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2010年5月

高齢者医療制度改革会議。委員の議論をわかりやすくしてみる遊び。

今回は、『高齢者医療制度改革会議』の議論を通して、なにやってるのかを勉強してみます。

テキストは厚生労働省資料【各委員の主な意見の概要】です。

  ☆

三党連立政権合意及び民主党マニフェストを踏まえ、後期高齢者医療制度廃止後の新たな制度の具体的なあり方について検討を行うため、厚生労働大臣の主宰により、関係団体の代表、高齢者の代表、学識経験者からなる「高齢者医療制度改革会議」を開催する。

「高齢者医療制度改革会議」参集者

 ・日本高齢・退職者団体連合 事務局長             阿部 保吉
 ・慶應義塾大学医学部医療政策・管理学教室教授      池上 直己
 ・政治評論家・毎日新聞客員編集委員             岩見 隆夫
 ・東京大学大学院法学政治学研究科教授            岩村 正彦(座長)△
 ・全国市長会 国民健康保険対策特別委員長 (高知市長) 岡崎 誠也
 ・日本労働組合総連合会 総合政策局長            小島 茂
 ・諏訪中央病院名誉院長                      鎌田 實
 ・全国知事会 社会文教常任委員会委員長(愛知県知事) 神田 真秋
 ・全国老人クラブ連合会 相談役・理事              見坊 和雄
 ・全国健康保険協会 理事長                    小林 剛
 ・日本福祉大学社会福祉学部教授                近藤 克則
 ・日本経済団体連合会 社会保障委員会医療改革部会長 齊藤 正憲
 ・健康保険組合連合会 専務理事                対馬 忠明
 ・前千葉県知事                            堂本 暁子
 ・高齢社会をよくする女性の会 理事長              樋口 恵子△
 ・日本医師会 常任理事                       三上 裕司
 ・目白大学大学院生涯福祉研究科教授              宮武 剛△
 ・全国町村会 会長(添田町長)                   山本 文男
 ・全国後期高齢者医療広域連合協議会 会長          横尾 俊彦
  (佐賀県後期高齢者医療広域連合長、多久市長)

 △:「高齢者医療に関する検討会」からの続投

 ☆

1 今後の議論の進め方について

・ 示されているスケジュールについては、中間とりまとめや法案提出までの期間が短いことを危惧しており、結論の時期を決めずに、十分議論を行う必要がある。(神田委員)
・ 現場の声についてアンケートを取るなど配慮すべき。(神田委員)
・ 前政権が講じた負担軽減措置は継続すべきだが、これらの激変緩和措置はあくまで経過措置であり不安定であることから、後期高齢者医療制度の廃止はできるだけ急ぐべき。(阿部委員)
・ 自治体が自主的に運営するのが、本来の「広域連合」という制度であるが、国の指示で作られた経緯があるものの、国の決めつけで一方的に地方に負担を求める制度にならないよう、都道府県・広域連合・市町村と協議や検討を十分に行うべき。(横尾委員)
・ システムのトラブルや制度的な混乱の問題もあったので、次の制度においては、システムの十分な検証と充実を図るとともに、スケジュール等を十分に検討すべき。(横尾委員)
・ 現行の制度の法律が平成18年6月に公布され、その後、整備政令・省令が公布されたが、システム改修が遅れた経緯がある。平成25年4月施行を目指すには、新たな制度の政令・省令を早めに出していただく必要がある。(岡﨑委員)
・ 制度の議論においては、財政調整、公費、保険料や自己負担の負担割合など、各論が対象となりやすいが、制度そのものが負担の公平を実現していくという根本的な考え方の議論が必要である。(堂本委員)
・ 後期高齢者医療制度は定着しつつあり、よりよい形に見直すのであれば、社会保障全体がどうあるべきか、費用負担はどうしていくかといった点について、骨太な議論が必要である。(神田委員)
・ 新たな制度を中長期的な観点から考える上で、高齢者の医療費の推移、保険区分ごとの医療費・公費負担・保険料・支援金等の将来推計を踏まえて、議論すべき。(神田委員)
・ 医療保険制度の抜本的な改革を行うのなら、医療費の将来推計をきちんと踏まえて議論すべき。(山本委員)
・ 地域や家族の問題を含めて、介護保険との連続性や継続性について議論すべき。(樋口委員)
・ 介護保険との連携も含めて、包括的な地域社会づくりの視点で検討すべき。(堂本委員)
・ 提供される医療の中身、提供体制、人材の育成など、どのような医療を提供するのかという問題について、診療報酬に限らず幅広に議論すべきであり、別の尐人数の議論の場が必要である。(近藤委員)
・ 新たな制度の検討を行う前提として、データに基づいた議論を行う必要がある。(岩村座長)
医療保険制度については、平成14年までの5年間、さらには10年くらい前から集中して議論が行われていると聞き及んでいる。厚労省で検討され、現制度をスタートされるに至った際のプラスの点、マイナスの点についての情報を共有すべき。(横尾委員)
・ だれがどこの保険に加入するかという検討に当たっては、高齢世代の医療費をだれが負担するのかという点と、どの保険者に加入した方が効率的な保険運営がなされるのかという点に分けて議論していく必要があるのではないか。(小林委員)

  ☆

まあ、こんな羅列がずーっと並んでいる「概要」です。

ここまでを整理すると、

「さっさと高齢者医療制度を廃止しようぜ」

「データを集めて将来推計ができてからが本番」

「締め切り決めずにダラダラやる」

「バカ言え。平成25年4月施行って決まってるだろ」

「あのー・・・。これまでどんな議論があったのか知らないんだけど」

ということのようです。

「有識者」って、いったい、なんですかね?

  ☆

2 後期高齢者医療制度等の問題点・利点について

・ 後期高齢者の中には、まだ働いて社会で活動している人もいるにもかかわらず、「高齢者の心身の特性」の名の下、すべての後期高齢者を一つにまとめてしまったことが最も大きな問題である。(見坊委員)
後期高齢者医療制度は、社会全体の差別解消・格差解消が国際的にも進んできている中で、それに反する制度である。(見坊委員)
75歳という年齢で区分する制度は、社会保険の理念や原理原則に反する。(宮武委員)
・ 国会での法案審議の段階から、連合は後期高齢者医療制度に反対であると主張してきたので、廃止を前提にした新たな姿の検討については賛成である。(小島委員)
・ 高齢者医療確保法の総則の第1条で医療費適正化について規定されているように、後期高齢者医療制度は、医療費抑制を目的としていることに大きな問題がある。(三上委員)
・ 現行制度は財政面と医療サービスの提供と2つの問題があった。財政面は凍結されているから問題になっていないだけであり、国の財政は悪化している。医療サービスについても、後期高齢者診療料が実際に僅かしか算定されていないことが示すように、実施されていないから沈静化しているだけと考える。(樋口委員)
・ 現行の医療制度は、後期高齢者医療制度、前期高齢者の財政調整、前期高齢者でも70歳以上と未満で窓口負担が異なること、退職者医療制度、若人の医療保険制度と複数の制度で成り立つ複雑なものであることに問題がある。特に、75歳で区切ることは理解できない。(対馬委員)
後期高齢者医療制度は、負担の仕組みが明確で分かりやすくなったという良い点がある。(岡﨑委員)
・ 後期高齢者医療制度の財政・運営責任の主体や負担のルールを明確にした点については、新制度でも取り入れるべき。(齊藤委員)
・ 後期高齢者医療制度については、現役世代と高齢者の負担を明確にしたことや、運営主体を定めて財政責任を明確にし、保険者機能を発揮しやすくしたという良い点もある。(小林委員)
・ 後期高齢者医療制度については、現役世代と高齢者の負担が明確になったことや運営主体が明確になったことは良い点であり、新たな制度においても、この点は維持すべき。(神田委員)

  ☆

「負担の仕組みが分かりやすくなっていいじゃん」

「働いて社会で活動している俺たちは高齢者に含めるな」

「75歳で区切るなんてありえない。どこで区切ればありえるのか。それは65歳だ!(注:「制度の基本的枠組み」対馬委員(健保連)の案参照)」

「仕組みがすげー複雑じゃん。わかんねー。全然わかんねー!」

「医療費抑制目的の制度改革なんてありえない」

「連合は廃止だといってるから、とにかく廃止」

というような話ですかね。

見坊・宮武・三上・対馬委員が、なにやらおかしなことを言っていますね。

対馬・宮武委員は「75歳以上」が、はるか以前から法律用語上「後期高齢者」だったというコトを知らないのでしょうか。年齢で区切らずに「高齢者医療制度」を考えるとしたら、「高齢者」の定義とは、いったいなんなのでしょうか。アラサーくらいで「中年」と呼ばれることもあるのにね。

また、見坊委員は75歳以上は「後期高齢者」であるという認識のもと、「働いているか働いていないか」という基準で区分しろと主張しているようです。この主張では、「様々な事情で働いていない」人たちは全員、区分されることになります。似たような主張で様々な区分理由が考えられますので、これは『保険制度をもっと複雑化しろ』という主張なのでしょうか。見坊委員は「働いている後期高齢者」にあたりますが、「働いていない後期高齢者」と自分とは違うんだ!同じにするな!という主張だったとしたら、がっかりです。

三上委員(日本医師会)が言う「医療費抑制を目的としているのが大きな問題」という話が正しいなら、今後医療費抑制を目的とした制度改革は一切できなくなります・・・から、ちょっと言い過ぎ。「医療費は増大させるべきだ」という意見でもないので、何を言いたいのかわかりません。

・・・ほんとに、有識者?

ついでに言うと・・・、見坊委員(全国老人クラブ連合会相談役)の主張する「国際的に、社会全体の差別解消・格差解消が進んでいる」という見解は・・・、「国際的に」ということですが・・・、世界のどのあたりを見て話しているのでしょうか。よくわからなかったです。

  ☆

3 新たな制度のあり方について

(1)総論
・ 高齢者医療制度に対する世間の反応は敏感である。新たな制度のあり方については、国民の意見をできるだけ反映させるべき。(岩見委員)
・ 民主党のマニフェストにおいて、「医療制度への信頼を高める」とあるが、信頼以前にわかりやすさが重要である。(岩見委員)
・ 保険料の軽減措置により高齢者の反応は落ち着いてきたが、75歳で区切ることや、「後期」という名称自体に対する国民の嫌悪感が強かった。持続可能で信頼ができる制度設計が大切であり、実際に医療を受けられる方の身になった検討をすべき。(横尾委員)
・ 高齢者医療制度は、高齢者のためだけではなく、次の世代のことも考えた制度とし、若人も含めて誰もが分かりやすく、公平な制度とすべき。また、高齢者の尊厳を守り、低所得者や障害者にとって温かみのある制度とすべき。(見坊委員)
・ 必要な医療が必要な人に必要なだけ与えられる社会となるよう、新たな制度を検討するにあたって、この社会をどういう社会にすべきなのかという理念を掲げるべき。(三上委員)
・ 20年後、30年後の超高齢社会を見据えて、若い人と高齢者が一緒になって、人それぞれの生き方を大切にした医療制度を考えていくという理想論的なビジョンが必要である。(樋口委員)
・ 高齢者の方々が、医療面でどのような場に置かれたら最も幸福感を持って生涯を終えることができるかという視点で考えるべき。(樋口委員)
・ 新たな制度における公平感の実現方法として年金制度のように、医療保険制度の加入歴に応じて按分された給付を受ける方法や、国保と被用者保険のあり方を議論することで実質的な公平を実現する方法が考えられるが、その上で、医療を受ける側の公平と、財源構成の公平の2つを担保する必要がある。(堂本委員)
・ そのためには、各論から入るのではなく、まず公平な負担制度を設計し、高齢者医療費の総額(グロス)を念頭に置いた上で、公費と保険財源の割合、一部負担額の設定を考えるべきであり、そうした段取りで議論した結果、総額が大き過ぎる状況であれば、診療報酬や医療費の適正化の手法を考えればよい。医療費の抑制という視点から議論を始めると、国民の納得が得られないばかりか、今まで以上に複雑で、わかりにくい制度になりかねない。政権交代を機会に、高齢社会の将来を見据えた抜本改革に取り組む姿勢が重要。(堂本委員)
・ 国民皆保険制度では、世代間の連帯が重要である。若い方の負担が高齢者より大きいかどうかを比較するのではなく、国民の一生涯を見据えた公平を考えていく必要がある。(堂本委員)
・ 国保と被用者保険の一元化については、所得捕捉が異なることなど、極めて問題がある。(対馬委員)
・ 今後の取りまとめに関してはヒアリング等の予定もあると思うが、厚生労働省として、関係者の意見も聴いていただいた上での十分な検証と準備について、配慮と対応をお願いしたい。(横尾委員)
・ 高齢者医療制度は支え手となる現役世代の医療保険あって成り立つものであり、新制度の検討にあたり、団塊世代が後期高齢者となる2025年時点までを見据え、現役世代の医療保険の持続可能性を検証することが必要。(齊藤委員)
・ 新たな制度の設計にあたっては、まず、「先はこうなる」という、ゴールのプリンシプルやビジョン、「同じ都道府県内で同じ所得なら、同じ負担で、同じ給付が受けられる」といった、分かりやすいシンプルなものをきちんと打ち立てる必要がある。しかし、いきなり実現できるものではないため、ゴールを示しつつ、「1段目、2段目でこう変わり、負担はこうなる」とつないでいくようなことも出していく必要がある。そうすれば、国民の皆さんも理解し、納得できるのではないか。(横尾委員)
・ 新たな制度には意図しない副作用が常にあるものであり、新制度の影響をモニタリングする仕組みを設け、予期せぬ弊害が発生したらそれを軌道修正できるようにすべき。(近藤委員)

  ☆

「みんなの意見をガンガンとりいれて人気取ろう」

「わかりやすさ優先で」 (今のでわかりやすくないの?)

「温かみがある制度で」 (結局金じゃなくて?)

「一生涯を見据えた公平で」 (それどんな神視点?)

「理想的な、【最期は幸せ】ビジョンで」

「社会をどうするかまで踏み込んだ、そういう制度にする!」

「・・・って、結局どうしたいんだよ。それって、どういう制度なんだよ! 総論とはいえワケワカンネーヨ! ゴールと中間目標くらい示せよ」

「夢を追ってるうちに、現役世代の医療保険が崩壊すんじゃね?」

というよーな展開ですかね。

この項目に意見している方たち、ドリーマーが多いですね。

  ☆

(2)制度の基本的枠組み

ア 池上委員の案について
<池上委員(慶應義塾大学医学部医療政策・管理学教室教授)のご意見>
新たな制度は、国民を現役世代と高齢者世代で二分しないこととし、かつ、全年齢で性、所得に着目したリスク・負担構造調整を行った上で、保険者に保険者機能を発揮させるためにも、都道府県単位で統合すべき。これにより、最終的には、同じ都道府県に住む方は、同じ所得なら同じ保険料を支払うこととなるが、調整の過程において、負担が急激に増加する保険者については、激変緩和措置として公費を投入すべき。
・ 市町村国保を都道府県単位に統合する際には、保険料の算定方式が異なる点を解消する必要がある。統合に向けた動きとして、既に保険財政安定化共同事業などの再保険事業があり、この事業の効果を検証すべき。ただし、国保の都道府県単位化には時間がかかるため、まずは協会けんぽと後期高齢者医療制度を統合させるべき。
・ 保険者の統合については、段階的に行い、国民の反応や現場の状況を見ながら軌道修正していく必要がある。また、国保と被用者保険の統合については、所得捕捉の問題や社会保障番号に関する議論が不可欠である。

<各委員のご意見>
・ 都道府県単位で年齢・所得調整を行うことは、加入者間の負担の公平性を追求する点では理解できる。(小林委員)
・ 都道府県単位で事業所を分割すると、事業主が健康保険の担い手であるという位置づけが薄まり、職場が連帯の基盤であり、事業主が費用負担するという被用者保険制度が成り立たなくなるのではないか。(小林委員)
・ 財政調整の強化により、財政力格差是正のための公費の役割縮小の可能性があると思うが、国民皆保険を守るためには引き続き必要との観点から検討すべき。(小林委員)
若年者の制度体系については、職域の被用者保険と地域保険の市町村国保による多元的な制度体系が最善である。(対馬委員)
・ リスク構造調整を進めると一元化される。保険者の自主性が保てないこと、事業主の協力を得られないこと、保険者機能を発揮しにくいこと等から極めて困難である。(対馬委員)
・ 後期高齢者医療制度の廃止後に高齢者・退職者はどこの保険に加入するのか。また、高齢者と若人の保険料算定はどうなるのかが明らかでない。(小島委員)
・ 国保と協会けんぽの統合については、所得捕捉の問題もさることながら、現在、事業所を通じて行っている保険料徴収等の事務を、事業所を通さずに行うこととなるが、協会けんぽには地域保険の事務処理に関するノウハウの蓄積がないことから、現時点では極めて困難である。(小林委員)
全年齢リスク構造調整は理論的には正しいと思うが、所得捕捉や賦課方式の違いといった問題があり、国保の都道府県単位化よりも実現が困難である。(宮武委員)

  ☆

「都道府県で統合じゃあ! 現役と高齢者は分けない!」

「なんじゃとー! それじゃあ高齢者はどの保険に入るんじゃあ」

「協会けんぽだ!」

「あほかーっ! 中小企業に押し付けてどーすんじゃい」

「協会けんぽは地域保険のことなんか知らんだろっ」

「じゃあ国保にするのかよ」

「賛成ーっ」

「反対反対!」

「じゃあ社保にするのかよ」

「賛成ーっ」

「事業主の理解が得られないから反対!」

「引き受け手がいないじゃん」

「市町村が国保やるのも反対ーっ!」

「それは都道府県に押し付けようぜ!」

「それだそれ! そうしようぜ!」

という、小学校の学級会レベルの、押し付け合い議論のようです。

  ☆

イ 対馬委員(健保連)の案について

<対馬委員のご意見>
・ 高齢者の生活実態、年金制度や介護保険制度との整合性から、国民の理解の得られやすい65歳以上の高齢者を対象とした制度とすべき。ただし、年齢で区分しないとする6原則を踏まえ、65歳以上でも働き続ける高齢者とその家族については被用者保険への継続加入を検討すべき。
・ 費用負担や運営責任を明確化するために、「別建て」の制度とした上で、高齢者の医療費を若年者が支える仕組みとする。
・ 運営主体については、都道府県単位の公法人等とし、保険者機能を発揮できる仕組みとすべき。

<各委員のご意見>
後期高齢者は国保に戻すべき。65歳以上の独立型には反対である。(阿部委員)

  ☆

えーと・・・対馬委員は、後期高齢者医療制度の問題点・利点の議論で・・・

『現行の医療制度は、後期高齢者医療制度、前期高齢者の財政調整、前期高齢者でも70歳以上と未満で窓口負担が異なること、退職者医療制度、若人の医療保険制度と複数の制度で成り立つ複雑なものであることに問題がある。特に、75歳で区切ることは理解できない。(対馬委員)』

と、いう意見を言っていたはずなんですが・・・。

75歳は反対だけれど65歳は反対じゃないっていうのは、どういう話なんでしょうね

この意見に対して、後期高齢者である委員が意見を言ってないようなのですが、そこも、よくわかりません。

別建て制度なのに、他の制度からお金を引っ張ってくるという案なのも、「複雑なものであることに問題がある」と言っていた人の案とは思えないほど複雑怪奇。

都道府県単位の「公法人」って、なんか、天下りな予感?

  ☆

ウ 小島委員(連合)の案について

<小島委員のご意見>
・ 医療保険の運営は、加入者の雇用・所得形態の同一性が重要であり、被用者健保と国保の二本立てを基本とすべき。このため、サラリーマンOBは退職後も引き続き被用者保険が支えるという「突き抜け方式」(退職者健康保険制度)とし、生涯を通じた予防・保健事業など保険者機能を強化する
退職者健康保険制度の運営主体は、協会けんぽが担うこととし、被用者OBの資格、住所等の管理については、日本年金機構からの情報提供、被用者OB本人からの申請等、さらに議論が必要である。また、新制度発足から、新たな対象者を順次、加入していくことも検討すべき。
・ 25年以上被用者保険に加入していた方を対象とするが、女性の進出など現在の雇用状況等を勘案して、被用者であった期間を短縮したり、非正規雇用者・失業者を被用者保険の加入対象とすることを検討すべき。国保に加入している被用者世帯を被用者保険に原則加入させることも、併せて進めるべき
・ 市町村国保については、都道府県単位に広域化し、国保連合会や後期高齢者医療広域連合を活用した組織「公法人」で運営を行うべき。
・ 70歳以上の医療給付費への公費は5割とし、国保と退職者健康保険制度の高齢者比率に応じて按分すべき。
・ 突き抜け型について、サラリーマンがサラリーマンOBのみを支えるだけで良いのかという指摘については、突き抜け型の財政試算で国保の財政がどうなるかを踏まえて、さらに検討すべき。
・ 「社会連帯」は、保険料だけでなく、公費(税)を含めた広い視点から考えるべき。

<各委員のご意見>
・ 協会けんぽが業務委託を受けるという点については、1,100万人規模の個人を事業所という基盤もない中で把握していくことは、協会けんぽには地域保険の事務処理に関する体制やノウハウの蓄積等が全くないことから事実上困難である。(小林委員)
・ 非正規労働者等の受け皿でもある国民健康保険を再建し、皆保険制度を維持できる体制を検討する必要がある中で、連合が主張する「突き抜け方式」は、それらの方を見捨てることにならないか、という疑問がある。また、突き抜け方式にする場合、地域保険に加入している退職者を呼び戻すとすれば、いかに過去の職歴を検証するのか、極めて難しい作業になる。(宮武委員)
・ 就業構造や雇用環境が変化し、高齢化が進展する中で、突き抜け型は現実的ではない。(対馬委員)
国民年金受給者が国保に残る一方で、突き抜け方式では健保に厚生年金受給者が加入することとなる。このため、それぞれの制度間の所得格差が大きくなり、低所得者層が多い国保の財政が成り立たないのではないか。(岡崎委員)
・ 被用者保険内で助け合うことにより、若年被用者の納得は得られやすいことがメリットとあるが、社会連帯という観点から、被用者保険内だけでの助け合いでよいのか。(三上委員)
・ 25年という要件を満たすサラリーマン退職者は男性が極めて多い。男性だけの圧倒的に多い医療保険というのはいかがなものか。(樋口委員)
・ 雇用の状況が変化しており、若人の就労形態も変わっている中、一定の職場を中心に考える案というのは疑問である。(見坊委員)
・ 最近、若年労働の問題が課題となり、その形態はパートタイムであったりするため、25年に該当しなくなる。広く国民を救える制度にすべきと思う。政権に近い連合として、新進気鋭の案を期待したい。(横尾委員)

  ☆

「サラリーマンの味方の連合は、サラリーマンがよければいいんじゃ! サラリーマンの保険は、所属していた企業の社員で支えるんじゃ!」

「とかいいつつ、協会けんぽに丸投げってなんじゃい!」

「大企業の組合の負担にしないで中小企業にツケるってのはズルくね?」

「おま、それ、最悪の非正規潰しじゃんかよ

「コンクリからヒトへってのに、逆流してるじゃん」

・・・という応酬かと。

連合案、ダメぽ。

  ☆

エ 宮武委員(目白大学大学院生涯福祉研究科教授)の案について

<宮武委員のご意見>
・ 国民健康保険は国民皆保険の基盤であり、高齢化が進み定年退職者等が多く加入しても持続可能な制度にする必要がある。人口が少ない市町村において、保険によってリスク分散を行うのは困難であり、ドイツの疾病金庫やデンマークの自治体の例を見ても、保険者を集約せざるを得ない。そのために、都道府県単位の国保とし、後期高齢者医療制度とドッキングさせるべき
年齢区分を廃止するとなれば、後期高齢者は市町村国保に戻るほかないが、その際は、市町村国保は都道府県単位とし、都道府県が直接運営するのか、都道府県単位の広域連合が運営するのかの選択となる。
・ 一定年齢以上の方々の医療費について財政調整を行うとすれば、介護保険制度のように、同じ制度の中で、第1号被保険者(現役世代)、第2号被保険者(高齢者)というような区別が必要である。
・ 働いている高齢者については、①すべて都道府県単位の国保に加入していただくこととするのか、②本人のみ被用者保険に残るのか、③本人とその被扶養者も被用者保険に残るのかの3つのパターンがあり、さらに議論する必要がある。
・ 国保を都道府県単位化することは難しいことではあるが、危機感をもってやらなければならない。高齢者医療制度の課題は、高齢者の大半が加入する国保の課題であり、国保を持続可能な形に集約していくことが時代の要請である。
・ 国保の都道府県単位化に時間がかかるようであれば、例えば、まずは75歳以上の高齢者を市町村国保に移行させ、2階建ての財政調整を行い、若人については、一定の期間の中で、都道府県単位に移行していくという段階的な対応を考えるべき。
知事会は国保の都道府県単位化に反対していたが、現在、埼玉県、岐阜県、京都府、奈良県、高知県においては、国保の都道府県単位化又は都道府県直営といった構想を出している。意欲がある都道府県が先行して都道府県単位化を進めることを認めてもよいのではないか。

<各委員のご意見>
高齢者医療の対象者は何歳以上とするのか。また、高齢者と若人の保険料負担の仕組みについて検討する必要がある。(小島委員)
・ 国保を都道府県単位化するのは非常に時間がかかる課題であり、5年以内の実現は難しいのではないか。(池上委員)
年齢により財政運営の仕組みを分けているが、年齢で区切らないということが出発点ではないか。(池上委員)

  ☆

「国保を都道府県でみるなら、直接運営か広域連合運営だ。「公法人」等とか言ってる連中とは違うよ」

「なんじゃとー! 都道府県単位化を五年以内なんてできるか!」

「って、それ、おまえが『都道府県に統一』って最初に言ってたじゃん」

「うるさい! 国保に戻すな! 協会けんぽにくっつけろ!」

「なんだよそれ! 年齢で区切らないなら、高齢者医療制度は、国保に戻すのが当たり前だろ!」

「年齢で区切ったらダメだろう!」

「だったら国保に戻すのを認めろよ! どっちなんだよ! 年齢で区切らないなら国保に戻す、区切るなら戻さない。どっちかしかないって言ってるだろ!」

「あのー・・・何歳以上が高齢者医療なのかわからんのですが・・・」

「働いてるのが現役世代で、働いていないのが高齢者って定義しただろ」

「70歳以上の医療給付費への公費は5割とするって案を出したおまえさんにとっては70歳以上なんだろうけれど、対馬委員に反対意見を述べなかったってことは、65歳って認めたってことにもなるよな。おまえさん、ほんとは何歳以上が高齢者だと思ってるんだよ! わからんとか言ってんじゃねーよ!」

・・・という、「高齢者は何歳からか」「年齢で区切らないならどの保険が引き受けるか」という基本事項が、第五回目の会合に至るまで決まっていないというありさま。

「高齢者医療に関する検討会」も含めて、二年十回以上の会議をしているのですけれどね。

  ☆

オ その他の御意見

・ 年齢で区分するあり方を見直し、公的年金の受給者を被保険者として制度設計すべき。(齊藤委員)
・ 負担ルールを明確化するために、現役世代の医療保険制度と高齢者の医療保険制度は、何らかの形で別建ての制度にすることが必要。(齊藤委員)
・ 保険者について、市町村別では財政運営上、小さな村では、危険が高すぎるとすれば、都道府県単位が良い。(鎌田委員)
協会けんぽは都道府県単位の保険料率を導入し、都道府県の支部ごとに労使の代表と有識者からなる評議会を設置して幅広い議論を行うなど、地域の実情を踏まえた保険運営を行っている。また、医療提供の体制は都道府県単位で整備されており、医療サービスも一定程度市町村単位を超えた広域で行われている実態があるので、新しい高齢者医療については都道府県単位とすることを基本として考えていくことが重要。(小林委員)
国保は国で一本化するのが一番いいが、それまでの過程として都道府県単位で一本化することが望ましい。(山本委員)
企業に勤務しながら市町村国保に加入している被保険者については、制度本来の職域保険に戻すべきであり、職域保険と地域保険の将来的な統合は否定しないが、当面は分立とすべき。(阿部委員)
現役として働く高齢者については、若年者の制度への継続加入を検討すべき。(齊藤委員)
・ 今後は、雇用されて働く高齢者はじめ多様な働く高齢者が増えていくことを踏まえた医療保険制度のあり方を考えるべき。(樋口委員)
・ 国民皆保険を維持するためには、公費の増加が不可欠だが、消費税の議論は先送りにされている。国であっても地方自治体であっても公費負担を増やしていかなければ何ともならない事態となってくると考えるが、国民皆保険を維持していくための国の覚悟が問われている。(神田委員)
・ 公平な制度の実施のためには、誰が費用を負担するのかを明確にし、保険料と財源調整による負担について公平性を感じることのできる仕組みとする必要があるが、その緩衝材となるのが公費である。(堂本委員)
高齢者や退職者の多い国保を被用者保険が支援することにより、公費の伸びを抑えるため、前期の財政調整や後期高齢者医療制度が作られたと認識している。今後、公費負担の在り方、国保、被用者保険を含めた医療保険制度全体の在り方の検討が重要である。また、被用者保険の一部である退職者医療制度をどう扱うかも含めて議論すべき。(小島委員)
・ 医療費通知、明細書の義務化、ジェネリックの使用促進など健保組合は保険者機能を発揮してきた。被用者保険だからこそ、被用者・事業主・労働組合のバックアップを得て、新たな取り組みができる。地域保険だけに視点を当てるのは適当でない。(対馬委員)
長野県のように健康づくりに取り組んで医療費水準が低い例もあり、地域保険が適切な保険者となれないという考え方は違う。(鎌田委員)
・ 当初、老人医療が議論された際の目標は無料化であった。現在は状況が変わっているが、やはり、75歳で線を引くというのであれば、最終的には無料化するといった理想を掲げるべき。(岩見委員)
・ 保険料負担の公平性にも、いくつかの視点があるが、社会保険においては裕福な方からは多くの保険料を納めていただくというようなリスク調整の機能は強めるべき。(近藤委員)
公平性の視点には保険料だけではなく、健康状態の公平という視点もある。今の日本には、低所得者の死亡率が高所得者の2~3倍という健康格差がある。基本的人権が守られていない現実を直視して、その是正につながる制度にすべきである。(近藤委員)

