがないのです。入っていたものをそのまま信じて与薬するわけなのです。何が言いたいかというと、お薬を調剤して、それを患者さまに与薬し、その前にもちろん説明をし、その後のを見ていくという一連の作業工程が与薬の部分のみ看護師に任されているのでそれでいいのかなというのを常々持っています。だからといって、薬剤師さんが注射すべきだとか、与薬すべきだというところまで発展させられるかどうかわかりません。ただ、今後の可能性の中にそういうような役割があっても全然不思議はないのではないかというふうに思います。

○永井座長
 それは、この後の資料4「医療スタッフ間の連携の推進について」というところとも関係するので、そちらに進めさせていただきます。最後に島崎先生どうぞ。

(中略)

○宮村委員
 ちょうど厚労省の皆さんいらっしゃいますので、先ほど申し上げたのですが、これをどうこうは言いませんが、歯科というのは医療スタッフには入らないというような、法だとか文言上の問題はあるのですか。

○杉野医事課長
 おそらくご質問というよりは、わかっていらっしゃるでしょうというご指摘だろうと存じます。そのようなことはないと思います。

○宮村委員
 ありがとうございます。

○山本信夫委員
 すみません、もう1点、ダダッコのようなお願いなのですが、資料4の中の口腔ケアの中ですが、別にここだけに薬剤師が入っていないからダダをこねているというわけではないのですが、少なくとも口腔ケアの中で歯科の方々が歯をご覧になる。その中で、確かに薬剤師は何をするのかという指摘があるのですが、例えばカルシウム拮抗剤などのようなお薬を長期間飲んでいますと、歯肉増殖を起こす。それが単にもともとの病気なのか、さもなければ薬からくるものなのかというのは薬剤師でなければ、たぶんわからないのかなという気がしますので、もし可能であれば口腔ケアのほうに薬剤師の知恵を使ってくださいと、ちょっと我儘を言わせてください。(注:「我儘を言うつもりはないのですがと言いつつ、我儘を言う」のも、ノブさんの芸風です

○永井座長
 そろそろ時間が押していますので、全体的なところで残した議論を含めてどうぞ。

  ☆

・・・以上。

全部読んだ方、お疲れさまでした。

|

« 日薬。ドーピングガイドブックのクイズが面白い♪ | トップページ | 高齢者医療制度改革会議。委員の議論をわかりやすくしてみる遊び。 »

医療」カテゴリの記事

趣味」カテゴリの記事

コメント

医療スタッフの職種の中に、無資格者も含め議論されている。医療資格を所持していない「医療ソーシャルワーカー」やMSWも、医療系国家資格を前提とした職種と同一線上で捉えられている。
間違った認識を与えかねない内容である。

投稿: ランド | 2015年11月22日 (日) 06:03

コメントを書く



(ウェブ上には掲載しません)




トラックバック

この記事のトラックバックURL:
http://app.cocolog-nifty.com/t/trackback/539089/48409977

この記事へのトラックバック一覧です: ノブさん。検討会で言ったことをまとめてみました。:

« 日薬。ドーピングガイドブックのクイズが面白い♪ | トップページ | 高齢者医療制度改革会議。委員の議論をわかりやすくしてみる遊び。 »