診療報酬。議事録で読む三浦委員の活躍度２

今回は、二月五日分です。（略）とか入れるのが面倒になってきたので、原文との違いは各自ご確認ください。

10/02/05 第１６６回中央社会保険医療協議会総会議事録

○遠藤会長
　診療報酬において後発医薬品調剤体制加算等の算定対象となる後発医薬品の考え方について議題としたい。

○薬剤管理官
（資料総４－１、４－２に沿って説明）
確かに薬局での対応については、考えないといけないところがあろうかと思っている。
そのためP２の２番において、一生懸命努力をされて対応された場合については、１月から３月の調剤数量の実績で要件を満たす薬局については、平成２２年９月末までの半年間、要件の一割以内の変動の範囲の実績で加算の算定を認めるような扱いで経過措置を設けてはどうかということでお示ししている。

○三浦委員
　まず、短時間でこれだけ資料をきちんと準備いただき、詳細についてもわかるように修正いただいたことについてありがたく思う。また、対象となる品目についても具体的に挙げていただいたこと、経過措置の期間についても具体的な内容を明示いただいたということで、大変感謝申し上げたい。
　しかしながら、資料にも記載のある通り、対象となる品目数については前回説明いただいた時（注：八成分九品目）より増えているように思う。また、なお書きの部分にも説明があるように、最終的にはもっと増える可能性があるということも書かれている。それを考えるとむしろ不安も増すような気持ちになるのも現場としてはあるという気がしている。
　もう一点、調剤報酬や診療報酬に影響する部分が出てきたということで、これを検討して行く時間が必要ではないかと思う。そういったことを考えると、今回の件について、元々薬価制度上の問題であるが、それが診療報酬や調剤報酬において吸収するというか、そちらに持ってこられること自体がなかなか難しい気がしている。そもそも薬価の値付け、算定ルールの見直しをきちんとしていただかないと、この根本的な問題は解決しないのではないかと考えている。
　この問題については元々骨子等において、今まで触れられていないし議論もされていなかったと思う。ましてこのタイミングで突然こういった提案をされてもなかなか検討できないのではないかという点もある。このことが現場に与える影響というのを私自身心配している。従って、この部分の提案については、再度、次々回の改定において改善すべき問題として、今回は見送っていただき、今後さらに検討いただくというかたちとしていただきたいと感じているところである。

　　　なんだか、誰かに知恵をつけられた
　　　人の話すセリフです。ぼろがでないか
　　　心配になります。

○白川委員
　三浦委員の仰る通り、この時期になって突然この話が出てきたことについては私どもも驚いている。
ただ、少なくとも後発医薬品で先発医薬品よりも値段が高いものを加算の対象に入れるということ自体は本末転倒であり、やはり分かった時点で外すべきと考えている。確かに薬価の算定ルールの問題、根本的な問題があるというのも理解できるが、それが故に２年間、我々としては納得のいかないかたちで加算の対象になるということは認めることはできない。
　指摘された問題については今後検討しなければならないと思うが、この時期であるので、今回は６ヶ月間の経過措置で現場の皆様方の混乱を少しでも緩和しようという提案になっているので、経過措置というかたちでご納得いただき、今後、きちっと検討するということでいかがかと考えている。

　　　ここで白川委員の提案に乗ったら、
　　　その時点でアウト。ここは、絶対に
　　　白川委員の提案をのまないのだと
　　　提示して、ハードルを高くするのが
　　　議論・交渉の基本かなー。

　　　原則論ならば、後発品薬価を先発
　　　品より高くしなければいいだけのこと。
　　　決まった後だから変更できない、と
　　　いう旧来の壁を、「厚労省が把握
　　　していなかったのだから、薬剤
　　　管理官の責任で、薬価訂正の
　　　交渉をしてきなさい。
　　　それが原則を守るということです」
　　　くらいの強気でいけないんですかね？