  ☆

「年金受給者かどうかで分けようぜ」

「無年金の問題スルーかよ」

「75歳以上は無料化すればいいのだ! わかりやすいだろ!」

「こいつの言うことはスルーの方向で」

「公平性の公費は緩衝材なのです」

「それやりすぎて、財政が悪化したんだろ! じゃあ増税するのかい、元知事さんよー」

「保険は国で一本化だろ。都道府県はその過程に過ぎないってばよ」

「現状、全部、都道府県でやってるのにか!」

「広域っていうけどさ、地域の取り組みで改善できた例があるんだから、おまえらの取り組み不足ってことじゃねーの?」

「うるせー黙ってろ。頑張るな!」

「はい、すみません。都道府県単位でいいです」

「金持ちから搾取しろ! それが公平だ!」

「じゃあ福祉大学教授の金持ちからどれだけ搾取すれば公平ですかね」

「健康状態の公平も大事だ! 日本の低所得者の死亡率は高所得者の2~3倍だ!」

「それ、生物の多様性の否定ですか? 海外と比較しても健康格差って言えますか?」

・・・ごちゃごちゃしてきました。

「公平」という言葉が空回り。

もはや、どうしたいのか、全然わかりませんが、とりあえず、都道府県に丸投げしたいということだけはわかりました。

森田健作は、どう思うんでしょうか。

  ☆

(3)運営主体のあり方

ア 都道府県が担うべきとするご意見
・ 保険者は都道府県単位とすべきであり、市町村では無理。その上で、都道府県か、全市町村が加入する広域連合かとなるが、保険者は都道府県が担うべきである。都道府県が経験や実績がないという指摘については、都道府県と市町村との間で人事交流・出向をすればよい。(阿部委員)
・ 現在、47の都道府県後期高齢者医療広域連合が保険者となっているが、これを約1800の市町村に振り分けることは困難であり、新しい制度の運営主体は都道府県が担うべき。(岡﨑委員)
・ 広域連合は、市町村からの派遣職員で運営しており、人事異動は2年単位であることから、スキルの積み上げが困難。また、都道府県には国保を指導する部署があり、保険者の業務内容について熟知しているため、医療保険に係る事務の実績がないとの指摘は当たらない。(岡崎委員)
・ 運営主体は都道府県にすべきであり、人口が尐ない市町村では保険が成り立たない。ただし、保険料の徴収は市町村が行うべき。また、一般の方からすると、県庁は敷居が高いイメージが強いので窓口は市町村が行うべき。保険者として都道府県が保険主体としての運営を担い、市町村は個別の対応と役割を担う形がよい。(岡崎委員)
介護福祉は市町村のような小さな団体がむしろいい。医療はそうはいかない、医療は高度医療や3次救急のことを考えると都道府県単位の方が医療計画も立てやすい。都道府県が保険者になるのが理にかなっている。都道府県が運営主体になるとすると、保険料の収納率をどう上げるかが課題。都道府県が市町村に協力を求められるよう、国が支援する必要がある。広域連合では難しい。運営主体は都道府県を軸に、池上委員案と宮武委員案を合わせて、最終的に宮武委員の案を詰めていくのがよいのではないかと言うのが私の意見。(鎌田委員)
・ 広域連合は組織として広く利用者に認知されておらず、新たな制度の運営主体は都道府県とすべき。その際、市町村の責任も明確にすべき。(樋口委員)
・ 運営主体を仮に都道府県にした場合のメリットとして、都道府県が現在実施している健康増進事業や医療費の適正化について、医療サービスの提供等の施策と有機的に連携させながら実施できる。広域連合では十分に連携が図りがたい点が問題である。(横尾委員)
・ 仮に財政的に国が支援するとなれば、都道府県でも引き受けることができるか。市町村は良い協力・連携体制をとりながら実務をやる。財政は国がサポートする。そしてより効率的なマネージメントを一緒に作っていくという形であれば、知事会としても了解が得やすいのではないか。(横尾委員)
広域連合の財源は市町村ごとの議決を経て支出しているものであり、一概に安定化とは言えないのではないか。また、広域連合自体にも議会等が設置されており、その運営にも事務負担等が発生している。さらに、市町村から派遣される職員は数年で入れ替わるため、必ずしも事務に精通した職員が対応しているとは限らない。(横尾委員)
・ 「広域連合又は都道府県が運営主体となる場合には、窓口業務等は市町村が行う」との記載があるが、県民税等の徴収については、市町村に業務委託をしている例もあり、すべて市町村というわけではなく、広域化・一元化の1つのメニューとして、事務のあり方は今後検討する必要がある。(横尾委員)

  ☆

都道府県派閥

 横尾、樋口、鎌田、阿部、岡崎

  ☆

イ 広域連合等が担うべきとするご意見
・ 現在の後期高齢者医療広域連合をベースに、運営主体を検討すべき。(齊藤委員)
・ どのような見直しが行われるにしても、市町村国保が重要な役割を担うことになる。市町村国保においては、保険料が賄えきれずに、一般会計からの繰り入れが行われている。県の役割というものは十分認識しているが、都道府県単位としても市町村国保と同様の問題が発生することから、国が十分に支援しないと、受け皿となり得ない。(神田委員)
・ 運営主体の問題は都道府県と市町村が対立する問題ではない。まず、国がどう関わり、どのような財政の仕組みでやるのかを示してもらいたい。(神田委員)
・ 福祉分野では市町村が重要な役割を担っている。市町村が行う健康相談や健康診査は医療保険とも関係の深いものであるし、保健センター等も整備されている。都道府県の役割はそれをフォローしていくことではないか。(神田委員)
・ 資料に掲げられているメリット・デメリットが形式的ではないか。デメリットにも改善可能なものと重大なものがある。(神田委員)

  ☆

広域連合派閥

 齊藤、神田。

  ☆

ウ 検討の視点に関するご意見
・ 運営主体については、制度論ではなく利用者の視点から検討すべき。都道府県が役割を担うことも考えられるが、どこが一番サービスを提供するのに適しているのかという視点から考えるべき。(堂本委員)
・ 運営主体については、いくつかの視点から見た考え方がある。財政面からの視点では、大きな単位ということがある。住民の健康状態の確保からの視点では、基礎自治体のきめ細かなサービスがある一方で、都道府県の広域的な健康増進の取組がある。被保険者の利便性、窓口の利用、保険料の収納などについて、都道府県と市町村がいかに協力して高齢者医療制度を支えていくのかという考え方が必要である。(岩村座長)
・ 保険者の統一化という点では、京都府での新しい試みなどがあり、その状況など最新の情報も共有すべき。(横尾委員)

  ☆

「みんな協力するのが大事だろ」

「主体者を決める話で主体をうやむやにしようとするなよ」

「どこが一番のサービスなのかで決めましょう」

「おまえはそれがどこなのかわかるっていうのかよ」

・・・どんな視点で考えるのかも、あやふや。

  ☆

(4)費用負担のあり方

ア 公費について
・ 国保と後期高齢者医療制度の統合を考えた場合、国保が有力な基盤となるが、約7割の国保が単年度赤字であり、約3,800億円を一般財源から繰り入れている現状がある。このため、現行の国保も含め財政制度自体を分かりやすくし、一定の公費を入れ、国保の財政基盤を強化すべき。(岡﨑委員)
・ 新たな制度においては、現役世代の負担が加重にならないよう理解と納得の得られる費用負担が必要であり、一定の所得がある高齢者には応分の負担を求めるとともに、公費負担の拡大も含めた財源のあり方を検討すべき。(小林委員)
・ 今の費用負担の方法では現役世代の保険料が過剰なものとなっている。今後の新しい制度の財源負担を考える場合には、公費を増やしていくという方向がないと、現役世代の負担がますます過重になっていくと考えている。この点は、制度を議論する大前提として強調しておきたい。(小林委員)
・ 社会全体で支える公費の割合と現役世代を中心とする保険料部分の負担割合についても、固定化せずに高齢化の進展に応じて公費を増やすような調整の仕組みの導入を検討すべき。(小林委員)
・ 高齢者医療の保険給付財源については、現役世代の保険料に依存するには限界があることから、高齢者医療制度への公費投入割合を高めることが不可欠。そのためにも、税制改革の議論がセットで行われることが期待される。(齊藤委員)
・ 新たな制度においては、介護保険と同様、5割の公費を投入すべきである。公費以外の部分は、高齢者と若年者の人数比で按分し、それぞれが保険料を負担する。(対馬委員)
・ 健保組合等の支援金・納付金の負担は、保険料収入の45.2%と過重であるので、前期高齢者の層にも5割を目途とする公費投入を目指すべきである。また、財政事情の厳しい健保組合への財政支援の継続、強化が不可欠である。(対馬委員)
・ 65歳から74歳までの前期財政調整の仕組みを75歳以上に拡大し、75歳以上の方の医療費の5割に公費を投入すべき。(阿部委員)
・ 今後の高齢者医療費の見通しを踏まえると、その財源について深刻な事態が生じることが考えられるため、将来の恒久的な財源の確保が重要であり、国における財政負担を明確に示すべき。(知事会(西川代理))
・ 今後の尐子高齢化の進展を考えると、公費の拡大をお願いせざるを得ない。(樋口委員)
公費投入の額を増やさなければ、財政調整を行ったとしても、全ての保険者が納得することは難しい。(三上委員)
・ 公費の投入については、所得捕捉することや、消費税を議論しなければ前に進まないのではないか。(横尾委員)
・ これからの社会保障制度を支える財源のあり方については、公費においてもできるだけ特定の世代に偏らない負担ということが重要である。社会保険料と同様の現役世代の賃金に着目した税と、各世代において幅広く負担する税を併せて考えていくことが今後の社会保障の安定的な運営には大事である。(小林委員)

  ☆

「公費五割!」

「公費!」

「公費!」

「公費!」

「公費! 公費! 公費! 公費!」

「おまえら、公費って言えば勝手に出てくると勘違いしてるだろ。公費を上げろと言う以上は、増税か、他の事業の縮小ってことになるけど、それでいいんだな?」

「・・・・・・・・」

「ちゃんと所得捕捉するのか? できるのか? 今公費って騒いでた連中、なんとか言ってみろよ」

「・・・・・・・・」

という、アタマの悪い話になっているようです。

  ☆

イ 若人の保険料について
・ 高齢者医療を支える各制度間での負担のあり方については、各制度の負担能力を反映し、現役世代の納得が得られる制度となることが重要である。(小林委員)
・ 新たな制度においては、現行の後期高齢者医療制度の医療給付費に対する財政調整の仕組みを残すか、新たに全年齢に係る公費や支援金等による仕組みを設けるか検討すべき。(宮武委員)
・ 被用者保険は国保に比べて、一般的に若人が多く、所得水準が高く、さらに一人当たり医療費が安いなど、相対的に恵まれた保険運営環境にある。したがって、国民皆保険の基盤となっている国保に高齢者が加入するのであれば、被用者保険からの財政調整による支援が不可欠であり、現在の加入者数に応じた調整ではなく、所得を考慮した負担能力に見合った財政調整を行うべき。(知事会(西川代理))
・ 支援金のあり方については、高齢者の医療費を社会全体で支えるという観点から、各医療保険制度間で公平に負担することとなるよう、被用者保険者間は総報酬按分とすべき。(小林委員)
・ 老人保健制度や後期高齢者医療制度が創設された経過を見ても、突き詰めれば高齢者と無職の方が多い国保の財政問題であり、被用者保険はそれを支援してきた。国民健康保険と被用者保険のあり方をもう一度考えるべき。(小島委員)
・ 若人の保険料については、65歳以上に5割の公費投入を前提として、被用者保険者内は、保険者の負担能力に応じた負担とすべきであるが、総報酬割については、予算や公費の節減の観点ではなく、制度論としての公平性・納得感・整合性・経緯という観点から、本当に総報酬割がいいのかどうかを議論すべき。その際は、原則、65歳以上が給付対象で、(保険料について)総報酬割をしていない介護保険制度との関係も考慮すべき。(対馬委員)
・ 総報酬割を導入すると、現在の前期高齢者の財政調整制度における医療費適正化に対する保険者のインセンティブを働かせる仕組みがなくなってしまうという問題もある。さらに、総報酬割を導入する場合には、従来以上に所得の把握を厳格に行う仕組みが必要である。(対馬委員)
・ 経済が活性化して保険料収入が増加するといった良い循環を作るためにも、現役世代のやる気と活力が重要である。若人において高齢者医療制度への拠出感が過大なものとなり、活力をそぐような事態とならないような仕組みとすべき。(齊藤委員)
・ 保険者や団体を代表する方が、それぞれの立場で発言しているが、医療保険制度の議論においては社会連帯の理念が重要であり、それぞれの保険者が集めた保険料は、国民全体のものであるという考え方の下に議論を行う必要がある。(三上委員)
・ 新たな制度においては、事業主の負担が現状を下回らない制度とすべき。(阿部委員)
企業においても、法人税や社会保険料により社会保障制度を支えている。これら企業の負担についての国際比較等も踏まえて議論すべき。(知事会(西川代理))

  ☆

「若者からあまりとっちゃったら可哀想だよ」

「じゃあ企業の負担を今より増やそうぜ」

「企業は高すぎる税金を払ってるだろ! 何考えてるんだよ!」

「やっぱ、現役世代の納得が大事だよ」

「財政上まともなプランだったら納得するわけないじゃん」

という、保身的なドリーマーを現実的理論派がたしなめるような展開ですかね。

  ☆

ウ 高齢者の保険料について
・ 国民皆保険を守る観点から、高齢者にもその負担能力に応じた適切な負担を求めるべき。(齊藤委員)
・ 高齢者の保険料については、若人と高齢者の負担の透明性が確保された仕組みとすべき。(対馬委員)
・ 保険料及び保険者間の財政調整の検討にあたっては、その高齢者がこれまでの人生において、どの保険者に属していたのかを可能な限り反映できる制度にすべき。(堂本委員)
・ 高齢者だけが利益を得るのではなく、たとえ低所得であっても高齢者も国民の一人として尐額の保険料を負担するなど、全ての高齢者が一定の負担をすべき。(樋口委員)

  ☆

堂本委員(前千葉県知事)の意見が・・・なんか・・・ひどい・・・。

あからさまな職業差別ってやつ?

たとえば、元知事とかだと、どう反映されるんでしょうか?

  ☆

エ 患者負担について
・ 新たな制度においては、必要な医療を保障し、65歳以上の方は原則として9割給付とすべき。(阿部委員)
・ これまで自己負担分を増やして給付を抑制することで医療費を抑えてきたので、新たな制度については、高齢者の自己負担が増えないような制度を検討すべき。(三上委員)
・ 患者負担については、負担の公平性の観点から3割が限界である。現行の高齢者の負担割合は、原則として、70~74歳は2割、75歳以上は1割であるが、どの程度の患者負担が世代間の公平の観点から適当であるかという議論をすべき。(知事会(西川代理))
・ 自己負担については、無駄な受診を減らし、効率化を図ることを目的に徐々に引き上げられてきた。しかし、調べてみると低所得者ほど窓口負担が大きいことを理由に受診を控えているという実態があり、必要な医療が抑制されていると考えられる。また、病院で治療費を支払わない方が増加しており、公立病院では自治体の税金を投入して支えている実態もある。自己負担が大きいことも治療費未払いの原因の一つになっている。したがって、新たな制度においては、自己負担を今よりも引き下げる方向で考えるべき。(近藤委員)

  ☆

「病院で治療費を払わない方が増加しており」っていう問題は、「肩代わり引き受け・督促機関」があれば一応解決しますけどね。保険者が未払い負担分を医療機関に支払って、後日、保険料に上乗せして本人から徴収とか。様々な事情を汲める身近なところ・・・、大家さんとか隣組とかがとりあえず問題を引き取る・・・というのが、長屋のルール。なんてね。

未払い問題が自己負担引き下げで解決するとしたら、自己負担0割(無料)にしたときだけでしょぅね。

  ☆

※ 財源構成の試算について
・ 国保が負担増となり、財政がもたない。国保の財政基盤をしっかりと確立させる方向で整理すべき。(岡崎委員)
・ 基本的な考え方の6原則にあるように、国保の負担増に配慮するという観点から、一定の工夫が必要である。そうでなければ、都道府県が運営主体となることも困難ではないか。(横尾委員)
・ 75歳以上の高齢者の医療給付費に約5割の公費を投入する場合には、国保は負担が増加するが、ほぼ同額が負担減となる公費を充てることとすれば、それほどひどい負担増にはならない。しかしながら、今後の急速な尐子高齢化の中にあっては、公費を段階的に投入し、被用者保険を中心として保険料の負担増を抑えていくという仕組みを導入しなければ、被用者保険側は納得しないのではないか。(宮武委員)
・ 65歳以上の高齢者の医療給付費に約5割の公費を投入する場合には、国保及び公費の負担が大幅に増加するが、その財源を確保するには消費税率を1%増加させる必要があり、短期間での実現は極めて難しいのではないか。(宮武委員)

  ☆

「消費税1%増加だ。それでもいいよな?」

「・・・・・・・・・・・」

また沈黙。

  ☆

(5)保険料、給付等のあり方
・ 新たな制度の保険料は「応能負担」を原則とし、格差のない料率を設定すべき。(阿部委員)
・ 高齢者の医療保険は保障の理念が重要であり、保険料の上限の見直しや保険料率の一本化なども検討すべき。(三上委員)
・ 所得のある方の保険料の上限について議論すべき。50万円より高い上限を段階的に設定してもよいのではないか。(樋口委員)
・ 若年の国保の保険料についても、都道府県単位でできるだけ統一すべき。(宮武委員)
・ 国保の保険料の上限は職域保険と同額まで引き上げるべきではないか。(樋口委員)

  ☆

「保険料あ・げ・ろ! あ・げ・ろ!」

「金持ちからとれとれとれとれとれ」

という話だけ。

まず「大学教員と公務員、独立行政法人、公益法人」に関して、テストとして、保険料上限撤廃をしてみたらいいんじゃないですかね。

  ☆

4 高齢者のための医療サービス等について
・ 本会議においては、各論的な議論はできないが、高齢者に関わりの深い医療サービスの基本的な考え方については議論すべき。(近藤委員)
・ 新たな制度の枠組みについては、6つの原則に則って議論することになる。医療サービス全般については、別途議論する必要があるが、高齢者にふさわしい医療の考え方については、この会議で打ち出すべきである。(宮武委員)
・ イギリスでは、医療崩壊と言われる状況から立ち直る際に、NSFと呼ばれる疾患領域ごとの10カ年の長期計画を策定しており、この中に高齢者医療版というものもある。日本版NSFにより、10年後の目標設定を行い、それを実現する手立てを考えてモニタリングするような考え方を行うべき。(近藤委員)
日本の医療費をOECD平均並みに上げつつ、それ以上に上がらないシステムについて検討していく必要がある。そのために、かかりつけ医制度や終末期相談支援料が、どのような役割を担えるのか考えていく必要がある。(鎌田委員)
・ 高齢者は慢性的な疾患を抱えやすく、かかりつけ医制度については、他の先進諸国と同様、必要である。(宮武委員)
・ 後期高齢者終末期相談支援料については、導入の仕方に問題があったが、自分がどのように最期を迎えるかについて、看護師や医者と相談していくといった制度は必要である。(宮武委員)
・ 病院に頼りすぎていた日本の医療を、自宅や自宅に近い環境で最期まで暮らし、看取ることができるような体制に変えていくべき。(宮武委員)
・ 終末期医療制度は、せっかく国民的合意ができつつある段階で、打ち出し方が悪く、議論が後退してしまった。新たに国民・高齢者が論議できるようにするべき。(樋口委員)
・ 新たな制度の医療サービスについては、高齢者の健康維持・諸機能維持に必要なリハビリについても検討すべき。(樋口委員)
・ 新たな制度のあり方の前提として、救急医療、周産期や小児科医療などをはじめとする医療崩壊を防止するために医療費総額を拡大し、診療報酬をさらに引き上げるべき。(阿部委員)
高齢者が医療を過剰に受けているようにも思えるので、医療を受ける高齢者のあり方についても考える必要がある。(岩見委員)
・ 高齢者医療確保法に規定されている特定健診や特定保健指導は非常に斬新な考え方である。20年度は混乱もあったが、健保組合としても、保険者機能を発揮しながら積極的に取り組んでいる。(対馬委員)
・ 特定健診及び特定保健指導は、保険者機能の強化のために効果的な取組みとなっており、更に進めていく必要があるが、健診等の実施率による支援金の加算・減算の仕組みは、廃止を含めて見直すべき。(小林委員)
・ 医療費の増大が見込まれる中で、健全な方法により医療費の伸びを抑制していくことは重要である。新たな制度においても、健康づくり事業などの受益と負担を連動させる仕組みを導入すべき。(知事会(西川代理))

  ☆

「あれもこれもやろうぜ!」

「いいねえ、あれもこれもそれもやろう」

「じゃあそっちとこっちもやろう」

「で、財源どーするんだよ。いくらでやるんだよ」

「・・・・・・・・・・・」

という話。

今のところ、この会議って、「みんなで妄想を言いあったあとで、現実を指摘されて、また次回話し合いましょうと言って解散する」ことを基本とする会合のようです。

とりまとめるお役人さん、大変でしょうねぇ・・・。

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ノブさん。検討会で言ったことをまとめてみました。

先日は「チーム医療の推進に関する検討会」における山本信夫副会長(ノブさん)の発言を見てみましたが、第11回の発言だけとりあげるのは、よくないかなー、と心の中の良心みたいなのが言うので、他の回の発言も転載してみます。

なお、ノブさんは発言の中で「そういった意味では」「理解しております」という二大キーワードを連発するのですが、ことごとく、意味不明瞭かつ間違った使い方なので、今後の議論においては、この二つの言葉を禁止することをオススメします。

他の委員にも飛び火して、流行っちゃってますから。

 ☆  ☆

第1回

○有賀委員
 いまのご質問に関係あるかもしれませんが、全体像を教えてください。チーム医療の推進という検討会の題名を考えると、チーム医療といったときにはナースやドクターだけではなくて、薬剤師、MSW、リハのスタッフがあります。チーム医療の推進という話を病院の中で議論すると、各職種の医療記録をどう一元化するか、それを推進するためには、例えば電子カルテにするかとか。そのような話をすることでわかるように、チーム医療そのものというのは、チーム医療をすることによって、患者にとってよりよい医療が展開できるだろうという話で、私たちはチーム医療のことを常に頭に入れて議論するわけです。
 例えば私は救急センターの責任者をやっていますが、朝と夕方にカンファレンスをやるときには、ドクター、ナース、病棟の薬剤師、最近はMSWにも来てもらって、症例のカンファレンスをやるのです。そのようなことで、チーム医療をイメージしているのです。
 いま羽生田委員がご質問されたように、そもそもいたほうがいいチームの一員が欠落しているかもしれない局面において、いまの例でいけば、内科のドクターの代わりに、場合によってはナースが踏み込んできているのではないか
 そのようにみていくと、チーム医療の推進とは言うものの、資料を見ていると、ナーシングスタッフが局面によっては足りない医療資源の穴埋めをしてくれという形で話を進めることになるのかなという気がしないでもないのですが、専門性の高いナースが現場において大変良いことをしてくれるという話は私もよく分かりますから、それはそれでいいのですが、チーム医療と言ったときに、ナースやドクターだけでなくて、その他の職種もたくさんありますので、そこはどうなってしまうのかなと。

○永井座長
 それは医師、看護師等の役割分担ということで最初にご説明があったわけで、「等」の中にはすべて入ると理解しております。そういうことでよろしいのですか。ただ、まだ話の始まりですので、まず看護師に関する研究についてお伺いしようという段階だと思います。

○有賀委員
 わかりました。

○山本信夫委員

 いまのご意見もそうなのですが。今回は話題提供ということで、看護師の方々のことを中心に現在ある状況を確認しようということなので、それはそれでよろしいかと思うのです。先ほどの資料3の中にもありましたし、報告書本体のほうでもそうです。9頁の7では薬剤の管理の範囲が明確に規定されています
 聞き漏らしていたら申し訳ないのでお伺いしたいのですが、資料4、パワーポイントでいうと6頁に「入院における薬剤の投与・調節」というところがありますが、その中でいろいろ条件が示されていますが、薬物療法には基準がありません。医師と看護師の意見に相違があった場合とか、緩和ケアに関する明確なシステムがないという背景の中で薬剤の効果を判断することに関して、看護の方々が議論されている。一方で、たまたま麻薬については薬剤師が確認と書いてあるのですが、ここで示されていることは効果の判断まで看護の方々がなさっていると理解するのでしょうか。つまり、例えばガイドラインの様な基準がないまま、医師がいなくて、見解に相違があって、そして薬の判断をするとなると、薬剤師が全く抜きでと、非常に細かな範囲になって申し訳ないのですが、そういう気がしますので、そこを教えていただきたいというのが1点です。
 それと、永井座長がおっしゃったように、まだ取っかかりですから、個々の問題等には入っていると理解はいたしますが、もしチーム医療と言うのであれば、まず全体の枠組みというものがどこかで議論されて、こういうものがあった上で個々にというのがないと、議論がダッチロールするような気がするのです。

○永井座長
 初めにそういう例を挙げていただいて、今まさに議論が深まってきているわけです。何もないところで総論を議論しても、なかなか難しいだろうと思います。ですから、今日は太田先生においでいただいていると私は理解しています。

○太田喜久子先生
 スライド6の事例につきましては、薬剤師の方も最初から、例えばガイドラインを作成するときにも入っていらっしゃいます。ですから、報告書の114頁、さまざまな役割分担、連携をどうしていったかというところにも書いてありますが、精神科のドクター、麻酔科の医師、薬剤師、看護局、そういう連携のもとにガイドラインを作成し、当然、お子さんたちの変化については、ナースはナースの立場で、日々の様子から起こってきている変化、症状コントロールの様子などを見ているでしょうし、さまざまカンファレンスなどには薬剤師も入っていらっしゃいますので、それぞれの立場からの検討がなされているということです。

 ※文言として「薬剤師」が入っているのかという点ばかりに、最初からこだわってます。

  

○永井座長
 最初に私も感じましたのは、基本的な考えをこの委員会で整理して、新しい方向を打ち出せるかどうかが課題です。個別の医療技術について、すべてそれが医療行為なのか、誰が担うべきかというのは、いくら時間があっても足りないでしょう。ただ、大事な基本的な考え方を集約できればと思います。

○山本信夫委員
 いま座長がおっしゃったことを十分理解した上で、今日の話題提供には大変参考になる事例があったと思うのです。まさに先駆的な事例を参考にしてチーム医療の向上を図る、その議論を詰めていこうというのが永井座長のお考えと理解しています例えば、業務の拡大も含めて言えば、チームの中にどこまでの医療職種が入るのかという定義はもちろんあろうかと思うのですが、今日の取っかかりの議論から始めて議論を進める中で、先ほど大熊委員からもご指摘がありましたように、議論を進めながら、それぞれチーム医療のメンバーになりそうな医療職種の現場で先駆的にやっている事例のようなものを聞いていくということも必要なのではないかと思います。
 先ほど来、本当は私が言わなくてはいけない薬剤師の話があちらこちらから出てまいりまして、とても期待されているのかなと嬉しく思う反面、そうした部分の報告をどこかでしていただいてもいいのかなという感じがします。冒頭の資料3、事務局でおまとめになった資料の中にも「看護師が行うもの」とあります。今回は看護師のことですから、看護の業務にかかわることで構わないのだろうと思うのですが、今後は、それぞれの職種からヒアリングするというか、業務内容や先進事例を聞いていくようなことがあっても議論が進むのではないかということで、是非そういう機会を持っていただきたいと思います。私どもは薬剤師ですが、今のところは医療機関の中の話ですが、地域でも当然そうしたチーム医療が起こっているわけです。特に太田委員の示されたように、在宅になれば、まさにチームを組まなくては医療は進まないことになりますので、そうした事例も含めて報告するような、あるいは知らせるような機会を是非持っていただければと思います。

○大熊委員
 羽生田委員が誤解されたので補足します。私の頭にあるチーム医療というのは、社説でも度々、かかりつけ薬局をとか、家庭医をとかと書いてまいりましたので、そこに入っているのですが、先ほどご紹介したチーム医療推進協議会というものは、とりあえず、今年は病院で始め、来年から地域に広げる。そういうことで「病院」という言葉を使いました。そして、ほとんど会長がそれぞれ入っているという強力な会議のようです。

○羽生田委員
 誤解があったらお許しいただきたいと思いますが、薬剤師、特に病院薬剤師と言われたので、病院に限ってのお話なのかなと思いました。いま島崎委員が言われた、チーム医療は現場によって違うというのは当然のことです。そして、どこまでできるかというのも、例えばデブリートマンの話が出ましたが、チーム全体で、この看護師になら任せてもいいという判断ができる人が必ずいるわけです。それをやっていくのがチーム医療ですから、そのチーム医療の中で、これは駄目だと思ったら、医師が自分で行ってやるとか。それは当然レベルが全部違うわけです。ですから、太田委員が在宅でやる場合に、すべて自分でできるわけがない。当然いろいろな、看護師あるいは他の職種との付き合いの中で、この人だったらどこまでできるかという判断をそれぞれされて指示を出すということになる。それは現実だと思います。急性期のチーム医療、あるいは在宅でのチーム医療、施設でのチーム医療というのはそれぞれ違うので、チームとしてどこまで、また、どうするかはチームで決めていく。しかし、医業に対しての責任は医師にある。治療の方針等を決めるのは患者が中心であるということは間違いないのですが、医療行為そのものを決めていくのに、責任者は医師であるべきではないか、このように考えているのです

○太田秀樹委員
 概ねそのとおりだと思うのですが、ケアとキュアとを考えると、キュアの医療においては医師中心で全く問題はないと思うのです。ただ、ケアの領域に入って、さらに看取りというような場面になってくると、チームの中心にナースがいていいと私は思うのです。在宅に限らず、適切な医療というのは場所を選ばないわけですから、治癒が期待できるキュラティブな医療に関しては医者が中心になるにしても、治せなくて看取りまでいってしまうところはナースが中心になる。つまり、そういうふうに役割が多少違うという認識を持っていいのではないかと思うのです

○永井座長
 その辺もこれからの議論の中でだんだん認識を深めていったらよろしいのではないかと思います。なかなか一概にというのは難しいように思います。

○坂本委員
 いま責任の話をされているわけですが、この「責任」の概念も大変難しくて、ナースは医師とチームを組んで医療を行い、それに対してすべて医師が責任をとるのかという話になると、そういうことはあり得ないと私は思っています。
では、何かあったときにドクターが全部責任をとれるのかといったら、実際にはとることができない。行った行為に関しては看護師が責任をとるべきだと思うのです。そのあたりの問題、責任と、ある意味の包括的な指示に対しての裁量等についても話し合っていかなくてはいけないのかなと思います。

第2回

○朔委員
 こういう議論を深めていくとだんだん総論的になるのですが、そもそも医師法も保助看法も60年前に作られた法律ですよね。60年前の医療のレベルにおいて考えられた法律が基本にあるわけです。いままでは法律の解釈を変えるという手法で対応してきました。この会議も、自民党政権の時代であれば、おそらく読替えでいくという従来法式になるのかもしれませんが、今度政権交代になって根本的にパラダイムシフトするのかどうかという、1つの大きな転換の時期になっているかと思うのです。その辺の基本的な姿勢を少し考えていただくのも、大事なことなのではないかと思います。桐野先生がおっしゃるように本格的にやるのであれば、法律そのものが古すぎるというのはここにいらっしゃる皆さんが認識していると思うのです。法律を変える作業というのは、私にはわかりませんが非常に大変なことだろうと思っておりますが・・・。

○永井座長
 チーム医療の定義ということがこの前話になりましたが、もう少し現場の問題、何が課題になっているかを洗い出しながらチーム医療を考えていく必要があると思います。

