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内服薬処方せん検討会の「検討」を眺める遊び。

今日は、「内服処方せん記載の在り方」検討会の顛末を、「主なご意見」から考えていきます。

【】内の赤字は筆者の感想。まともな意見や繰り返し意見への感想は、おおむね省略しています。

また、議事録を読みながら書くと特定の委員への入れ込みがあるかもしれないので、発言者が誰なのかは忘れることにしました。というか議事録を読んでからだいぶ経っているので、正直、岩月さんと土屋さん以外の委員の名前も発言内容も忘れてますけど。

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第1回検討会の主なご意見

1.処方せんの記載方法について

 患者の立場からは、内服薬は1回の内服量がわかる形で標準化されるのが望ましい。最終的に、1日何回服用するのかが、多少手間が増えても間違わない記述で書かれている標準型ができればいいのではないか。【それは薬袋とか薬剤情報書、薬手帳の否定ですね

 1回量記載に決めて、それに向かってみんなで行きましょうということは、国民の多くにも理解してもらえるのではないか。そのための費用をどうするとか、移行期間をどうしていこうということは、それぞれの医療機関に考えていただくべきである。【国民である医療職は歯科医師以外反対多数ですが。費用を現場に押し付ける時点で暴論の極み

 現場に混乱をもたらさないことがこの検討会の重要な使命だとは思うが、最終的なゴールは間違ったことを書こうとしても書き込めないような処方せん作りを目指すべき。【あのー・・・「間違ったことを書こうとしても書きこめない記録方式」が、世界のどこかにあるんですかね

 医療現場では、注射や点滴のオーダーは1回量で出しているので、内服薬も1回量のほうが妥当。【注射・点滴と内服薬を同列で扱って平気なら、外用軟膏も1回量で妥当だと言えるはず。論理飛躍が酷すぎます

 在宅では患者の状態によって内服量を変えているケースもある。そういうときに、1回量が明示されていると、調整を間違えにくい。薬の使い方が変わってきて広がっていることを前提にして検討できればよい。【調整しているのは誰? 状態によって変更するなら、臨時処方ですよね。臨時処方なら頓用などで別の処方せんを作るのがルール。薬の使い方が変わってきているのではなく、発言者が、ルール違反を勝手に認めているだけ

 新卒の医師や薬剤師、歯科医師たちには新しいシステムを採用し、現役世代には個人の判断に任せれば、移行期間や切り替え期限の設定をしなくとも時間とともに変わってくるのではないか。【・・・同一資格者なのに資格取得時期によって二つのルールを認めるという意見ですね。医療職にも「円周率3」の世代みたいなものを作りたいんですかね

2.医療情報システム(オーダリングシステム)について

 医薬品の名称は、現在のシステムでもマスターをきちんと統一することで、大きな改変なくできる。【妥当。っていうか、マスターの統一はレセコンメーカーの問題

 用法を「3回」と書くのか「分3」と書くのか「×3」と書くのかは、システム化されている医療機関では現在のシステムで吸収できる範囲だ。調査した限りでは、この部分には標準マスターはない

 現状で少しずつでも直せるところから直すということであれば、医薬品名称をきちんと統一して規格を入れること、用法の標準マスターを整備してそれをコード化する、この2点を行えば、かなり改善することは間違いない。それは現在のシステムを使いながら直せるのではないか。

 1日量なのか1回量なのかは、薬剤部門システムとの関連や院外に出す院外処方せんの問題、医事レセプトへの連動の問題があるので、おそらく大改造になる。システムベンダーは、レセプトを基準とした医事会計システムから発展して1日量のオーダリングとなっていると主張している。技術的には、マスターを1回量にすると決めれば対応は可能である。

 どの病院もシステム更新の5年間のスパンで見ないと、実現は厳しいというのが現状。どうしてもお金がかかるので、対応方針はぶれずに、期限を決めて、粛々と進めるしかないのではないか。

 ベンダーは独自のプログラムを病院に売り込む。ベンダーのプログラムの開発も統一性を持たせるように押さえておかないと、なかなかうまくいかない。

3.教育について

 今後、医師、薬剤師、看護師等の医療職に携わる方たちへの教育の問題がある。

 学生に教えるべき処方せんの記載方法の標準型がない。年齢や姓名の記載という、基本的なことだけはあるが、それ以上に実際の薬剤についての処方せんの書き方の取り決めがないので、教えることができないというのが医学部の実態。薬剤師も教わる内容が定まっていない。【療養担当規則で定まっていますから、明らかに誤り。取り決めを知らない講師が教育できないのは当たり前ですが・・・

 薬学教育の立場からは、今年の3月で4年制の薬剤師国家試験は終わり、次は3年後の平成24年3月なので、この1年くらいで、内服薬処方せんの記載方法を変えることについて方針を決めるのは、非常にいいタイミングである。新しい薬剤師は新しい記載方法を習ってくれば、それでやることになる。【薬学教育の人間が療養担当規則を知らないという話。学生が可哀想・・・