○三浦委員
　白川委員の話はもっともである。例えば後発医薬品に変えたから値段が高くなるといった時の評価の問題点は今ご指摘があった通りかと思う。なぜ検討する時間が必要かということを申し上げると、具体的に様々な問題があるというように考えている。例えば具体的には３番目にあるテオフィリンについて、テオドールが先発医薬品であるが、テオドール錠の５０ｍｇ薬価が１錠８．９円であり、２錠×１で服用すると１７．８円である。薬局においてテオロング１００ｍｇの在庫があった場合、テオドール５０ｍｇ２錠をテオロングの１００ｍｇ１錠に変えることを考えると、現時点ではテオロングは後発医薬品なので変更できるが、今後は後発医薬品にならないということで変更できなくなる。しかし、実は１００ｍｇ１錠に変更すると１３．９円と安くなるということがある。こういったものが変更できなくなるなど、一見して問題点があると思ったので、そういったことが出来ないということであれば、仕組について検討を要するのではないかという意味も含めて、今後、検討したほうが良いのではないかという意見である。

　　　・・・調べてきたことを話すのに夢中で、
　　　白川委員の案を認めちゃいました。

○安達委員
　薬剤管理官を困らせるつもりはないが、後発品の使用促進は何度も議論してきたが、同一の成分であって同一の生物学的効果が保証されているものについて、そちらのほうが安価であることが患者負担や医療保険財政の改善に資するということが目的であるかと思う。つまり、世の中一般には先発品が高くて後発品が安いが、同じ薬効であり同じ成分のものが２種類存在している。こんなことは今から面倒だろうが、目的が財政改善であるならば、本当は高くなっている後発品を調剤薬局の加算の対象となる品目から外すだけではなくて、現実に２つあるなら既収載の安いほうを品目の候補に入れるべきである。そうでないとこの考え方は矛盾があり成立しないと思う。品目数が少ないしあまり影響はないのかもしれないが、本来はそう有るべきかと思う。つまり先発品と後発品の価格が入れ替わっていること自体の構造的問題は議論しないといけないか、現状においてそれがある中でこの制度を設定するのなら、本来はそういったかたちであるべきだと思う。意見として申し上げる。

○三浦委員
　後発医薬品に変えて薬価が高くなるということについて、現場でそういったことをした場合に薬剤師からも説明が付かないし、実際にはそういったことはないというように考えている。基本的にこの品目名が表に出れば、その時点でそういったことにはならないと考えている。それよりも先ほど申し上げたような様々なマイナス面も出てくるのではないかという懸念があるわけであり、少なくともこれについてさらに精査させていただく時間をいただきたいという考えで意見を申し上げている。

　　　「お上の決めたことですから」と説明します。
　　　公定価格の変動についての説明責任は、
　　　その価格を決めた側にあります。

○嘉山委員
　私は白川委員と同じ理屈で、結論は白川委員と反対である。現場からの声が三浦委員より出ているわけである。元々後発医薬品のほうが高くなるような、薬価制度の仕組の問題がある中で突然出てきた話であり、さらに影響が0.数％ということであれば、現場が非常に問題であるというのであれば却下しても良いのではないかと思う。先生は突然出てきたがあまり影響がないのであれば入れて良いのではないかということだが、逆にあまり影響がないのであれば、現場が困っているのであれば却下しても良いという理屈も有るかと思うがいかがか。

○白川委員
　私は影響が小さいからこれで良いのではないかということは一言も申し上げていない。理屈として価格の高いものを加算の対象にするということについては反対であると申し上げたところである。現場が混乱するということもわかるし、新たな患者さんが見えたときにわざわざ高いものを推奨することはないという三浦委員の話ももっともだと思う。ただ、例えば慢性疾患の方で急に薬を変えられないという方もいるだろうし、簡単に言うと薬局の在庫の問題も恐らくあるのだろうと思う。２０ｍｇと４０ｍｇで片方は値段が高く、片方はそうでないといったこともあるということは理解する。
　ただ、そうは言っても原則は曲げるべきでないと思う。現場の混乱を防ぐために６ヶ月間の経過措置を設けることが、私としては妥当な線ではないかと思っている。

　　白川委員は『この時期であるので』と言った
　　のです。この時期であるから入れて良いの
　　ならば、この時期であるから却下しても良い
　　という理屈も成り立ちます。
　　『この時期である』って、理由になります？


○嘉山委員
　白川委員の話について私に誤解があった点については訂正させていただく。ただ、先生が仰るように全て原則でこの委員会が議論しているかというと、私は入ってまだ１０月から１月の４ヶ月であるが、この間中医協の議論を聞いていてこれ以外にも原則どおりでないものも沢山あるように思う。現場の三浦委員の意見をご理解願えないのかと思う。全て原則どおりであれば我々も言いたいことが沢山あり、積み上げればアメリカの医療費と同じくらいに積み上げてしまう。