○山本(信)委員

 今日は医師と看護師の役割ですから、薬剤師の時間がないので、いずれ出てくる場所もあるのだろうと思うのですが、先ほど永井座長がおっしゃったようにいまは医療のシステムが動かなくなっているので、そのシステムをどう動かすかという話です。先ほど南先生からケアとキュアの内訳を非常にうまくご説明いただいて、立ち位置とか役割はかなりよく理解できたのですが、このまま行ってしまうと、皆さんがおっしゃるように看護師の方々がとても大変になって、医師と同じになってしまうのではないかという懸念があるのです。その一方で、海辺委員から、患者の立場から先進国についてあげてほしいということ
がありました。そういった意味からすると、いま日本のシステムが動かないということですが、海外はちゃんと動いているのかどうかは比較がないものですから、法律的な部分がどのようにサポートされているのかと同時に、現場が一体どのように動いているのか、それは法律があるからなのか、あるいは有賀委員がおっしゃったように現場ではそんなことはないぞということなのか、明確に分かれているのかということも必要なのではないかと思います。
 先ほどWHPMのお話がありましたが、たしか去年からはOT、PTもめんどうになったと思います。そうなると、この議論のように医師と看護師だけではなく、そもそも薬剤師もおり、歯科医もいて、さらにヘルスワーカーという大きな括りになっていますが、WHOのグローバルスタンダードは一体何を考えているのか、WHPMの中ではどういう方向性を出しているのかも、この中で議論していくよりは大変重要だと思います。薬剤師もそうですが、海外を見ながらああもありたい、こうもありたいというのがあって、もっとベーシックな議論があった上で、当然患者の目もあるわけですから、そうしたことがこの中に出てくると、チームという意味では皆さんの負担をそれぞれの専門職がそれぞれ担って、誰がリーダーになるかはまた別問題ですが、お互い背負いながら患者のために仕事をしていくということであれば、法の部分もそうですが、実態を少しお知らせいただければ、よりわかりやすくなるのではないかと思いますので、その辺りも是非検討いただければと思います。

○島崎委員
 看護師以外のPNを作るかどうかの話になると、これは新規の立法とか要件をどうするかという話なのですが、看護師の業務範囲に関するこの議論も、先ほどの概念図を見る限りは、非常に弾力的な運用ができると思います。なぜかというと、診療の補助と言っても何が診療の補助に該当するのかというのは解釈の話だし、前回もご説明がありましたように、主治医の指示も個別指示でなくとも包括的な指示でかまわないわけですから、その解釈を柔軟にすることで業務範囲は相当広げることができると私は思います。
 それよりも、先ほど座長が少しおっしゃった、保助看法に限定したときに看護師は誰でもよいのかとという問題、つまり、一定のアドバーンスト・ナースというか、専門看護師、認定看護師という資格を設け、それに合わせて特別な教育を要求し、そういうトレーニングを受
けた場合に認めていくような形を取るのか、そうではなくて全体を底上げしていくのか、あるいはもっと柔軟に、この人だったら良い、この人だったら駄目と個別の医者に判断させていく形をとるのか、という論点があります。システム論として考えるのだったら、今日ではなくてよいのですが、そのことを議論したほうが有用ではないかと思います。

○海辺委員
 現場の解釈を伺っていて、私は患者の立場から多少違和感を持った部分がありました。というのは、私はがんの医療のほうから出てきているものですから、がんの診療の現場でどのようなことが起こっていたかというと、患者さん個人個人が非常に運によって左右されてしまっていたのです。ここの病院のこの先生にかかっていた人は、同じようなステージの同じような状況の患者さんなのに助かると。だけど、全く運の悪い人は、もっと早期の軽い状態だったにもかかわらず亡くなる経過をたどるような、非常に医療の質がバラバラであるというのを目の当たりにしまして、私がこんな活動を続けているのは、救える命を救う、元気な日を1日でも長くする、それだけのためにやっているところがあります。だから、運によって左右される医療というのはすごくいやなのです。
 ここにいらっしゃる先生方は皆さん志が高くて、ここにいらっしゃる先生方にお任せしていれば、この患者さんたちは絶対守られて良い医療が受けられるのだと思いますが、現場任せで本当に良いのかというのは、私は患者の立場から疑問に感じる部分もあります。

○井上委員
 もう少しこの会議が進んでからでもかまわないのですが、先ほど有賀委員が医師が責任を取れとおっしゃって、大変心強いなと、そういうドクターと一緒に働きたいなと思うのです。ここで包括指示の解釈はいろいろ可能ではないかと言っても、現実の医療事故で、いまの段階で医師の指示に忠実に従って、それでもおかしいと思って「本当にいいんですか」と言いながら事故が起きて、間違った注射で死んでしまったような場合には、いまの法律は発生時点からの遡り状況なので、ナースが注射さえしなければ、この人は死ななかったという解釈なので、決していまのものでもナースの責任は免れるものではないのです。
ここで皆が同意したとしても、法廷に行ったら全然違うことになる。
弾力的にやるのはいいのですが、是非法の専門家に、もっといままでのような厳密さがなくなるところでの法的なバックアップがどうなのかを、是非押さえておきたいのです。診療報酬のこともいずれとは思うのですが、それは後でかまわないので、是非法的な、特に医療事故に関しての指示との関連性をクリアにしていただきたいと思います。

○瀬尾委員
 有賀委員のチームはすごく良いと思うのですが、誤解していただきたくないのは、すべてがそううまくいくわけでないので心配しているわけです。そのためには、有賀委員はAというナースであればOKだ、Bというナースであれば駄目だということなので、教育をきちんとした上で指示などをすべきだと思います。
 誤薬の投与ですが、いわゆる麻酔科領域で「サクシン」というものがあります。これは医師が間違った指示をしたと。マザーコンピュータでも間違っていると、薬剤師もこれはおかしい、こんなものは病棟で使わない、ナースも使わないと言ったのに、また使えと言われるわけです。ナースは、調べて筋弛緩剤なのにねと言って、結局投与してしまう。なぜそれが投与されてしまうか、チーム医療としてなぜとめなかったのかというのは、1つは教育が漏れている。つまり、ナースはサクシンが肩こりを治すような筋弛緩薬だと思ったのかもしれないですね。だからきちんとして、十分な教育をする必要があるのではないかということと、チーム医療。そのときに、有賀委員がおっしゃったように医師が責任を取るかというと、取らないかもわからないし、責任を取ったからいいという問題でもない。そういう意味ではチーム医療が必要ですし、それをやるためにはある程度の一定のレベルを担保するために、最低必要な教育を受け、それをマスターした者についてやっていくということでないといけないのではないかという感じがします。

○有賀委員
 たまたま薬の話が出たので、追加です。薬剤師さんたちは、基本的に処方箋が出ると監査がありますね。その監査をしたときに、例えば病棟にいるドクターや外来のドクターに「こういうのが出ているのだけれど、ひょっとして勘違いではありませんか」と聞くわけです。そのときに「ふざけるな、ばかやろう」と言うしょうもない医者がいて、したがって病院によってはなかなかお医者さんに監査ができないというのも、実態としてあるわけです。私たちの病院では、医療安全管理室としては「万が一のことがあったら、俺は飛んでいくぞ」とやっているわけです。そのようなことは、確かにサクシンを肩こりの薬だと思って打ってしまうという話は、とてもではないけれどどうにもなりませんが、いま言った監査とか薬剤師などが介在するのは、いまの法律においてもちゃんとそれを守れば一定の水準にはいくわけです

○瀬尾委員
 だけど、実際投与したのです。

○有賀委員
 そういう意味で、要はいま行われなければいけない最低限のことをきちんと守るということもあって、それでも足りないのであれば、法的にプラスアルファで変えていこうと。その部分で、最初海辺委員がおっしゃったように、実際問題動いている現場が困らないようにして、昭和大のすぐそばの旗の台駅も、電車がどんどん動きながら、ついにきれいになりました。私は本当にどうなるのかなと思いましたが、それでも電車が止まることなしに、毎日通いながら、おっしゃているとおりなのです。そういう意味では、現場は現場でその都度動いている。
その動いている景色を上手に育みながら先へ進むという話で、私が最初から言っているように、このようなものを考える場は、たまたま歴史的にこういうプロセスでこうなっているかもしれませんが、もともと必要だったはずなのだと思うのです。そのような観点からいくと言われるとおりなので、是非上手に先へ進みたいということです。これは薬剤師さんも管理栄養士さんもみんな平等に上がってこいという話になりますから、全部関係しているはずですよね。

○坂本委員
 先ほどのサクシンの誤薬の話ですが、まだそれはチーム医療がせきていないということだと思うのです。ここで話し合うチーム医療は、例えばドクターがナースの判断に反することをしたら、「それは違う」と言う義務を付けないといけないと思うのです。おそらくそれが言えなかった状況が雰囲気的にあったのだと思うけれど、大変問題がありますアメリカのナースは、おかしい指示をドクターが出したら、それをおかしいと言わなければナースが責任を負うことになっているらしいのですが、調べたら日本はそういうものはありませんでした。チーム医療は、様々な職種みんなが同じ立ち位置でやっていくというスタ
ンスを、どのように持たせていくかが重要であり、そういうシステムを作らなければいけないと思います。ですから、「それはおかしい」と言っていく義務を付けていくべきだと思います。有賀委員がおっしゃったような状況だけでは、いまと同じようにドクターが全部を指示していく、そしてドクターに報告していくという仕組みは変わらないと思うのです。そこは変えないといけないと思います

○南先生
 折角の機会なので、一言最後に言わせていただきたいのですが、チーム医療を考えて、特に看護師の業務がいろいろ変わっていくときに重要なのは教育と制度だと思います。基本的に制度がない所、先駆的な実践があって、太田班のように先駆的に発表されてきて、あれが根底にあってほかの所もできるようになっていくというプロセスは必要だと思いますが、それを全部ができるようになるためには、制度がないとできない。例えば看護師の場合、先ほどの事例のように、薬剤師は異議申立てをしなければならない職種です。どうしてもしないといけない。看護師は、いまの法律では異議申立てができない職種なのです。これは法律を変えないと、だからと言って注射をしていいということでは決してないし、専門家としては注射をしてはいけないと判断すべきだったとは思いますが、法律的にも異議申立てをすべきであると。看護師はする職種なのだという認識を社会が持たないと、医師はいくら言われてもストップしないだろうと思います。したがって、制
度は非常に重要だと思います。
 また、APNのレベルでもNPのレベルでも、国によって、アメリカなどは州によって実に細かい規定があります。その規定と、さらにNPが仕事をしていくときは、自分が連携を取る医師との間の契約があります。
そういうことを細かくしていくことが、患者の安全と医療の質を担保することだと思います。それを誰ができるのかも明確にすべきだと思います。もちろん、経験を積んだ3年以上の看護師なら誰でもできる業務もありますが、認定看護師、専門看護師、APN、NPのようなきちんとした制度に乗っていることが必要だと思います。いままでは日本看護協会が認定しているからと言って、なかなか専門看護師、認定看護師の名称を認めていただけなかったことがあります。でも、今後は日本看護協会ではなく、第三者機構できちんと認定制度を設けて、学術的にも確かにそのことはできる、できない、またはこのことをこうしたほうがいいということがきちんとできる制度の中で、認定と教育の仕組みを作っていくべきではないかと、それを議論されることだと思います。

○山本(信)委員
 やっと薬剤師の話が出てきました。
いま南委員がおっしゃったように私どもは義務がありまして、疑義があったらその疑義が解決しないまま調剤してはいけないということがあります。ただ、それは処方箋によってですので、そういった意味では医療機関の中に処方箋があるのかどうかという議論もいずれしなくてはならないと思います。 たしか薬剤師が医療の担い手になったときの経過の中で、唯一薬剤師をどうして医療の担い手にするのかという議論のときは、我々が持っている疑義照会をすることが医療の根幹であろうということで、医師、歯科医師、薬剤師、看護師が医療の担い手になったはずなのです。そうした意味ではいまお話のあったような監査をして薬の問題点を指摘できない環境注:そんな話は誰もしていません。監査をして薬の問題点を指摘したのに医師が看護師に命じて薬を投与してしまったという事例について議論していました)が、もし医療機関の中にあるのであれば、坂本委員がおっしゃるようにそこはチーム医療になっていない。あるいは、薬剤師がまだ十分にそこまで成熟していなかったのかもしれません。(注:薬剤師は問題点を指摘したという話でしたから、完全に、ノブさんの勘違いです。ノブさんが「サクシン誤投薬の事件についてよく知らない」ようなので、議論が成立しないだけなんじゃ・・・
 ただ、問題点は、なぜおかしいかと、「なぜ」を説明しないで単にこれはおかしいぞと言っても、お忙しい先生方の中で意見が得られない。あるいは、忙しさの中で対応いただけないのかもしれない。かつて、私も永井座長の病院の先生に、外来からお電話して「うるさい」と怒鳴られたことがありました。それでも、あとで考えてみると、その先生はご自分で患者さんにお電話されて、「あれは飲むなよ」とそっとおっしゃったような話がありますので、おそらくきちんと話をすれば、議論ができるのだろうと思います。そういった意味では、どれほど普段議論がし尽くされているか、あるいは先ほど有賀委員がおっしゃったように信頼関係をどう作れるかが、この中でいちばん問題なのであって、お互いの権益のぶつかり合いであってはそれができないと思いますサクシンの件は我々も十分に肝に命じておりますので、この先もきちんとしたいと思いますが、疑義照会については、是非ここにいらっしゃる先生方、薬剤師が病棟にいてさまざま申し上げたら、少しは聞く時間を持っていただければ大変ありがたいと思います。

○永井座長
 どうもありがとうございました。大体時間になりましたので、議論はこれからも続けていきたいと思いますし、次回からは別の論点からの検討を進めたいと思います。

第3回

○川添先生
 私どもの病院では、予定入院の数はわずか35%で、あとは全部緊急入院です。緊急入院で救急車なしで入院してくる患者が35%、緊急入院で救急車で来る患者は30%です。3分の2が緊急入院という状況で、しかも65歳以上の患者は66%ということで、非常に高齢化率が高く、まさしく野戦病院が総力戦で医療を展開しているということです。それだけ見ると、ゆったり幸せだなというイメージなのですが、実は非常に多数制で患者に対応していかないと、なかなかスムーズに病院経営ができない状況です。

○永井座長
 ご意見はいかがですか。

○山本(信)委員

 今日は薬剤の先生が見えて現場の事例報告をしているので、私が言うのも変なのですが、近森病院もそうですし、聖路加病院のお話を伺っても、チーム医療が大事だ、しかも、特に看護の方が具体的にご自分たちの専門性を高めて、聖路加病院の場合にはリソースナースというナースもおられて、かつそれを使うまでに調整に終わってしまって、つまらないなという感じに聞こえるのです。そういった意味では、先ほど、できないこと、やってはいけないこと、あるいはやりたくてもできないことがあるというお話で、薬の面から見ますといろいろな所で薬が関わってきて、先ほどの林先生のお話の中では、虎の門病院も決して全国的に見て当たり前の病院ではなくて、あとのお二方と同じようにかなりハイレベルの病院ですから、そうしたことがどこでも起きるわけではない。しかし、調剤については薬剤師が責任を持つ業務でありながら、なかなか病棟に入っていきにくいし、やりたくてもできない部分がたくさんあったと思います。そうした部分でいま看護のお二人方がおっしゃったように、やりたくてもできない、あるいはもう少し何を調整すると、いまのお話にもあったように極めて良い状態で仕事ができる。人を相手にする看護の方と処方の内容から医薬品を考える薬剤師とでは全く違うのでしょうけれど、看護の方、患者さん、医師の方々と、どこかで協働するなり調整をするなりということがあって、その結果虎の門病院では一定のプロトコールに乗ってこられたと思うのです。その辺りのご苦労というか、これから先何か問題点はお持ちなのでしょうか。あるいは法律も含めてですが、何かやらなくてはならないことがあるのではないかと思うのですが、その辺りはいかがでしょうか。

○林先生
 いまご質問の内容を頭の中で整理しているのですが、1つ目は、従来型の物を対象にしていた薬剤師がチームに参加していく辺り、あるいはプロトコールまで作って処方提案、処方設計するまでの間に何か抵抗があったか、なかったかですが、私自身も29年前に病棟薬剤師をした経験がありましたので、完全にどの病棟にも薬剤師がいて、薬剤師が会わずに退院する患者がいないというところを目指してやってきたのは、私が薬剤部長になってからです。
それは、急性期医療で抗がん剤にしても循環器薬にしても抗感染症薬にしても危険と背中合わせで患者さんを救っていかなければいけないという中で、薬の部分を薬剤師にやってほしいというニーズがあったことと、昔からある程度、11フロア中3フロア、4フロアと少しずつ業務の効率化を図りながら現場への病棟薬剤師の定着を図っていった中で、医師の理解も得やすくなったし、看護師の皆さんの理解も得やすくなったという流れがあったと思います。
 プロトコールに則って薬剤師が処方設計して、それに医師が納得してくださるかは、プロトコールを開発するときも、薬剤師がレトロスペクティブに処方内容と治療アウトカムも解析しています。その中で薬剤師が医師にプロトコールのご提案もしているので、おそらくそのプロトコールのほうがアウトカムにつながるだろうということは医師の皆さんもご理解いただいているので、感染症部の部長や感染対策委員長、あるいは循環器科の部長、もちろん院長もオーソライズしていただいて、それが院内プロトコールとしてある程度認知されていますので、その範囲内で治療目標を決め薬物血中濃度を少し高目に設定していくかどうかの議論に薬剤師が参加してご提案をしても、現在は反発や違うのではないかと言われることはほとんどないと思います。
むしろ、もう少し強く菌をたたきたいのだけれど、どうだろうかという医師からの要望の薬剤師による確認が、それは患者を目の前にしてやっています。
モニタリングセンターでBayesian法でパソコンを目の前にしてやっているのではなく、患者のベッドサイドで医師と薬剤師が話し合っています。先日も薬剤部長室に電話がかかってきて、患者さんからだったので、場合によってはお叱りだったらどうしようかなと思って電話に出たのですが、「前回もMRSAで入院したのだけれど、今回もMRSAの再発で、あれから何カ月も経っているのにまたMRSAらしいと医師から言われたので、前回の処方を設計した薬剤師を私の所によこしてほしい」とご指名いただいて、患者さんにも薬剤師が見えるようになってきているのかなと感じています。患者さんの様子を医師と薬剤師が見ながら、ハイドレーションがどうかとかいうことも含めて重症度を見ているので、今ではそこはお互いにストレスは全然ないのだろうと感じています。

○永井座長
 ちなみに、虎の門病院では薬剤師は何人配置されていますか。

○林先生
 いま常勤が29人で、非常勤が18人、全体で言うと47名です。

○永井座長
 そうすると、各病棟に配置する余裕はないですね

○林先生
 先ほどご紹介したように、私どもは1フロアに1人の形で配置していますので、看護単位で言うと2病棟に1人というイメージなのですが、診療科が割と同じフロアに、例えば血液とか呼吸器とか似ている薬物を扱う診療科が2つか3つぐらいずつ入っていますので、連携はしやすいと思います。

○永井座長
 NICUとか治験のための臨床研究の薬剤師等の対応はどうなのでしょうか。

○林先生
 治験センターは、別途治験センターがあって、こちらの治験事務局、コーディネーター室にいま申し上げた人数とは別に薬剤師、ナース、検査技師等の事務の方のチームがあって、CRCが約10名ぐらいいます。

○永井座長
 NICUはいかがですか。

○林先生
 当院では、NICU自体が今はお休みしています。

○坂本委員
 近森病院の方にお聞きします。院内の取決めとしてされているというのは具体的にどのようなところから取り決めて、どのようなことをしていいと決めているのですか。また、それはどのような形でみんなに展開させて、どのように運用しながら評価をしているのかということについて、何か具体的なものがありましたら教えてください。

○久保田近森病院看護部長
 私も近森病院に来てまだ7年目なので、昔のことはわからないのですが、おそらく昔の状況から非常に医師が足らないので、医師をサポートしようという風土が病院全体にあったということは間違いなくあります。私が入った中で、整理しないといけないというのをすごく感じたわけです。看護師も守らないといけないし、制度的なものもあるし、静脈注射にしても造影剤が入るような静注も昔から看護師がしていたような病院ですから。そういった中で、具体的に私が介入したのはクリニカルパスの婦長だったので、そういった形で包括指示が可視化していって、どこまでが包括指示として認められるのか、どれが適用基準なのか、どれが除外基準なのかを明確にしていって、適用できる患者から包括的にできるということが、パスを作る過程によっていろいろなコンセンサスも得られてきたし、電子カルテ化するプロセスの中で実際に看護師にどこまで権限を与えるかという議論によって、具体的に言うと指示受け、指示出しは基本的には看護師と医師の関係になっていますので、今回電子カルテ化をするにあたっていちばんもめたのは、なぜコメディカルが指示受けをできないのか、いまの電子カルテ化ではできないのです。
 そういったシステム上の問題や運用的な問題を具体的に煮詰めていって、基本的には指示を電子カルテ上で看護師が一括でまとめて情報共有することを、1年前から始めていますが、いまはまだ電子化する中での情報共有の仕組みがやっと軌道に乗ってきたのが現実です。その中で日々感じるのは、先ほどワルファリゼーションの話がありましたが、うちも循環器が非常に多い病院ですので、日々ワルファリンの処方のことはもめます。どうしてもいまの急性期病院でオーダーしていっても、処方が重なる状況があるわけです。そうしていってアラート機能も付けているのだけれど、先生方はすでにアラートを無視して入力する癖が付いているので、そうすると同日投与などがよくあるわけです。それを最終的にどこで止めるのかということが、看護師の仕事になってしまっているわけです。そんなところで、逆に無駄な仕事が発生するというのが本音です。そこをシステムでどうかけていっても、忙しいからで終わっていて、忙しいから口頭指示を受けないといっても口頭指示で回っていますので、口頭指示で受けた後どう可視化して、お互いに守って、それをちゃんと先生に追認してもらうという習慣化をどうしていくのかが、むしろ私たちは遅れているのかもしれません。やってきたことをどう保証して、どう形にしていくのか、皆さんはやる前に考えると思うのですが、うちはもうやってしまっているので、そこをきちんと整理していかないといけないだろうというのが現実的なところです。

○坂本委員
 それは文書化されているのですか。

○久保田近森病院看護部長
 文書化していたり、電子カルテ上の場合はいま言ったようにセット化されたものとか、基本的には文書管理システムに昔のエクセルで作ったようなものが、手順とかクリニカルパス集とかいろいろな形で残っています。

○坂本委員
 もう1つ、食事のことはどのように決まっているのですか。

○久保田近森病院看護部長
 食事については、例えば心臓カテーテル検査の場合は低塩食の何グラム、全がゆとかいうのが、年齢によってとかパターンがあって、詳しくは忘れましたが、整形の場合は何歳以上で糖尿病あり、なしとかパターンがあって、どれを選ぶかが決まっています。研修の先生にこれを選ばないといけないよと看護師が教えて入力しているのが、ERの現場では現実です。

○坂本委員
 そうすると、それは看護師が(判断はしているけれども、最終的な形としては)選んでいないわけですね。

○久保田近森病院看護部長
 選んでいないですね。そういう法的なところの指示は、最終的に電子カルテになることによって誰が入力したのかは明確になっていきますので、そういうことは徹底するようにはしています。ただ、無駄な仕事かもしれません。

○山本(信)委員

 1つお聞きしたいのですが、虎の門病院のケースでは、今回はワルファリンと抗菌剤と抗がん剤の話ですが、たぶん他にもたくさんいろいろなものをお作りになっていると思うのです。久保田先生が話された話によると、プレゼンテーションには薬剤師もその中に含んでいるというお話だったのですが、いま示されたようなケースはそもそも薬剤師が何か言わなければいけない、いまどれほどアラートを無視する先生がいるかわかりませんが、薬剤師は近森病院ではその中にどんな形で組み込まれているのでしょうか。

○久保田近森病院看護部長
 もちろん、日勤帯では薬剤師がいるので止まるのですが、そういうことが起こるのは大体準夜帯の就寝前とかの時間帯が多いです。看護師しかいないような状況で起こってしまうのが現実です。
 薬剤師の役割で先ほどおっしゃっていましたが、看護サイドから非常にニーズが高いのは、持参薬の管理です。最近持参薬管理オーダーも入ったのですが、そういったところで医師からの要望も強くて、看護師と協業していって具体的な作業を進めているのが現状です。

○山本(信)委員
 そうすると、虎の門病院は日勤帯はたぶんアラートが鳴っても止まるのだろうけれど、夜は鳴りっ放しという状態なのですか。

○林先生
 夜間の病棟薬剤師が何時何時でいるかについては、正規の勤務時間については通常の施設と同じ8時半から17時15分になります。ただ、チーム医療をやっていると、たぶん他の病院もそうだと思いますが、ミーティングがあるのは朝の7時半からとか、夕方のオペが大体一段落した7時からということになるので、それには参加していないと当然仕事にならないので参加します。病棟で薬剤師が医師・看護師とコミュニケーションできる時間は、20時ぐらいまでは看護師の皆さんとディスカッションできます。それは仮にセンター薬局に戻って薬学的ケアの記録をつけていたとしても、病棟薬剤師全員が1人1台PHSを持っていますので、「変な抗がん剤のオーダーが、いつもと違う話で出たんだけど」「抗菌薬が違うんだけど」と言われれば、担当の病棟薬剤師が患者の顔を思い浮べて、チーム医療の治療計画がどういう状態かわかりながら答えをできる状態になっています。それ以降の時間になりますと、当直者がセンター薬局勤務者として一般的な薬物療法全般として対応することになると思います。

第4回

○朔委員
 食事介助が難しい仕事であるということはよく理解出来ました。慶友病院では准看と正看で仕事の内容をきちんと分けていらっしゃるのですか。それとも両方で何となくその勤務時間帯で一緒にやっているのか、その辺はどうなのでしょうか。

○桑田先生
 何とはなくではありません。勤務表作成時、准看と正看の比率は考えて勤務表を作っております。ですが、これは正看、これは准看というような形で、はっきりと分けてはおりません。

○山本(信)委員
 武久先生にお伺いしたいのですが、資料を拝見しますと、薬剤師に期待が大きくて、特に薬に関していろいろとやれば助かるという話で、医師の方を増やすよりも、その方が良かろうというご意見を、私は大変ありがたく伺っているのですが、その中で、かなりの薬剤師が雇われていて、リーダーを担っている部分があるという中で、先ほどのパワーポイントの資料10なのです
が、50床に4人という一般病床で、そう考えますと、50床に56人ということになるのでしょうか。ちょっとその数字が、いままでお話を伺っていますと薬剤師が足りないよというのが、やたらと数字が大きいものですから、その辺の数字を、片方は4人と。ご説明いただければ。

○武久先生
 1病棟辺りではなしに、3万7,000床で、病棟で50で割った数の中に、全国でそれだけいるということですから、逆に言ったらほとんどいないのです。ケアミックス病院の中での一般病床と療養病棟との差でやっていますので、現実問題としては、私の博愛記念病院には薬剤師は8名いまして、ミキシングはすべて薬剤師が行っていますし、薬剤投与も全部バーコードで薬剤師が配っております。バーコードをしなかった場合に、たまにずぼらな人がいて間違うという場合もありますが、看護師による薬剤の間違いはほとんどありませ
ん。

第5回

○永井座長
 医師法、保助看法以外で医療に関わる職種としては、救命救急士法というのが90年代にできました。おそらくこれは社会的にかなり議論されたと思いますが、有賀先生、その経緯なり位置付け、あるいは役割、さらに教育について、どういうふうにお感じになっていますか。

○有賀委員
 細かなことは厚生労働省のお役人のほうが、よく知っておられると思いますけれども、少なくとも救急医療の現場感覚的に言いますと、救急医療の現場において、いわゆる医行為ができないと救えない患者さんたちがいることは事実だった。したがって、医師が現場に出て行くのか、または新しい職種を作るのかと議論したときに、新しい職種を作って救急隊の中にそういう人ができていって、現場でそういうことができればいいだろうということで、かなり速いスピードで救急救命士法ができたと記憶しています。
 彼らは医師の指示の下に、例えば東京では東京消防庁に救急隊を指導する医師が無線で構えているわけですが、地方に行くと基幹病院などで電話や無線を使いながら、オンコールでドクターが現場の救命士からの情報を得て、例えば点滴をしろとか気管挿管をしろとか除細動をしろとか、そういうことをするのが救急救命士です。彼らは現場と搬送途上においてのみ仕事ができることになっています。
 教育のことですが、現実問題としては、いま既に看護学校のように学校ができてはいますが、もともと現場で働いていた人たちを救急救命士として認定していこうと、最終的にはもちろん国家試験を受けてもらうわけですが、現場の人たちに、私たちのように現場にいるドクターが座学と病院実習をする。看護師で言えば現任教育のようなものでしょうか、そんな形で施していった。詳しい座学の時間数、実習の時間数は忘れましたので、場合によってはそちらから補足していただければいいですが、そういう職種の人がいて、私たち病院にいるドクターたちの手足となって現場で働いてもらっている。こんなようなことです。

○永井座長
 やはり、かけがえのない存在になっていると。

○有賀委員
 ええ。つまり米国などで言えばいわゆるパラメデックというか、ここでナースの方たちが、結構こんなことをやっていますよねという話も含めて、例えば胸腔ドレーンを入れることも含めて、医行為としてはかなりなことをやっている。日本国においてはまだそこまでいっていません。最近、アナフィラキシーショックでボスミンをポンと打てるようになったという話で、じわじわと広がってはいますけれども。

○山本(信)委員

 ここにおられるメンバーのうち薬剤師だけが法の枠組みからすると所管が違うという意味いつも忘れられてしまう存在ですが、今日、井上先生、田林先生や有賀先生のお話の中でも、それなりに薬剤師というのがずいぶんと期待されているので安心しました。
 その一方で、先ほど坂本先生がおっしゃったように、必要なスタッフがどうやって入っていくのか、制度なのか仕組みなのかと考えたときに、薬剤師ができる範囲がどのくらいかは様々な議論がありますけれども、看護師の方々以上に医療の現場では扱える範囲は制限があって、薬及びその周辺の範囲でしかありません。そう考える制度的にどこまで手を入れられるのかというのは、チームを組む上ではたぶん必要なことなのだろうと思います。そういった意味で制度論であったり法律論であったり、あるいは薬剤師法の範囲
も含めて、おそらく検討が要ると思います。

 1点気になるのは、私どもが6年制になった結果、議論の中で現場では必要だと言われている。ところが、いざチームを組む段階でどうやって参加していいかわからない。例えば教育の話を例に挙げると、この検討会では、医療の現場の方々が議論されていますので、ああいう知識も必要だ、こういう知識も必要だ、こういう現場も必要だと。ところが、いざ専門職を教育する場へ行くと、実は厚生労働省ではなくて文部科学省の所管に移る。すると、医師を教育する所、看護師を教育する所、薬剤師を教育する所で、ここの議論と教育を担当する部局は一体どういう連携をとっておられるのか不安になります。もし連携がなければ、いくらここで議論しても教育の現場には全く跳ね返らない。教育は全く違うところで教えているわけですし、薬学生に対しては来年から実務実習が始まりますが、例えば病院へ行き、薬局へ行き、それぞれの現場では意識を持って帰っても、いざ学校へ帰ると全く違う話をされているようでは、実は困るのです。
 事務局にお伺いしたいのですが、将来的に看護師の役割、あるいは医師の役割分担さらに言えばチーム医療の推進という議論をする中で、医療者教育に対して厚生労働省としてどういう影響力を与えることができるのでしょうか。あるいは、どうすれば役所としてはうまく教育ができるのかということをお考えなのでしょうか。

