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中医協。議事録追加。三浦委員大活躍。

12月18日分から1月29日分までが抜けていた「中医協議事録」。

少しずつ埋まってきましたので、三浦委員の活躍を「シャーロックホームズの回想」的にご覧ください。(って、改定時期に過去の議事録なんか読んでいる場合じゃないんですよね、世間では・・・)

  ☆

12/18

発言なし。

12/22

 議題の中心は薬の後発品への変更など。

○三浦委員
 それでは、保険薬局における調剤報酬関係について、基本的な考え方から申し述べます。
 そこに、箇条書きで4つ書いてありますが、患者に分かりやすい調剤報酬体系の確立、
それから、かかりつけ薬剤師の役割の評価、あるいは患者ニーズに対応した技術の評価、そして、医薬品適正使用の推進ということが、基本的な考え方として、我々は、今現在やらせていただいております。
 具体的な検討事項としては、調剤報酬改定の論点に沿ったものでございまして、かかり
つけ薬剤師の役割を踏まえた薬学的管理指導の充実の評価ですとか、それから、投与日数の長期化に対応した調剤技術、薬学的管理指導の評価。それから飛びまして、医薬品適正使用のための薬剤情報提供の評価など、これはお薬手帳の活用と書いてありますが、高齢者に限らず、お薬手帳の効果、効用というのは必要なものだというふうに理解しておりますので、そこら辺も含めて評価をしていただければというふうに考えております。
 それから、1枚めくりまして、こちらは病院・診療所における薬剤師業務関係ということで、本来であれば医科のほうではありますけれども、薬剤師にかかわることとして、私のほうから申し述べさせていただきます。
 基本的な考え方といたしましては、医療安全及び医薬品適正使用への取り組みの推進ですとか、チーム医療における薬剤師の貢献、薬剤師の病棟業務の充実などでございまして、特に病棟に薬剤師を常時配置することに対する医療安全ですとか、質の向上などの評価をしていただきたい、それはチーム医療における薬剤師の役割の評価にもかかわるものであるというふうに理解しております。
 また、5番目の後発医薬品の使用促進と適正使用の評価ということでありますが、これ
につきましても、病院で採用する後発医薬品も、やはり薬剤師がその使用につきましては、評価につきましても絡むものでございますので、安心してドクターや患者さんに使ってもらうためにも、薬剤師の活用を評価していただきたいというふうに考えております。
 以上です。

1/13

チーム医療が議題に。

○勝村委員
 14ページの(1)の3行目ぐらいからですけれども、「関係職種から構成されるチームによる病棟回診」ということで、医療安全対策の推進となっているんですが、抗生剤の適正使用とか、そういうことも書いてあるわけですよね。こういうのは、チームという中に薬剤師さんを入れていく、それで薬剤師さんも含めて病棟回診していくという趣旨なのか、それは全然想定にないのかということを教えていただけたらと思うんですけれども。

○遠藤会長
 医療課長、どうぞ。

○事務局(佐藤医療課長)
 一般的な薬剤指導かどうかは別ですが、事務局では腹案として持っているものの中で、ここでは医療安全対策ということで、特に感染症ということを考えているんですけれども、ここでは、ある程度病院勤務経験を持つ薬剤師さんとか臨床検査技師さんとかいうのも想
定には入れて、腹案で考えているところです。

○遠藤会長
 そうすると、具体的な内容としては、短冊のときに要件のような形で出てくるという、そういうイメージでとらえてよろしいでしょうか。事務局、いかがでしょうか。

○事務局(佐藤医療課長)
 議論としては可能だと思います。ただ、何度も申し上げますが、一般的な調剤や、あるいはそれこそミキシングのようなものも含めた病棟での薬剤師の活動というものが、今申し上げました医療安全対策の中の感染防止対策的なところで、全部その業務が読み込るかどうかというのはまた別問題でございます。少なくともこの分野に関する限りは、そういうことが評価されております。