○白川委員
　原則どおりという言葉にこだわるなら、本年４月からということになる。ただ、現場のことを考えて６ヶ月の経過措置を設けることについては仕方がないというように申し上げているところである。
原則、原則と錦の御旗のように振り回しているわけではない。

　　結局、原則は破っていいのだから、その
　　『破り方』へのこだわりが違うみたいです。

○三浦委員
　私も中医協のルールはまだ良く分からないが、突然今日パッと出てきてかなり字も増えており、これについてすぐに反対、賛成というのではなくもう少し検討する時間をいただきたいと思う。白川委員の仰った通り、私どもも思いはまったく同じである。現場を代表する身としてはこれについてどういった対応をしていかなければならないのか、先ほど申し上げたような具体的な現実があったときに、どのような説明をすれば良いのかといったことを検討するためにも、少し時間をいただけないかということを申し上げている。

　　とにかく白川委員の顔色をうかがう三浦委員。
　　嘉山委員たちがかなり援護してくれているのに、
　　味方に向かって銃撃するような発言を
　　繰り返します。

○遠藤会長
　確認するが、先ほどの三浦委員の意見は、次年度以降その辺りを検討したいという話であったが、次年度にこのルールを修正するかたちで入れるとした場合に、三浦先生が検討する時間は非常に短くなるがそれで対応可能なのか。つまり、本案の修正、なんらかの意見を短期間で纏めることは可能か。

○三浦委員
　原則であればやはり白川委員の仰る通りかと思う。実際には先ほど申し上げたとおり、こういった現実は少ないだろうと、ましてや繰り返しになるが品目が出てくればそれを変更するということはないというのが実態であると思う。それにも関わらず今までずっとこれを後発医薬品だということで在庫したりしてきたものが、毎回毎回の薬価の改定で変わるということについて我々としては現場の声としてわかりましたというわけにはいかない。

　　また味方を撃ちました。
　　ついでに、現場の声を間違ったイメージで
　　他の医療関係者に伝えました。
　　現場が三浦委員に撃たれた格好。

○西澤委員
　これについては確かに後発医薬品が先発医薬品より高いものがあるということ自体がおかしいということかと思う。今回は薬価改定における算定ルールがおかしかったのかと思う。そのあおりを受けて我々が議論をしている。その点を事務局としてしっかり認識していただきたい。
　一つの考え方として確かに高いものを加算の対象に入れるのはルールとしておかしいのでこれは変えるべきだと思う。ただ、今すぐ変えるかどうかについては、三浦委員の言うように急に出てきて判断しろと言われても、三浦委員の背中には色々な方を背負っていると思うので気の毒な気がする。三浦委員に少し時間を与えて欲しいということで、今回は止めるということまでではなくても、どこかで妥協案を得る時間を与えていただければと思う。
　原則論で言うと、後発医薬品は安いという誤った情報の中での原則論である。やはり今回それが変わったわけなので、原則論から言うとおかしいというのは少し違うのではないかという気がする。

　　西澤委員が名指しで助け船を出して
　　くれました。ですが・・・

○遠藤会長
　嘉山委員、手短にお願いする。

○嘉山委員
　会長、直ぐに手短というが大事なことである。やはりこの原則は白川委員の仰ることが原則だということは我々もわかっている。なぜ高いのかということも問題であると思う。現場が一番困るということで、うまくみんながハッピーになるためには期間が問題ではないかと思う。我々としては６ヶ月というのを９ヶ月などであればいかがなものかと思う。それが現実的ではないかと思う。

　　嘉山委員が、三浦委員を見限ったようです。
　　三浦委員のために白川委員と議論したのに
　　ただ悪者になっただけですからねー。

○遠藤会長
　前向きな意見であった。経過措置を伸ばすとういかたちで妥協を図ろうという極めて中医協らしい話であった。例えば具体的に９ヶ月というのが出たが、１号側はいかがか。

　　会長が喜ぶのは、悪い兆しです。
　　旧態依然としていた頃の中医協らしく
　　なってきただけですから。

○白川委員
　そういうことであれば原案と違う話なので我々は相談する必要がある。ただ、正直言って私が一番心配しているのは在庫である。その点については薬局にかなり負担をかけることになるのではないかと思う。その状況は私どもはまったく承知していない。従って６ヶ月が良いのか、９ヶ月が良いのか、３ヶ月が良いのか、正直言って判断できない。その辺りの感じは率直なところ三浦委員はどのようにお考えか。