○杉野医事課長
 抽象的なお答えになるかもしれませんが、薬剤師はいろいろあるということはお聞きしていますけれども、当然、この議論をするときには、例えば看護師なら看護師の方々にどういった業務を、従来に比べてより広く担っていただくかという話をすれば、今日の議論にもありましたように、どういう教育課程を経ることが必要なのかという議論になります。そうなると山本先生がおっしゃるように、まさに一般的に言えば大学あるいは大学の修士課程で、どういった教育を受けてきたかが問われてくるという話になります。そうなると、それは文部科学省の協力がなければ、実際には十分な能力を持った看護師で、かつ十分な量の看護師を養成できないわけですから、当然、そこは役所として話をしながら、こういった議論は進めていく必要があると思っています。そこはどういう影響力を及ぼすことができるのかというのは、そもそもこの会を起こす段階で文部科学省にもご案内を差し上げて、傍聴していただくようにしていますし、当然、こういった動きを踏まえて文部科学省のほうでも、看護師であれば看護師教育のあり方も十分視野に入れていただいた上で、場合によっては大学あるいは大学の修士課程の認可にも、取り組んでいただくことをお願いしたいと思っています

○海辺委員
 2点ほど申し上げたいと思ったのですが、看護の質の向上と確保に関する検討会というのに、私は前年度参加させていただいて、そこでいかに看護基礎教育が複雑怪奇なところなのかを知りました。要するに看護専門学校は管轄が厚生労働省で、4年制大学や短大になると文部科学省で、受けている教育がずいぶん違うらしいとかいろいろな問題があって、そこへ持ってきてまたこういうNurse practitionerの問題が出てくると、これまで出てきたように教育システムの問題をきちんとさせない限り、まず現場のところだけで急に使い叩かれるようなことになってしまうと、大変なことだと思います。こういう検討会に出させていただくと、何か現場と乖離してしまっている部分があ
るのかなと。
 例えば、看護協会としては一本化とかいろいろ思いがあって、今後、このような形でとなったときに、田林先生の発表資料で興味深く思ったのが23枚目のカードです。業務拡大に対する意識調査では過半数が反省なのに、結局、26枚目で自分がやるかという質問になったときには、希望しない人が過半数です。20代、30代の方でも過半数だし、全体としたら7割近くが希望しない。要するにそういうことですと、結局、こういうシステムを作っても本当になる人がいるのか、現場が変わるのかなというのを印象として持ちました。
 もう1点、私が申し上げたかったのは、アメリカは医療においては社会保障の枠の中で医療が成り立っていないという特殊な環境にあるので、社会保障の枠の中で医療を行っている国は、なかなかアメリカのようにはいかないという実情が絶対あると思います。患者団体でもアメリカの患者団体の方とお話をしていると、資金も潤沢ですし会もすごく大きくて、マンパワーもあるという全然違う中でお話を聞いていても、あまりにも違いすぎて嫌になってきてしまうみたいなことがあります。
 ただ、イギリスの患者会の方なんかとお話をしたら、「いやいや、アメリカは特別なの、私たちだってあなた方と同じで、人もいないしお金もない中で細々とやって頑張っているのよ」というお話を聞くと、非常に気持が逆に引き締まったりするものですから、実現可能なマイルストンみたいなのをきちんと積み上げないと、ここでのお話があまりにも非現実的なものになってしまったら、結局のところ、現場が変わらないということになるだろうなと思ったものですから、そのようなお話を2点ほど申し上げました。

○永井座長
 そう飛んだ結論にはならないと思います。

○井上委員
 教育に携わっている者として、いくつか申し上げたいと思います。役割拡大にしろ、ひょっとして新たな名称のものができるにしろ、必ず教育が先行しているはずであって、現場でいきなり登場するわけではありません。そういう意味では18歳人口の半分以上が大学に進学している中で、大学教育がどういう状況にあるのかを押えて見ていただきたい。確かに看護教育は非常に複雑怪奇で、いろいろな背景の人たちが出ている。それを現場では准看と看護師の違いぐらいで、みんな一様に、皆のレベルアップと言ってきたのが今までだったのです。それでこういう事態になってしまった。
 その中で、医学部、医系大学が80、薬科大学73です。それに対して看護大学は180、200ある。確かにいろいろなものがあるけれども、その中で大学院までできていて、こういう教育カリキュラムを準備している。そこを突破口にしてひとつやるという方略があってもいいのではないか。もちろんナースにやるべきことで、できていないことはたくさんあります。だけどそれはそれでやるし、違う方略も考えていく。そういう意味では教育の準備体制はかなり整えてはいるし、看護教員も看護を志す学生たちも頑張っていると思い
ます。

○田林先生
 看護師たちのほうで看護系の大学、大学院ができていて、教育体制は徐々に進捗していることは認めますけれども、まだ不十分なところはあるのではないか。もっと教育内容を深めることが必要なのではないかと思います。そういう教育体制ができたときに、それを卒業した方々はどういう役目ができるか。それは法的、公的でもいいかもしれませんが、ある程度の制度的なことを定めていくことが、今後、必要なのではないかと思っています。

○永井座長
 田林先生、先ほどの海辺さんの質問で希望者はいるのかと、看護師たちは総論賛成だけど、自分はあまり参加したくないということですが、こういう職種ができたときに希望者というのは、実際はどうでしょうか。

○田林先生
 先ほどこの資料で申し上げましたけれども、希望しない人が6割から7割いるのですが、条件付きで賛成というのが残りで、その数は200~300人になりますから、その中の半分か、3分の1でも4分の1でもいいですけど、それくらい入ればよろしいかなということで、ある程度いるのではないかと思います。

○永井座長
 そんなにたくさんの人が必要なわけではないということですね

○田林先生
 要らないわけです

 ※この議論は、ここに尽きます。50人ほどの「医師になりたい看護師さん」のために法制度を変えるのかどうかということです。ケア専門の医師を50人手当てすれば法改正はいらない、という結論が何故検討されないのか・・・ってことです。

 ☆(中略)

○大熊委員
 手術用の人が執刀すればいいのではないですか。

○瀬尾委員
 それはですね、40歳以上になると優秀な外科医として残っていくのです。50歳前後がいちばんばりばりですから、そのころに、つまり他の人は「私は外科医になれないな」ということで諦めていく。だから40歳、50歳の人がきちんと手術ができるような環境を作ってあげることが必要だと。

○永井座長
 そういうことです。

○坂本委員
 大体わかりました。私は、おそらく手術の中で手を洗って何かをする、例えば看護師の器械出しとか第何介助というものは、先生がそばにいらっしゃるわけですからそんなに使われないと思います。この話の中で重要なのは周術期管理だと思うのです。周術期管理を、先生方がいつもそばに付いていろいろなことをしていくのか、それとも今よりもう少し看護師が医療的なものまで入り込んでいって、責任を持ってマネージメントを任されてやるのかどうか。そこだと思うのですが、いかがでしょうか。

○田林先生
 両方を含んでいる。先ほど申し上げたように、術中に外科医とともに働く周術期診療士と、いま坂本委員がおっしゃったような術後の管理も当然含まれてくる。だから両面ということです。

○山本(信)委員
 先ほど有賀先生から薬剤師のお話をして頂きました。ここで自分たちの職種を殊更に主張するわけではないのですが、少なくとも薬に関しては、そのことを専門に勉強していきますので、皆さん方よりよく知っているのだろうと自負しています。そういった意味では場面、場面での薬の相談というのはあり得るだろうと考えます。その中で、いまお話を伺っていて、例えば狭い手術室にたくさん入るのは大変なので、誰か1人がコントロールすればいいという見方もあるのでしょうけれども、きっと薬剤師が加わっていれば麻酔のプロトコールもきちんとできるということもあると思いますし、その結果、麻酔医の負担を軽くできるかもしれません。そうした意味では、まさにチームを組むというのはそういういろいろな職種が、それぞれの専門性を発揮し連携することと理解しています。そういった意味では、周術期にしても、術後の医薬品に関しての管理を誰がするのか
 先ほど井上先生のお話を伺っていて、とても大変だなと、これだけのことをやったら、医師と同じように看護師はバーンアウトしてしまうと思います。
そういった意味で我々がチームとしてサポートできる部分として、手術場もそうですし病棟もそうですし外来もそうですと考えてみれば、それぞれの職種を主張するのではなく、薬だけはこちらに任せていただければ、それなりのことはできます。外側にいる者として申し上げたのは、たまたま所管する局が違って別の法律がありますから、薬剤師法を直せとまでは申しませんが、少なくとも働ける環境をどう作っていくか。そこは制度、仕組みの問題だと思うので、この検討会で検討いただかないと適切にチームが組めないという意味で、先ほど申し上げました。

○永井座長
 それは、私も有賀先生、井上先生にお聞きしようと思ったのですが、結局、マンパワーなり教育なり、それから行為に対する評価というものを、診療報酬制度の中できっちり認めてもらわないと、結局、みんなバーンアウトするだけです。その辺については何かご希望なり、ご提案はございませんか。

○有賀委員
 実は全体の話をさせていただいたのは、いま薬剤師の立場からのご発言があったように、結局、病院は現在与えられた状況の中で、したがって医師法や保助看法の中でチーム医療を一生懸命やっているのです。それははっきり言って工夫の世界です。つまり新しい職種が入って来るわけでもないですし、いまある職種がどんなふうにして皆とうまくやっていくか。したがって、それが場合によっては病院の第三者評価みたいなところで、とりあえず区分けして、いいほうに入りたくてみんなやっているという話です。東大病院もたぶん受けていると思いますが、そうやって各職種を横断的にチーム医療を体系的にやっているというのが、いろいろな意見があるでしょうけれども、この医療機能評価機構だと私は思っています。
 そういう意味では、いみじくもいま座長がおっしゃったみたいに、診療報酬の面でクオリティが高い。もし医療をサービスだと言うのであれば、サービスに差があれば値段に差があるのは当たり前ですからそういう意味では通っている病院、通っていない病院よりも高い診療報酬の中で、少しでも足りない人たちを雇う金がほしいと、これが正直な話です。
 私は、直接的に厚労省の人が言っているのを聞いたことはありませんが、第三者評価の医療機能評価機構は、法人化されたものであればいいのではないですかというのが、医療機能評価機構ができたときの厚生労働省の意見だったと、私は理解していますけれども、最近は、こんなもの民間がやっているのだから知ったことではないと、金なんか付ける必要はない、というふうに厚生労働省の人が言っているというのです。私はこの話をするのに医療機能評価機構の関係者に聞きに行ったのです。あそこにいるスタッフではありません。だから、民間がやっているから知らないよなんていう話は口が裂けても言うべきではなくて、民間だって官だって良いものはいいし悪いものは悪いのです。ですから、そこのところをはっきり、シャキッとお金を付けていただきたい。これが、いまの質問に対する答えです。

○井上委員
 先生がおっしゃった、システムとして病院の質あるいは体制としてのチーム医療がどれだけ整っているかということは、1つ大きなことだと思います。
もう1つは、例えば夜間に医師がいなくて、痛み止めとか不安状態になって何か鎮静剤といったときに、包括指示のような非常に画一的に医師が書いたものを、ナースが本当にこれを実施して良いかと迷うなときに、言ったときに、包括指示と言うと非常に画一的に医師が書いていったもので、それでもナースが本当にこれを通していいかどうかというときに、当直の薬剤師がいたら相談したい。あるいは呼吸器とうまく乗らないときには、工学士と相談したいとか、そういうふうに有賀先生が出してくれた3番目のスライドです。医療チームの医師を中心としたものだけでなく、医療チームの横のつながりの中でそうやって処方するシステムができれば、永井座長が今度発表してくださると思いますが、例えばPA、NPは診療報酬が医師がそうやるものの85%だと言っていたのです。同じ患者さんに鎮痛剤を投与するのに、その患者さんに応じた多職種の目でより良いものが投与されて、なおかつ診療報酬が安く済むのであるならば、これはいろいろな意味でいいのではないか。そういう意味で、いま医師にしか付かない、医師が関与しないと必ず付かない。どこかではその担保が必要なのだろうと思いますが、看護職あるいは単独ではなくてチーム医療が力を合わせたら、もっともっとすごいことができるのではないかと思うので、それの診療報酬のその道を是非考えていただきたい

第6回

○永井座長
 続いて山本信夫委員からお願いします。

○山本信夫委員
 資料4をご覧ください。すでに医療機関の中でのチーム医療で薬剤師が果たす役割については、第3回の検討会で林参考人から具体的な話があったので、今日は在宅医療の中におけるチーム医療ということで、薬剤師であっても、特に開局薬局の薬剤師の観点から、薬を中心にしてお話をします。
 資料1頁です。チーム医療はこのように考えているというポンチ絵を描きました。(注:ポンチ絵っていうのは、おおざっぱにいってマンガってことですが、公的検討会における資料の図解を指して『ポンチ絵』と言うヒトがいるとは思いませんでした。自分で描いたというならまだしも、ヒトに描かせたのなら、この表現はNGじゃ・・・)左側は入院医療におけるチーム医療です。右側が、ほぼ同じような絵柄になっていますが、これまで何人かの先生がお話になったように、患者さんを中心にして、それぞれの機関が連携しているというものです。見かけ上は、先ほどの太田先生のお話のように、町の中の道路をどう見るかということも含めて、病院と地域は同様な仕組みになっていると考えています。
 2頁です。在宅医療全体における多職種連携を考えると、ここにあるような絵になると思います。いちばん下に患者さんがいまして、かかりつけ医機能を中心に、その脇に薬局があり、それぞれ訪問看護ステーション、あるいはかかりつけ医と連携をしながら、麻薬を含めた医薬品あるいは医療材料等を、それらに関する情報とともに提供する役割を担っているといった絵柄です。
 3、4頁は、具体的に薬に関して在宅でこのようなことが起きているということです。ご本人が管理する場合、介護事業者が管理する場合など、さまざまございますが、4頁の表からは想像以上に管理の状況がよくないことも訪問するときに発見されている様子が見て取れます。
 5頁です。訪問薬剤管理指導がどのような形でスタートするかです。パワーポイントの絵でいうと、いちばん下の部分が、具体的に訪問薬剤管理指導が始まる部分です。それに至る経過については、医師の指示型であったり、薬局のほうから具体的に訪問の必要性を提案をしたり、介護支援専門員の方々からご提案があったり、多職種連携の形でいろいろな方からご提案があったものを、薬に関しては薬剤師が訪問指示を受け、医師の診断の下にスタートします
 6頁です。開始までの経過は、医師からの指示が多いわけですが、さはさりながら、わずかではありますが、医師以外の方々からの発意で、訪問薬剤管理指導が開始されることが示されています。 具体的に7頁にありますが、在宅医療における薬局・薬剤師の主な役割です。調剤、情報提供、服薬指導、服薬支援、服薬状況の確認、効果や副作用等の確認、医師へのフィードバック、麻薬の供給等々とあります。次に多職種連携の情報共有ですが、これはいままでもいくつか議論になりました。
 8頁です。医薬品を要素として項目を並べました。薬を飲む方の理解力、服薬拒否等の問題です。それから、もともと飲めない、身体的な能力の問題でうまく飲めない、さまざまなケースがあります。理解力に対しては服薬指導になるし、身体的能力の低下した患者さんについては、服薬を助ける形になります。嚥下能力が十分でなく困難な場合には、服用が可能な適切な剤形への変更を行うことも、薬剤師の仕事です。こうした部分を的確に把握するうえでは、薬剤師が在宅訪問をし、医薬品の使用状況について確認するというのは、大変重要なことになると思います。
 9項です。日本薬剤師会で、食事・排泄・睡眠・運動を通して、患者さんの体調はどのように変化しているのかをフローチャートで整理したものです。こうしたものに従って患者さんの状態をチェックしていくと、その患者の抱える具体的な問題点が把握できます。
 10頁は「多職種によりアセスメント可能」とあります。食事、排泄、睡眠、運動を総合的に判断することが、いちばん大事なことだと考えています。ここに示す症状は高齢者に多い症状ですが、疾病として発生するケースと、医薬品が原因で起こるケースがあります。ここにあるように、錯乱状態からパーキンソンに至るまで、さまざまな症状を呈するわけです。実際にそうした疾病をもった方と同時に、使っている薬によって変化することも、このアセスメントで可能になると考えています。
 12、13頁は、多職種連携の際の情報共有についてです。訪問看護ステーションとの連携、介護との連携についてそれぞれ書いています。そもそも医師、薬剤師の連携については、処方箋を通して情報の共有ができているので、そこには記載していませんが、その後調剤された医薬品を在宅で使っていく場合の情報共有の仕方として、訪問看護ステーションでは、薬剤師から看護師、看護師から薬剤師、あるいは薬剤師からケアマネージャー、ケアマネージャーから薬剤師という間の情報共有が基本的に必要なことだと考えています。
 14頁以降については、実際に起こった事例をいくつか記載しています。5つほど載せていますが、後ほどお読みください。注:資料を「先に読んでおく」習慣がない会議ほど、バカな会議はありませんが、すくなくともノブさんは、資料を現場で読むヒトなのだということが、この発言でわかります
 21頁です。その前には量を減らしたこと、安全に薬を飲んだこともありますが、ここについては訪問薬剤管理指導事例(5)で、緊急時の対応が出ています。今日では医師はもとより医療関係者は携帯電話をお持ちですので、主治医と連絡が取れない場合というのは、そうは起こり得ないのでしょうけれども、実際に主治医と連絡が取れない場合にどうするのか
 ここの例にあるのは、男性の患者で、在宅でこのスライドのような状態になりました。薬局で持っている薬歴を検索して、過去に使った薬を見ます。実際には、こうした場合には後ほど主治医に報告したわけですが、厳密に法にしたがえば、この段階でも問合せをして、処方箋が必要だとなりますが、こうした事例もこれから発生することも多く、この事例にあるような判断もある程度は薬剤師ができるようになれば、先生方の負担も軽くなるのではないか。あるいは看護の方々がおっしゃっているように、看護業務に傾注できるという気がします。
 22頁です。先ほど来、中野先生からは薬剤師に対して大変大きな期待がありました。太田先生からは、薬剤師が前に出てこないというご指摘もありました。薬剤師が訪問薬剤管理指導をする上で、いくつかの問題点があります。もちろん薬剤師の意識の問題は大きな問題としてあるのでしょうけれども、そこにあるように、一体何ができるのかの認知度が低いです。入院患者から見て、薬局の存在が稀薄に見えるのではないか。明確に在宅医療に参加するプロセスが見えてこない。実際にはチーム医療の一員として、地域連携クリティカルパスにおける役割の明確化をする必要があるだろうということで、以前から座長の言われている、制度、費用、意識のそれぞれが問題になってくるという認識です。
 最後の3枚は海外の例です。これから先に、近い将来において、地域で薬剤師がどうかかわっていくかのよい例になると思って挙げています。
 最初の3枚は米国の例で、CDTM、Collaborative Drug Therapy Managementというシステムがありますが、主な特徴としては、Model State Pharmacy Actという法律があって、その中に23頁の1)~7)までの部分を規定しています。
 その次の24頁です。Collaborative Drug Therapy Management、CDTMとは何かというと、コラボレイティブファーマシープラクティス、すなわち一定の条件下でプロトコールができたものです。そのプロトコールに従って、医師がアグリーメントを出す。その範囲の中で薬剤師が一定の仕事ができるということです。かつてはACP等が共同でステイトメントを出したものに従って作られたもので、アメリカではほぼ全州でこれが導入されています。
 26頁です。その結果、概念図としてはこのようにお考えいただければ結構です。CDTMによる医師と薬剤師の共同参画です。「診療」と書いてありますが、まず患者は最初に医師の診断を受けます。一定のプロトコール、これは学会のガイドラインを主に使っているようです。プロトコールができて、医師と薬剤師の間で一定の治療方針の合意ができます。そこでは、アグリーメントを作成し、その範囲の中でプロトコールが決まります。あとは患者さんは、薬剤師との間の行ったり来たりで調整ができるという仕組みです。
 27頁は、先ほど秋山さんのお話にあった英国の例です。こちらはSupplimentary PrescriberあるいはIndependent Prescriberといって、一定のプロトコールの中で薬剤師あるいは看護師の方々も一部入っていますが、処方ができるというものです。何でもかんでも診断をして、処方をしようというのはなしに、基本的に医師の助けをする形で、負担軽減をするために役割分担をする観点から進んでいます。今後の在宅医療の中で、地域の薬剤師が貢献するためには、こうした制度あるいは仕組みの部分も、少しお考えいただく必要があるだろうと考えています。

○永井座長
 最後に真田先生にお願いします。

  ☆

○井上委員
 今日の最初に人材育成の話が話題に出ました。うちの看護学生を見ていると、在宅ケアにすごく魅力を感じていて、いずれはそこに行きたいけれども、いろいろなことを判断しなければいけないので自信がないから、まずは病院で臨床研修を積んでという人が多い。それは1つのあるべき良い道なのかもしれないのですが、そういうのをずっと待っていたら、今でもすごい人材不足なのに、エキスパートばかり求めていると、立ちゆかなくなる。今でも人材不足は深刻だと思うのです。
 それとはちょうど対極にあるようなのですが、ICUやCCUのナースも、昔は外科病棟や内科病棟、できれば小児科病棟も全部回ってきた人でないと入れないということになってました。でも、もうそうではなくて、基礎教育からクリティカルケアとかICU、CCUを教育するようになった。うちも、全部実習を終えて、最後に在宅ケアの看護実習を持ってきているのですが、いまそれを変えようとしているのです。例えば、いちばん生活に近いから、1年生、2年生で在宅ケア実習を入れてもいいのではないか。そうしないと、いつまでも病院中心で、そこから派生しているというところで発想を変えて、新人でも入れるようにする。ただし能力の高い人が必要なので、そこは、さんざん論議で出てきている、ある程度訓練を受けた資格を持った人が、診療報酬やら裁量権が法的にもちゃんと守られて配置されて、その人たちが教育するというふうにしないと。ナースの自助努力で能力の高い人に来てくださいということになっていると、川島先生がおっしゃったように、非常にばらつきが出来て危ない状況が続いていくと思うのです。ですから、ここで抜本的にいろいろなことの発想を変えて、新人のナースでもできる部分とそれを管轄する、あるいは教育する次の段階の資格を持ったナース、権限を持ったナースを誕生させて欲しい。こうしてプレゼンテーションをいろいろ聞いていると、どの分野も一緒だなということを感じました。

○永井座長
 10年経たないと入れないというのでは間に合わないと思いますが。

○山本信夫委員
 もともとの議論は、医師と看護師というチームの話ですから論点がそこにいくのは理解できるのですが、そもそも入院と外来というのを比べてみると、薬剤師の場合にどういう立場になるか。これは業務の取り合いではなく、ご理解いただきたいのは、薬剤師として働いている人間は、病院と地域を比べたら地域のほうが圧倒的に多いはずなのです。
 今日の議論からすれば、病院の中でさまざまな連携がとれるのは、言ってみれば同じ箱の中にいるので、比較的容易に連携がとれるのですが、地域ではそうはいかない。病院の中ですら十分な役割分担ができていないのではないかとのご指摘があるのですから。
 しかし、その中でさまざまなステップを踏もうということになると、先ほど太田・中野両先生から、薬剤師は何をしているのだと、とても嬉しいような、悲しいような指摘がありましたが、それなりに頑張っているつもりなのです。そもそも在宅の中で薬剤師が働くための仕組みをとるとすれば、それはまさに人材育成であって、そのための教育や役割分担がないと進んでいかないので、その仕組みをどう作っていくのかです。あとは、研修がいいのか、実習がいいのか、あるいは単なる資格がいいのか、あるいは教育そのもので変えていくのかということも当然ここで議論されて、それがいずれは、先ほど井上先生がおっしゃったように、いろいろな所を回って、さまざまなベースを持った方が専門性を持つ。薬剤師は基本的にオールラウンド・プレーヤーですから、その中で専門性を持たせるのか。あるいは、さらにたくさんの専門性を持つと、むしろ臨床になるのか。開局者は臨床という部分が比較的弱いものですから、そういったものについて十分に教育をする。そういう仕組みを組めば、地域の中でも、病院の中でも皆様方が困っている部分をフォローできます。薬に関しては、任せておいていただければそこは十分に担当できるという仕組みがこれからは必要なのだろう。そうすれば、それぞれの立場で、看護の方は看護なりの仕事ができるでしょうし、薬剤師は薬剤師の仕事ができると思います。

○永井座長
 それを具体的におっしゃっていただきたいのです

○山本信夫委員
 それはこれから申し上げようと思っていたのです。いま6年制になりまして、まだまだベースの部分ですから、さらに専門性を積むなり臨床経験を積むなりした上で、そうした資格ができれば、いま先生がおっしゃっている法を変えるかどうかは議論があります。制度そのものは、きっと変わっていくのだろうという気がしますが、その方向は打ち出していただきたいのです

○永井座長
 それは皆さんそう思っているので、では具体的に何がいま問題で、何をすべきなのかということを挙げていただきたいのです。それは法改正なのか、マンパワーなのか、意識の問題なのか、あるいは診療報酬の問題なのか。当然、薬剤師さんにしても、場合によっては診察する必要もあるかもしれないのです。今それはたぶんできないと思うのですが。そういうところで問題があるのか無いのか、それをお聞きしたいわけです。

○山本信夫委員

 私がここで申し上げたいのは、医師にはなりようがありませんから、医師の替わりに診察をしようとは思いませんが、ある一定の範囲の中でそうしたことができる仕組みを作っていただきたい。(注:これ、「診察させろ」「処方せんを出させろ」と、「具体的にはせずに」言ってますね)それは診療報酬上も評価されるかもしれませんし、あるいは資格の問題かもしれません。ただ、今ここで医師の方々と、ということではありません。

(中略)

○島崎委員
 折角なので太田先生と中野先生に、いまの点に関してお聞きします。訪問看護師を確保するのもなかなか大変だろうと思うのです。中野先生はここまでやってこられた実績があるので、今は集まるような状態になっているかもしれませんが。しかも、実際に生活する場面での支援が在宅医療の本質だとすると、いろいろなケースがあり、それぞれの部分について、この領域については何々についての専門看護師あるいは認定看護師でなければいけないという箍をはめられていくと困る面はないのでしょうか。お話をうかがっていて、今、議論になっているようなことは、先ほど医事課長がおっしゃったような背景のもとで実態上はやっているのではないか。そして、そういう手づくりの良さみたいなものが損なわれてしまうのではないかという懸念が一方であるのではないかという気がするのですが、その点についてはどのようにお考えになっていますか。

○中野先生
 今日の議論を聞いていて、病院サイドの発言が多いということにかなり違和感を感じております。といいますのは、いろいろ規制とか専門とかと決めてもらうのはいいのですが、それを一旦決めてしまうと、それから外れることは何もできなくなってしまうという側面があるのです。
 真田先生は一生懸命褥瘡のお仕事をされているのですが、今年私は日本褥瘡学会に呼ばれて、在宅医療とラップ療法のことをお話しました。詳しく話をしませんが、ラップ療法では、ラップをかぶせれば褥瘡が治ってしまうと言いますが、ラップで褥瘡を治すのではないのです。褥瘡は自然に治るのです。人間は自然治癒力を持っていますので、そういう褥瘡が治る環境を作ってやると、褥瘡は自然に治るのです。手間もかからないし、お金もかからない。私は日本褥瘡学会で言いきってきましたが、褥瘡は水で洗ってラップをかければほぼ100%治る。それに、介護師さんでできる仕事です。褥瘡のキュア(治療)だというといろいろ規制がかかりますが、これは褥瘡のケアなのです。傷が自然に治ってくるものを私たちがサポートしているだけなのです。そして、在宅ではケアがよいので褥瘡を作りません。ほとんど発生しません。先ほど秋山先生が言われたように、病院で作ってきた褥瘡を我々が在宅でケアしているという側面もあるのです。いろいろしてもらうのは非常に結構なのですが、そういう側面もあるのです。
 いま医療のパラダイムが大きく変わってきています。病院の医療でしか診られないような患者さんを在宅でケアすることで、在宅という良い環境に置いてあげるだけで、私のようなやぶ医者であっても、患者さんは自然に治ってしまうというのが在宅医療ですので、その辺はちょっと病院医療と在宅医療はパラダイムの違う医療だと思っています。

○太田委員
 島崎さんの発言は非常に貴重なご発言だと思うのです。つまり、例えば来年法律が変わるのであれば法的バックグラウンドをちゃんと整備してほしいのですが、それは期待していないわけです。在宅医療をやっている以上、患者中心に考えたときに、やらざるを得ない状況であるということでグレーゾーンを残していただきたいというのが私の発言であって、あまりがんじがらめに、ここまでやれるのはこういう資格を持ったこういうナースだと、そういうことになることをさほど期待しているわけではありません。
 山本先生が言われたことについて、具体的にこうしてほしいという提案をします。訪問看護師の仕事で、薬関係のものが非常に多いのです。それで彼女たちは、自分の判断で行うこともあるけれども、判断がつかないときは主治医に聞く。薬のことは薬剤師に聞けるようなシステムがあったほうがいいと思いますが、薬剤師と訪問看護師の間というのは何らつながりはないのです。指示書を書くとか情報を提供してもらうとかということがないので、そこは是非必要だと思います。処方箋を出すお医者さんには皆さん優しいのですが、ナースには怖い人もいると聞いています

○有賀委員
 いま厚労省のお役人の方がいみじくも言ってくださったので、つい前のめりで言いたくなったのは、現場というのはそういうものなのです。要は患者さんがいて、キュアかケアかは別にして、患者さんを良くしようと思って、みんなやっているわけです。そのプロセスの中で、たまたま危ういかな、どうかなという話があって、言わば「後ろめたいかな」みたいな話があるのですが、それは本当は後ろめたくも何でもないわけです。
 それをきちっと理論的に武装するためにはどうするかと言うと、山本先生がお作りになった資料の最初の頁に、入院医療の場合はこうだ、地域はこうだとありますね。この仕組みそのものが現場の患者さんたちを支えているということに鑑みれば、そういう中で地域の薬剤師さんがいまお話のあったような看護師さんと上手にコラボレートできる。そういうふうに地域でやっている限りにおいては、医師が処方することはあったにしても、その処方を変えて、こっちでいきましょうねというようなことを薬剤師さんと看護師さんが考えてやっていくということ、それは違法とか合法とかという問題ではなくて、もともとそういうものは患者をめぐる景色の中にあるのだと私は思います。
 病院で言えば、この下に「クリティカルパス」とあります。クリティカルパスは1つの方法論ですからどうでもいいのですが、病院と地域の四角(□)の中で、こういうふうな設えで病院が患者さんの面倒を見ようねというふうなことができていれば、それは確かにできているということです。井上さんとか、極めてパワフルな看護師さんがいることはもう山ほど聞いたので分かりましたが、たとえ、そうであったと仮定しても、それは看護師さんだけがやっているのではないのです。周りにいろいろな人がいて、そういう意味では看護師さんをサポートしているわけです。そういうふうな助け合いの中で患者さんが助かっていくということがあるのです。もし座長が言われるように提案しろというのであれば。
 私はこの間座長が診療報酬云々だと言ってくれましたのでちょっと言いましたけれども、病院だったら、こういうふうな設えがあるほうが全体としては質がいい。地域はこういうふうなことがあれば質がいいと。そういうものに関して言えば、先ほど太田先生が言われたように、法改正があっても無くても、現場はやることをやらなければいけないから、やっているわけです。そういう意味では、法律がとやかく言うようなことはやめて、現場が上手に行けるようにやっていただければいい。そういうことができていれば、そして、ちゃんとそこに富が流れるようにしてさえくれれば、私たちの国は馬鹿ではありませんから、きちっとやっていけるのではないかということです。つまり、そういう意味では、ちゃんとしたところに金を付けろと言っているわけです。

