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診療報酬。中医協議事録にみる三浦委員の活躍度

今回は、議事録を引用して、三浦委員の活躍と磯部薬剤管理官の応酬を、ナナメ下からみていきます。

10/02/03 第165回中央社会保険医療協議会総会議事録

○(磯部)薬剤管理官
 総―2をご覧いただきたい。私の方からは、調剤報酬と後発医薬品の使用促進について説明したい。(以下略。「?」な発言だけ残します

 一包化については、現行の一包化薬調剤料を廃止して、内服薬調剤料に加算として整理する。そうすれば格差も一定の範囲内に収まるということである

 2pの下、湯薬の調剤料の見直しであるが、(略)投薬日数が増えれば投薬量が多くなり何度もつくることとなるので手間もかかるということもあり、日数倍数制を導入して手間に応じた点数設定をしてはどうか。

  一包化も、投薬日数が増えれば投薬量が
  多くなり何度もつくることとなるので手間も
  かかります。
  手間をかけていることに対して「青天井」
  だから不可、と言う理屈が変。何度も
  来局すれば、その分、基本料がかかるの
  ですけれどね・・・。

 4p「ハイリスク薬に関する薬学的管理及び指導の充実」ということである。(略)手間のかかることから薬剤服用歴管理指導料に加算として評価するものである。

  ハイリスク薬が処方されていなくても、
  実際は「他の薬局でもらっている薬」に
  ハイリスク薬が存在すれば、手間は
  どちらにしてもかかります。まさか、
  受け付けた処方せんにハイリスク薬が
  なければチェックしなくてもいい、なんて
  考え方ではないでしょうね?

○遠藤会長
 本日提示された案は、これまでいただいたご意見を踏まえて具体的な形で短冊として出てきたものである。ご意見・ご質問はあるか。

  もちろん、パブコメの意見は含まれて
  いません。

○三浦委員
 概ね今までの論点に沿った改定内容と理解した上で質問をしたい。(略)先日の公聴会でも意見があったが、漢方・エキス製剤に関して、なんとかならないかという意見があった。(略)その点を検討はできないか。要望である。
 
○薬剤管理官
 (略)これらの製剤は分類上、先発医薬品でも後発医薬品でもなく、その他の医薬品という形になっているために、幾ら使っても後発医薬品としてのカウントはできない。(略)後発医薬品調剤体制加算は基本料への加算であるので、例えば漢方・エキス製剤を非常に多く調剤されている薬局においては、それらを沢山もらう患者の側から見た場合に、後発医薬品に切り替えるチャンスがないことから、そのような患者が多い中すべからく基本料にチャージする形は理解が得られないのではないかと思う。薬局に来られる多くの患者さんが後発医薬品に切り替えられるチャンスがあるから薄く広く調剤基本料で見るというのは理解できるが、もし漢方・エキス製剤を除外して薬局に来られる少数の患者さんだけが後発医薬品に切り替えられるメリットを享受する可能性がある場合については、基本料への加算で評価するのは必ずしも適当ではないのではないかと事務局では考えている。
 先程申し上げた漢方・エキス製剤のボリュームの問題と基本料に加算することをどう見るかという観点から除外は難しいと考えている。
 
○三浦委員
 おっしゃることは良く分かるが、そのような薬局が実際にあるので、何とかモチベーションを保つために今後、何らかの方法がないかご検討いただきたい

  磯部さんの「おっしゃること」は、無茶苦茶です。
  %基準なのに「少数の患者だけの利益は認め

  ない」と言ってます。一日500人が利用する
  薬局における10%と、一日50人が利用する
  薬局における90%、どちらが少数ですかね?
  これを「良く分かる」という三浦さんは、なにが
  わかっているのでしょうか?

  その時点の仕組みによって調剤点数算定が
  できない項目があるだけで薬剤師のモチベー
  ションが下がる・・・と、三浦委員は考えている
  ようですね。

  そのうえ、自ら『方法』を提案することもなく、
  磯部さんに方法を丸投げする始末。

○三浦委員
 (略)平成22年度薬価改定の結果と記載してあるが、この部分は今回の薬価改定の結果、先発品と後発医薬品の価格が逆転したということで、改定前には逆転はなかったという意味で良いのか教えていただきたい。
 
○薬剤管理官
 手元に資料がないが、多くの品目は現在も(改定前においても)逆転している。その点に気づかずに論点として上げなかったことは申し訳ないと思っている

  だったら薬価を決めた検討会に責任が
  あるのですから、差し戻せばいいのに。

  これまでも薬価逆転があったのかは、
  ググるなりツイッターで呟くなりして
  三浦委員とそのバックアッパーのほうから
  提示する話。


○三浦委員
 今まで使っていたものが4月以降は後発医薬品ではあるものの、診療報酬上の後発医薬品のリストから除外することだと理解はするが、診療報酬における後発医薬品とそうではない後発医薬品とはどのような違いであるのか、我々としてはどのように考えればよいのか。また、今までは後発医薬品であったものが、改定によって先発医薬品のほうが安くなるために、診療報酬上の後発医薬品としてカウントしなくなるようなことが今後も有りうるのか教えていただきたい。
 