○遠藤会長
 勝村委員、よろしいですね。
 三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 今、事務局からお話があったと思いますけれども、この後、短冊の議論の中で、またそ
ういうものが出てくる可能性があるということで、今理解をしております。
 実際に病棟業務は、薬剤師がそこにいて、具体的に1つ、2つ、3つと言うこと以外にも、そこにいるだけで、そういう医療安全も含めた総合的な業務ということも改めて評価をお願いしたいというふうには考えておりますので、そこのところもよろしくお願いします。

○遠藤会長
 ほかに、IIの領域で何かありますか。よろしいでしょうか。
 それでは、III番の「医療と介護の機能分化と連携の推進等を通じて、質が高く効率的な医療を実現する視点」というところで、これについて御意見を。
 三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 この16ページのDPCについてでありますけれども、(1)の(1)のイのところでありますが、その4行目に、「「イ」の役割について新たな機能評価係数として評価する」というふうに書いてありますが、これについて、これは今ずっとお話が出ていたチーム医療も含めた例の7項目ということで理解してよろしいか、質問します。

○遠藤会長
 では、新機能係数の内容についての御質問ですので、事務局、お願いいたします。

○事務局(迫井医療課企画官)
 医療課企画官でございます。結論としましては、7項目の中にチーム医療の評価というものは項目としては残っております。前回、DPC絡みの基本小委で御議論いただいた内容の中には、既にデータ等がそろっているもの、これについて具体的な検討をすべきというのが4つ、それから、考え方としてはいいので具体的に数値等の具体化を急ぐというものが2つ、それを併せてシミュレーション等で判断をされると。1点について、そのチーム医療については出来高の評価等も関係しますので、小委のほうで御議論いただきたいということで、それは継続の議論となっているというのが私どもの理解でございます。

○三浦委員
 今のお答えだと、7項目含めて評価するというふうに聞こえましたけれども。つまり、シミュレーションというのはあくまでも、私は思うにシミュレーションというのはいわゆるシミュレーションでありまして、今後それも含めて検討するということで理解していいかということです。

○事務局(迫井医療課企画官)
 私ども事務局の理解は、7項目をお示しをいたしまして、繰り返しになるかもしれませんが、4項目については評価するという前提で作業を進める。2項目については、その採否も含めてシミュレーションの結果を見て決めると。残り1項目、チーム医療の評価については継続検討という理解でございますので、三浦委員が御指摘のように、評価をするというふうにお決めになったかどうかにつきましては、私どものほうでは必ずしも明確なお答えをいただいていないという理解でございます。

○遠藤会長
 三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 このチーム医療の取組による医療安全、それから勤務医負担軽減というのも、今回ずっと議論があったところだというふうに考えています。もしまだ検討している段階であれば、
早急に間に合うように配慮していただきたいというふうに考えております。

○遠藤会長
 今までの議論からしますと、チーム医療は継続審議という形で、22年改定の新機能係数の候補の中から実質的には漏れたという理解でよろしかったんですか。そうではなくて、もう一度シミュレーションをする候補には残っているという理解ですか。その辺は事務局の言ったことをちょっと理解できなかったので、もう一度お願いしたいと思います。

○事務局(迫井医療課企画官)
 チーム医療の評価の部分につきましては様々な御意見が、まず2点、論点がございまし
て、どのような形で評価をするのかというのが様々な御意見がありまして、ほかの指標と違いまして、こういった具体的な切り口、こういった具体的な数字で評価をするべきだという意見がまとまらなかったという論点が1つ、もう一つの論点は、DPC対象の医療機関に限られた話ではなくて、まさに今御議論になっておられますように、DPC以外のものも含めて、そもそも診療報酬の中でチーム医療をどう評価するのかという論点がございましたということを踏まえまして、DPC担当といたしましては、4つの指標、2つの指標と、少し区別をいたしまして基本小委のほうで御議論いただきたいということで、前回、小委のほうに御提出をさせていただいたという認識でおります。
 したがいまして、今の時点でチーム医療の評価につきましては、具体的な指標の軸でございますとか、評価項目について定まっておるわけではございませんので、このままですと作業は進んでいないというのが実態でございます。

○遠藤会長
 私もそのような理解をしているわけなので、そういう前提ですから、そのシミュレーションをするといっても、20年改定でチーム医療を入れたシミュレーションというのは事実上できないわけですね
 ということなのです。三浦委員、そういう前提のもとでよろしゅうございますか。