　　ここを起点に、三浦委員に全ての責任を
　　押し付ける言い回しが多発します。
　　三浦委員にはこの件に即答する権限が
　　ないため、グダグダになっていきます。

○三浦委員
　もちろん２年間というのが一番良いが、そういうわけにもいかないという事情もよくわかる。実際に最近長期処方が増えている。必ずしも患者さんご本人が処方せんをお持ちにならないこともある。
ご本人を確認してこういった説明をした上で、薬を渡す際に、実際には３ヶ月分の処方、６か月分の処方に対応することが沢山ある。そういった意味も含めて、在庫のことも大変心配していただいてありがたいが、なんとか１年ということであればどうかと思う。私の一存で怒られるかもしれないが。

　　　経過措置期間の交渉に入った段階で、
　　　すでに敗北処理です。

○北村委員
　仰ることはわかるが、これが出た瞬間に世の中にオープンになるかと思う。そうするとやはり高い方は普通選ばないと思う。これは素晴らしい薬なのか。使わないといけない薬なのか。

○鈴木委員
　商品名を見ると、これは病院で多く使う薬である。在庫を多く抱えているところもあるだろうし、長期処方等のことも考えると、三浦先生が現場に近いのでそのご意向を尊重したいと思う。

　　鈴木委員も三浦委員に丸投げ。

○北村委員
　そうだとすると診療報酬の成果を優先するか、患者さんの負担を優先するかという原則論かと思う。

　　北村委員が薬剤師全体を攻撃します。
　　こういう言い方は患者さんを人質にとった
　　言い方ですから、ちょっとズルイかな。

○森田委員
　素朴な質問である。提案は、後発医薬品のほうが薬価が高い場合には加算をしないということだと思うが、その場合後発医薬品が使われたとしても、患者さんは加算の部分だけ安く薬が買えるということになり、調剤薬局にとってはその分だけ収益が減ることになると思う。患者さんの利益を考えた場合に加算を残したほうが良いといった意見があったが、それは少し違うのではないかという印象をもった。
　
○三浦委員
　その通りかと思う。今までこれを後発医薬品だとしてずっと在庫して、薬をお渡ししてきている。その在庫が４月１日で突然後発医薬品でないということになった時に、これだけではなくて沢山後発医薬品の在庫が薬局に増えている中で非常に困ると思う。例えば全て１００錠ずつで購入しているわけではなく、１，０００錠で買っているものも現場ではある。そういった場合に１，０００錠も買ったのに、といったことが実際に起きるのではないかと心配している。

○森田委員
　どちらが買うのか。患者さんが１，０００錠買うのか薬局が買うのか。結論としてはその部分のコストを薬局が負担するのか、患者さんないし保険者側に負担させるのかという話になると思う。その場合に確かに薬局側がコストをすべて背負い込むのは多いとしても、経過措置期間でその分だけはリスクを分担しましょうというのが提案と思う。経過措置期間がどのあたりが適切かについては議論があると思うし、公益委員であるのでどちらかは申し上げないが、問題の整理としてはそういうことかと思う。

　　遠藤会長は公益委員ですが毎回自分の
　　スタンスを申し上げているようです。

○遠藤会長
　率直な話をすると。結局こういった具体例が出てしまった以上は経過措置期間が半年だろうが一年だろうが売れないことは同じだろうということで、在庫の処分というのはあまり関係ないのではないかというのが北村委員のご意見かと思う。

○三浦委員
　突然のルール変更は困ると申し上げている。

○森田委員
　在庫処理に関して突然のルール変更で生じる調剤薬局側の負担を、患者さんと保険者の側に負担してもらおうという意見と理解して良いのか。

　　なんだか、悪い方向に追い詰められています。
　　そして、誰も助けてくれません。
　　味方を撃ち続けたんですから仕方ないかも。

○三浦委員
　そういったことではなく、今まで薬事法上の後発医薬品と診療報酬上の後発医薬品という考え方がなかったわけである。その点を突然出されてルール変更がなされることについて、いかがかと思っている。

○遠藤会長
　三浦委員の意見はある意味で非常にはっきりしており、当然売れると思っていたのにより売れづらい状態が突然出てきた。従って一年間の間に対応を考えるので施行しないでいただきたいということかと思う。