4.処方に関する通知等について

 検討会で最終的な案ができ、医療安全上はこれでないと困るということになれば、単に医療安全だけの問題ではなく、処方せん記載に関連する通知等の変更についても、期待している。【自画自賛モード。】

 医療保険における処方せんの様式は、保険医療機関及び保険医療養担当規則(療養担当規則)で決まっている。ただし、ここでは処方は単に「処方」という欄に医師法施行規則で書かれたことを書きなさいというフリースタイルになっているのが現状である。【書く内容は決められているので、完全なフリースタイルではありません。勝手にそう思い込んでいるだけ

 薬の請求は1日量で動いている。いままでは入院の食事は1日単位だったのだが、前回の診療報酬の改定から1回食で、朝食だけ食べれば昼食、夕食は請求しない形になった。薬の場合も請求上、何日分かがすべての発想の原点になっているから、その辺は文言を見直すといった作業が必要ではないか。【一日何回であろうと実費しか取っていないので、・・・これ、「朝だけしか飲まないけれど昼と夕の分を請求できる制度である」みたいな妄想を前提にした発言ですね

 現在の療養担当規則では、原則として薬価基準に収載されている名称を書くことになっているので、製剤量を書くことになっている。また、いつ飲むのかも書きなさいと書いてあり、どれだけの日数を投薬しなさいということも書いてあるので、それらの記載については、現状でも十分できている

5.過渡期の対応について

 どのような標準案になるかは別として、現行のものの過渡期のようなものも、書くべきことと、もしそれが書かれていないときはどう解釈するか、要するに書かれていない場合はこういう解釈になるから、それ以外だったら書かなければいけないという形のルール化をしていけば、仮に手書きの場合も十分対応できてくるのではないか。全部を書かなければいけないことにすると、それが抜けてしまうとか、つい面倒くさくて等閑になるということも出てくる可能性もあるので、その点も考えなければいけないところではないか。【面倒くさいとか言ってる人間にあわせてどうするんだか。複雑な手術は面倒くさいから、とかいう意見にも耳を傾けるんですかね

 1回量しか書けないような処方せんにしてしまうことを検討会で決めて、その移行期間の対応は医療機関で決めていただければよい。【「書けないような処方せん」という不可能媒体を持ちだしたり、「医療機関に」と責任転嫁したり、この発言者、中学生ですか

 新卒の医師や薬剤師、歯科医師たちは、1回量を1日量に換算するようなことを上手にやるが、それではやりにくいという考え方があるかもしれないから、現行の記載でも、新しい記載ルールでも許容されるようなものを考えるべき。

 過渡期の混乱を考えて徐々に変えるという方法は新たな混乱を生じるおそれが非常に高い。すぐに1回量記載にできないとしても、1日量としての処方か1回量としての処方かを推測しなくて済む方法を、できるだけ間違わないような処方せん記載をすぐに始めるべき。

 システムで吸収できるところはかなりたくさんあると思うが、システムに任せてしまうと、根本があやふやになってしまう可能性もあるので、まずは基本をどこに置くかということを決めるべき。過渡的なところでは、どうしてもシステムを全面改造するのは大変だから、ある程度システムで吸収できるところはやっていくというのが一つの落ち着くところではないか。

 移行期にどのような情報を提供するのかといった点では、ある程度のモデル的な移行期の対応の仕方を検討していただきたい。【移行前提の議論を初回からするのは、まあ、これまで厚生労働省から助成金をもらってやっていた研究会の委員と重なる人が多いっていうかほぼ一緒だからでしょうけど・・・議長の議事運営に疑問が残りますね

 大学病院のような大きな施設において、なおかつ医療安全対策がかなりしっかりしていて、役割機能を明確に持って組織が動いているような病院だけではなく、そうではない病院、病院長が医療安全管理者になっている、あるいはクリニック等にも適切に対応できるような進め方を提示していただきたい。

 地域の場で長い間やっていた診療所での薬の出し方が、それぞれの医療担当者に染み付いているので、慎重かつ合理的に進めていくべき。

 ある時点から全部ではなくて、新卒者から徐々にリーズナブルな道を歩んでいくような並立法式が、最も現実的で知恵のある方法かなという気はするが、それにしても法律等のルール上の制約があると、薬剤師にしても医師にしても皆動きがつかなくなる

 医療従事者と医療を受ける側との温度差があるかもしれないが、それほど急にものを変えるリスクを取るところまでには至っていないのではないか。

その他

 何らかのマーク等により、処方せんの記載方法の新ルールに則って記載しているとわかる仕組みを考えてはどうか。【・・・マークが読みとれないといった事態は想定できますから・・・正確さを求める趣旨に反するのでは・・・

 医薬品の添付文書の中にも使用法が書かれているが、これも1回量で書いたり1日量で書いたり、まちまちの書き方がされているので、処方のやり方が決まれば、それに合わせて添付文書等も検討いただく必要が出てくるのではないか。【添付文書にも記載ルールがあるので、これは何か勘違いしているのでは?】