○三浦委員
 ずっとこの経緯を見ると、今回のチーム医療というのも検討項目の中に最初から入っていたわけですよね。であれば、それもDPC分科会の中では、例えば薬剤師は大変重要な役割を果たしていると。例えば薬剤師に限っていえば、日本病院薬剤師会のほうでもそういうものを持っているということでありますので、全ての職種をどういうふうに入れるかということになると、それは大変なこと、大変難しいというのは理解はできますけれども、入れられるところからそういう評価に値する、全部は評価に値するんでしょうけれども、分かっているところは含まれるという考え方でいけないでしょうか。

○遠藤会長
 チーム医療を新機能係数として採用する際に、専門組織としてどういう考え方があったのですか。それをちょっと整理していただけますか。つまり、その中で高いスコアではなかったわけです。優先順位は低かったわけですね。それで今の議論になっているわけですが。
 お願いいたします。

○事務局(迫井医療課企画官)
 お手元に、資料がすぐ出るかどうか分かりませんけれども、12月16日の基本小委のときにA4の両面で7つの指標について整理をしてお示しをいたしております
 そのときの私どもの説明の仕方、それから理解を、再度になるかもしれませんが、改めてもう一度申し上げますと、4つのデータ提出、効率性指標云々の指標を1枚目に記載してございます。これは具体的に、こういう計算方法でいかがかと。その裏面に2つの指標と1つの指標を分けて提示をさせていただいております。チーム医療指数については、その7番目の項目として掲げさせていただいておりますが、我々の認識は、ここで明確に提示をさせていただいたと思っておりますのは今、先ほど口頭で御説明しましたとおり、様々な御意見なり切り口などがあって、少し具体的にこの評価をするという方向については定まっておりませんでしたので、今後の取り扱いについては、さらに検討ということで、ほかの6指標とは明らかに区別をした上で御報告をさせていただいて、御議論いただいたというのが私どもの理解です。
 その御議論の結果、4つの指標については導入を前提で整理をする、作業を続けると。残りの2つについては、具体的に数値等の洗い出しをした上で、シミュレーションと併せて提示をしていただいて採否を決めると。7番目のチーム医療指標については言及はなったので、我々としては特段の作業をしておりませんと、こういうことでございます。現実的には、ですから、対応はできないのではないかというのが認識でございます。

○遠藤会長
 そういうことが前提になっているということで。専門組織のほうでもチーム医療については優先順位の高いほうに挙げていなかった理由が実はあるわけですが、そういうもろもろのプロセスを経て、今のところはチーム医療を新機能係数に入れるためのシミュレーション作業はしていないということです。したがって22年改定の中に入れるのは難しいという状態に今あると思いますが、技術的にどうでしょうか。

○事務局(迫井医療課企画官)
 これは、ですから、この場あるいは基本小委のほうで、こういう指標で、こういう形で
具体的に評価をしたらどうかという御提案を逆にいただかない限り、我々としてはなかなか作業ができませんというのが
偽らざる現状でございます。

○遠藤会長
 提案をすれば大丈夫ですか。

○事務局(迫井医療課企画官)
 御提案をいただいた内容に、もちろんよります。データがあるないの問題もございましょうし、作業時間も限られておりますので。もちろん、できる範囲での対応は検討させていただきますが。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 三浦委員、そういう流れに今なっているということなので、ここでチーム医療を復活させるかどうかということの御提案だと思いますけれども、いかがでございましょうか。三浦委員、引き続いてお願いしたいと思いますが。

○三浦委員
 これが、チーム医療も含めて、このDPCの評価係数の中に必要であるという検討項目に残っているわけでありますので、ぜひそれは間に合わせるようにお願いしたいというふ
うに考えています。