○永井座長
 それは診療報酬の問題ですか。

○有賀委員
 基本的にはそうなのです。先立つものをきちっともらえば、私たちはみんなできるということを言っているわけです。中野先生、それでいいのですよね。

○中野先生
 はい、訪問看護も安いですから。

○坂本委員
 それはおそらくドクターの視点ではないかと思うのです。

○有賀委員
 いやいや、患者さんの視点です。

○坂本委員
 チームで一緒に働いている人たちがどういう思いでそのチームを組んでいるかということを酌み取らないといけないと思うのです。秋山委員も真田先生もおっしゃったけれども、私も現場にいて同じことを感じていました。私が役割分担を調査するために病院に入っていっていちばん気になったことは、ドクターは、ガイドラインなんか無いよと言うのですが、ナースは一生懸命ガイドラインを作成しているわけです。それがないと、できないと言うのです。そこで、ナースがガイドラインを欲しがる理由は一体何なのだろうと考えました。それは責任を持つこと、役割や分担をきちっと明文化するということの必要性だと思うのです。グレーゾーンはたくさんあると思いますが、明文化されたものがないと、役割分担ととらなければならない責任が明確にならないと考えるのが当然です。明文化したものは何もなくてもいい、診療報酬だけくれればという意見に対して、私は異議ありだと思います

○有賀委員
 そんなアホなことは言っていないのです。

○坂本委員
 それでもう1点。在宅で訪問看護師をするには10年かかるとか、病棟の勤務を経験してきた人たちが必要だとかとおっしゃるのは、大変よく分かります。しかし、それまでずっと教育を待っているのだろうかという疑問があります。大学院でいろいろな教育が開始されています。ですから、教育をきちっと付けていかないといけないのではないかと思います。

○有賀委員
 アホな医者を前に出して、そう言ってくださっても、どうにもならないのです。山本先生がお書きになったような絵を素直に理解できるような、そういうチームがありますよということを前提に私は話をしています。訳が分からない人がいることは知っていますが、訳が分からない人には、もう退場していただくしかないのです。
 教育のことで少しアップデートな話をします。救急救命士というのがいますが、彼らは、若い人とベテランとの2人のペアでやると、何と、欧米のデータと同じぐらいの良い蘇生率を示すという話が、ついこの間出ました。ですから、10年選手云々という話がありましたけれども、もし、うまく地域の中に育ってやってきた先輩の看護師さんがいて、そこへ入り込んでいくだけの熱意があれば、結構いい塩梅にいくのではないかという気が、すごくします。
そういう意味ではオン・ザ・ジョブ・トレーニングそのものでいきたいと。

○太田委員
 教育のことです。OJTで若いナースも立派に育つというのは私も体験しています。いま議論から抜けているのが特養だとか老健なのですが、そこでのナーシングというのは、在宅の視点と非常に似ているものがあると私は思うのです、ある所でそれを話したら非常に顰蹙を買ったのですが。老健や特養でのナースたちがどうやってそこのナースになっていくのだろうと見ると、生活も、健康管理も、お金のことも。その人のバックグラウンドすべてを管理しながら、家族とコンタクトを取ったりして見ているのです。非常に上級編なのです。だから、訪問看護も大事ですけれども、そういった施設のナースと育て方が非常に似ているのではないかと私は思いました。

○朔委員
 人材教育の点でひとつ申し上げます。私は坂本委員や井上委員の意見と全く同じで、看護師の教育を看護学校の学生の時代から考えるべきだと思います。看護学校における教育を今の医療に合うようなカリキュラムに変えないといけないと思います。今は老人医療のほうにかなり医療がシフトしているのだから、学生の段階からそういう教育をしていかないと、若い方が在宅医療とか老人医療分野に入っていかないと思うのです。在宅医療に従事するまでに10年の臨床経験が必要というのでは時間がかかりすぎますよね。一般病院で10年臨床をやって、後にそういう所に入るのではなくて、学生時代に教育をして、早い時点でそういう分野に従事する看護師を育てないといけないのではないでしょうか。そのためには看護師の学校のカリキュラムを組むときに、そういう視点で考えていただきたいと思います。

○井上委員
 カリキュラムに関しては、大学教育だと大綱化しているので、かなり自由にできるのです。あとは意識改革だと思うので、カリキュラムまで改正するとか、規定・規則までというのではなくて、むしろ、そこは医学教育のほうにこそ言いたいと思います。

○大熊委員
 在学中から在宅を勉強するというのは、デンマークなどではもう長くやっていることで、それは是非やってみたらいいと思います。たまたまここに前回の議事録がありますが、急性期の病院が力を発揮し、お医者さんが疲弊しないためには慢性期病院が必要だという前々回のプレゼンに対して、私は、そんなものをたくさん作るよりも、急性期から在宅へという流れを作ることが大切だと申し上げました。議事録にも載っていますが、今日の太田先生、秋山先生、中野先生のお話は、外国ではもうそういう流れになっているけれども、日本でもできるのだということを実証してくださったと思うのです。
 太田先生が14番のスライドの中で、ではどうするかというので明確に制度、報酬、意識と分けて書いてくださっているので、それを太田先生に補っていただくと同時に、秋山先生、中野先生はそれについてどう思われるか。また良くするためには何か新たな資格が必要だとお思いかどうかということを伺いたいのです。

○太田委員
 病院医師と在宅医師がもっと連携するということは非常に大事だと思います。そして、もっとお互いに信頼し合うことが大切です。ですから、病院医師が気楽に在宅医療を体験できるようなチャンスを作らないと。在宅が見えていないわけです。「こんな状態では在宅で生活できない」と病院医師は言います。でも、患者は逃げて帰ってきて、できるのです。床ずれだらけの患者も元気になる例はいくらでもあるわけです。ですから、とにかく病院医師に在宅医療を知ってほしいというのが私どものいちばん強い希望です。そして、そのためには、病院が地域に目を向けるようなインセンティブ、それを是非お願いしたいと思います。

○秋山委員
 先ほどから看護教育の話が出ていますが、在宅看護論というのがカリキュラムの改正を伴って導入されてから、もう10年以上経つわけです。ですので、訪問看護ステーションで実習している若い看護師たちが臨床の場に既に出ている。その人たちが最初の意欲をそがないで、在宅の場に是非出てきてほしいという気がしています。そして、人材育成に関しては、卒後臨床研修制度がいま検討されているので、その中で、再び資格を持って在宅での実習を終えた人たちがそのままでも在宅に来ていただければ、それこそ在宅の臨床の場で十分にトレーニングできる、そういう形で力を付けていきたいと考えています。
 制度上のことですが、いまの在宅をより推進するということに関して、訪問看護としては十分そこを充実してほしいというところです。診療報酬にまだまだ載らない訪問看護のボランティア的な要素の相談機能とか、2人で行っても1人しか認められない部分とか、そういうものは認めてほしいと思っているところです。太田先生も言われましたが、急性期の医療の方々にもう少し在宅の現場を知ってほしいというのが私の思いです。

○中野先生
 ではどうするかということを一言で言うと、教育です。うちにたまたま来た看護師が10年以上のキャリアというだけで、在宅医療をやるには10年のキャリアが要るなどとは全然思っていません。むしろアーリーエクスポージャーで、看護教育でどんどん在宅の現場に送ってほしいのです。あとは前期研修システムに「地域医療」ではなくて「在宅医療」という言葉を入れてほしいのです。保健所に行ったり、外来を見るのと全然違います。実際の在宅の現場とは雲泥の違いがあります。現場を見ることがいちばん大事で、それを医学教育に是非入れてほしいということをこの場で申し上げておきたいと思います。

○真田委員
 先ほどから誤解があるのでちょっと付け加えなければいけないと思っていました。人材育成の中でのデブリードメントの話をさせていただきます。何が危険かと申しますと、在宅でデブリードメントができるということは、万が一何かがあったときに止血ができるということなのです。それを担保できるのかということが、在宅ケアのナースたちに資格が必要か云々というときに私が話をしたい内容です。ただ、デブリードメントも、はさみでするデブリードメントから自己融解のデブリードメントまでいろいろあります。ここで私が例に挙げたデブリードメントは、はさみを入れなければいけないデブリードメントだということに限定させていただきます。そして、そこはある程度の資格、研修が必要だとは思っていますし、それは人材育成で非常に重要な点だと思います。
 もう1点申し上げたいのは、やはり連携だと思います。先ほど体制づくりと申し上げましたが、病院の中で、例えば地域連携のような場所にチーム医療の人たちが出かけていけるならば、そこから在宅への派遣ということが可能になると思うのです。そして、2人ぐらいで訪問できるならば随行訪問ということも可能になります。病院の中にいる専門ナースたちは外で働きたい、在宅で働きたいと思っているのです。ですから、そういうシステムを考えていくというのも今後の課題ではないかと私は考えております。

○井上委員
 議論を戻すわけでは決してなくて確認をしておきたいことがあるのです。それと、座長が、常に具体をとおっしゃるのですが、やはり教育制度のシステムが必要なことです。専門看護師あるいは認定看護師という資格を少なくとも今持っていれば、それにプラスアルファの教育を受けた人は何らかの役割拡大措置を認めてほしい。先ほど、ではジェネラルは駄目なのかというご意見が出ましたが、そういうことを言っているわけではなくて、その人たちには、まず第1段階として認めてほしい。もう1つの提案としては、チーム医療の中で何らかのドクターの担保はとるにしても、例えばナースと薬剤師、ナースと技師とか、薬剤師と現場の人というような形で医療チームの中の人たちが連携することで何らかの保証をするというような制度を是非作ってもらいたい。そうしないと、その人たちだけに許して他は駄目なのだとなると、また逆戻りして、今のままになってしまうのです。そのためには、それを何らかの形で実現してほしいと思います。

○山本信夫委員

 それをどうするのだというのでは教育が要るだろうと私も思います。薬学教育の中でも、オン・ザ・ジョップ・トレーニングが来年から始まりますけれども、実は薬剤師ではなく薬学生ですから、できる範囲はもっと狭い範囲です。つまり、学生がやりますので、法的にみても触れられない部分があります。まずはベースの部分を作って、6年終わった後に、さらに専門看護師あるいは高度専門看護師という名前が出ていますが、薬剤師の中でも、ベースを踏まえた上で専門性、さらには臨床の教育をするようなことに対して幅を広げていくという仕組みが要るのだろうということ、それは先生方のおっしゃるとおりだと思います。

○川嶋委員
 教育のことに関連して、在宅のレベルというのは本当に質の高いジェネラリストをたくさん育てることだと思うのです。その意味で教育の根本を、ジェネラリストの教育を高めるということ、それから、先ほど井上委員がおっしゃったように、認定とかCNSの、要するに医師との接点を。この委員会が始まったそもそもが医師不足というところからいろいろなことが出てきていると思うのですが、医師との接点で働く、非常に専門分化したところでのレベルをアップする必要があるのです。そうなってきますと、そこを資格化して、みんながその資格を取ろうとすると、ジェネラリストのレベルが一段と低い方向になりますから、ジェネラリストを全体的にレベルアップして、その上に資格を作っていくというようなカリキュラムの構成ができないかと考えました。
 先ほどチラッと座長がおっしゃったのですが、この委員会ではマンパワーの問題が抜けています。限られたマンパワーの中で、いくら制度を動かして役割を考えても、また元の木阿弥だと思いますので、そのことも。今すぐ解決できないかもしれませんが、見通しだけは是非これから論議していただきたいと思います。

○海辺委員
 介護の現場の受手の側の立場から申し上げますと、今後私の世代とか、もっと若い世代ですと、結婚していない一人っ子なども多くなってきまして、1人で1人の親を介護しながら自分自身の収入を得るために働く、というようなことも非常に増えてまいります。今の在宅介護の現場は、基本的に看護職の方が非常に多くなっていますが、今後、看護と介護の振り分けというか切り出しというか、そういうところもどんどん手当てをしていかないと。今ヘルパーの方はちょっといてくださると聞きますが、働きに出ている間に訪問看護の方が1時間とか、ずっといていただくことは、あまりできないのではないか。なので、そういうことも視野に入れて、看護職の方々が今まで請け負っていた部分の見直しも必要ではないかと申し上げたかったのです。
 もう1つは、在宅といいましても重症ではなくて、自分の始末は全部自分でしているような。例えばアレルギーとか慢性疾患の方ですと、ステロイドの吸入や薬を塗るとかいうようなことが、お医者さんの説明だけだと実は全然理解できていなくて、やり方が間違っているために効果が上がらないというようなこともよく伺います。そういうことは、薬局で薬剤師さんが懇切丁寧に「分からなかったら、どうぞ来てください」というようなことで何度でも実演したり、「やってごらんなさい」と言ってやらせるようなやり取りがもっと円滑にできるようになると非常にいいのではないかと感じております

○永井座長
 どうもありがとうございました。この辺りの議論はこれからも引き続きしてまいりたいと思います。時間になりましたので、最後に事務局から連絡事項をお願いいたします。

第7回

発言なし。

第8回

○山本信夫委員
 どなたにということではないのですが、指示が発生しないと仕事ができないということで独立性がないというお話なのですが、その視点からのみ見れば、医療の世界では薬剤師は最も独立性がなくて、処方せんと指示がないと何もできません。しかし、医療全体を見わたせば、薬剤師が関わる部分はたくさんあるわけで、井上先生がおっしゃったように、教育も6年制になりましたし、そういった意味では基本的な教育が進んでいます。しかしながら、矢崎先生のお話の中にも、いつも薬剤師が出てこなくて、忘れられているのか、悲しいなと思いつつ、提案はできるよと。例えば、処方設計は看護師の方でもいいではないかというご意見もありますが、我々はすでにそうした提案はやっているわけで、そういったところはお目にとまらないのかなと少し残念に思いました。また、森田先生が海外に行かれてアメリカで調べた際に、ナースプラクティショナーがPAの仕事をされていても、薬剤師は何をしているのかということがまったく出てこない状態の中で、ただ議論をされるのは若干悲しい気がします。もし資料があるのであればお出しいただきたいと思います。
 もう1点、先ほど山田先生のお話の中で、これは業務の取り合いではなくうまくシェアすることだ、それぞれの新しい職務を作ることではないというお話がありました。まさにチームの根幹をお示しになって、実はもう少し先があるのだというお話ですが、少なくともOn-the-Job Trainingをする上では、基本的な教育をしながらトレーニングした上で仕事ができるのだろうと思います。補完する業務であれば、先ほど北村先生のお話の中に病院薬剤師の話が出ていましたが、提案の範囲でとどまっていますが、少し遠慮がちに書いたのかなと思っております。今日の朝日新聞を見ると、薬剤師の役割がいくつかかなり明確に記事にされています。少なくとも薬に関して言えば薬剤師なりがきちんと関わることが安全なのだという考え方だと思います。ここでの議論はそれぞれの専門性を発揮して、それぞれの領域をうまくシェアすることで医療の質を上げていこうという議論で、それがチーム医療であるならば、新しい職種を作ることも大事ですが、その前にいまできるそれらの職種がどう連携をした中でそれぞれの役割を発揮できるか、その中で、例えば法的な課題をどうするかという問題があるならば、その法的な部分を議論しなくてはいけませんが、少なくともできる部分、あるいはすでにやっている部分をもう少し明確に整理した上で、なおぶつかるのであれば、法的な整理をしていただくなりの必要があります。頭からできないとかできるとか、これを作りたい、ああしたいということであれば、薬剤師としては医薬品に関して言えば専門性は高く、ここにお集まりの方々の中では医薬品に関する知識は、私どもがいちばんあると思っておりますので、その領域までも薬剤師にに任せず、要らないのだと言われてしまうことにはいささか納得しかねます
 そういうことで考えてみれば、このチームの議論はたぶんそういう議論だと思いますので、是非そういった議論で議論をした上で、それぞれできることを並べてということが大事なのではないかと思っております。

○永井座長
 いまのご意見について、お答えは何かありますか。

○矢崎先生
 名前が出たので。私ども国立病院機構は、チーム医療の促進ということで患者さんの目から欠けている所はないかということをきちんと検討して、協同作業が進んでいます。特に薬剤師の方とか栄養士の方、NSTなどは我々は高く評価してやっていますので、無視しているのではありません。今日、いま問題にしているのは、患者さんの目から見ると看護職にやってもらったほうがいいような医療行為があるのではないか。これは病院の中ではこういうこと、在宅医療ではこういうことということで議論を詰めていかないといけないのではないかという提案でして、別に薬剤師さんを無視したとか、そういうことではありませんので、よろしくお願いします。

第9回

○永井座長
 待ってください。論点整理に入るのですが、その中に薬剤師のことも書いてあるので、参考資料2で山本委員から「チーム医療において薬剤師が行う業務について」という説明書が出ているのですが、先にそれをお聞きした上で、論点整理でよろしいですか。そうしたら山本先生、できるだけ短時間にお願いします。

○山本信夫委員
 わかりました。主な論点整理、資料が出ていますので、後ほど事務局からご説明があると思いますが、御時間を頂戴して私の提出資料を説明します。
 資料1の3頁の「その他のメディカルスタッフの役割の拡大」の(1)で薬剤師を特に挙げていただきありがとうございます。そこには3点論点として整理されていますが、ここに書かれている認識について私も同様な認識を持っております。チーム医療において薬剤師はどのようなことを行っているのかということについて、これまで何度か発言をしてまいりました。座長の永井先生からも、やれること、これからやることを少し整理したらどうかというご意見を頂戴したがありましたので、参考資料2にまとめました。
 現行、薬剤師が置かれている現状はどうなっているかですが、チーム医療の議論では、薬剤師が、多職種からなる、患者治療のためのチームのメンバー間で十分にコミュニケーションを取れていることが大事であって、最新の情報を共有するという観点がまず必要です。とりわけ薬物療法については、長年、高度化が進んでいるので、薬の専門家である薬剤師が、医師あるいは看護師の方々とチームを組みながら、医薬品適正使用を含め医療安全にかかわることが大変重要であると理解しています
 病棟において、薬剤師を常駐させることが業務をうまく進めること、すなわち、安全につながると他の医療職種の方々から評価されているわけですが、現在、必ずしも十分に病棟に配置されているわけではなく、本来、薬剤師が行うべき業務である注射薬の混合であったり、副作用のチェック、その他薬全般にかかわることを、医師や看護師の方々に担っていただいているケースも多々あるようです
 一方、在宅医療については、入院と外来、あるいは入院医療と在宅医療という整理の中で、これまで以上に業務の拡大が望まれているわけです。医療機関と違い、常に医師・看護師・薬剤師がそばに居るわけではない状況下ですと、ますますチームを組みながら医師・看護師・薬剤師といった医療職種が相互に連携を取って、我々薬剤師は薬の専門家としてそのチームの中で働いていくということが、重要であるという確信を持っています。
 こうした中で薬剤師については、平成18年度から6年制の教育が始まり、これまでの4年制とは違い、具体的な現場の実習を含めたかなり専門的な経験を積んだ薬剤師が社会に出てきます。そうした薬剤師と医師・看護師の方々との連携は当然必要だろう思います。さらに言えば、6年制の薬剤師が修得した知識を現場で使っていくことも大事だと思っています、加えて、薬剤師の持つ資質をより専門領域にまで高めて、その専門領域ごとに十分な知識を持つ「専門薬剤師」といったものも、すでに医療薬学会が認定する「がん専門薬剤師」あるいは、日本病院薬剤師を中心として進められている、感染制御、妊婦・授乳婦、精神科、HIVといった領域別に、それぞれ専門認定が少しずつ進んでいます。
 現在、議論の中で中心的になるのは、医師不足等による医療崩壊をどう防ぐかといった問題で、それぞれの医療職が役割分担を見直し、それぞれの専門性を発揮して仕事をしていくことが議論され、そうした中で薬剤師を一層活用していただくことが、問題の解決につながるだろうという確信を持っております。そうした意味で、これまでの仕事はどのようなことをしてきたかを整理しました。また、薬の専門家として存在している薬剤師に、一層活用できる環境をつくっていただきたいということが願いであり、現行制度の中で、すでに行われていることも含めて、可能な業務を2頁以降にまとめてあります。
 薬剤師の責務である処方せんに対する必要な疑義照会、あるいはその疑義照会に基づく処方提案、さらに言えば患者が安全に医薬品、薬物治療が進められるように、何が起きているか、例えばTDMであったり、あるいは副作用の発生のモニタリングといったことを確認しながら、その予防と有効性の確認をしつつ、医師や看護師などの他のメンバーとともに情報を共有し合うことがいま行われています。
 さらに、入院患者の方々が入院の際にお持ちになる持参薬等については、それをチェック、確認をし、かつ、それを含めた上での服薬計画を立てる、あるいは在宅も含めて緩和医療のための医療用麻薬の供給や在宅患者への医薬品や医療材料といった物の供給についても、現在でもその物に関する情報提供を含めて提供を行っています。
 外来化学療法においては、レジメンの作成に積極的にかかわりを持っていますし、さらに言えば、インフォームド・コンセントの立場からも十分な患者への説明にも関わっています。外来の治療の後に、在宅に移ったあとも、何か問題が起きないように薬学的管理やさらに、定期的に薬物療法の経過を観察して、薬剤師が必要と判断した場合には、処方の内容等を見ながら処方期間を分割して調剤すること、あるいは医療従事者を抗がん剤の被曝から防ぐように、安全キャビネットの中で無菌調整を行うといったことが通常医療機関で行われている業務です。3頁になりますが、さらに薬物療法の経過観察をした上で、医師に対して現在の処方で特に問題が起きていないといった情報の提供も実施しています。
 資料に記載された項目の内10、11、12については、医師と薬剤師の間で、事前の合意があった標準的な薬物治療の手順書、あるいは患者個々に決められた薬物療法の計画書に従って、それぞれ医師の方々、看護師の方々が協働しながら、薬剤の投与量や投与方法、投与期間をあらかじめ決められた範囲で変更するといったことも、すでに一部の病院では行われています
 さらに個別の薬物治療計画書に従って薬剤の種類の変更、あるいは変更の条件が明示された処方を行っている場合には、その変更等といったことも行われていますしさらに言えば、患者がその治療を進める上で必要な血中濃度検査のオーダーすることも、医師と看護師の方々の協働の中で、つまりチーム医療の中で現在進められていると理解をしています。
 こうした、現在医療の現場で行われて進められていることを前提に置きながら、将来、いったい薬剤師はどのような活動ができるのかを、「将来的な業務の拡大」の中にまとめてみました。先ほど申しましたように、平成18年度から6年制の薬学教育が導入されており、平成24年には新たな教育制度によって養成された薬剤師が社会に出てまいります。こうした薬剤師はすでに専門的な知識を持ったものでありますが、そうした薬剤師がさらに知識をブラシュアップして、より高度な、より専門的な知識を持った薬剤師として増えてくるだろうという認識を持っています。こうした中で、例えば患者の体調とか、あるいは嚥下の状態等によって剤形を変える、あるいは一包化をするといった行為は、現在は疑義照会の範囲になっていて、医師の了解のもとに行われるのですが、こうした行為については、医師へは事後に報告するということで薬剤師の判断で可能としたいと考えています。
 あるいは、これは外来慢性患者に対する長期の投薬については、在宅治療も含めてですが、繰返し使用できる処方せんをうまく使って、当然、途中の患者の状況のモニターは薬剤師がするわけですが、特に安全上問題がなく、治療上問題がない場合には、そうした繰返し使える処方せんを使うことにより、医師の負担を軽減しつつ、患者の負担も軽くすると。現在、繰り返し使える、いわゆるリフィル処方せんは我が国では認められていませんが、今後は繰返し使える処方せんの導入も是非行っていただきたいと思っています。
 さらに、個々の患者に適合した薬物療法を提供するというのが、薬剤師の一義的な目的であります。薬剤師がそういった意味から主体的に治療に参画することも望まれると思います。そのためには、薬物の血中濃度の測定・解析が必要と判断した場合の採血を行うことや、検査のオーダーを出すことについては、薬剤師がチーム医療の一員という形で行っていくことができるように環境整備をしていただきたい
 最後の頁ですが、ここでは米国の例を挙げていますが、CDTMすなわち、医師と薬剤師が患者のために一定のプロトコールをつくりその合意のもとに、薬物治療を継続する上で必要な様々なマネジメントを薬剤師が行っていくという考え方です。薬剤師は、医師の指導監督の下で、医薬品の処方、あるいは患者の状態のモニター、処方変更、薬物療法の中止等の権限を持ち、その責任を共有するというシステムはアメリカで導入されています。一方、我が国において薬剤師は、処方全般に関して疑義があれば医師に確認を行い、その上で医師の処方変更に基づき調剤を行っているという実態があります。
 チーム医療の将来を考えると、専門職種がその専門性を発揮することが求められていると理解しています。地域あるいは医療機関内で実施されているチーム医療をより効果的に進める観点から、将来的には、患者の服用状況や副作用・効果の発現の状況等を薬剤師がモニターする。その記録を取り、その記録に基づいて患者にとって最も安全な薬物治療を継続する、あるいは医薬品の適正使用に努めることも、私どもの広い意味での疑義照会の範囲と捉えており、基本的な処方に関しては、これは医師の権限・権能ですが、事前に作られたプロトコールに従って、薬剤師がそのプロトコールのもとに、医師への報告を条件として、処方せんに記載された指示内容を変更して調剤・投薬および服薬指導することが、これから薬剤師の業務範囲となるように進めてまいりたいと思います。
 こうした業務に関わるのはどのような薬剤師でもいいのかということになりますが、それはそうではなしに、上記のような新たな体制を組む上では、現在6年制課程での薬学教育に加えて、さらに高度な専門領域の教育・研修も必要と考えますし、また、薬学教育の一環として専門課程を組む、あるいは6年制にプラスされた大学院のカリキュラムをより臨床的な方向へ変えるといった方法で、より知識、能力、経験の多い薬剤師が当然必要だと思います。その上でただいま述べました様な仕組みを組み立てていくことも求められます、さらに言えば、そうした体制を組めるような制度的な整備と同時に経済的な支援が必要であると考えており、こうした考え方がこれから作成される報告書の中に薬剤師の役割として盛り込まれることを是非お願いしたいと思います。

○永井座長
 ありがとうございました。それではただいまのご説明を踏まえまして、事務局から資料1「主な論点の整理について」のご説明をお願いいたします

(中略)

○永井座長
 3.の「その他のメディカルスタッフの役割の拡大」のご意見も伺いたいと思います。先ほど山本委員から薬剤師の話を伺いました。そのほかにも、管理栄養士から臨床工学技士、ソーシャルワーカーといろいろな職種があります。この辺の役割としてどう考えるか、あるいは教育をどうするか。

○有賀委員
 私も朝のカンファレンスは、必ず薬剤師と一緒にやっています。山本先生がお書きになったことに類似したことをしてくれている薬剤師さんたちと議論しています。教育に関係すると思いますが、先ほど採血の話が出たり、オーダーを出したりする話が出ました。これは薬学部の教育かも知れませんが、しかし、採血の問題や処方せんの問題をある程度揉んでいけば、ここでの話でいう、包括的な指示という感じでやっていけるのではないかという気がするのです。そこら辺については、薬剤師の方たちはどう考えているのかを教えていただきたいのです。私はやらなければいけないとは思うのですが。

○山本信夫委員
 まさにご指摘のとおりでして、いまできることの中に、採血も検査オーダーも含まれていないわけですが、そこは薬剤師の教育をよほど変えないと、採血にまで至るのは、容易ではないと思います。現在の教育の中で、さまざまな採血方法があるので、指先をポチンとするような、いわゆる自己採血方式のように誰でもできるものがありますが、静脈からの採血となると、そこは容易なことではないと思います。そこまでいくにはかなり時間がかかるという気はしています。
 ただ、将来的にそういう方向があるのであれば、薬学教育そのものを変えていって、そうしたところにかかわれる薬剤師ができても良いと思います。一方、採血について言えば、血中濃度を測定するために検体がほしいと思っても、そもそもの採血のオーダーができない。その辺は拡大をしてもいいのではないかと考えています。
 いまお話の中で教育の問題がありましたが、教育期間が6年制に変わったからといって、すぐにできるものではありません。当然それなりの6年制の教育を受けたあとに、さらに専門の教育を受けて、質を上げることがあった上で、かつそこまでできるかなということについても、当然関係者間の合意も要ると思います。
 その中で、将来的な業務としては、採血も念頭にはありますが、現在はまず、いまできることをきちんと踏まえ、できることをきちんと明示した上で、さらにそれから伸ばしていくほうが、いちばん現場での混乱がありません。先ほどジェネラリストとスペシャリストの話がありましたが、外から見ると薬剤師は薬のスペシャリストですが、薬剤師が集まるとその中ではジェネラリストとスペシャリストが存在しています。したがって、ジェネラルな部分でさまざまな分野をカバーしつつ、特化的に特別な知識を持った、あるいは技能を持った者が出てくることは、将来的にはあると思っていますが、まずはここ示した1番から12番までの事項を、現在でもできるということで明示した上で、さらに将来拡大すべき方向としては、包括の意味はさまざまですが、必要な教育を進めながら、あるいは訓練もしながら、実際に医師、看護師と協働する中で、我々の分担はどの範囲であって、その中ではしっかりと責任を持って役割を果たすことが必要と思います。責任を持って仕事をするという意味で言えば、アメリカで進んでいるCDTMになるのでしょうけれども、日本版CDTMというと混乱するので、日本で定着するようなCDTMの考え方を、医療機関の中、地域の中、さらには医療全体に進めていければというのが、我々の思いです。その点をご理解いただきたいと思います。

○有賀委員
 追加です。したがって、病院の薬剤師さんたちに関してのみ言っても、病棟に足繁く上がって来れる薬剤師と、ほとんど病棟の面倒を見れない人がいます。これは病院医療全体をどう考えるのかという院長なり、病院の執行部の考え方によるのかもしれませんが、そういう意味ではジェネラルな水準とは病棟には薬剤師さんがいるんだよねというところまでやれるような、そういう状況にしていくことが必要だと思います。それなしに、アメリカのこれがどうだという話は、ナーシングスタッフと同じような議論になってしまうのではないかと思うのです。

○山本信夫委員
 おっしゃるとおりです。ですから、私どもが考えているのは、今回まとめの中に記載したように、薬剤師の業務はいまどうなっているか、将来どうするか、どう考えるかということです。今後どうするかの問題は、まさに上の現状が整理された上で、将来の方向は出しますが、まずは現状がきちんと整理されることで、それぞれの専門家の専門職種間での有効活用、医療の現場で効果的に利用・活用することが、チーム医療の目的と考えれば、薬剤師の担うべき役割があるだろうと思います。
 繰り返しになりますが、現在できていることをきちんと進めた上で、そのベースに乗って伸びていくことがあるべき姿で、薬剤師の何々薬剤師という別の尺度を作るのではなく、認定あるいは研修、といったもので区別差別すべきであって、薬剤師を3つも4つも作るのは好ましいことではないと思います。将来の方向性は打ち出した上で、いまできることを整えることが、いま我々がいちばん考えなければいけない問題です。
 先ほど在宅の話がありましたが、在宅もそうですし、医療機関も同様ですが、そういったことができるような、あるいはできる環境があるので、そこをまず明確に明示していただきたいと思います。(注:なんでも人任せなのも、ノブさんの芸風です