○遠藤会長
 重要な観点である

  三浦委員が「理解する」と言った時点で
  「除外すること」は認められました。
  診療側からすると「重要ではない」が
  「理解した」事実は重要。
  どういう意味で「重要な観点である」
  と言っているのか、謎です。

 
○薬剤管理官
 今のご指摘はおっしゃるとおりだと私も思っているが、診療報酬上の後発医薬品のリストは、(略)評価の対象のリストとご理解いただければと思う。(略)診療報酬上の後発医薬品のリストから除外しても、あくまで後発医薬品であると理解しているが、先発品と価格が逆転したものについては診療報酬上の評価から除外したほうが理解しやすいのではないかということでこのような対応にさせていただいている。なお、薬価の扱いについても三浦委員が言われた部分は理解できるので、今回の改定以降、先発品と価格が逆転しているような後発医薬品の薬価のあり方をどうしていくのかについては議論を進めるべきと思っている。

  何が「おっしゃるとおり」なのかわからない
  し、先発品と価格が「逆転しないように」
  対策をとらないことこそ「理解できない」
  のですが・・・。
  薬価の扱いについて「三浦委員が言われ
  た部分」も、どこなのか意味不明。
  結局、三浦委員の質問に回答していません。

○三浦委員
 関連であるが、例えば患者さんに後発医薬品を勧めるときに後発医薬品のほうが価格は高いといった説明は現場ではないと思っている。また、さらに点数を高くするために2点の加算を取るといった考え方は現場ではないと思っている。今までは後発医薬品を患者に勧めるインセンティブがあったためにやってきたが、今の現場サイドでは今回このような見直しで数量ベースになるということで一所懸命にやっている。(略)

  後発品を患者に勧めるインセンティブって何?
  数量ベースになることで何を一所懸命やってる
  のでしょうか?

 
○薬剤管理官
 (略)これらの逆転している後発医薬品のシェアは極めて小さく後発医薬品全体の中で1%未満であるので、全体的な影響から見るとかなり小さいと思っている。

○三浦委員
 話の内容は概ね理解したが、(略)先発品よりも価格が低いほうに切り替えるのは良いのか。(略)

  三浦委員は「理解した」と言いすぎ。
 
○薬剤管理官
 (略)事務局としてはあくまで先発品より高い後発医薬品に対する取り扱いとしており、安いものは従来どおりの扱いである。

○三浦委員
 (略)全体からするとほんの僅かと言われたが、一々外したり加えたりする作業が発生するので、早く具体的に示していただきたい。

  先発品より高い後発品が存在し続ける
  ことを容認する発言です。


○遠藤会長
 要するに、事務局提案は細部がきっちりしていないということで、もし22年度改定で導入するというのであれば、細部をしっかりしてからにして欲しいし、あるいは取り敢えずは今回導入せずに22年度以降しっかりと議論していくということにしてはどうかというご意見と理解した。事務局に聞きたいが、今回の改定でやるということであれば、三浦委員がご指摘のように細部についてもある程度検討しなければならない。それは可能か。

  遠藤会長が、前向き意見整理。
  三浦委員が言ってもいない方向でまとめて
  いますけどね・・・。

 
○薬剤管理官
 残っている問題は通知にどれくらい書き込むかのレベルだと思っているが、最終的にどの品目が該当するかについては薬価告示の際に明示させていただく。その他残っているのは、経過措置期間をどの程度おくのかについてであるが、どの程度薬局の対応が可能であるのか、話しを聞いて決めたいと思っている。

○三浦委員
 今まで我々は後発医薬品の使用を促進するために一所懸命やってきたが、価格が先発品と逆転する品目があるというのを今回突然出された。改定前の1月~3月は関係ないとは書いてあるが、後発医薬品そのものについて薬価も含めて考え方を整理していただいて、患者も含めて再度しっかりとお知らせしていただきたいというのが一点。今後の後発医薬品の使用促進に当たってネックになっては困るので、検討していただきたい。
 二点目は、もし、「また、・・・」から下の部分について遠藤会長が言われたように間に合わないのであれば、次の改定時に導入ということであっても、私どもとしては良いと思っている。そうでない場合においても、ベースについての考え方は今まで通りとして、先発品よりも高い後発医薬品に切り替えるということを前提にはしていないということであれば、それはそれで良いと思っている。

  三浦委員、結局、磯部さんのいいなり。
  薬価制度の根幹にかかわり、後発医薬
  品の再定義にまで話が及ぶ議題なのに、
  磯部さんは「通知の書き込み度」くらい
  しか問題がないと認識しているようです。