○遠藤会長
 事務局から出されたものについては、幾つかの指標が参考事例として載っているわけで
すけれども、それをこちらとしてこれを使ってほしいということを言わないと、なかなか
作業はできないと
、そういうことですが。
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 私の記憶では、1つはDPCの中の新機能係数の議論と、片方ではそうでなくて、DPC対象病院だけでなくて全ての病院での評価というのがあるのでないかという議論がたしかされていた。その中で、どうも話が、何となく方向性がちょっと見えなかったような気もいたします。
 時間が間に合うかどうか分かりませんが、もう一回DPCの中ということだけでなくて、全体でのチーム医療の中の評価ということを含めて、限られた時間の中でどのような評価ができるかという一応の検討課題としては残していただいて、ちょっと出していただけないかなという気はします。

○遠藤会長
 今年度の検討課題ということですか。

○西澤委員
 検討課題ですね。

○遠藤会長
 検討するといった場合に、DPCですと、要するにそれぞれの指標と、それから調整係数との金額だとか平均在院日数だとかと、こういうふうに比較をしているわけですよね。
それをやるということですか。

○西澤委員
 全体でということを……。

○遠藤会長
 それを全体でといことになると、これは事務局に聞いたほうがいいかもしれませんが、全体でチーム医療のパフォーマンスを何か知りたい、指標が欲しいとおっしゃっていると思うのですけれども、どういう方法が考えられますか、データ制約からいって。
 医療課長、どうぞ。

○事務局(佐藤医療課長)
 恐らく、今の御質問なり御提案というか、御意見なりは、DPCで駄目なら出来高全般
でも議論ができるんじゃないかということだったんだろうと思います

 でも、私どもが今この瞬間、文字の部分で出しているものは、先ほどの感染症に関わる
部分で薬剤師が配置をされているというところが一つのポイントかなと思いますけれども、
それ以外に必要かどうかということになりますと、基本小委で例えばデータを出して細かく議論したのかなと思って、ちょっと私も記憶をたどってみているんですけれども、DPC以外のところでチーム医療的なもので、特にとりわけ薬剤師を配置して、そこで患者さんに対応した場合にそれをどう評価するか、どういう病院を対象にするかみたいなことについては、少なくとも出来高の中でも、それほどには議論が進んでいなかったように思います
 今日この時点で言えることは、時間も限られておりまして、冒頭にも何度もありましたように、これでパブリックコメントまで求めていくということになりますので、かなり重要なテーマでもあり、何がしか文言がこの中に盛り込まれなきゃいけないのかもしれませんが、今日この時点で、ちょっと即断できかねる部分があります。待ったからいい答えができるかというのはまたちょっと別問題ですけれども、金曜日までお待ちをいただけないかというのが偽らざる気持ちです。

○遠藤会長
 西澤委員、そのような検討でよろしゅうございますか。

○西澤委員
 わかりました。今回やはり中医協が中断されて、本当に細かく議論する暇がなく、一つ一つはやはり時間がかけられなかったと。その中で、これは全体検討が必要ということが残ったときに、もう一回検討する時間があるかなと思ったけれども、ないままでここまできたという気はいたします。そういうことで、この項目だけじゃなくて、いろんなところで議論が足りなかったという気がしております。
 それは今さら言ってもしょうがないんですが、今回も……。

○遠藤会長
 いや、午後もやってもいいですよ。時間が足りないというのであれば。

○西澤委員
 というより、今日延長すればというだけの話じゃないと思います。
 それで、これについては、チーム医療ということの評価ということは全体の中で入って、今回も医療安全の中でチーム医療による病棟回診等々、ある程度のチーム医療の評価みたいな項目はありますので、そのようなトータルの中で、限られた時間なんですけれども、何らか考えられるかどうかという検討だけはお願いしたい。そのように考えております。

○遠藤会長
 DPCの中に入れなかった理由の一つは、それはDPC対象病院じゃなくたって当然対応するべきだろうという議論が一つの大きな理由だったわけです。しかも、そのチーム医療は幾つかのケースでは既に点数として入れているわけなので、それをもう少し包括的に議論したいということですね。

○西澤委員
 ちょっと、チーム医療としては既に点数入っているというのは

○遠藤会長
 いや、今回の改定の中で、評価しようという案が出ているわけですね
 三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
 もう一度ちょっと議論を整理したいんですが、全体という話も出ておりますので、それはもちろん理解できますが、今ここのDPCについての議論をしているわけですので、再度DPCの中に評価係数としてチーム医療を入れるように、今回、先ほどそういう、この小委で、中医協の中でそういう指示が出れば間に合うように努力するというようなお話だと思いますので、ぜひ指示を出していただきたいというふうに思います