○海辺委員
 がんの患者会をやっていて、がんとともに生きる会はドラッグラグの問題をいちばん最初にやっておりましたので、薬剤師さんの資格拡大だったら、ベッドサイドに進出することより、そちらのほうからの患者とのアプローチを考えていただけたらと思いました
 というのは、治験を請負っている先生や医療者が非常に忙しく、患者数が多くて比較的何とかなるような治験はよく進むのですが、患者数の少ない治験などは進まなくて、ドラッグラグが未だに深刻です。是非そちらの方面で、この辺が拡大すると、もっとどんどんできるというところも考えていただければと思いました。

○山本信夫委員
 ありがとうございました。それは私どもの仕事だと思っています。ただ、治験を行う際の治験のグループはチームになるので、どのような治験の組み方をするか、あるいはチームを組むかにかかってくると思います。 今回薬価制度の中で、ドラッグラグがなくなるような仕組みもつくられているので、我々は積極的にそこにかかわっていって、対象が少ない患者さんであっても、この治験によって何が起きるのか十分にインフォームド・コンセントを取るような方法も含めて、効果的で良質な薬が早く現場に出せるように努力することも、我々の仕事だと思っているのでよろしくお願いします。注:仕事の枠組みにだけ懸命で、実際にドラッグラグ問題に正面から取り組んだ形跡はないですよね。こういうところも、ノブさんの芸風です

○加藤委員
 役割の拡大のところで薬剤師のところで出されていましたが、助産師もこの辺で入れていただきたいと思っています。
 助産師の場合、役割拡大ではなく助産に付随する業務を公的に認めいくことを臨みます。例えば、緊急時の会陰切開や縫合、会陰裂傷後の縫合などは、業務の延長線上にあります。出産の現場で、助産師の判断で切開や縫合は、当然の業務として早期に認めて頂きたいと考えています。

○永井座長
 薬剤師さんと同じように、こういう書類を出していただきたいです。

○加藤委員
 この次に出させていただきます。

○永井座長
 そのほかの職種、例えば臨床心理師ももっと病院の中に入ってきていただいてよいのではないかと思います。臨床工学技士の場合には、術後の呼吸循環管理はすでに法律に書いてあるのです。こういうところの問題にもハイライトを当てたよいと思います。あとクラークさん、介護職員、最後の「多職種の連携の推進」も含めて、何かご意見をいただければと思います。

○有賀委員
 いまいろいろな職種が出てきました。法律を変えるという話があるとすれば、救急救命士に病院の中で一緒に働いてもらおうという話は、以前座長もちらっとおっしゃっていたように思います。これは救急救命士のみに関して法改正を言うとするなら、病院でも仕事ができるようにするような法律へと変えるのだと思います。いろいろな可能性を秘めた形で、いろいろな職種を議論の全体の中に入れていかないと、ここにいないから自分たちの職種は蔑ろにされたのではないかという誤解が起こるといけないと思います。どうぞよろしくお願いしたいと思います。

○永井座長
 課題としては挙げておく必要がありますね

第10回

○永井座長
 もし、特定看護師という制度を作った場合に、認定看護師とか専門看護師をどうするかというのはまた別の議論になりますので、それはまたあとで。

○朔委員 そうですね。グレーゾーンの話は、だんだん下に下ろしていけばいいということになるかと思います。

○坂本委員
 下ろしていけばいいとか上げていけばいいとかという話は、これから議論していただければと思います。専門看護師や認定看護師は、いままでやってきた実践もありますので。

○山本信夫委員
 少し細かな議論になるのですが、資料1のチーム医療の素案の中の全体の理屈については、皆さん特にご意見がなく認められたということですので、ここでいうチーム医療とはそれぞれの専門職種が連携し合い、補完し合うというスタンスに立っていることは理解されていると思うのです。
 その上で、先ほどの杉野課長のお話を伺って全体は何となく見えてはきたのですが、例えば4頁ですと、いまの議論は白か黒かグレーかはっきりしない部分がある、黒までは手を染めないけれど、グレーの部分を明確にしたほうがいいのではないかというご意見と受け止めました。併せて、そうしたものを公のものできちんと定義すれば仕事ができるだろう。言ってみれば、明確なところは明確なままに、明確でないところは明確にというのがこの趣旨だと思うのです。
 そうしますと、4頁に記載の薬関連に関して言えば、薬剤師の仕事というものが明確に規定されておりますので、議論する中で明確なものまであえて不明確にするのは、いささか論旨が違っているような気がします。チーム医療という論点からすれば、この報告書の中では明確な部分については明確な仕事をする者がきちんと助言をする、あるいは相談をする、受けるという言葉をきちんと書き込んでいただければ、いまのような誤解は起きません。とりわけ薬に関しては選択と使用、あるいは剤形の変更は安全な薬物療法を進めるうえで薬剤師にとってはまさに生命線で、すでに明確になっておりますので、そこは是非言葉を書き足す工夫をしていただかないと、いまの皆様方の、特に看護の方のご主張も全体が崩れてしまう気がします。ここは薬剤師が関わっているということは明確なわけですから、是非そこは明確にお書きいただきたいと思います。

○永井座長
 その点はいかがですか。望ましいというのか、必要条件なのか十分条件なのかということもありますが

○竹股委員
 実は、私もここの部分だけは薬剤の選択とストレートに書いてあったので、看護職が単体でこの部分を担えるのはどうかなと、一瞬思ったのです。しかし、これはたぶん前提があるはずなのです。私どもは患者の非常に身近にあって、ある一定レベルで日常の生活、いわゆる療養生活を支援する中で、ナースがそこで判断してこの薬を、薬と言っても副作用がたくさんあって大変だというレベルでない薬についてですが、従来ですと例えばいちいち先生に「先生、なんか眠れないのでお薬を」とか、「ちょっと便通が悪いので」ということを電話するか、昨今では全部包括的な指示で、いずれにしても出されているわけです。そのようなレベルであれば、患者のことをいちばん身近でわかっているナースの判断の中で、薬剤の選択とか微調整もできるのだろうなと私は解釈しました

○山本信夫委員
 私も、そこについては特に反対しません。現に私が前回の検討会に出したペーパーにおいても、竹股委員後言われるようなことが行われていて、むしろ皆様方にご迷惑をおかけしているところがありますので。ただ、おっしゃるように、包括的な指示というのは、医行為の中の議論ですが、私どもは包括的な指示といえるかどうかわかりませんが、処方箋に基づいて業務を行っていますので、竹股委員のお話のように何から何までということではなくまさにおっしゃるようにもし副作用が多いものはやりません任せますと言って、では、どれが副作用の多い薬かまたこの症状は薬の副作用の可能性はないかといった点については、おわかりにならないこともあろうでしょうから、そこは薬剤師にご相談があったりあるいは助言を求めてもよかろうと思います。そうしたことは求めずに、事後にこれはこうでしたというのでは患者が困ってしまいますから、安全という意味で言えば、少なくとも皆様方は違う立場で患者の状態を見ています。そういった意味ではここには明確に相談なり助言なりといったことがないと、薬剤師としては不安です。そういう意味で、是非書き込んでいただきたい。

○永井座長
 この辺の書き方については追々ご議論いただきたいと思いますが、大きな枠組みとしてはいかがでしょうか。

(中略)

○永井座長
 毎年5万人で1000人ぐらいの特定看護師となると、50分の1ぐらいですか。それは、どのくらいの影響をもたらすかということも評価しておかないといけないと思います。

○山本信夫委員
 例になるかどうかわからないのですが、法制化の議論は先の議論でということがよくわかりました。その中で、仮に特定看護師という新たな資格を作ると、この教育というのは医師を作るわけでもない、薬剤師を作るわけではない、看護師の範囲だというのは、先ほどの杉野課長のお話だったので、そういう理解からすると、薬剤師教育が実は6年になって、しかも大学院を作りますと、ここで甚だお恥ずかしいお話でありますが、大学院を出ると、どうしても現場よりもサイエンスのほうに目が向いてしまう傾向があります。その意味からすると、教育の中で特定看護師というのが新たな資格なのか資質かわかりませんが、そうしたものを作って法制化とそこに行くことが一定のゴールになってしまって、現場で本当はほしいにもかかわらず、比較的サイエンスに行きがちな傾向がありますので、そうしたところは十分注意しながら法制化も含めて教育を組んでいかないと、学者がたくさんできても、実は現場ではあまり使えないということになります。法制化の議論も含めて考えれば、薬剤師の状況を少しご覧になりながら、看護教育でも現実にはそうしたことが起こり得ると思いますので、この教育のところは単に名前だけの資格ではなしに、あるいは資質ではなしに、何を作るのかを明確にしないと、何となく中途半端な形になりはしないかという懸念があります。そこだけは是非ご検討を。

○永井座長
 この辺は確かにご指摘のとおりで、大学院というと研究者育成ということがいまでも大事だと思いますが、むしろ専門職大学院のようなイメージかと思うのですが、そこまではいま書く必要はないのかどうか

○朔委員
 全体の看護のレベルアップするというのは非常に大事なことですが、どんな職種でもその職種の中でトップランナーというのがいるのですね。トップランナーがいないと、全体の底上げもできませんから、そういう意味で特定看護師という制度は、私は看護のレベルアップを図るなかでトップランナーの役割をしてくれるのではないかと思います。

○秋山委員
 今日の参考資料の中に、専門看護師協議会から出された要望書が入っていると思います。ここでは、単に教育とか研究の分野ではなく、もう既に出ている500人の専門看護師たちの具体的な実践の場で活躍している内容が示されています。こういうイメージで、やはり実践の場にきちんと戻ってこれるというか、特定看護師という一定の教育を受けた方々がやはりきちんと役割拡大ということで活躍してくれたらと思うのです。
 一方で在宅の分野、特に訪問看護では各1つひとつの事業所の規模が小さいために、そういう教育機関になかなか出せないという現状も出てくると懸念されます。
 実際には、いまの在宅の現場ではかなりのことをしているという状況がありまして、その役割拡大というか、具体的に安全にこの医行為を含むことができることを保障していただけることは私はとても賛成です。是非やっていただきたいものなのですが、今後のこういう人たちの教育に当たっては現場の条件を踏まえ、何かしらの工夫とか支援をしていただかないと、私たち現場としては困るかなという思いです。

○有賀委員
 先生が今し方おっしゃった第三者機関に関連してですが、いま秋山委員もおっしゃったように、それから私たちが普段仕事を一緒にしている認定ないし専門看護師さんたち、基本的に職能団体としてのナーシングスタッフの仲間たちがお互いにといったらおかしいですが、それだけできるよねというふうにしながら資格を認定しあってきている
 だから、その意味で第三者機関、どれだけの大きなものなのかわかりませんが、いま行われている現実的な状況を踏まえた上で大学の修士課程とか、その線引の部分はよくわかりませんが、もう少し現実問題としていま働いている方たちの専門性を核にするような形で、「特定」として特別な看護師さんたちの集団を認定していくと。いままで看護師さんたちがずっとステップワイズにやってきたこと、その延長線上の上にこれもあるように思います。
 急に国の第三者機関と出てきたときに、では永井先生や私は医師としての資格を持っていますが、第三者機関の何によって認定されたかとなると、これは厚生労働大臣の免許証となるので、厚生労働省が第三者機関かという話に何かなるみたいな、またはならないようなよくわからない。つまり、ここの第三者機関のイメージが私自身はよくわからないのですが、その辺はどうでしょうか。

○永井座長
 国に認めてもらうかどうかという話にもなりますが、その辺をまずは当事者同士が相談しながら、現場でいまやっている人にも迷惑がかからずに進めていこうというようなイメージで私は捉えたのですが。

○有賀委員
 私もそういうようなイメージになるのですが、何となく第三者機関の話がよくわからない。

○永井座長
 いろいろな所で第三者機関が問題になっていますから

(中略)

○朔委員
 薬剤師のところで質問ですがひとつあります。4番目ですか、日本医療薬学会が認定する「がん専門薬剤師」と、日本病院薬剤師会が認定する「専門薬剤師」、「認定薬剤師」がありますが、薬剤師の世界は認定する機関が、看護協会みたいにきちんとひとつになっていないのですか。

○山本信夫委員
 決してそうではなくて、先ほど坂本委員がおっしゃったように、第三者的という議論がありましたが、日本病院薬剤師会という、日本薬剤師会もそうですが、共に職能団体です。自ら認定はしますけれども、日本医療薬学会は、いわゆる学会の形を取っていますので、むしろ学会としてどういう認定をするかという切り分けをしています。したがって、第三者的といえば、おそらく日病薬ないし日薬が認定するより公共性といいますか、客観性が高いものにしたいという方向で、現在2つの仕組みを持っています。いずれは、できれば学会の認定のほうがよろしかろうという考え方を持っております。

○坂本委員
 いろいろな職種の方たちが要望を出されているのですが、実は保健師の役割拡大もやはり考えていかなければならないと思っています。今回のインフルエンザのことも含めて健康管理の問題も重要です。それについては後で要望書を出させていただいてよろしいでしょうか。

○山本信夫委員
 資料3で薬剤師の件がありますが、事務局でこれだけおまとめいただきまして、ありがとうございました。いままで医薬局以外の局で、ここまで薬剤師が出たことありませんので、大変、喜んでおります。とても楽しゅうございます。
 ただ、その上で、まさにここに書いてありますが、この議論もいずれ出てくると思うのですが、薬剤師の立場からしますと、業務は処方箋からスタートしますので、そこはやはりチーム医療の中で仕事をしていきたいという思いは十分に持っております。併せて、チーム医療といいながら、薬剤師の最も大きな役割は、医師が書いた処方箋に対してものが言えるという、まさに疑義照会の部分であります。それともう1点は、患者さんに医薬品関連の説明をする。いまは服薬説明ということが多いわけですが、従来は服薬指導といって、医師が書かれた処方箋を確認しながら、患者さんに正しく飲んでいただくというスタンスを取っていました。そのことが十分ここに書かれており、そのように進めていきたいと考えます。また、この報告書の趣旨は、おそらく薬剤師が薬に関われるということではなくて、もっと積極的に関わっていけという、そういう思いだろうと理解しております。そのような方向に一層進みたいと思います。
 少し補足になりますが、そうした服薬指導あるいは疑義照会という範囲の中で、いま1点困っている事例がございます。例えば、インスリンの注射などは自己注射ができるようになりました。患者さんご自身が注射されるわけですが、実は薬剤師が、病棟や外来や地域であれ、インスリンはこういうものがあって、こういうふうに効くのだと説明をしていき、最後に、さあ注射はどうするのだという段階になる、すみません、看護師さんお願いしますということになる。ある意味ではしょうがないのかもしれません、決して侵襲性を伴う行為をしたいという意味ではなく、患者さん自身注射ができますので、そういう部分については少し幅広に服薬指導の延長線で自己注射の範囲なら何かしてあげてもいいのではないかということです
 もう1点は、私どもの最大の目的は副作用を未然に防止して、効果を発現させるということになります。そうした意味からすると、薬を飲んだ後、その薬は一体患者さんの体内ではどういう挙動をするのかというような、薬から患者さんの状態を見ています。そういう視点からしますと、単に聴診器を下げて医師の真似をするというのではなしに、患者さんが発するバイタルサインやフィジカルサインの確認についても、それも指導の範囲の中できちんと確保した上で、薬剤師として判断をできるということも、看護の方々、大変忙しいと聞いておりますし、あるいは医師の方々の負担軽減にもなりますので、是非服薬指導の延長線の中でお考えいただければありがたいと思います。

○海辺委員
 質問ですが、例えばインスリンの注射、私は自分もしたことないし、周りにもいないのですが、そういう注射の指導をするに当たって、いまのお話は薬剤師さんもできるように、要するに注射をブスっとやれるようになりたいというお話なのでしょうか

○山本信夫委員
 そこは違います。現に、例えば薬科大学でそうした実習をしている所もありますし、先ほど特定看護師のお話が出てきましたが、薬剤師も然るべく研修をし、認定を取ってということになりますので、誰でも彼でもブスっとやるという話ではなしに、その必要な知識を持ち、技術を持ち、技能を持った人が、そうしたこともできる範囲があるのではないかということであります。誰でも彼でもということまでは申しておりません。(注:「薬剤師も注射したいの?」という質問です。「はい。注射したいです。ただし、資格等のハードルはつけます」という答えを、「違います」から答えるのが、ノブさんの芸風。他の方は「違うというのだから注射したくないと言うのかと思ったらそうじゃなかったので驚いた」という印象を受けそうです。

○加藤委員
 助産師の立場から、周産期医療の現場における産科医の不足と、疲弊を考えると、連携だとか協力、役割分担というのをかなり明確にしていってもいいかと考えております。
 また新生児医療については後ろのほうに、要望書として新生児の学会から出されております。院内助産システムとか助産師外来というようなものを今後推進をし、そしてその中で医師とチームを組んで、仕事ができるというような役割をきちんと果たしていけるのではないかと思います。
 次の前回の委員会で要望書を出すように言って頂きましたので、本日出させていただきました。助産師のぎょうむで、正常分娩の範囲と考えられる軽度の裂傷等については縫合ができるように要望したいと思います。本報告書案では、これから検証をしていこうと、そしてできることが確かになったらば、やれるようにしようということで書いていただいておりますので、現在も教育をしておりますが、今後更に教育し確かな技術を身につけるようにしたいと思っております。

○西澤委員
 看護職以外のほかの職種がこの3頁、4頁にまとめられて、ちょっとかわいそうだなという気がしますが、1つ、いちばん最後、「介護職員」とあります。
 もともと医療スタッフという中に介護職員は入ってなかったのですが、今回は関係あるということで入ってきたと思います。入れるのであれば国家資格だったと思います、介護福祉士という言葉も入れていただきたい。そして資格のない介護職員、それと介護福祉士という資格あるところで、やはりその役割は違うと思いますので、その辺りを書き込んでいただければと思います。

○有賀委員
 ここにおられないのですが、3頁に「管理栄養士」とありますね。管理栄養士については、私ども病院で患者さんからの意見をボックス(御意見箱など)に入れていただいたものを読んだりとか、場合によっては直接的なおほめの言葉の反対の厳しい意見などを聞いたりしますと、やはり食事に関することって、ものすごく病院では大きい比重がある。いまのところ管理栄養士が病棟に上がってきて、どんどん仕事をしようというようなしつらえに、仕組みそのものはなっていないのですが、管理栄養士がやはり病棟に上がってきて、患者さんと直に話をする機会をたくさん増やすというのは、たぶん入院医療そのものの大変大きな力になるのではないかなと、常々思っておるのです。
 そのようなことをちょこちょこ発信してはきましたし、ここに書いたからどうなるものではないと思いますが、やはり管理栄養士さんたちが病棟に上がってきて、患者さんと直接的にいろいろな相談に応じるというのはとてもいいことだと思いますので、少しそういうニュアンスを是非入れていただきたい。
 なぜこのように言うかといいますと、山本委員がおられますが、薬剤師さんも実は積極的に病棟に上がってくる、そういうような文化的背景を持った薬剤師さんの集団と、比較的シャイな集団がいることは事実です。後者に関していうと、やはりもの足りないというのが、私たちの実感であります。ですから是非患者さんと直接的に接する方たちがどんどん増えるというような景色を醸造していきたいと思いますので、言いました。

○山本信夫委員
 ありがとうございます。私もシャイなのですが、そもそも薬剤師は、皆シャイでありますので、そこは先生おっしゃるように、前へ出ていくこと、今日まとめていただいた資料3の最初の頁の部分が、まさにそういうことを後押ししていただけると思っておりますので、どんどんと出ていくことを考えたいと思います。

○有賀委員
 場合によっては繰り返しになるかもしれませんが、新しい資格を作りながらそれを社会が認めていくという全体の方向性について、全くそれで私は問題ないと思うのですが、いまのインスリンの注射の件で議論がありましたね。あれは、薬剤師さんであるという資格そのものがあれば、多少勉強していただければブスっという話はあり得るわけですね
 つまり、私が何を言っているかというと、結局チーム、チームと言って、こういう場ですから全国普遍的な話をしなくてはいけないのはわかるのですが、空中戦をやっているのではなくて、私たちは地に足を着けながら地上戦を闘うわけですね。そうなると、結局資格を持っているからといって、彼にすべてをやらせるという話はたぶんないわけですね。これはドクター同士でもそうですね。資格があるからといって、片っぱしからどんな手術をやっもていいという話ではなくて、一定の水準でトレーニングを積んできたことを認め合った上で手術をやっている。だから、薬剤師さんにおいてもそういう意味では一定の勉強をしているということがわかれば、インスリンのその説明においては、ブスっというところまでやってもいいのではないかということがあってもいいのではないかと、私は思っているのです。つまり、そういうことです。その延長線上に、この1段ランクの上のナーシングスタッフの話が出てくると。薬剤師さんもたぶんそういうことが将来的には起こり得ると思うのです。

○山本信夫委員
 まさに私もそのように思っています。いま既にそうした訓練を積んだ薬剤師も増えていますので、どういう認定かはさまざまありましょうけれども、認定を受けて、技術もしっかりしていて、知識もある。そうした方々にとってみれば、最後のブチっというところに大変だなということがありますので、先生がまさにおっしゃることで、私はよいと思っております。

○竹股委員
 いま薬剤師がお薬を調剤して、病棟のほうに上げてくれるわけなのですが、そこには内服薬と、それから注射薬とが完全にセットされてきます。そして薬剤師がお薬に関する説明を、また患者さまにもするのです。
 看護職というのは全部セットされた薬を、説明は基本的に薬剤師がするので、最終的に薬を配る、あるいは注射をするという業務を行います。そのときに生ずるのは、これはよく矛盾で出てくるのですが、例えば患者さんのお薬で内服薬が10剤出てくるとします。その10剤のお薬を最終的に調剤した後に、現場でお渡しするときには看護師が全部確認をして出すのです。
 一方で、今度ミキシング薬ですね。これは何が入っているのか確認しようがないのです。入っていたものをそのまま信じて与薬するわけなのです。何が言いたいかというと、お薬を調剤して、それを患者さまに与薬し、その前にもちろん説明をし、その後のを見ていくという一連の作業工程が与薬の部分のみ看護師に任されているのでそれでいいのかなというのを常々持っています。だからといって、薬剤師さんが注射すべきだとか、与薬すべきだというところまで発展させられるかどうかわかりません。ただ、今後の可能性の中にそういうような役割があっても全然不思議はないのではないかというふうに思います。

○永井座長
 それは、この後の資料4「医療スタッフ間の連携の推進について」というところとも関係するので、そちらに進めさせていただきます。最後に島崎先生どうぞ。

(中略)

○宮村委員
 ちょうど厚労省の皆さんいらっしゃいますので、先ほど申し上げたのですが、これをどうこうは言いませんが、歯科というのは医療スタッフには入らないというような、法だとか文言上の問題はあるのですか。

○杉野医事課長
 おそらくご質問というよりは、わかっていらっしゃるでしょうというご指摘だろうと存じます。そのようなことはないと思います。

○宮村委員
 ありがとうございます。

○山本信夫委員
 すみません、もう1点、ダダッコのようなお願いなのですが、資料4の中の口腔ケアの中ですが、別にここだけに薬剤師が入っていないからダダをこねているというわけではないのですが、少なくとも口腔ケアの中で歯科の方々が歯をご覧になる。その中で、確かに薬剤師は何をするのかという指摘があるのですが、例えばカルシウム拮抗剤などのようなお薬を長期間飲んでいますと、歯肉増殖を起こす。それが単にもともとの病気なのか、さもなければ薬からくるものなのかというのは薬剤師でなければ、たぶんわからないのかなという気がしますので、もし可能であれば口腔ケアのほうに薬剤師の知恵を使ってくださいと、ちょっと我儘を言わせてください。(注:「我儘を言うつもりはないのですがと言いつつ、我儘を言う」のも、ノブさんの芸風です

○永井座長
 そろそろ時間が押していますので、全体的なところで残した議論を含めてどうぞ。

  ☆

・・・以上。

全部読んだ方、お疲れさまでした。

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日薬。ドーピングガイドブックのクイズが面白い♪

Q.インペイザイとはなんですか?

 a.競技者が禁止薬物を使用するのを手伝う人
 b.禁止物質の使用を隠すために使われる物質、もしくはその方法
 c.選手の代理人
 d.ドーピング検査キットの蓋をくっつける粘着剤

答は最後に。

  ☆

日薬の配るPDFファイルはテキストコピーできないものばかりなので、毎度効率の悪い手打ち転載をしています。(今回の手打ち部分は、あとでWADAのホームページからダウンロードしたらテキストコピーできたので、日薬はつくづく不親切・・・)

今回はドーピングガイドブック2010に載っていたWADAドーピングクイズが面白かったので、転載~。

  ☆

Q3.WADAは何の略でしょうか?

 1.World Anti-Doping Administration
 2.World Anti-Doping Agency

答え:2

解説:WADA(世界ドーピング防止機構)の役割は、国際レベルでのスポーツにおけるドーピング撲滅をあらゆる方法で推進し、調整することです。

なるほど。

エージェンシー (agency) は、代理権・代理行為・代理業・代理機関などの意味ですから、『世界反ドーピング運動代理店』という翻訳でもいいんじゃないかと思った次第。

エージェント (agent) =代理人ですから、WADAの職員は名刺に「エージェント」って書いてあるのかもしれません。M.I.Bみたいでカッコイイですね。名刺見たことないですけれど。誰の代理人なのかはきかないのがお約束です。

なお、Administrationって言われても「?」だったので、会計監査院ホームページの論文から引用すると・・・

  ☆

 「アドミニストレーション」。

 この欧米語(の片カナ化)を目にし,または耳にして,何を思い浮かべるだろうか。

 その含意を学問的に究明しようとしたイギリスのアンドルー・ダンサイアは,当の著書(『アドミニストレーション:その語と学』1973年)の序文で,この言葉の多義性を示す一例として「メソッド・オブ・ア、ド、ミ、ニ、ス、ト、レ、ー、シ、ョ、ン、」なる用法を冒頭に挙げている。すなわち,何と「投、薬、法」!

 一般の日本人には,幸か不幸か,そこまでの外国語知識はない。せいぜい,大学受験当時の豆単あたりで覚えたのを忘れずにいたらの話しだが,「行政」じゃないの,というのが,まずは普通の答えだろう(イニシャルで「〔クリントン〕ア、ドミニストレーション」と書けば「〔クリントン〕政、権、」のこと,とまで知っていれば,勉強家の部類に入る)。

 しかし,待て暫し。「行政」だったら,正確には「パ、ブ、リ、ッ、ク、・アドミニストレーション」だ。対置されるのが「ビ、ジ、ネ、ス、・アドミニストレーション」。こちらは,「公、共、行政」ならぬ「企、業、経営」である。

 アドミニストレーションとは,これら両者をひっくるめた上位概念にほかならない。両者といったが,これも正確を期するなら,「パブリック」と「プライベート」(「ビジネス」を含む)だ。すなわち,アドミニストレーションは,パ、ブ、リ、ッ、ク、・アドミニストレーションとプ、ラ、イ、ベ、ー、ト、・アドミニストレーションとに分かれ,後者がさらにビ、ジ、ネ、ス、(営利事業)アドミニストレーションとノ、ン、・、ビ、ジ、ネ、ス、(非営利事業)アドミニストレーションとに分かれるというわけ。最後のものは,昨今では,ノン・ビジネスというより,むしろNPO(ノン・プロフィット・オーガニゼーション)といった方が通りがいいかも知れないが。

 (中略)

マネジメントの訳語とされ,そして往々-適切を欠くまま-アドミニストレーションの訳語としてまで用いられないでもない「管理」についても同じことがいえるが,この方は漢語としても出典はごく新しく,17~19世紀清朝の“会典則例”に-これまた単純に-「取り締まる」「つかさどり,おさめる」の意で現われるのが最初という

  ☆

うーん。

 World Anti-Doping Administration

のほうでも、いいんじゃないかと思っちゃいましたよ。

もともとのクイズがWADAの英語で、WADAがAdministrationを日本語訳しなかったということだとは思いますが・・・。『世界反ドーピング運動管理団体』とか『世界反ドーピング運動行政機関』とかですかねー。

アソシエーション(association、組織)の略にしたほうがわかりやすいのに、エージェンシーなんですよね。そのへん、なにか歴史がありそうです。

  ☆

Q10.検査対象となった競技者がドーピング陽性となることを避けるために他人の尿とすり替えることは容易である。

答え:×

解説:検査基準が遵守されていれば、競技者は検査通告を受けてから検査終了するまで常にドーピング・コントロール・オフィサーに付き添われることになります。尿検体採取作業は常にドーピング・コントロール・オフィサーによって監視されており、尿検体の改竄は非常に困難と言えます。

・・・ということで、文化系の人間には縁がない話なのですが、運動で競技会に行くと、立会人の目の前で検体を用意しないといけないわけですね。やったことないのですが、運動で好成績をあげるということは、ある意味、羞恥心との戦いに勝ったということでもありそうです。今後、スポーツファーマシストさんたちが『ドーピング・コントロール・オフィサー』の役割も目指すというのならば、「不特定多数のヒトのトイレ姿を監視する(※同性です)」という仕事も、粛々とこなすことになりそうてすね。

  ☆

Q26.もしもドーピング・コントロール・オフィサーが身分証明書を持っていない場合、検査を拒否できる。

答え:○

解説:ドーピング・コントロール・オフィサーは、ドーピング検査を行う正当な権限を有していること、及び認可された検査機関に所属していることを示す身分証明書を示すことを義務づけられています。もしこれらの提示がない場合は、通告書にこの旨を記載し、署名のうえ、競技者用の控えを保管し、直ちに所属競技団体に連絡して下さい。

ニセDCO対策?でしょうか。連絡方法が回りくどくて現場での対策が全くとれないのはダメだと思いますけど。

  ☆

Q28.休暇中は、居場所情報を提出する必要がない

答え:×

解説:競技者は休暇中でも、ドーピング検査が行われることになった場合に、ドーピング検査機関が連絡をとれるように居場所情報を提出しなければなりません

休暇中って・・・。プライバシーって何?というかんじですが、こうした試練を乗り越えていかないと、立派な競技者にはなれないのでしょうか。アスリートって、こんなところでも戦っているんですね。ドーピング検査は24時間体制ですから、そこまで管理されているのなら、夜キャバクラに行ったとか誰かの家に泊ったとかいう情報も、GPSかなにかで提出され続ける仕組みができるのでしょうか・・・。

  ☆

最初のクイズの答え:

 b.禁止物質の使用を隠すために使われる物質、もしくはその方法

 解説:隠蔽剤とは、禁止物質の使用を隠すために、ドーピング検査の尿その他の検体を変化させる目的で使用される物質もしくは方法です。

・・・ええーっ?!

35. Question. What is a masking agent?

a) a person who helps athletes use prohibited substances
b) a substance or procedure used to disguise the use of prohibited substances
c) an athlete representative
d) the glue used to stick the lid on the doping control bottle.

Answer: b.

Explanation: a masking agent is any substance or procedure used for the purpose of altering the urine or other samples of doping controls with the effect of disguising prohibited substances. Masking agents are BANNED both in and out-of-competition.

という原文から・・・WADAは「インペイザイ」って訳して提供してますけれど・・・。

隠蔽罪」だと、思いますよね?