 散剤という剤形は海外には基本的になく、日本に独特な剤形なので、散剤の書き方についての話は日本独特の問題である。【ゆえに、海外の書きかたにあわせる必要はない・・・という結論も導けますけど・・・

 水薬や散薬には、賦型といって、量が少ないときにシロップや乳糖を足すことがある。中身と外側の量とが違っていることが間違いの原因になっているが、この賦型ということを看護師はよく理解していなかった

 賦型が行われた結果として処方内容と調剤内容に齟齬が生じることとなり、入院患者に対し医師の処方と薬剤師の調剤と2系統の指示が行われることによる病棟での投与量の間違いが全国で起きた。賦型は薬剤師の常識であっても、これは医療チームとしての常識には必ずしもなっていなかった。【? 薬剤師は足した分の種類と量を記録して提示しないのでしょうか? 医師・看護師は調剤記録を確認せずに投薬するのでしょうか。それは処方せんの書き方の問題ではないのでは?】

 ※以上のような第1回検討会を踏まえて、議論が続きます。

第2回検討会の主なご意見

1.1日量、1回量に係る処方せんの記載方法について

 1日量を書く必要が本当にあるのかが問題であるが、書かなくてもいいのではないか。【1回量を書く必要が本当にあるのかのほうがより問題であるが、書かなくてもいいのではないか・・・とも、言えちゃいますけど

 処方せんは自由に書くというスタイルになっているが、1回量、総量表記ということに統一して、例えば、薬剤名、1回量、mg×1日何回というような記載欄を設定して、それを埋めなければ処方できないようにしてはどうか。【自由に書くというスタイルには、なっていません。前提が誤っている議論が多過ぎです

 (新旧2種類の処方せん記載が混在している場合には、)新記載ルールであることを伝えるために、当面は「@」を使ってみてはどうか。【・・・おーい・・・まだ言ってたんですか、これ

医師法施行規則と、健康保険法の通知の解釈を考えると、分量の記載は1日量というのが現行の規定であるが、研究班では分量の記載を1回量にするということを提言している。【つまり研究班は現行の規定の変更を求めているのですが、そこを曖昧にしたまま議論しているので、議論として幼稚あるいは無駄な議論と化しています

1日量記載は、毎日内服するという前提での記載方法だが、例えば、内服方法が1週間に1錠という場合は、毎日内服するという前提が成り立たず紛らわしい。医療関係者全員が紛らわしさから解放されるように1回量で記載すべき。【あのー、1回量も、毎日内服するという前提での記載方法ですから・・・この意見、間違ってますよね・・・

 在宅看護では患者の状態によって内服薬の量を変えるということがあり、1回量が明示される処方せん記載に変えたほうが良い。【第一回の意見参照。違法推奨?

 薬液、水薬や散薬の賦形されている薬の量の書き方は、患者が内服する時や看護師が投与するときに量がわかるよう、用法についてのルール化をして、おくすり手帳でもきちんと明記することなどが必要。【用法は服用者・服用補助者がわかるように薬袋などに書いてあるはずです。これは処方せんの記載とは無関係な意見です

日本語で「3回に分けて」、あるいは「1日3回」と記載することが、事故防止、安全上必要で不可欠である。【議論の根本を覆す意見ですよ。1日量前提なのが「3回に分けて」で、1回量前提なのか1日量前提なのかわかりにくいのが{1日3回」です。つまり、この方の意見をそのまま受け取れば「1日量記載を前提にするべき」という議論になるはずです

 1日量だけを記載して処方すると、患者がうまく分散して内服してくれる期待があるが、1回量だけを記載して処方すると、朝食を抜いたら余った薬はどうするのかという疑問も出る。1回量の場合は「1日3回必ず時間をあけて内服」という表示規定を定めなければならず、1回量処方にしても、1日量処方にしても難しい部分は残るのではないか。【細かい部分は現場でやりとりすればいいのにね。人が介在する意味って、発言者にとっては何なのでしょうか

 医師同士のコミュニケーションも含めて、医療関係者全員が共通の解釈ができる情報伝達法をどうするか考えるべき。【そんな伝達方法が世の中に存在しないから、疑義照会やら紹介状やらカンファレンスやらミーティングやら朝礼やらがあるんでしょう?】

2.医療情報システム(オーダリングシステム)について

 レセコンのベンダー段階で統一した表記ができるようにするようなことを考えておかないと、新しいルールを決めても、特殊な服用を要する薬剤に関しては、処方せんの統一的な記載が難しくなるのではないか。

 新ルールでは、「@」がついていれば1回量記載であることが強調されるようなシステムを考えてはどうか。【・・・・

 1日量の処方記載であるか1回量の処方記載であるかを、薬剤師が推測しないで理解できる、「1日何mg」とか「1回何mg」という記載は、すぐに必要なことであり、現行のシステムでも対応可能ではないか。

3.処方に関する通知等について

 処方せんの書き方はすべての医師、薬剤師、歯科医師に関わることなので、もっと医師法等で定められているべきにもかかわらず、健康保険法等の診療報酬の関連で定められているために、現場の医療職の目に触れてこなかったという問題点がある。【あのー・・・それ、保健医療をやる人間の義務なんですけど・・・ものすごく根本的なことを否定しましたよね、この発言者

処方せんの記載に関する通知があったのは理解できたが、この通知の趣旨が広く伝わっていなかったということは問題点としてあるのではないか。【第一回検討会の資料のあちこちに、何度も何度も何度も何度もでてくる記載なのですけれど、検討会委員のくせに読んでこなかったんですかね? また、趣旨が広く伝わっていなかったなどと言ってますが、保健医療における義務ですから、かなり重大な義務の不履行です。三十年近くも続いている規則ですから、発言者が言うほど伝わっていないことはあり得ません。単に発言者が知らなかっただけなのに、全てを医療者のせいにするのが検討会委員の見識なんですか?