○遠藤会長
 事務局、ちょっと今の御要望に対してコメントをお願いしたいと思いますが。

○事務局(迫井医療課企画官)
 三浦委員の御指摘、それから西澤委員の御指摘も踏まえまして、もう一度、現状でどう
いったことが対応可能なのか。ただ、物理的に、やはり時間の制約もございますので、デ
ータの制約も含めまして改めて整理をして、どのような形で対応できるか再度検討させて
いただきまして、急ぎ、明後日までに御報告をさせていただくことでいかがかと思います。

○遠藤会長
 三浦委員、そういう御対応で、あるいは西澤委員、そういう御対応でよろしゅうございますか。
 ひとつ大変ですけれども、よろしくお願いいたします。

1/15

チーム医療に関連した人件費および人員増加の議論がありましたが・・・

○三浦委員
 18ページから19ページにかけまして、また資料のII-4につきましてですが、このわずかの時間の中で考え方をきちんと整理していただき、また御提案いただいたことにつきまして、事務局のほうにまず感謝を申し上げたいというふうに思います。ぜひこれで進めていただければというふうに考えております。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見ございますか。

1/20

○遠藤会長
 どうもありがとうございます。
 短い期間でDPC対象病院の中での薬剤師の病棟勤務の状況というものをまとめていただいたわけでありますけれども。
 三浦委員どうぞ。

○三浦委員
 まず、本当に短時間で事務局の皆様方には大変な作業をしていただいて、改めてお礼を申し上げます。
 この薬剤師の病棟業務につきましては今までもずっと御議論があったかと思いますけれ
ども、チーム医療として医療安全、医療事故防止、それから勤務医の負担軽減などにも貢献しているというのが今までのずっといろいろな議論の中でもあったというふうに理解し
ております。今回、その評価の方法をどうするかということだというふうに思いますけれ
ども、この参考資料を見ていますと、実態は、医療機関の中で薬剤部にいる薬剤師が病棟に行って、そして直接患者さんのところに出向いて、そして服薬指導等、病棟業務をやってまた薬剤部に戻ってきている、あるいはそれがなかなか算定もしにくいものもあるのかなという実態なのかなということが、こういう結果になっているんだろうというふうにち
ょっと思っております。
 これは薬剤管理指導料というのがこういう算定の方式になっているということも関係し
ているのかなというふうにはちょっと思うんですけれども、本来病棟に薬剤師がなるべく
長い時間いることによって、その薬剤師の業務のいろいろなバックヤードといいますか、
医療安全等に貢献できるようにもしなると、今までもそういうふうにいろいろな意見があ
ったかと思いますけれども、もしそうだとすれば、例えばいることによるこういうような評価方法も1つ方法だというふうには考えております。本来というか、そもそも病棟薬剤師の評価というのがあって、そしてさらに実際に行っている例えば無菌調整だとかNSTだとか、そういうような病棟での業務を何らかの形で算定できるということであれば、本来そのほうがよいのかなというふうには思っているわけですが、今回は時間がない中でどういう方法があるかとした中で検討していただいたこの薬剤管理指導料を、病棟における薬剤師の配置に置きかえるということでありますのでこれがよいのかどうなのかということもありますけれども、評価の仕組みの変更といいますか、この仕組みを変更することによって、例えば病棟に薬剤師がいることが多くなる、それによるいろいろなメリットが我々は出てくるのかなというふうには思ってはおります。
 ただ、一方、今やっている医療機関、特に例えば中小病院等がこれによって経営的にマ
イナスになるということであれば、そこも含めて評価の方法については考えなければならないというふうには考えております。ただ、病棟薬剤師の配置の評価というこの方向性については、こういう方向性で再度さらに議論していただければというふうに思っております。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 今の話は、そうすると、本来これは今回の新機能係数の中に入れるかどうかというとこ
ろからそもそもの議論が行われたわけですけれども、今のお話ですと、薬剤師が病棟で活動することに対する評価を十分検討して、DPCの機能係数に入れるか、出来高評価の中に入れるかも含めて、今後の議論としてやっていきたいという、そういう御意見だというふうに理解してよろしゅうございますか。
 三浦委員どうぞ。