マスキング・エージェントなんていうと、仮面ライダーの代理人(立花藤兵衛)とか覆面作り職人ってかんじかと妄想・・・。

栄養学的には「不快なにおいや味を隠蔽する物質」。

薬だと、味のマスキングようの物質で、無水ケイ酸とか。

選択肢4の「粘着剤」は・・・。

(住友林業ホームページから引用)
天然木化粧板は、一般的に合板、MDF、集成材等の基材に接着剤を塗布して製造してますが、基材の色や凹凸が突板表面の仕上がり具合に影響を及ぼします。そこで、基材の欠点を克服するために隠蔽材を使用するわけです。

近年、改正建築基準法の影響で使用する接着剤がノンホルタイプに切替わりつつあります。ノンホルタイプの接着剤を使用した場合、従来のアクリル系隠蔽剤では強度的に不十分であることが分かりました。そこで弊社では、高耐水性、高耐熱性を有する隠蔽剤の開発に着手し、ここにインスターボンドXC-105が誕生しました

・・・とまあ、そんなものもあるようで。

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ノブさん。チーム医療推進会議でノブさんは何をしているのか。

今回は、山本信夫副会長(ノブさん)の話です。(あぶさんではありません。)

チーム医療の推進に関する検討会」という会議が、薬剤師会会員が知らないようなところで進んでいて、最近(3月19日付)、報告書を出したんですよ。

報告書は厚生労働省のホームページからダウンロードして読んでもらうとして、おおざっぱにいえば、チーム医療の名を借りた、

「看護師の看護師による看護師のためのシステム」

を、つくりたいっていう提言書です。(え? 違うんですか?)

委員会メンバー19人のうち少なくとも4人が看護師さん代表(看護大学教授ひとり含む)で、その他の教授が7人。病院経営者系が3人。医師会、歯科医師会、薬剤師会、助産師会、患者会の代表が1人ずつ。

メンバー構成だけみても、議論したというアリバイ作りで医師会以下の職種団体の代表者が集められたっぽいんですが・・・。

そこが出した提言書は「看護婦」と「看護婦以外」の二部構成です。当然、メインは看護師さん。「医師」「歯科医師」の項目は存在しません。

「看護婦以外」に記載されているなかで、「リハビリテーション関係職種(理学療法士等)」「管理栄養士」「臨床工学技士」「診療放射線技師」「事務職員等」「介護職員」に関しては、職種代表者が会議の委員に入っていません。(ようするに、「薬剤師」と「助産師」だけが、他の職種のことなんかわからないのに「その他」の代表ってことです)

議論にほとんどの関係者を参加させずに、『これが「チーム」医療なんだ! みんな従え』と言っているようです。これ、病院でのいわゆる「チーム医療」の実態をあらわしているのかも。寒い時代ですね。(そうでないことを祈ります)

  ☆

さて。

こういう場に薬剤師会が担当者を送り込んだときに、どんな仕事をするのかって、大事ですよね。

この会議に参加した薬剤師会代表は、山本信夫副会長。ノブさんです

中医協などの会議での実績からすると、「ずーっと黙っていて、なにか喋ったかと思ったら、熱い議論には参加せず、場の空気を読まない発言をして、他の委員の怒りを買う」「そのくせ会議後になると饒舌となり、いかにも自分が計算ずくでやっているように話すため、報告だけ受けて確認しない人間からの受けがいい」「薬剤師会会員には説明責任を果たさないくせに雑誌のインタビューは大好き」という芸風(なんかこの芸風の人って、薬剤師会の執行部に多いですね)のはずですが、今回は、どうだったのでしょうか。

  ☆

10/03/19 第11回チーム医療の推進に関する検討会議事録

第11回 チーム医療の推進に関する検討会

日時 平成22年3月19日(金)
14:00~16:00
場所 経済産業省別館944会議室

○山本(信)委員
 薬剤師がこれだけたくさんチーム医療の中で記載されていて、今後の方針、方向も含めて示されたことについては大変ありがたく思っています。また口腔ケアチームの中に追記もしていただき、関係者並びに事務方のご努力には大変感謝申し上げます。

 その上で今までの議論を拝聴していて、本日提示されてるペーパーは医事課長のお話にもあったように、これまでの議論の流れが整理されて、そもそもこの検討会がどんな目的で作られたのかを含めて、かなり明確になった気がします。その一方で今日も議論になっていますし、また突然という意見もありましたけれども、仮称特定看護師についてどうするかということが議論になりました。
 今回、4頁には特定看護医師にかかわる試行をしてはどうかというご提案があります。なぜ試行するかと言えば、今まで議論がありましたように、診療の補助として現在行っている行為の中だ、グレーゾーンだったところや、問題点や課題等をよりはっきりとさせて、効果的にチーム医療を進める上で解決すべき問題を明確にする。そのためのトライアルと私は理解しました。そういった視点で見れば問題点を掘り出す、あるいは解決するために必要なものを拾い出していくためにトライアルをしてみるということであれば、それを進めることについて特段、私としては異存はありません。
 ただ、その際に是非お願いしたいのは、医療安全という観点からするとあらゆる場所に薬が出てきます。先ほど課長から、この先いろいろ議論していくというお話がありましたけれども、そうした場合に薬に関わる部分それぞれに当然、薬剤師が関わらなければならないだろうと思っていますので、是非、そうした議論する場合には薬を扱う者が参加できるようにしていただきたいと思います。先ほど山本隆司先生も、たぶん保助看法の中で何とかできるのではないか、医師法、歯科医師法は触わらなくても大丈夫かなというご意見でしたが、薬に関しても薬剤師法が絡んできます。そういった意味では、私どもがきちんと意見を言える場所を作っていただくよう是非お願いしたいと思います。

 もう1点、これはとても些末な問題なのでお恥ずかしいのですが、この報告書の中で職種を並べて書いているケースがあります。もしできたら事務方にお願いしたいのですが、最終報告書になるときに、医療法第1条の記載はたしか医師、歯科医師、薬剤師、看護師と並んでいますので、できましたら、この報告書でも並び方は法律に沿った書きぶりをしていただければありがたいと思います。これは全く事務的な問題なので事務方にその点だけ、よろしくお願いします。

○有賀委員
 いま薬剤師の方から薬に関して、また医療安全に関してお話がありましたが、各論に入り込むと全くそれは正しいと私は思います。ただ、各論に全部入り込んでいくと、すべての職種の方たちについて、例えば今日の資料の中にもある診療情報管理士などは、まだそういう意味ではリスティングに入ってきませんね。だけど非常に大事なことをしている。だから、そういう意味でトライアルと言ったときに、特定の職種にある程度重みづけはするにしても、全体像としてのチーム医療が理解できるような、そういうトライアルでないといけないのではないかと思います。
 したがって、その中から薬剤師がいなくなることはまずあり得ないので私はいいと思いますが、チーム医療と言ったときに、もし医師の包括的な指示という話でいけば、たぶん医師が全体をまとめる、野球で言うと監督みたいな形で、なおかつプレイヤーとして現場にいるわけです。南海の野村とかヤクルトの古田とか、ああいうふうな感じでプレイングマネージャーとしていて、ピッチャー、キャッチャー、セカンド、ショートとみんないる。だから盗塁を阻止しようと思うと、ピッチャーがちゃんとしたモーションで投げてくれないと、いくらキャッチャーの肩が強くても盗塁は阻止できません。セカンドだけうまくてもダブルプレーはとれないわけです。そういう意味でのチームプレーなんだという話です。
 今回のこの件に関して言うと、チームとしての有機的な連携が濃ければ濃いほど、いま言ったみたいに、各ポジションの人たちの高い専門性が要求されていくので、おそらく相互乗入れ的な連携作業があればということで、これは近森病院の絵で相互に矢印がありましたね。だから、そういうものがチーム医療としてある。それはある病院のICUもそうだし、ある病院の救急外来もそうだろうし、一般の外来もそうでしょう。手術場でもいいと思います。
場合によっては地域社会で言うならば、プレイングマネージャーは開業されている先生だろうし、社会的な資本を動員するときにそれぞれの専門職種がいる。そこには役所の方も入ってくるのかもしれません。そういうチーム医療だということがわかるトライアルが、おそらく国民にとっても私たちにとってもわかりやすいのではないか。
 ついでに言いますと、先ほど来、出たり消えたりしている(5)「専門的な臨床実践能力の確認」というのがあります。その最初の○のところで、後ろのほうにも大きな「第三者機関に関する」プレゼンテーションがあります。それはそれでまとまりとしてはいいのかもしれませんが、公正・中立的な第三者機関というのは極めて耳触りが良いのです。ただ、病院薬剤師たちと救急医学会のスタッフが合作して、救急の分野で活躍する薬剤師たちを特別に認定していこうという議論が、いま進行しています。それはプロ集団とプロ集団が合作しながら、そういうものを認定しようとしている。公正・中立的な第三者機関と言ったときに、我々の活動は公正・中立的でないとは言いませんが、第三者機関と言うとき、ああいうものは一体何だろうと思ってしまいます。救急医学会と薬剤師会がそうですし、放射線科の技師たちとも一緒にやり、そういう特殊技能を認定する仕組みを作りたいとして、ようやく合作の仕組みができているわけです。
 そういう意味では、第三者機関と言ったときに、既存の仕組みそのものを元気が付く形で上手に利用してやっていかないと、ある日、ある時、突然第三者機関がパッとできて現場を困らせることとなる。現場で極めて濃い、有機的なチーム医療をやっている人たちのパフォーマンスそのものが、理解できない第三者がバンとできることが起こると、これまた何のためにやっているのか分からなくなる。ここのところは悪い言葉を使って申し訳ありませんが、厚生労働省の天下りの第三者機関を作るような、そういうのだけは是非避けていただきたい。これは書きぶりについても、そっちになってもいいかもしれないという表現は是非避けていただきたい。

○山本(信)委員
 何が何でも薬剤師を入れろという話ではないのです。

○有賀委員
 黙っていれば入って来るのです。

○山本(信)委員
 とりあえず一言、言っておかないという思いがあって申し上げたのですが、先生がおっしゃるとおりで、いまのこの議論からすれば抜けることはないことは、よく存じ上げています。そういった意味で薬剤師の立場ということを殊更に主張するわけではなく、議論を進めていく上では、チームとして今おっしゃったようなことができないと、やりにくいだろうと思って申し上げましたので、誤解のないようにお願いします。

○永井座長
 ほかに、いかがですか。

  ☆

二時間の会議で、ノブさんの発言はここだけです。

じっくり読んでみてください。

この発言の前には、特定看護師について、闊達な意見交換があり、この「検討会」のあとで、別の検討会をつくるという流れがありましたが、ノブさんは、黙って「拝聴」していただけです。

で、なにを言い出すかと思ったら、「その新しい検討会に、薬剤師を入れてくれ」という確認と、「報告書の職種の並びが気に入らない」という話とを、心のこもっていない謝辞の前置きつきで、し始めたわけです。加えて、「(トライアルだったら、)特定看護婦を認める」と公言したわけですね。

で、有賀委員が「そんなに心配しなくても大丈夫。チーム医療っていうものは、ケースによる重みづけはあっても全体のバランスなんだから。それより、医療職が協力して作り上げた連携が、天下り連中の第三者機関で壊されるのは困るよね」といった形で、チーム医療の発展を阻害する要素の排除に話を振ったわけですが・・・。

ノブさんは、「報告書に『薬剤師』って書いてないとハブられる」というトラウマでも抱えているのか、話題に乗り遅れ、提案の芽を潰してしまいます。

どうも、ノブさんの仕事ぶりをみていると、自分の仕事を【「薬剤師」の文字を入れること】だけだと考えている節がありますが・・・これだったら、20代の若手でもできるんじゃないですかね。これ、日薬常務理事の肩書きをつけてあげれば、新入社員でもできそうな仕事ですよ。

やりとりの雰囲気がわからないのが残念ですが・・・、

○山本(信)委員
 何が何でも薬剤師を入れろという話ではないのです。

○有賀委員
 黙っていれば入って来るのです。

○山本(信)委員
 とりあえず一言、言っておかないという思いがあって申し上げたのですが、先生がおっしゃるとおりで、いまのこの議論からすれば抜けることはないことは、よく存じ上げています。そういった意味で薬剤師の立場ということを殊更に主張するわけではなく、議論を進めていく上では、チームとして今おっしゃったようなことができないと、やりにくいだろうと思って申し上げましたので、誤解のないようにお願いします。

という流れは、文字で読むと、何を言っているのか全く分かりません。

他の委員の方、よくツッコミいれずに耐えられますよね。

  ☆

「チーム医療の推進に関する検討会」は終わりましたが、五月から「チーム医療推進会議」が始まりました。

三分の一くらいの委員が、いわゆる「再任」。ノブさんも、その中のひとり。

「チーム医療推進会議」では、「チーム医療認定」と「特定看護婦(臨床薬理学必須)」を、ワーキンググループをつくって、扱うようです。

まだ議事録はでていませんが、ノブさんは、どんな発言をしたのでしょうね。

チーム医療に興味のある方、議事録必見ですよ☆

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ようこそー。

ここは、「10しす 薬剤師倫理規定擬人化プロジェクト(てんしす やくざいしりんりきていぎじんかぷろじぇくと)」のサイトです。

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社会薬学の実践として、「薬の倫理の視覚化」「物語化」などで、研究したり遊んだりしています。

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   ↑

平成24年10月の日薬学術大会あわせで、薬剤師倫理規定擬人化冊子(同人誌)をつくりました。(2012.5)

東京都薬剤師会北多摩支部にて通販してます。こちらを参照してください。(2012/10)

  ☆

カテゴリに「ノベル」とある記事は「薬剤師倫理規定擬人化キャラクターを用いた小説っぽいもの」で、「第●回」とタイトルに記載されている記事は「擬人化キャラクターの紹介と、派生するネタ」で、それ以外の記事は、議事録読破日記や学会発表告知などになっています。

かなり昔の記事には目次をつくりましたので、全体を把握したい方は、外枠にある「目次」という文字を押してくださいませ。

【創作用語解説】

「ぷろ☆すた」 プロフェッショナル・スタンダードの新しい略称。

「10しす」 てん りとる ふぁーましー すたーず の略称。

「受入力」 うけいれりょく。実務実習用語。

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続きを読む "ようこそー。"

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日薬。マニフェスト。IT化するなら職員は田舎へ行こう

5月26日、日薬借金記念日が近づいてきました。

日薬がマニフェストだと言っている書類を読むついでに感想を書くコーナー、つづきです。

  ☆

日薬のマニフェスト

1.薬剤師の将来像策定とそのロードマップの提示

2.医薬分業の完成

3.生涯教育制度の確立と学会の設立

  (研修センターとの連携強化、日本薬学会等との連携強化)

4.薬剤師組織の充実強化と会員増強及び人材育成

  (公益法人化。会員を2万人増やす)

5.医薬品業界全体の戦略における薬局及び薬剤師の役割の明確化

6.IT戦略への対応

  (医薬品情報の収集分析提供を目的とするもの)

7.広報活動の強化

8.仮称「日薬会館」建設(追加)

  (「公益目的事業を遂行する場所」「研修の場」の確保が目的)

9.日本薬剤師連盟との連携強化

  (ユッキーの「大成」。若手政治家志望者の長期的「育成」支援)

  ☆

「4.会員増強」については以前、ツッコミをいれました。

人材育成を本気でする気なら、日薬理事の大半が再任~☆なんていう話には、なってないでしょ。「幹部の育成はしないのに、構成員の育成は行う。それが人材育成」って、どこのブラック企業文化ですか。

  ☆

「8.日薬会館」についても、現在の方針での建設には反対ですよって、筆者は書き続けていますから省略。他のエントリも読んでみてください。

薬剤師会は自前の建物を持っていない。だから、薬剤師会館を建てよう】という論理は、おかしい論理ですからね。

【→こう言われても全くわからないという日薬代議員は、「13歳からの論理ノート」でも読んで勉強してください】

自前の建物がなくても「公益目的事業を遂行する場所」も「研修の場所」も確保できています(これまで確保できていなかったというなら、公益目的事業を継続して行ってきたという「実績」の否定になります)。

  ☆

「7.広報活動の強化」っていうと・・・、日薬は広告代理店経由で無駄金をつかうことしか思いつかないという謎の病気にかかりやすいので、心配です。

過去には、たった一回の新聞広告で一億円を使ってましたしね。

「知らない人に丸投げ」して「騙される」のが得意なのかなー?

  ☆

「6.IT戦略」にしても、日薬はネットでアンケートを取ったことすらないわけで・・・なにか勘違いしてるかんじ。「医薬品情報の収集・分析・提供」というのなら、ファビピラビル(T-705)をはじめとした発売するかどうか不明な新薬の開発状況についてガッチリ把握して、MRさんが来る前から十分な「分析」をして、メーカーに「よくある質問」をぶつけ、返答を会員に公開する・・・くらいの仕事をするんですかね。

会議資料と議事録を会員が専用ページで読めるようにしておくだけでも、だいぶ違うんですが。特に議事録。どの役員・委員がどんなことを言ったのかとか、決議が多数決になった場合にどの役員・委員が賛成してどの役員が反対したのかとか、委員会があげた提言がどのように速攻否決されたのかとか、そういう経緯を残すことで、会員は過去を参照しつつ成長できるんじゃないかと。薬剤師倫理規定第四条的に、そのへん、大事でしょ。

過去の代議員会議事録が、日薬雑誌のバックナンバー(絶版)をそろえなければ読めないという時点で、IT化を真剣に考えていないんだと思います。

ちなみに、保険薬局は、オンライン保険請求が義務化されているため、ほぼ全て、ネット環境が整っています。重要事項の決定時にネット投票できる環境下では、会員の意見を聞いたふりをするタイプの代議員の存在意義が問われ・・・るのかなぁ・・・

そうそう、IT化を推進するなら、わざわざ地価の高い都心に事務所はいらないわけです。

事務所機能は田舎にもっていって、会合の大半はネット会議で済ませてしまうという手があります。

IT化を推進する人たちがネット会議に参加できない(から、反対する)くらいITに疎いというのでは、IT化推進なんてするはずがありません。

  ☆

「9.日本薬剤師連盟との連携強化」って、その団体の幹部は、ほぼ全員、日薬の幹部でしょ。同じ人たちがやってるのに、連携強化って? 意味わかんない。

  ☆

「2.医薬分業の完成」と「5.医薬品業界全体の戦略における薬局及び薬剤師の役割の明確化」は、意味不明。なにいってるのやら。

山本信夫副会長が看護師による処方権特例を黙認してても平気な執行部が「医薬分業の完成」なんて言えるとは驚き。

シンクタンクを作れと代議員から言われても無視し続けてきて、今もシンクタンクをつくろうとしない執行部が、『戦略』なんて言えるとは不思議。

  ☆

なんとか、進んでいそうなのは、「1」「3」くらい?(担当委員会のおかげ☆)

とはいえ、「1」は、いつになったら「策定&提示」されるのか、まったくわかりません。似たようなことを、十年前もやってましたからねー。

「3」にしても、「生涯教育制度」は進んでいますが、「学会の設立」のほうは、進んでいそうもありません。「日本薬学会等と連携して・・・」と言いだす始末。自前の学会じゃなかったのかと・・・。

関係学会の発表内容全文を日薬会員向けに公表してくれるだけで、とても助かるのですけれどねー。(誰も取材に行かないんですよ、日薬誌の方々って)

  ☆

そんなこんなで、予想達成率は・・・

日薬のマニフェスト

1.薬剤師の将来像策定とそのロードマップの提示 80%

2.医薬分業の完成 0%

3.生涯教育制度の確立と学会の設立 80%

4.薬剤師組織の充実強化と会員増強及び人材育成 20%

5.医薬品業界全体の戦略における薬局及び薬剤師の役割の明確化 5%

6.IT戦略への対応 30%

7.広報活動の強化 40%

8.仮称「日薬会館」建設(追加) 100%

9.日本薬剤師連盟との連携強化 100%

といったところでしょうか。

「1」は、内容がどんなものであっても、策定して提示すれば済むので、さぼらなければ100%いけるでしょう。「3」は生涯学習制度が100%で、学会が0%。「4」は組織の充実のみで他は0%。「6」は一部部署のみ。「7」は強化したつもりになる程度。「8」は予算を組んだらもう止められないでしょ。てゆーか代議員さんたち止めてください。

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薬剤師連盟。薬剤師連盟も事業仕分けしたら?

日本薬剤師連盟、政治資金の収支報告書(総務省HPより)

  ☆

平成20年度分

その15(3)政治活動費の内訳

ホームページ管理費

株式会社ドーモ

毎月52500円(年間63万円)

  ☆

平成22年5月の時点で。

「新着ニュース」が平成22年1月更新の、平成21年11月分「日々の活動」。

最近掲載したのは平成22年3月の「薬連だより」。

「フォトアルバム」と「薬連ハイライト」のページが主な更新なのに、トップページには何の更新報告も無し。フォトアルバムなんて、ただ写真を載せているだけで、連盟の活動目的とどう合致しているのか全く分かりません。

「注目される政府の動き」は2006年で更新が止まっていて・・・

新執行部になっても「会長のあいさつ」は差し替えなし。

そんな更新頻度である『日本薬剤師連盟ホームページ』の管理費に、毎月毎月5万円支払っているようです

ちなみに、日本医師連盟は更新7回、一回54000円くらい。金額不定。

まあ、ホームページの管理なんて、値段はピンキリですが。

たいした更新もしていないのですから、外部に委託しないで、職員に更新業務をさせたらどうですかね?

いや、ほんとに、あのくらいの更新で5万円貰えるのだったら、やりたい人、いっぱいいますよ。

経常経費として、人件費に9000万円(93293562円)使っている団体なのですから、ホームページ更新の仕事ができる人材だっているはずでしょ。

・・・と、とりあえずホームページ更新料が無駄だという話を書きましたが、薬剤師連盟の偉い人は全員「経営者」ですから、自分のお金だと思って、お金を使ってほしいと願う次第。(ヒトから集めたものは無駄に使う傾向がありますよね・・・)

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実務実習。児玉さんがそれ言っちゃうの?

実務実習一期目がはじまったからか、日薬の児玉会長がなにか言ってます。

  ☆

6年制実務実習の開始にあたって

本17日から6年制の実務実習がスタートしました。長期の実務実習を経験した薬剤師を社会に送り出すための第一歩を踏み出したという点で、歴史的な日となりました。

平成16年に学校教育法等薬剤師養成教育6年制関連2法案が成立して以来、本会では6年制実務実習の受入体制整備を最重要課題と位置付け、関係省庁、薬科大学・薬学部、薬学教育関係団体等多くの関係者とも連携し、そのための準備を進めてまいりました。実務実習のための施設を持たない薬学部は、外部の施設を中心に、薬局・病院実習を行うことになるため、1万2,000人を超える学生の円滑な受入に関して危惧する声も聞かれましたが、都道府県薬剤師会並びに会員の皆様はもとより、関係各位の多大なるご尽力とご協力のお蔭をもって、無事この日を迎えられたことに対し、心より感謝申し上げます。

新たにスタートした実務実習は、更なる医療の質の向上に貢献できる薬剤師を養成するという観点から、医療関係者のみならず広く社会からも注目されており、十分な成果を上げなくてはならないと考えております。

指導薬剤師の皆様は、「将来のために」という強い情熱を持ち、2日間にわたるワークショップと5つの講習を受講して指導薬剤師となられました。また、11週間の実習スケジュールの作成、支部での受入体制の整備をはじめ、十分な準備をされてきたことと思います。今こそ、いかんなくその成果を発揮する時であり、自信を持って、学生の指導にあたっていただきたいと思います。

本実務実習は、受入薬局における薬剤師のみならず、全ての薬剤師の理解と協力無くしては為し得ません。将来を担う薬剤師のために、皆様の引き続きのご理解とご協力をよろしくお願いします。

平成22年5月17日
社団法人 日本薬剤師会
会長 児玉 孝

  ☆

受け入れ予定の12000人のうちのかなりの人数(6500人分。実際の受け入れは3995人を予定)は、関東地区の関係者が頑張ったから、どうにかなったわけで。

児玉会長の言う通りなら12000人が実習に行くようです。

私立大学の2007年の六年制入学者総数が11371人(一括入試を含むため一部四年制)だったので、本当に12000人だとしたら、さすが大学、送りだす学生に責任を持たないことにかけては天下一品!ということになりますが、『児玉会長の言う数字は信用してはならない』という法則に、そろそろみなさん気づいているかと・・・。

薬事日報によると、

日本薬学会第130年会のシンポジウム「薬学教育新制度‐共用試験、第三者評価、薬剤師国家試験」で、薬学教育6年制課程における初めての薬学共用試験(CBT、OSCE)の実施結果が発表された。昨年12月から始まった本試験、追試験、再試験を約9400人が受験し、CBT、OSCEともに99%以上の学生が合格基準に到達した。大きなトラブルの発生はなく、無事に本番を終えることができたと報告された。

 CBTの本試験は9398人が受験し、9209人(97・99%)が基準に到達。基準に達しなかった学生の再試験や、インフルエンザ罹患などによる追試験は合計191人が受験、130人が基準に到達した。これらの結果、本試験、追再試験の受験者9402人のうち基準到達者は9339人(99・33%)となった。

 OSCEの本試験は9402人が受験し、9085人(96・63%)が基準に到達した。追試験と再試験は合計327人が受験し、326人が基準に到達した。これらの結果、本試験、追再試験の受験者9412人のうち基準到達者は9411人(99・99%)となった。

 CBTは、約9000題に及ぶプール問題の中からコンピュータ上に、各学生ごとに異なった問題がランダムに合計310題出題される。正答率が60%以上で基準に到達したとみなされる。

・・・ということなので、実際に実習を行うのは、9300人くらい。

児玉会長が現時点で12000人っていう数字を出すのは、「以前そう言われていたときに頑張ったよね」という回顧なんでしょうか。

たしかに、昔、各地の担当者は頑張ったんですが、その頑張りをことごとく踏みにじってモチベーションを下げるようなことをさんざんやってきた日薬執行部の担当者本人(=児玉会長)に「心より感謝します」てなことを言われるとは思いませんでした。

第96回通常代議員会で

『実習費の統一化については、小委員会で検討している。要素としては指導する薬剤師の人件費、消耗品費、資料費等々を積算し、ほぼ大体2週間で3万円、それから1週間ごとに1万円、4週間だと5万円と、このような金額を大体はじいている』

とか

「心情論としては私も実習を断りたいくらいの気持ちであるが」

とか、話していた方ですよ、児玉さんは。

翌年の第98回通常代議員会では、要約すると、

Q『指導薬剤師のレベルはどのくらいなのか。大学教員並みのものが必要だという項目があった気がするが』

児玉『専任教員は教授扱いだ(注:そんなこと誰も訊いてない)。指導薬剤師は協議中。客員教授をめざす』

Q『指導薬剤師と受け入れ薬局は必ずしもリンクしないが? 状況で受け入れられない、開設者がNOなど…』

児玉『施設については支部へ行って説得してお願いする』

西野『実習にかかる経費の算出が10年まえの基準で、時代に合っていない』

日薬『1時間1500円。確かに少ない。今は2週間目以降は1日1時間だけつきあう計算である。』

Q『受け入れ施設証明書はきたが、日薬認定の指導薬剤師認定書がこないのだが』

児玉『我々は1つの認定証で(受け入れ施設証明書と指導薬剤師認定書の)両方を兼ねていると認識している』

Q『指導薬剤師が異動したらどうするのだ』

児玉『県をこえたらダメだ。施設と指導薬剤師は連動しているのだ。これから議論する』

・・・というやりとりをしてましたよね、児玉さんは。

  ☆

それにしても・・・CBTとOSCEで選抜したわりに、合格率99%以上という状態なのが、とても気になります。

CBT、OSCEの受験者数の時点で、入学者数から1500人ほど減っているのは、よくある留年なのでしょうけれど・・・。

学科留年しなかった人員のほぼ全てがCBTもOSCEも通過するという事態は、『八割正答できる試験』の『六割以上正答で合格』だとしても、今年の五年生、優秀すぎでは

こんな優秀な学生さんたちに、『初日から計数調剤ばかりやらせて、遅いからと怒る』ような指導薬剤師が教える場合もあるかと思うと、申し訳ないですね・・・。

(薬剤師倫理規定関連については、このブログの関連項目も参考にして、指導薬剤師さんと充実した討論をしてみてくださいねー)

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もとゆき。この「決意」は自滅の始まりなんじゃ・・・?

『国民も元気、経済も元気。活気あふれる日本を創り上げる!!』

などと、雑誌編集者から「これ考えたコピーライターは反省したほうがいいよね」と評されるようなことを押し出している、藤井基之さん関連の話題です。

※なお、このブログでは、藤井基之さんのことを、親しみをこめて「ユッキー」と愛称で呼んでいます。

  ☆

\_人_人∧从_人_∧_人_从_//
 )                  >
< 国民も元気!もとゆきです.  >
 <                 (
 /^Y ̄∨ ̄∨^Y^⌒Y^YY^^Y^

    rjjvl  /jy
       fffjijijU彡n
    fjリノ~_  リミj
     (θθ  ミリ
     V↓V  iP
      \u V/
      「<g>o]

  【もとゆっきー】
     ∧
/ ̄ ̄   ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄
| 新政権の事業仕分けには何の政策も、
| ビジョンもない、パフォーマンスに
| 過ぎないことに失望を感じたのです。
|
| 私は全力を尽くす覚悟です。
\________________

  ☆

「ユッキーは、行程を示さないで、あいまいなスローガンばっかじゃん」といったことを、先日書きました。

自民党機関紙の藤井もとゆき特集号が、なぜか薬剤師会経由で届きました。

「なにか行程が書いてあったら驚きかも、おそらくは書いてないだろうけど」・・・というダメな期待でいっぱいの姿勢で読んでみました。もしスゴイ行程がきっちり書いてあったら、謝ろうかな、とか思いながら。

・・・期待どおりでした。

で、『藤井もとゆきさんの決意』というコラムがありましたので、面白いから転載したのが、以下、AAもとゆっきーのセリフです。

    rjjvl  /jy
       fffjijijU彡n
    fjリノ~_  リミj
     (θθ  ミリ
     V↓V  iP
      \u V/
      「<g>o]

  【もとゆっきー】
     ∧
/ ̄ ̄   ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄
| 新政権の事業仕分けには何の政策も、
| ビジョンもない、パフォーマンスに
| 過ぎないことに失望を感じたのです。
|
| 私は全力を尽くす覚悟です。
\________________

『私は薬学を専門とする政治家として、参議院議員現役中は、医療、薬事、医療保険、年金、食品、科学技術分野を中心に活動してきました。民主党政権となってから半年が経過した今、民主党政権は国民の信頼を失いつつあります。昨年秋、いわゆる「事業仕分け」が国民の関心を集めましたが、私は、薬学を専門とする立場から、殊に、先端科学技術関連の事業に対する対応に大きく失望しました。自民党政権は、「科学創造立国」を最重要の政策として、ライフサイエンスを中心に先端科学技術の国際競争力の強化を推進してきました。しかし、スパコン開発費を無駄と結論づけるなど、新政権の事業仕分けには何の政策も、ビジョンもない、パフォーマンスに過ぎないことに失望を感じたのです。今、民主党政権は「政治とカネ」の問題で揺らいでいますが、それ以前に、経済も外交も社会保障も、政策、ビジョンはいずこにありや、と疑問を感じています。このままではこの国はどうなるのか。この国を活気あふれる国に再生するために、私は、全力を尽くす覚悟です』

以上、コラム『藤井もとゆきさんの決意』全文引用。

コラムでは昨年の「科学技術予算」、スパコンを例に出して、最初の事業仕分けについて、「何の政策も、ビジョンもない、パフォーマンスに過ぎないことに、失望を感じた」という表現で、かなりケチョンケチョンに述べています。

じゃあ、「薬学を専門とする立場」であると主張するユッキーが、まさしく薬学にかかわるコトである、今回のPMDA事業仕分けについて、なにか政策があってビジョンがある提言を最近したのかというブーメランがかえってくるわけですよね。

なにしろ、今回のPMDAの事業仕分けは、「人事がおかしすぎる。事業そのものは素晴らしいから、増員したい」という方向の、かなりマトモな議論でしたから。

「政策とビジョンがないから、失望した」というユッキーの考え方なら、「政策とビジョンがあれば、失望しない」のですから、「今回の事業仕分けは、政策もビジョンもあって、失望する要素はなかった。成長した。認めるしかない」ということになりますよね。

そうなると、事業仕分けを例に挙げた「民主党には政策もビジョンもない。【この国はどうなるのか】」という不安感から導かれる「この国を活気あふれる国に再生させるために、私は、全力を尽くす覚悟です」という結論の、前提(不安感)が崩れてしまいます

事業仕分け前に、オイラなら、PMDAを、こう仕分ける! 昔の仲間がいっぱい出向してるけど、手加減しないぜ!』という提言のひとつでもしたというのなら、ともかく・・・ユッキーは、ダンマリを決め込んでいたわけですからね・・・

説得力の無いところで「全力を尽くします」なんて言っても、「政権与党は、ちゃんとやってるみたいだから、PMDAについてなにも政策・ビジョンを言わなかったキミが全力を尽くす必要はなくなったよね」という具合に、「政治家仕分け」されちゃいますよ。

このコラム、タイミングも、とても悪いんですよね。

「藤井もとゆき特集号」の発行日は、平成22年4月28日になっています。PMDAの事業仕分けは、4月27日。

PMDAの事業仕分けの結果がわかったあとの発行なのですから、印刷所を止めてでも、このコラムは差し替えないとね。

スピード感のない政治家ですよー♪」「専門分野に関心が低くて、アンテナをたてていない政治家ですよー☆」と、自ら主張したいのなら別ですけど、そうでないのでしたら、このコラムは自爆モノなので、差し替え必須。

仮に印刷しちゃってたとしても、そのまま配布しちゃ、だめでしょ。印刷代より、ダメージのほうが大きいと思いますよ、これ。

  ☆

【おまけ】

平成22年4月28日の「もとゆき日記」『鳩山首相?』

小沢氏「起訴相当」の検察審査会議決に対し、鳩山首相は「小沢幹事長にはこのまま頑張っていただきたい」と。
どっちもどっち??