 現行の記載ルールでは、1日量が記載してあっても、用法、用量を書いてないものはルール違反といえるのではないか。【その通り

 商品名が書いてあり、規格用量があり、剤形が書いてあるのが、現行の通知等で定められたルールであるが、現場では必ずしもそれが徹底されていない

 現行では、院外処方せんについて1日量を記載するルールが設けてあるが、ルールどおりに記載されない場合もあることから、まずはルールがきちんと守られるような仕組みが必要ではないか。

 現行ルールは記載する事項が規定されているが、実際上は厳密に運用されているわけではなく、かなり省略されて記載されていることが現実的な問題となっている。

 経口投与剤と外用剤と注射剤という剤形の分け方があり、屯服というのはあくまで用法の話であるが、通知等では「剤形」と「用法」が並列して使用されているところに混乱の原因があるのではないか

4.プロセスについて

 この検討会で新しい記載方法を決めた場合には、医療界の全員が新しい記載方法を認識できるような普及方法を検討しておかないと、それが広まらないままということになりかねない。【現行方式が広まっていないと主張する委員がいますから、まずは現行方式が広まる方法を検討すればいいのでは?とか思いますけど

 現行ルールを変更する場合には、移行期の長短に関わらず、新旧の記載方法が必ず混在することになるので、新ルールが徹底されたという前提であっても新旧2種類の記載ルールが併存することになるので、かえって危険性が増すのではないか。

 レセコンなどの関連機器について、全面的なシステム改修になりかなりの費用負担がかかることと、全国一斉に新しい記載方法への対応が可能なのかどうかということも考えておかなければならない。

 まず現行ルールをベースとした記載方法に統一化した上で、次に1回量記載へ一斉切り替えをするのが安全上一番正しいのではないか。【これも結論ありき・・・現行ルールが守られていれば安全上の問題点は理想とする想定レベルになるという前提があるので、現行ルール徹底の実績が確認されたあとで議論するのでは?】

 まず現行の1日量記載をベースとしてやるというが、現行ルールは1日量だけでなく1回量や回数も書くルールであり、現行ルールの認識が違うのではないか

 現行のルールが守られていないという実態があり、それを補完するための仕組みがいろいろあるというのが実態なので、記載方法を変更することで波及する周辺問題までも含めて、今の仕組みの中で何が一番大事なのかを考えて記載方法を変更することを検討すべき。

 1回量処方を基本とした統一的な記載方法ということで、標準記載方法を決めて、あらかじめ設定した適用開始時期に向けて体制整備を推進する必要があるが、システム整備の時間が必要である。これは是非システムベンダーの社会貢献を期待して、至急対応していただきたい。【ベンダーの社会貢献って・・・? 1回量処方自体が評価されていない場合、むしろ社会を混乱させるわけですが・・・

5.その他

 処方せんの様式を変えるのであれば、病名、つまり薬を投薬したい医師からの診断した病名を記載するようにしてはどうか。【想像力があれば、こんな意見はでないと思いますけど・・・

 疑義照会することによって、現行の多様な処方せん記載に起因するリスクが回避されているということであれば、疑義照会のしやすさということも検討すべきではないか。【内服薬処方を1回量で書いたら疑義照会しやすくなるわけではありません。】

 病院では当直時間とか、時間外とか、緊急の場合には口頭指示とか、注射伝票といった形でルールによらない仕組みが存在している。ルールを作る以上は統一化、単純化ということをひとつ頭の中に入れて、院内の病院薬剤師も院外の開局薬剤師も同じルールが必要である。【ルールを統一するなら内規も統一されると考えるので、地域事情の反映ができなくなりそう。病院と院外、どっちにあわせる気ですかね?】

 「割り算」もできるし「掛け算」もでき、疑義照会もなさそうだが、実は医者の考えていることと調剤をした人の考えることが違っていたということを防ぐための方法を検討することが本委員会のミッションである。【それは1回量記載処方以外では実現不可能なのか、ということが論点ですよね? で、「1回量と1日量と両方書く」のが現状のルールなので、現行の方法が最も良い方法だという結論で、何の問題もありません