○三浦委員
 本来であれば、今このやり方で、要するに財源中立といいますか、新たな財源を求める
ということでなければ、こういう方向性も今できるのであればいいんですけれども、そこについては、今日これで決めるということかどうか分かりませんけれども、こういう方向性を出していただいたということにはまず感謝を申し上げたいということで、引き続きこれを検討していただきたいというふうにお願いいたします

○遠藤会長
 わかりました。
 新機能係数については、それぞれについては相当細かな議論をしているということがあ
るわけでありますので、ほかと同じような議論に耐えられるかどうかということがあると思いますけれども、時間制約の中ではありますけれども、今後も検討してほしいという御要望だったということですね。対応は、技術的な問題もありますのでちょっと事務局とまた御相談をしたいと思いますけれども、ほかの方から何か御意見ございますか。
 じゃ、順番で。西澤委員どうぞ。

○西澤委員
 私も病棟に薬剤師さんがいることの評価というのはあるべきと思ったんですが、今回の案を見ますと、薬剤管理指導料を置きかえるということ、これは今までは薬剤師さんが患者さんに対して服薬指導等をするその行為、技術料なんですが、しかもそれがその患者さんにオンするわけですけれども、そういうのをなくして、ただいることを評価ということになると、薬剤師さんの技術を今回評価しないと。大事な薬剤師さんの技術料であるものをやめてしまって、ただいることを評価するというのは、ちょっと方向性が違うのかなと。
 私としてはやはり薬剤管理指導料というのはあくまで技術料として残す、その上で何か考えられないかと提案をしたつもりですので、置きかえるんであればこれはちょっと趣旨と違うんじゃないかとも思います

○遠藤会長
 じゃ、関連いたしますので。
 じゃ、三浦委員どうぞ。

○三浦委員
 いつも西澤先生にはそういうふうに御指導いただいておりまして、私も先ほど意見の中
の中段に述べたように
、病棟にいるということの評価とそれから実際にやっているという
ことで、そういう評価もきちんとあった上でということが本来望むところなんですけれど
も、今回は時間がないということで、引き続きこういう方向で検討していただきたいとい
うことであります。

1/22

発言なし

1/27

発言なし

1/29

○三浦委員
 さっきのキャンサーボードの話に戻ってしまうんですけれども、先ほど医療課長のほう
から、要件についてはマストというか、後から看護師さんをつけ加えることはやぶさかで
はないというふうにお聞きしたかと思いますけれども、嘉山先生のほうからもお話があっ
たとおり、キャンサーボードというのは、当然のことですけれども、厚生労働省の参考資
料にも書いてあるように化学療法等かなり専門のスタッフが必要だということですので、
当然、薬剤師もそこにつけ加えていただきたいというふうに考えております。

○遠藤会長
 検討する中で今の情報も十分尊重していただきたいと思います。
 邉見委員、どうぞ。

  ☆

以上。

から回りっぷりが凄過ぎですが・・・。

この数回は、三浦委員が大プッシュしている「チーム医療」の議論がありました。

22日に「チーム医療は今回改定の議題じゃなくていいよね」と何度も念押しされて、

その後DPCがらみで話題にするも「たとえば、きみ(薬剤師)がいるだけで」点数になるの? という疑問に対してフラフラフラフラフラフラフラフラした態度で応じて、

事務局から「だってキミから具体的な提案をされないのに作業ができるわけないじゃん」と言われると、自ら提案するでもなく「指示を出してください」と誰か(遠藤会長)に頼み、

作業により案がでてくると、「御提案いただいて感謝」したうえ、

「薬剤管理指導料を【きみがいるだけで】な病棟配置料へと置き換えることに対して明らかな賛意を示し、直後に西澤委員に助けられる」。

という流れのようです。

活躍してるんだか、口を開くごとに墓穴を掘りまくっているんだか、わからなくなってきました。

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