　　ようするに金だろ？　と言われているような。
　　でも、直前で言っているのは「同じ言葉に
　　ふたつの意味をもたせるルール変更は
　　ありえない。磯部さんが原則破りだ」と
　　厚生労働省に対する文句を・・・言えなくて、
　　ごにょごにょ・・・いかがかと思う・・・、と
　　いう、全然はっきりしない意見です。
　　まあ、ここでも三浦委員は「違う」とか
　　反論しないので、会長の言っていることが
　　三浦委員の意見になりました。

○北村委員
　有効期限はどのようになっているのか。いつも人気の高い薬なのだと思うが、だから在庫も沢山抱えているということかと思う。購入する時にはすでに先発医薬品より高いという事実は診療側の皆さんもご存知だったのだと思う。しかしそれがジェネリックの使用促進ということで非常に手厚く扱われていたということがあるのだと思う。

　　そう。購入していればわかること。
　　なので、突然知りました！みたいな議論は
　　勉強不足とみなされ、三浦委員の主張は
　　普通、一蹴されるわけです。

○三浦委員
　有効期限は３年などあるのでその点については問題ないと思う。むしろ何度も申し上げているように今まで後発医薬品だということで一生懸命推奨してきた中で、急にルール変更があったということをどう考えるかということだと受け止めている。

○勝村委員
　あくまでもこの医薬品を処方したときの加算をなくすということであって、処方は継続して良いということだと思う。そうすると今までこの薬を処方されていた患者さんからすると、このまま続けてもらっても、加算分がなくなるので、大きな戸惑いというよりは少し安くなるような感じになるわけで、もし急に４月に加算をなくしたとしても急に売れなくなるとか、使用していた患者さんが使うのを嫌がる、ニーズが低くなるというようにはならないのではないかと思う。
　また、皆さんが仰るように一定の期間を設けることについてはどのくらいが適切なのかわからないが、その点は三浦委員のご意向をある程度尊重すべきだと思っている。ただ、後発品のほうが高い場合があったというのは、私からすると普通の感覚では非常に衝撃的な話であり、あってはならないことでびっくりする話である。後発品のほうが安いからこそ後発品の使用に加算をつけたのであるから、根本的な議論をする必要がある。それと同時に、急に道で倒れたようなものなので、応急処置も絶対に必要だと考える。猶予期間があるにしても今すぐに何らかの応急処置が必要でありそれは決めておくべきだと思う。

○三浦委員
　仰っていることはもっともである。加算についてそれを外すなと言っているわけではない。例えば後発品に変えたときの加算について、今回それを付けてさらに先発品より高い後発品をお渡しするということについては確かに私どももどうかと思う。
　もう一点の問題は、後発医薬品調剤体制加算は全体の数量で何％となっていることが問題点としてあり、その点についてもこういったものが外されるということになると一つ大きな問題である。分母と分子から外すのであれば良いのかもしれないが、その点も問題としてある。現場で患者さんに値段が高いのに加算を取るのはいかがかということについては十分に理解するが、それは良いとしても全体で計算するときに今までやってきた考え方が急に変わるということはいかがかと申し上げている。

　　先発品より高い後発品について、三浦
　　委員は「売れなくなる」「いままでどおり
　　売れる」の両方の意見について、
　　「おっしゃっていることはもっともです」
　　と返しています。話の「どこが」もっとも
　　で、どこが「納得できない」のかを明確
　　化しないと、聞いている委員から信用
　　されなくなるのでは？

　　また、「いかがかと申し上げている」って、
　　何も言っていないのと同じです。
　　反対なの？賛成なの？

○遠藤会長
　１号側、２号側の意見は非常によくわかった。事務局にお聞きするがこのような状態であり１号側、２号側の考え方が一致していない。これをもう一回議論をする時間はあるのか教えていただきたい。後一回くらいは可能なのか。

○医療課長
　あると思う。

○遠藤会長
　そうであれば次回、本日の意見を踏まえ、また事務局で案を作っていただきたい。そこでもう一度議論をしていただき、合意が形成されなければ両側からの付託をいただいて公益から案を出すという段取りにするしかないかと思っている。１号側、２号側ともそれで良いか。それではそのような段取りで進めたいので、事務方にはよろしくお願いしたい。

　　公益の案って言っても、遠藤会長が既に
　　白川委員の案に大賛成なので、診療側の
　　意見なんて通るわけがないです。

というわけで、次回に続くみたいです。