 賦形されて、処方せんと実際に調剤された薬が違うことで、看護師が与薬を誤ることがある。処方の段階から間違いが生じないような、病院の薬剤師だけでなく看護師も理解できるような処方せんが必要。【ここが変。処方せんは「医師から薬剤師に対しての指示書」です。看護師は「調剤された薬」を調剤情報(薬袋など)に基づいて与薬するので、「処方せん」は見ないはずなんですが。これ、ようするに、『自分は看護師に調剤業務をさせています。薬剤師は要りません』っていう、発言者の暴露ですかね・・・。また、看護師を教育すれば済む話でもあります

 処方せんの記載方法の議論と併せて、実際に患者さんの手に渡ったときに間違いないようにする調剤の仕方を含めたトータルの議論をしてほしい。【この検討会を解散すれば、そういう検討会が作れるんじゃないかとか、いじわるを言ってみたり。】

 医薬品が製剤的に工夫されて用量・用法が変わったときの対応を考慮した上で、処方せん記載を1回量に変更する際に何らかの工夫もしなければならないことも指摘しておきたい。【何言ってるのかわかりませんでした。ごめんなさい

 屯用で処方するときに、1日の最高限度量を処方せんに記載するという配慮も処方せん記載を標準化する議論の中では必要なのではないか。

 医師の処方と調剤されるものとの間に齟齬が起きる原因が、処方せんの記載方法であるとしたら、処方せんの記載方法をどう改めるべきかということが検討会のターゲットであることを認識して、処方せんの記載内容が薬剤師にあるいは看護師に行くまでの情報伝達をどうするかということに特化した議論をすべき。【で、そういう議論をしたのかどうかは、以後の検討会の意見をご覧ください

第3回検討会の主なご意見

1. 処方せん記載方法の在り方について

 分量を1日量で書くのがいいのか、1回量で書くほうがいいのか、どちらが分かりやすいという比較よりも、そのどちらが分かりやすいかという比較ではなく、いろいろな書き方があるほうがいいのか、それとも統一したほうがいいのかというのが、この検討会の論点として適切ではないか。【統一しすぎないことが大事、じゃダメなの?】

 統一ルールがない限り、医療事故につながる可能性がある。職場が変わったらルールも変わるというのでは、それは患者の立場から言えば非常に不安である。新人の医師が来ても、転勤して別の医師が来ても、対応できるような統一した記載ルールを決めるべきである。【職場が変われば「システム」が変わるので、それに伴って変わるルールも当然ありますよね。ドコモからソフトバンクに変えるとか。そういうとき、システムを使う側、つまり人間のほうが「対応」するんですよね? 人間が対応しにくい「完璧なシステム」と、人間が対応しやすい「少しゆるいシステム」。安全性は、どっちが上なんでしょうか

 処方せんの交付義務が定められているのは、患者さんに分からなくていいということではなく、患者さんに行う薬物療法に関する情報開示のためである。患者さんにも理解していただくような記載方法が求められているのではないか。【それ、院内の処置全ての情報開示が事前に必要であるという話・・・?】

 昭和30年代の頃は、がん治療などの場合もあり、患者さんには飲んでいる薬を分からせないほうがいいという文化があった。今は患者さん自身がすべてインフォームド・コンセントによって、予後の悪い病気でも深く理解しながらそれに前向きに立ち向かうという文化になっている。患者さんが分からない、昔ながらの処方せんの書式というのは、大きく見直すべき時期にきているのではないか。【全ての薬の名前が書いてあるのに? この発言者、処方せんを見たことあるんですよね? なにか違うものの話をしていませんか?】

 患者さんに参加してもらうのは、医療安全の基本で非常に重要だ。患者参加のために、患者さんにも処方の内容が伝わる記載方法を検討することが非常に大事ではないか。【患者参加」と「処方の内容が伝わる記載方法の検討」とがどう結び付くのか全く分からないのですが。医師も薬剤師も処方の内容が伝わるように説明をしますし、薬剤情報書も渡しますし・・・そこに「患者参加」はないのですか?】

2.用法・用量に係る処方せん記載方法について

 1日量か1回量かのどちらか一方に限定しないで、両方併記したほうがいいのではないか

 リウマトレックスの内服薬による非常に重大な事故も起きているので、不規則処方の事例は記号ではなく、きちんと言葉で書くなどの工夫が必要ではないか。

 現行では、処方せんを患者が見るということを前提とはしていないが、患者が普通に読み下せる処方せんは、専門家同士でも最も合理的であるので、基本的には1回用量を書くべきではないか。【それが合理的だというのなら、各業界で「基礎知識がないと普通に読み下せない書式」がものすごくたくさんあることは合理的ではないと? 競馬のレース表とか、新聞の株式市場の表とか・・・、子供でも、説明されれば読めるようになりますけど・・・処方せんは、説明されても読めるようにならないほど複雑なんでしょうか?】

これまでの議論を踏まえると、専門家の間であっても特殊な処方内容を理解するための記載は散文的な記述に収まるのではないか。

 処方せんを書く医師の立場からは、1回量記載を優先するべきだが、1日量を書かなくてもいいということではない。1回量を優先してもいいが1日量も把握すべきで、さらに不均等投薬については1週間量も把握しておくべきである。