ギリシャ、ポルトガルの国債格下げでユーロ安。日米欧の株式市場が急落しています。一方、27日UAEドバイの世界一の高層ビル「ブルジェ・ハリファ」に高級ホテル「アルマーニホテルドバイ」が開業しました。1泊4000ディルハム(約10万円)からとか。

(引用終わり)

日記に何を書くのも自由ですけど・・・、

「ドバイの高級ホテル開業」と「PMDAの事業仕分け」とでは、ドバイの高級ホテル開業のほうが、日記の優先順位が高いんだなー、ということは、よくわかりました。

日医が推薦候補を変えるご時世に、なんでユッキー(と、その周りの方)には、こんなに危機感がないのか、全くわかりません・・・。

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中医協。「磯部さんの言うことはデタラメ」。

今回は、磯部信者にとっては、耳の痛い話。

中医協の四月分議事録がでましたので、そこから抜粋~。

  ☆

○遠藤会長
 それでは牛丸部会長、よろしくお願いいたします。本日、事務局が用意しました案件については以上でございますけれども、皆様から何かございますか。
 三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 これは中医協でお話する内容かどうかよく分かりませんけれども、医薬品の承認に係わることでもありますので、一言発言させていただきたいのですが、先般、虚偽のデータを用いて医薬品を医療現場に提供するという薬事法違反を起こした製薬会社がありました。
また後発品のメーカーにおいても内容は少し違いますが、医薬品の信頼を損なうような事例がありました。我々医薬品に携わる仕事をしている者として、また国民の一人としても今後、こういうことが二度と起きないということを強く要望したいと考えております。これについては事務局から発言を求めるものではありませんけれども、そういうふうに考えております。

 と、三浦委員が弱腰な発言をしたところ、他の委員に引火。

○遠藤会長
 ありがとうございます。大きな事件だったと思います。
 北村委員、どうぞ。

○北村委員
 ただいまの件については私も全く同じ気持ちで同感でございます。それから今日配られている資料、4-4がありますが、この御説明はないのですか。これがあれば1つお伺いしたいことがあったものですから。

○遠藤会長
 調査室長、どうぞ。

○事務局(渡辺保険医療企画調査室長)
 すみません。4-4は前回の改定の後に行った調査ということで、全体として先ほど申しましたように調査項目としては10項目前後ということですので、その参考例ということで、既に実施した調査ですので、すみません、説明は省略させていただきました。

○遠藤会長
 北村委員、どうぞ。

○北村委員
 よく分かりました。これが予算とか、調査に時間がかかるということで、この21年分というのはいつオープンになるんですか。

○遠藤会長
 これは既にオープンになっているわけですけれども、企画室長、どうぞ。

○事務局(渡辺保険医療企画調査室長)
 21年度の調査につきましては、昨年11月にオープンにしました。ただ、本来であれば速報ということで検証部会に報告して、その後、総会でもう1度やるべきだったところですが、御案内のとおり大変時間が迫っておりましたので、総会での細かい御報告は省略させていただきまして、具体的な基本小委での個別の議論のときに、その調査結果を使わせていただいておりました。ただ、最終報告は当然まとめるということになりますので、今細かい数字の精査をしておりますので、昨年11月に御報告したものとほぼ同じものではございますが、今回は少し時間もございますので、まず次回の検証部会で御報告をした後、次にこちらの総会に図るときに併せて最終報告につきましても確認的な意味になりますが、御報告をさせていただこうと思っております。

○遠藤会長
 ありがとうございます。北村委員、どうぞ。

○北村委員
 よく分かりました。実は喫煙の件ですが、本件については私しか発言する人がおりませんので、ここでちょっと一言あれですが、数度も調査をしていただいていますので、これ以上調査ということを申し上げるつもりではなくて、次回に取りまとめられるときに費用対効果というのでしょうか、5回の診療を受けて、その後喫煙率がどのぐらい。それで総額の費用とうまくいっている人の比率とか、その辺の数字を教えていただければと思っております。それだけですけれども。もう出ていますか。

  薬剤師会は禁煙活動に力を入れているはずですが、北村委員によると、三浦委員は発言しないそうですよ。

○遠藤会長
 調査室長、どうぞ。

○事務局(渡辺保険医療企画調査室長)
 具体的な調査の中では費用対効果というような項目は入っておりませんで、あくまでも禁煙の成功率ということでございましたので、それについて今回少し多変量の解析なども加えて分析しておりますので、検証部会としてはその御報告になると思います。ただ、おっしゃるようなことにつきましては、また次回以降の改定への議論の中で、この禁煙につきましてはいろいろ学会なども調査研究もしておりますので、そういう中でそういうデータがあるかどうか。私どもとしても探してみますが、検証部会としてはそういう成功率ということに主眼をおいた調査であったということを御理解いただきたいと思います。

○遠藤会長
 ありがとうございます。北村委員、よろしいですか。はい。
 ほかにございますか。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 今、三浦先生がおっしゃったことは非常に大きなことで、なぜかというと我々は磯部さんが言っていたことを信じてここで議論をしてきたわけです。それがでたらめだったということは今、三浦先生のことで分かったわけです。事務局としては今後、ジェネリックあるいは薬のデータをどうやって解釈するのか。20%も違ったらエフェクトなんか全然違うよ。あなたはずっと大丈夫だ、大丈夫だと言っていたけれども見破れなかったのだから、それを。今後、どういう対応をとるかということを言わないと中医協、薬の値段を決めているところで、そのデータを信用してやってきたんですから、三浦先生は国民に対して大事なことを言ったので、こっちの方がずっと申し訳ないですが北村委員の発言よりは大事なことなのできちっとしてもらいたい。

  「磯部さんが言ってきたことはでたらめだった。」

  さあ、厚労省と「公益」の遠藤会長が、どう「きちっと」するのかが見ものです。

○遠藤会長
 どうもありがとうございました。私も同感であります。そういう御意見があったということ、根幹に係わる議論ということですね。
 ほかにございますか。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 屋上屋を重ねますが、大変重要な問題なので申し上げさせていただきます。この話だけではなかったですよね。この前にも後発医薬品会社の同じような虚偽データあるいはデータ改ざんがありました。中医協のマターでは直接ないのかもしれないけれども、少なくともそれについての薬価はここで決めているわけです。その基は有効性、今、嘉山委員がおっしゃったことでありまして、生物学的同等性等々であります。これは出てきたデータを我々は信用するしかないので認めるのですが、認めた責任は我々にある。ですけど、そのデータが虚偽かどうかは検証のしようがない。だとしたら大丈夫だと言われた磯部課長集中砲火で申し訳ないけれども、大丈夫だと言われる前提が崩れていると我々は思わざるを得ないんです。であれば1つは業界指導でしょうし、もう1つは医療の現場から有効性に疑問があると言われたものについて、今の外部検証機構の中で非常に速やかにその検証を出していただいて対応していただくということで、そのタイムラグができないようにということが大事なのだろう。
 併せて言えば、これは私の個人的意見ですが、今回のこの処分は極めて軽いと思っております。特に本社本体ではなくて、実際の作成をされた企業については申し訳ないですが前歴があるわけであります。その経験が生かされていなくて払拭されていない中で、同じことをやられたということの罪は極めて重い。それがたったこれだけの営業期間停止で終わりですかというのが、これは私の実感でございます。ということも併せて申し上げます。
この件については中医協の権限外の話だろうとは思いますけれどもということでございます。

○遠藤会長
 ありがとうございます。御意見として承りました。勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
 同じことですが、改ざんというのは最も信頼を損ねる行為なので、根底から崩れていきますので、この中医協だけの議論ではないと思いますが、このように多くの方がそれを基に議論していきたいと思っておられるので、やはりこの場でも厚労省としての今後そういうことが二度と起こらないためにどんな防止策をとるのかということなどをきちんと説明していただけるような形をより深めてやっていただきたいと要望しておきます。

○遠藤会長
 中医協としてできるというのは、そういう不祥事があった会社の製品は一律特例引き下げとか、そういう議論はできるわけですが。するという話ではありませんが
 ほかにございますでしょうか。
 それでは、本日の議論はこのぐらいで終了したいと思いますけれども、先ほど来、早急に基本小委を開催しろというお話が出ておりますけれども、今後の開催予定について事務局としてどんなお考えがあるか御発言いただけますでしょうか。

(以下略)

  ☆

遠藤会長、磯部っちに何も言わせずに、強引に話題を打ち切りました。

相変わらずの、「公益」っぷりです。

どうみても、中医協委員の求めているのは、「デタラメなデータがでることはない、大丈夫だ」と言い続けてきた磯部さんの釈明と、今後の方針の説明でしょ。

磯部っちに喋らせちゃうと何か問題があるからなのか、さっさと回避して、「ご意見だけは承りますが、スルーします」「議論できるかもしれないけど、しません」と。

会議の議長の振る舞いとして、厚生労働省側から見れば「素晴らしい」、それ以外から見れば「なにそれーっ」てなことをしています。

「国民の安全を守るヒトたちを集めた会議」の議長が、国民安全の根幹にかかわる「データの信憑性と、その担保をしたお役人の責任」について、無視したわけです。

で、目の前で、自分が言いだしたことについてスルーされたにもかかわらず、三浦委員はこれ以上の意見を言わないんですよね。

三浦委員は「データを改竄したメーカーが悪い。ひどい。最悪」と言ったつもりだったかもしれませんが、「それなら、当然、そんなデータを【大丈夫だ】と言い続けた磯部っちも、同じくらい非難されてしかるべきでしょ」と、「そのデータを基にして医薬品を承認してきた中医協の委員」なら誰でも思うことを、言われたわけですよ。(そりゃ言われますよね。薬剤師委員が先に問題にしなければ口出ししたくてもできなかった話題を、薬剤師委員が自ら解禁したのですから)

そこで何も言わないのは、職務放棄なんじゃないかと・・・。

三浦委員は、薬の専門家として、薬の承認に関するデータの扱いを、どう考えているのでしょうね?

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学生実務実習。『受入力(うけいれりょく)』のコト。

薬剤師倫理規定第四条的に、教育関係の話もしてみるなり。

このブログの「実習DVDを観た感想」シリーズとか、「おばか柊版実務実習スケジュール表」とかを読んだ方には、お察しの通り。

筆者は、「学生実習(薬局)において、いわゆるピッキング(計数調剤)実習が大半を占めるならば、その実習先はチョーサイアクゥ」だと思っているクチです。

チョーサイアクゥ、っていうと、品がないですね

薬剤師倫理規定第十条的に、ヨクナイです。

ここは、『受入力』という言葉を作って、表現してみます。「うけいれりょく」、と読みましょう。「じゅにゅうりょく」、とか読むと、「授乳力」って聞こえますので。斎藤孝さんだったら、これだけで三冊くらい本を書いちゃいそうです。

さっそく使ってみます。

「学生実習(薬局)において、いわゆるピッキング(計数調剤)実習が大半を占めるならば、その実習先は【受入力】が著しく低い」

  ☆

定義。みたいなものも、してみます。

「受入力」は、

  【薬局としての、懐の深さ】

    と

  【「遊び」「余裕」】

      から生まれる

  『学生にキャリアを積ませる特殊能力』

         の、指標である。

・・・と、思ってみましょう。とりあえず、そう、定義しました。

わかりにくいのは仕様です。

ファーマシューティカル・ケアの定義だって、わざとわかりにくくしているとしか思えない定義です。あれを有り難がっている方なら、こんな定義でも「アカデミックなモノ」として扱ってくれるんじゃないでしょうか。

あ、「遊び」っていうのは、車のハンドルの「遊び」と同じ意味も含みます。許容力?とか、フォロー力?とか、修正力?とか。

「遊び」には、いろいろなものがありそうです。薬以外の知識教養系や、ものづくり系、「他業種のプロと知り合い♪」とか「地元の名士と飲み仲間♪」のような人脈系。学生さんにだって知識教養・ものづくり技能・人脈がありますから、相互に遊びを吸収しあっても面白そうです。

ほら、計数調剤ばっかりの薬局は、受入力、低くなりますよね。

  ☆

実習を終えた学生は、大学に戻って、まだ一年以上、何かします

そのとき、なにをするのかなー、と考えてしまうんですよ(余計な御世話だけど)。

A.大学で、教授の指示に従って、一年を過ごすのか。

B.それとも、自主的に、目的意識をもって、一年を過ごすのか。

・・・といえば、薬剤師倫理規定第二条的に『自律』した人間になってほしいから、Bかなー・・・と。

だったら、現場側として、なにを学生にプレゼントできるのかを、考えると・・・。

二ヵ月半とはいえ、社会に出るのですから、「キャリア」を積ませましょう。

と、勝手に結論。

どこそこで、誰それと、働いていた』ことが、キャリアとなるのは、転職業界の常識らしいのですが、実務実習でも、そーゆーのがあって、いいよね、という提案。

何それのプロジェクトに参加していた』とか『あれやこれやのイメージキャラクターをつとめた』『学会発表を行った』『海外に視察に行った』なんていうのも、キャリアのうちですよね。

要するに、人脈と、実績と、知名度

この三点セットを、実務実習の学生さんに付加できるかどうかが、受け入れ薬局の『受入力』の基礎評価です。

『受入力』は、【薬局としての、懐の深さ】【「遊び」「余裕」】から生まれる『学生にキャリアを積ませる特殊能力』と定義しましたから、キャリアを積ませることができないなら、『受入力』は低くなります。

実習中に、「大学の先生に満足してもらうこと」は重要ではありません。「カリキュラムを順調に消化して、成長しています」なんていう話をすれば大学の先生(一部除く)は喜びますが、それがキャリアを積むこととつながらなかったら、実は、『受入力』の低い薬局だということです。

基礎評価は、「キャリアを積ませる」ことなので、わりとすぐに結果が出ます。

では、応用編。

学生さんが『社会に出たときに』、実務実習で積んだ「キャリア」を活かせたかどうかが、「受入力」の応用評価です。

何年か経ってみないと、効果がわからないので、受け入れた薬局へのフィードバックは期待できないかもしれませんが・・・。

わりと早めに応用評価が確認できるのは、就職活動とか、進学とか、そのあたり?

「大学で何をしてきましたか?」

という面接時の質問に対しては、質問を無視して「社会人キャリア」を提示するのが、てっとりばやいですからね。

「部活のキャプテンとしてみんなをまとめ・・・」「バイトで頑張ってホールキャプテンに・・・」という話も学生らしくていいのでしょうけれど、それに加えて「●○という社会プロジェクトでプロの薬剤師とともに中核を務めました」という話もあれば、より即戦力っぽいと筆者は思いますが、みんなは思わないのかなぁ・・・違うかなぁ・・・どうなんでしょ。

  ☆

「受入力」なんていう、大学からは全く要請されていない特殊能力を高めたくなった方(いるのかな?)、どうしましょうか。

【薬局としての、懐の深さ】【「遊び」「余裕」】から生まれる『学生にキャリアを積ませる特殊能力』なら、「懐の深さ」「遊び」「余裕」という三つのパラメータを増やせば、なんとなく、「受入力」向上につながりそうです。(育てゲーム感覚)

「懐の深さ」は、もう、「受入力」の定義を読んで興味を持っているという段階で、十分にあります。大丈夫です。また、このブログをのぞきに来る方の大半は、「萌え」か「長文」のどちらかの理由で、内容を読まずに速攻去っていきますから(超弱気)。ここまで読んでいる方の懐が深くないはずがありません。MAXに懐が深いはずです。(ありがとうございます)

「遊び」「余裕」パラメータも、倫理とか萌えとか中医協とか日薬とか、ニッチな話題しかないこのブログを読んで平気!という時点で、だいぶ高いかと。

せっかくうけいれるのですから、(薬局側にとって)楽しくおもてなししたいものですね。

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日薬。ニュースで「参照されたい」→「参照したけど、わかんない」

会員向けに「日薬ニュース」という43000部(FAX)発行のニュースがあります。

131号のトップニュースは、【日薬、5月26日に臨時総会を開催】というもの。

その最後に

「総会の議案等については、日薬誌5月号28頁を参照されたい

と書いてあったので、参照してみました。

・・・以前のエントリで紹介した、「日時・場所・議題のタイトル」のみが書かれた案内に、

※本会総会の構成員は代議員となります。
 傍聴を希望する会員は、会場の都合により、5月18日までに本会事務局宛、氏名、所属薬剤師会、住所、電話番号を明記しFAXまたは郵送にてご連絡ください。
 (連絡先住所、FAX番号は本誌最終頁に記載)

という文章が加わっただけの内容が書いてありました。

で。

肝心の、「議題の内容」については、どこで読めるのでしょう。

毎度のことながら。

事前資料も無しに、「会員の意見を集約した」会議が成立すると思っているようです。

当事者を無視して借金会議。

知らないうちに、保護者が子供を生命保険に加入させる、みたいな話ですが、公益法人を目指す団体が行うコトとしては、ちょっと、薬剤師倫理規定第十条的に、どうですかね。

水曜の午後開催ですから、全国からの参加者(代議員)がどの程度いるのかもわかりませんが、

議題の細かい内容を公開していないのに、

一応、傍聴人は募りましたよ☆

というポーズだけはしているので、その日あいている会員さんは、傍聴してみてくださいね。(レポートよろしくおねがいします~)

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調剤と情報。三浦委員がドラえもん欲しそうにみえました。

調剤と情報、五月号。

巻頭は、三浦洋嗣中医協委員のインタビュー。

岩月さんに引き続いての登場で、この雑誌は日薬役員の釈明会見の場なのかと思いましたが、まあ、それはさておき。(日薬雑誌で会員向けに提供していない情報を、業界誌にベラベラ喋る・・・という日薬役員の姿勢は、会員からの信頼を低下させる一因かと)

  ☆

インタビューの内容要約。

【Q.中医協を振り返って、どのような感想をお持ちでしょうか】

1.児玉会長から「中医協委員という話があるかもしれない」と電話があった。

2.中医協の委員になる方は、日本薬剤師会の役員をある程度経験されて、「そのなかで」レクチャーを受けてなるものだと考えていた。

3.個人的には仕事の事情などもあったが、「受け止めざるを得ない状況」で、中医協に臨むことになった。

4.新任委員のなかに「勇気ある発言」をする委員がいて、こういう世界もあるのだと感じた

  ☆

【Q.どのような発言が特に印象に残っていますか】

1.中医協の委員として「ここは、このように発言しなければいけない」という事柄については、私自身の中で納得し、自分の言葉にしてお話しするということに気を遣った。そうしないと、委員からご意見が出たり、反論されたときに返すことが難しいと考えているので、私自身が理解し、納得して、自分の言葉で話すために「さまざまな準備」をした。

2.病院の薬剤師業務は現場を見に行ったうえで発言した。

3.医師だけが説明すると一時間かかるところを、途中から薬剤師が引き継げば、医師は30分で済む・・・らしい。

4.「きちんと伝える」ために、これからも現場を見ていく。

  ☆

【(中略)Q.今後の議論で、発言したい事柄などはありますか】

1.薬局が安定的な経営をしていけるように発言していく。

2.薬剤師の存在がプラスになるということを発言する。

3.薬剤師「1人」でも薬局を維持できる体制づくりができればいい。

4.六年制薬剤師が「薬剤師になってよかった」と思えるようにする。

  ☆

議論内容の詳細については以前に書きましたので、そのあたりの質問は省きました。

【中医協を振り返って】、の発言は・・・嘉山委員が読んだら激怒しそうな発言ですね・・・。

いえ、嘉山委員はオトナの対応で済ませるかもしれませんが。

「なんとなく」「児玉会長からの(会長が推薦したのかどうかも定かではない、ソースのわからない)電話一本で」中医協委員に指名されたから、「仕事もあったけど」「受け止めざるを得ないから」委員になりました、と。はじめから後ろ向き。

で、「日薬役員経験者でないと中医協委員になれない」と思っていて、「日薬(とか、前任者とか)は、自分にレクチャーしてくれなかった」と。その世襲制っぽい委員選出方法って、前任者を見ていてそう思ったんでしょうか。

さらに。会長&厚労省(ジャイアンとスネ夫)に対する嘉山委員(出来杉)の意見は「勇気ある発言」で、それを聞いて「こういう世界もあるんだな」と。超・他人事。

どれだけ、野比のび太(ダメ人間な話のとき限定)なんですか、このヒト・・・。

たすけて、ドラえもーん。

このままじゃ、未来の薬剤師(セワシくん)が、大変な目にあっちゃいますよーっ。

  ☆

「勇気ある発言」の話題が出たので、インタビュアーが【印象に残った発言は?】と訊いているのに、中医協で発言されたことは全く触れず。

嘉山委員の発言のどのへんが「印象に残ったんですか?」という話題なのですから、教えてほしいものです。でも、そこはトーンダウン。インタビュアーも食い下がらず。

  ☆

【今後の発言予定】として述べたことは・・・

1.薬局が安定的な経営をしていけるように発言していく。

2.薬剤師の存在がプラスになるということを発言する。

3.薬剤師「1人」でも薬局を維持できる体制づくりができればいい。

4.六年制薬剤師が「薬剤師になってよかった」と思えるための体制づくり。

の、四つ。

1.2.はともかく・・・、

3.4.は・・・・。

処方せん枚数制限(ひとり1日40枚)の撤廃

調剤助手制度の確立

六年制薬剤師の国家試験合格率4割台化

あるいは、薬学部定員の半減

処方権改革と、薬局常駐の緩和

・・・みたいなことを、膨大な資料づくり込みで提案するってことですかね・・・?(中医協の場だけでは解決不能)

3.4.の両方を実現させるのなら、作業量の抑制・法規制の撤廃・過剰にならない人数調整という要素は必須でしょうから・・・。

でもねー。なんか、そういうことは、なんにも考えてなさそうなんですよね。

  ☆

【おまけ】
口下手かつ軽率、すぐ図に乗る、それが原因でさまざまなトラブルを抱えることがしばしばある。ジャイアンを怒らせるようなことを言って殴られたり、できもしないことを公言したあとでドラえもんに泣きつくことが多い(※ウィキペディアの「のび太」の短所解説より)

※薬剤師会の「のび太」には、ドラえもんはいませんけどね。

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プレジデント+。岐阜薬科大卒業だと平均年収981万円!(笑)

今回は、コンビニで立ち読みしていたら驚きのランキングが載っていて笑いが止まらなくなった『プレジデント+』をご紹介する数字遊びです。

星薬科大が喜んで、ホームページで大きな文字を使って『第五位です!』みたいな宣伝をしているのが、なんだか微笑ましいです。

  ☆

【薬科大はどこが年収が多いか】(30p)

1  岐阜薬科   981万円
2  北海道薬科  978
3  東北薬科   956
4  昭和薬科   932
5  星薬科     909
6  明治薬科   898
7  新潟薬科   881
8  京都薬科   824
9  大阪薬科   818
10 神戸薬科   695

【大学通信のデータをもとに、各大学の卒業生が2009年に入社した企業の平均年収を加重平均して年収を算出。算定人数に偏りがあるため、極端な数値結果が出ている場合がある

  ☆

「場合がある」というより、極端な数値結果がすでにでてます。

平均年収の加重平均ってことはー、

たとえばー

『平均年収600万円の企業に1人、平均年収1000万円の企業に3人が就職した』なら、(600×1+1000×3)÷(1+3)=900万円、みたいな計算をしたわけですね。

新卒さんの人数が少なめで、ぬきんでた平均年収の企業に就職した新卒さんが多いほど、数値が高くなるわけです。

2009新卒国家試験合格者数も加えてみた。

1  岐阜薬科   108人 981万円 
2  北海道薬科  153  978
3  東北薬科   323   956
4  昭和薬科   196   932
5  星薬科     256  909
6  明治薬科   342   898
7  新潟薬科   137   881
8  京都薬科   305   824
9  大阪薬科   275   818
10 神戸薬科   236   695

岐阜薬科の新卒さんは、明らかに少ないですね。

さらに。薬学部って、大学院進学率、けっこう高いんですよ。

おおざっぱに考えて、私立薬科大では15~30%くらいが、就職せずに大学院へ。

そのうえ、国公立大学薬学部の大学院進学率は70%とか、いきますからね。

このランキングのうち国公立っていうと岐阜薬科ですね。新卒就職者、七割削減。

新潟薬科と北海道薬科を15%進学、他を25%進学と仮定します。

2009新卒就職者(仮定)を書いてみた

1  岐阜薬科   33人 981万円 
2  北海道薬科  130  978
3  東北薬科   242   956
4  昭和薬科   147   932
5  星薬科     192  909
6  明治薬科   257   898
7  新潟薬科   117   881
8  京都薬科   229   824
9  大阪薬科   207   818
10 神戸薬科   177   695

・・・とまあ、確かに、数値に大きな偏りが。新卒就職者の数、だいぶ減りました。

三分の二くらいの新卒就職者が、平均年収高めの外資系企業に就職すればいいのですから、たまたまこの年の就職者が外資系に偏っただけなんじゃないかとか、妄想しちゃえるランキングです。

とはいえ。

外資を除くと、算出できそうにありません。

企業の平均年収は・・・、だいたい、武田薬品が1000万円、マツモトキヨシが740万円、日本調剤が510万円。

卒業生の進路を、MR&研究60%,DS10%,薬局30%と勝手に見積もると、

(1000×60+740×10+510×30)÷100=689(万円)

ということで、10位の神戸薬科あたりの数値が、テキトーなんじゃないかと~。

卒業生の進路を、MR&研究80%,DS15%,薬局5%と勝手に見積もると、

(1000×80+740×15+510×5)÷100=937(万円)

という考え方もあるのですが・・・。(厚労省の薬剤師の勤務先調査とはだいぶ違うので、これはないかな~・・・)

  ☆

ちなみに、岐阜薬科大学のホームページによると、平成18年(2006)3月卒業者の内訳は、

製薬企業 4
官公庁   3

病院    13
薬局    23
試験所   3
大学院   63
その他   12

合計 121(就職43)

ですから、2009年もこれと同じ比率だったら、学部卒業生の計算は、仮に病院と薬局と試験所と官公庁を同じ程度の平均年収にしても、

(1000×4+740×0+510×39)÷43=556(万円)

くらいのはずなんですけれどね・・・。

もしかして、官公庁、ものすごく高い?(※それは、ない)

どんな計算だったのか、実に興味深いです。

少なくとも、子供を薬学部に入れようと考えている方は、このランキング、あてにしないほうがよさようです。(ついでに、薬剤師国家試験合格率の表も、そのまま信用しないほうがいいです)

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事業しわけ。たしかにPMDAは植民地っぽい

国のダイエット。

事業仕分け、はなざかりです。

政治パフォーマンスショーとして、政権与党がどこになっても飽きられるまでは続きそうな「興行」です。どう考えても、事業仕分けよりプロレスのほうが面白いと思うんですけれどね。

「独立」行政法人ってことで、「国の言うこときかない子」みたいに言ってますけど、そこの幹部はおおむね、国の出向者。「経験を積ませるために」なんていって、課長にしたりしてますから、独立行政法人の生え抜きさんは経験を積めません。なのに「若手が育っていないから幹部を出向させています」と本庁さんが言うのです。なんか、アタマ良すぎるヒトは、基本、一周回ってなんたら、のよーな。(以上、PMDAの話でした。おしまい)

PMDA職員のアンケート(厚生労働省)を、頑張って後ろのほうから読んでみましたが、途中で力尽きました。たぶん、半分くらいの職員が、もう半分くらいの職員のことを嫌いで、嫌われている職員ほど、アンケートに興味がないんだろうな、ということを勝手に読みとりましたけど、それでいいんですよね。(たぶんよくない)

  ☆

ここから、【おまけ】。

  ☆

国(政府)が国(お役人)に「きっちりしろ」と言う構図は、

「頑張れ、私!」(意味:がんばらない)

「全身鏡を毎日見てダイエット!」

みたいな風景なので、

ダイエットに成功するとは思えません。

独立行政法人って、「ベツバラ」のようですから。

三度の食事(という名の限られた「ポスト」)をきっちり食べて、夜食も食べて、さらに食べるにあたって、それを食事ではないと言い張るために、「だって、ベツバラだもん☆」と、のたもーたるやうな。

食事の数が増えて、うれしいのかもしれませんが

体重、増えますよー。

んーと、BMI22で身長160cmだと体重56kgくらいが健康なので、健全な税収から計算すると、単年度で56kg×(53.5兆円+36.9兆円)÷36.9兆円=137kgくらいの体格です。

む。

思ったより軽かったです。(基準:『GS美神』のアンドロイド・マリア(200kg))

スタンダード&プアーズ審査員に見ためを格付けされませんように。

「戦うために太る」という、プロレスラーや関取のゆく道もあります。彼らは「興行」であることも踏まえ、「美しく太る」「意味のある太り方をする」ことも追求します。

ただ食事の回数を増やしたいという理由で太るのとは、意味が違いますから、事業仕分け興行は、格闘技興行路線で、よろしくお願いしたいところです。(自民党が事業仕分けをやるときは、事業廃止の場合、馳浩のジャイアントスイングが炸裂する・・・みたいな演出求む)

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