 手書き処方せんについては、これまでの議論を踏まえると現行の規則の遵守を徹底させるべきではないか

3.処方に関する通知等について

 必要であれば、現行の法規を見直して、医療事故の発生を防ぐシステムについて議論をすべきである。現行の法規を遵守していればよいというのではなく、医療事故が起きないようにするために、法規の改正を含めて、方策を考えるべきではないか。【現行の遵守もできていないという議論で、これを言いますか・・・

 安全性をどう担保するかという意味でいうと、1日量記載がいいか、1回量記載がいいかということではない。現行の規則でも1日量を記載して、分量には1回量の服用量を記載することになっており、このルールを徹底すべきである。決して1回量反対ということではない。【←うわー・・・ひどい蛇足・・・

 法令等で規定されたルールを徹底するように指導するのは行政の務めである。法令を規定するのみならず、法令を遵守させることが重要である。

 現行の規則では、書くべきことが明確化されていないので、記載すべき項目を明示して規則を守りやすくすべきである。

 処方せん記載方法に関する現行の規則等を整理する必要があるのではないか。まず、用法及び用量を厚生科学研究班の提案の表現で統一し、その上で、必要な記載項目を明確に書くことを守ってもらうことを徹底するべきである。【科学研究班って・・・ほぼ、この検討会のメンバーですけど・・・。「まず俺たちの意見を実行しろ。話はそれからだ」・・・って、ものすごく強引な意見では?】

 記載ルールを守らせる仕組みと、それが守られない場合は、それが分かるような仕組みを考える必要があるのではないか。例えば、処方せんの記載様式を改め、薬名・1回量・1日回数・1日量・日数(回数)など、必要な情報を記載する欄を設け、何を書かせるべきか、何を書いてもらいたいかをはっきりさせるべきである。【保険給付の前提である療養担当規則を守らないのだから、機械的に「保険の支払いを停止」すれば、誰でも守りますよ。こういう考え方が、真面目にやってる側の不評を買うって、なんでわからないんですかね?】

4.移行期間の対応について

 異なる記載方法が並存するということは好ましくない。国、関連団体が協力して、一挙に、1回量記載に切り替えるようにしないと、将来的に同じ議論をすることになるのではないか。

 現状の様々な記載方法で記載されている処方せんが混在している状況に、1回量記載の処方せんが紛れ込んだにしても、明確で理解しやすい記載方法の処方せんであるので、コミュニケーションエラー等の問題はなく、むしろ薬剤師は理解しやすいのではないか。【どんなものが来ようが、疑義照会するので・・・、あんまり関係ないかも・・・。「1回量記載が明確で理解しやすい処方せんである」という前提が正しいという確証はどこに?】

 1日量記載を基本とした処方システムから1回量記載を基本とした処方システムへ変更していく必要があるが、必要な費用負担をして推進していかなければいけない。1回量記載を基本としたソフトウエアに変更する部分だけは、国からの予算措置等で推進を加速し、2~3年、遅くとも5年でシステムの変更を完了すべきである。

 分量を1回量記載に統一し注射と内服薬の差をなくすには、システム更新を待たなければならないので5~10年の移行期間が必要ではないか。その間のシステム変更、教育の徹底、分量の1回量記載によって新たに発生するリスクの検証作業を並行して進めるべきである。“あるべき姿”にするには工程表を作成し、厳密な計画のもとに粛々と推進すべきである。

紛らわしい用法をやめることが各医療機関の責任で実行可能で最も有効な方策ではないか。その上で工程表を作り、標準処方せんを目指し、標準マスタ化を推進するべきではないか。

処方せんを手書きで発行する医師には、1回量と1日量の併記には適応できない場合があるのではないか。処方と調剤を自分で行っている医師もおり、移行期間は難しい問題が残るのではないか。【どんな場合、併記に対応できないのでしょうね~。同じような理由で、「薬歴を手書きで書いている薬剤師の場合、○○には適応できない場合があるのではないか」といった意見は受け入れてもらえるのでしょうか

 根本的解決には標準化が必要であり、内服薬処方せんには1回量記載であると提案がある。1回量記載が医療安全の観点から、より有害事象を減らすことができるとのであれば推進すべきではないか。【そうとは限らないので推進しなくてもよい、という考え方もありますけどねー

現行の規則を守り1回量と1日量の両方が記載された処方せんを規則どおり発行することを医療従事者で徹底し、薬剤師が正しく読めるようになった段階で、1回量記載に変更すれば、自然に移行するのではないか。それが最適な移行プロセスではないか。【前半が達成されれば安全性は高まり祖語もなくなるので「移行する必要がなくなる」という点を、わかってないようです

 注射薬と内服薬は分量記載が統一されていないので混乱を招くことになる。注射も、頓用も、内服薬も将来的には1回量分量記載をするということを本検討会のメッセージとして明確に伝えながら、移行プロセスを進めることが重要である。【注射は注射、内服は内服、外用は外用。発言者がそう思えないのはなんででしょう?】

5.医療情報システム(オーダリングシステム)について

 オーダリングシステムの導入が進むにつれて、オーダリングシステム上で、1回量を書くと1日量も記載される、あるいは1週間量も記載されるようにすると、過量投与等の処方ミスが防げるようになるのではないか。【そのとおり

 速やかに対応するには、現行の規則を遵守し、医師の処方オーダーは従来通り1日量で処方し、処方せんには用法として1回服用量を明示させるべきである。【それだと「1日量だとダメな理由」とやらに挙げられた問題点が解決できません。これも根本を揺るがす意見です。医師が1日量入力をしても1回量が機械的に判別できるから大丈夫、というのでは、1日量否定の論理の大半が崩れます

 計算機上のロジックを使って、1日量を医師が入力すれば1回量を出させることはできるのではないか。例えば「2.0・分3」だと、0.66、0.66、0.67となり、総計が2.0にならなくて2.01になるかもしれないが、その辺りはルールを決めて、容認していくといった調整は必要ではないか。【上の意見と同じく

リスクのほとんどは1日量とか1回量ではなくて、紛らわしい用法に原因があるのではないか。「×3」とか「3×」といった用法をやめ、「分3」と書くか、「1日に3回に分けて」と書くか、あるいは、これまでの議論を踏まえ、統一していくべきである。紛らわしい用法はやめて、各病院の用法マスタからも排除することは比較的容易にでき、最も有効である。不均等処方については、用法を明確に日本語で記載することによって、現状のシステムでも対応できるのではないか

 システム的に“あるべき姿”は、分量をHL7に準拠した1回量記載に統一し、注射と内服薬の差をなくすことである。その上で、紛らわしい言葉を排除した標準用法マスタを作成し、医療機関に配付するべきである。【結局、この人たち、HL7(ヘルス レベル セブン)前提ってことを言いたいんですかね? それが、彼らの言う「世界標準」だったり「海外ではみんなそう」だったりという意見の元? いまさらグローバルスタンダードなんて言われてもねー。アメリカ発のHL7→JAHISの流れですかねー。用法の標準マスタは標準化しすぎると「誰でも読める」ようになって、かえって危険ですけど・・・まあ、ほどほどにね

 本検討会において、処方の入力方法や画面構成等を標準化し、それにシステムベンダーが準拠すべきではないか。【なんで「内服処方せんの記載」の検討会で、処方せん全体を変える話がでるんですかね?】

 用法マスタ等を標準化する、あるいは医薬品マスタ自体を全件マスタにして、採用薬と非採用薬の区別だけをするようなマスタを作成することで、病院がマスタを作る労力を軽減することを考えるべきではないか。

 用法などのマスタをまず統一すべきだ。日本全国どこでも同じ画面表示で操作ができるということを本検討会で実行すべきである。【もう一度書きます。なんで「内服処方せんの記載」の検討会で、処方せん全体を変える話がでるんですかね?】

 現行のマスタでいちばん問題になるのは、第1単位、第2単位をそれぞれ製剤量と成分量のどちらとするか、医療機関によって異なっている状況である。現行のシステムで行うべきは、このようなマスタの統一である。

 医療事故防止の観点から見たときに、メインとなる第1単位を決めることが極めて重要な意味を持つ。単位を厳密に定めて、第1単位、第2単位が病院によって異ならないようにするべきだ。

 重量単位はミリグラムかグラムか、製剤量か成分量かということが統一されていないことは改善したほうがいいが、基本的に医者の思考回路と入力の手順などは変えるべきではない。

(参考) JAHISとしては、用法マスタ等の標準化に貢献すべく取り組み、本検討会の結論に準じて協力していく。

6.その他(教育、添付文書)

 薬学教育は4年制が6年制に変わり、6年制の学生が4年生になっているが、実務実習の事前学習として模擬処方せんを使い、事前学習後の共用試験は模擬処方せんを使って試験を受ける。ここで薬剤師の指導を受け、実務実習で現場の薬剤師に学ぶ。そのタイミングで処方せんの記載方法の在るべき姿を理解すれば、同時に何万人かの薬剤師と学生の教育が行われ効率よく移行できるのではないか。【だったら今すぐ現行方式の記載方法について学べば、効率よく間違いが減るんじゃないのかなー

 薬剤師国家試験で処方せんの読み方等が出題されるが、その処方せんがルール通りの標準化された処方せんであるということが非常に大切である。その先、タイミングを見て、5~10年の間に徐々に変えるか、一挙に変えるかは、そのときの情勢で判断すべきだが、まずは、現行のルールに合った処方せんを書くこととし、いずれは理想的な記載方法に移行することが薬学生の教育上では最善であるし、教育する立場からも都合がいい

 薬剤師の教育が6年制になって、臨床実習で服薬指導等をされるのに、全国的に決められた処方せんの記載方法がないということは、薬学教育の上でも大きな問題だろう。その点で是非、今、薬学教育で4年制が6年制に変わったタイミングで、処方せんの記載方法の標準化が検討会の考え方として定着すればよいのではないか。【全国的に決められた処方せんの記載方法は「ある」んですけど・・・。検討会はリウマトレックスのような「レアケース」の記載方法を挙げてますが、それすらも、「用法容量」プラス「服用に関しての留意事項等」をしっかり書けば解決できる話です。また、いろいろな記載があるから疑義照会をきっちりする、読み解く能力を高める等の『対応能力』が磨けるよね☆」というのも教育ですけどねー

 専門家の間では了解する特殊な記号であっても、業界全体には通用していないということがあるので、特殊な処方については添付文書にも、分かるように書くべきではないか


第4回検討会の主な御意⾒(検討会報告書⾻⼦案について)

1. 内服薬処⽅せん記載の在るべき姿について

 「現状では限られた時間で全体についてすべて記載することは困難である」とあるが、これを受け取った⽅は、これがこの検討会の⾒解だと受け取るのではないか。【はい。受け取ります。そういう意見に反対する人もいなかったようですし

 「このため⽤法の記載について健康保険法等の関連法との整合性を含め、⼀定のルールを設けて標準化を図る」と、将来に向かって関係法規との整合性を図ることを⼊れ込むのはどうか。【法規を先に変えるのならともかく、法規に反する「標準」を作ってから法規を合わせるというのは、順序が違わないですか?】

 現場としては、⼀般名の記載が残っていないと困るというところがある。

 薬理学を学ぶときは原薬名、原薬量で学ぶが、臨床に出た途端に製剤名が出てくるのが現実だと思う。原則は「販売名」を「製剤名」に直しておいて、薬名を製剤名で記載した場合、分量は製剤量で書くのがルールである。ただし、どうしても原薬量で書いたときには、原薬量であることを明記することによって例外的に許されるという考え⽅でいいのではないか。

 内服薬処⽅せん記載の在るべき姿の中に「⽇本語で明確に記載する」ということをきちんと明⽰することが望ましいのではないか。

2. 内服薬処⽅せん記載⽅法の標準化に⾄るプロセスについて(短期的⽅策)

 資料2には、「以上1⽇量分2」とか、「2回に分けて」という、さまざまな表現があるが、「以上1⽇量分2」というような⾔葉は過渡期においても使わない⽅向で、「1⽇2回に分けて」と書くことを推進すべきではないか。【これは1日量記載の肯定です

 標準化に⾄るプロセスについては、プロセスであっても消滅する⼀過性のものではないということは記載したほうがいいのではないか。例えば、基本的に製剤量で記載するが、例外的に、原薬量で書かざるを得ないというような場合に関しては、原薬量であることを明⽰する。これはプロセスの段階で取り⼊れて、その後も残すようなルールとして考えるべきである。

 標準化に⾄るプロセスで⼀番重視してもらいたいのは、事故につながっている表現については使うなということを強い⼝調で盛り込むことである。危ない表現は使うなという記述を積極的に書いてもらいたい。

1⽇量で記載する場合は、回数に分けて飲む場合に関しては分けて飲むことを明⽰し、1⽇量を1回に飲むのでないことが明確になるような記載をするということを基本として⼊れておけば問題ないのではないか。【つまり、1回量記載にする必要性は、それほど高くないと認めているわけですね・・・

 製剤名で記載した場合には、製剤量の明⽰は不要ではないか。

 現⾏のシステムは1⽇量を⼊⼒するものが多いので、その場合は1回量が出⼒されることは必要。1回量を⼊⼒する在るべき姿になったときには、1⽇量を出⼒する必要はなくなるのではないか。【1日量記載が無い=用法に沿って調剤する=用法欄の記載ミスがあった場合は事故に直結する、ということも、あり得ますけど・・・

⼩児の場合には、1回量よりも1⽇量が必要である。したがって、処⽅せんに1⽇量が出てこなくなると医療安全上の問題があるのではないか

 オーダリングシステムについては、1回量で⼊⼒したときには必ず1⽇量も画⾯上⾒えるようにするべきである。画⾯上で確認できるようにするということは要求しておくべきである。

(⻑期的⽅策)

 2-5)「医療情報システムにおける標準⽤法マスタの作成・配布を⾏う」は短期的⽅策であるべきではないか。

教育機関において内服薬処⽅せんの記載⽅法を可及的速やかに標準化することにより、医療機関における標準化が進むことになる。教育機関において、短期に早く標準化することを前⾯に打ち出すことが本検討会の役割ではないか。【そう発言者が思うのならば、文部科学省に行って、そう話してくればいいのでは?】

3. 移⾏期間における対応について

 移⾏期間における対応で、遅くとも5年後に実施状況について把握し、対策について再検討するとあるが、システムの更新等を考えると、やはりスパンとして最低でも5年は考える必要があるだろう。

 2、3年後に、中間評価を⾏い、5年後には標準化推進策に関しての対応を検討してはどうか。

 移⾏期間中に、何らかの事前検証といったようなデータがあればよいのではないか

  ☆

以上。

このような意見交換の結果、できあがってきたのが、あの「報告書」ということです。

「有識者」の知識量とか論理構成力とか予習能力とかって、ある意味すごいなぁと、あらためて思いましたとさ。

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