 
(中略) 
○西澤委員
 (略)基本的には先発医薬品よりも高くなったということが問題なのであって、それを解決すれば全て収まると思うので、そこを含めてよろしくお願いしたい。

  ・・・これ、三浦委員が真っ先に言うべき
  ことでしょ。

(中略)
○三浦委員
 現場としてはどれが加算対象からの除外に該当するのかを知りたい。今直ぐにでも後発医薬品を勧める際に、勧めたにも拘らず4月から高い薬価になったということであっては困るので、できるだけ早く規格単位を含めた情報を提示していただきたい。

  なんで困るのかわからないのですが・・・。
  値段だけが勧める理由というのなら、
  現状で最も安価な後発品を勧めれば
  先発品より高くなることはないでしょ?

 
(中略)

○嘉山委員
 会長は調停役ということで取り纏めされないので、私が纏めさせていただく。今の話しを聞いていると、現場はリストがないと困るということである。診療報酬から除外するということはもろにお金に関係することであるので、そのリストを薬局に配れば済むことではないか。ただし、そこには構造的な大きな問題点がある。私は後発医薬品は先発医薬品よりも安いものだと思っていた。国民もそう思っていると思う。公共広告機構かどこかでも宣伝している。しかしながら、これは構造的な奇形システムである。なぜかといえば、先発医薬品は全て薬価がコントロールされていて、何年か経つと価格が下がるということが決まっているが、今分かったが、後発医薬品に関しては野放しである。他は公定価格であるのに、後発医薬品は公定価格ではないからこのようなとんでもないことが起きるのではないかこれはあなた方が作ったシステムのエラーである。

  嘉山委員、今、いいことを言いました。
  会長の議事進行を批判しつつ、厚生
  労働省に正論をぶつけています。
  ・・・っていうか、これも三浦委員が
  言うべきことでしょ!

  現場はリストがないと困るのかというと、
  ・・・うーん、困らないと思いますが。
  薬価だけ見て後発品を選んでいるわけ
  ではありませんからね。性能がよければ、
  先発品より高くていいんじゃないかという
  考え方もあるでしょうし。味とか。

(略)

○遠藤会長
 事務局の話では、今は初収載時には0.7掛けで算定しており、上市後は傾向として後発医薬品のほうが投売りといっては申し訳ないが、価格の下落率か高いという傾向があったので、それなりに先発医薬品よりも低い価格で後発医薬品の価格が推移してきたことが一般的であったった。しかしながら、極めて例外的なケースがあるということである。これについては逆転している銘柄名を通知してしまえば誰も買わなくなるので、あっという間に市場から無くなるのではないか。そのように市場メカニズムが働くことになると思うが。

  なんだかものすごいことを会長が言いました。
  誰も買わなくなるのだそうです。
  公定価格である薬価を決めているのは国です。
  国が「先発品よりも高い薬価」にすることで、
  ひとつの後発品品目を消滅させることが
  できるのだ・・・と、遠藤会長は言ったわけです。


○遠藤会長
 先発品と後発医薬品の価格差については、ずっと議論になっている問題であるので、22年度改定以降、議論していくべき事項であると思う。取り敢えず、事務局原案の中に入っていることへの対応ということで、議論を絞らせていただきたい。ほとんど議論は終わったのではないかと思うが、他にご意見はあるか。
 
○安達委員
 三浦委員が発言されないので問題がないのかと思っていたが、私が気になる点は、改定薬価が告示されて現状の後発医薬品のほうが高いということがあれば、診療所・病院が採用している場合も、調剤薬局が採用している場合も、先発医薬品のほうが安いので患者に勧める理由が無くなってしまう
そうなると、加算のカウントもされないし、患者さんにも使われない。しかしながら改定前は先発品よりも安かったために買い込んである在庫はどのように処理するのか。例えば返品を可能にするのか、さらに後発医薬品が先発医薬品よりも下がるまで待てというのか、処理については何も触れられていないがいかがか。

  三浦委員が発言しない=問題がない、と
  いう認識。職域代表だから、そうなります
  よね。安達委員が発言しなかったら、
  ここで議論は打ち切られていたでしょう。

 
○薬剤管理官
 (略)あくまで保険診療上は当然使えるので、今までインセンティブがあって使いやすかったことからすれば少し使用が減るかもしれないが、おっしゃるような心配はあまり無いのではないかと思う。

○安達委員
 保険上使えると言われたが、先発医薬品よりも高いのであれば使えないではないかと私は申し上げている。

○遠藤会長
 保険上使えたとしても、実際に患者に勧めることができないということかと思う。そういうことで在庫はどうするかということであるが、それは経過措置をどうするのかという問題にも絡むのではないかと思う。おそらく金額的には大したことは無い話だと思うし、ほんの一部の薬局、病院に関係する話であるとは思うが、反面で奥の深い話ではある。突然出てきたために色々な意見が出てきていると思う。

   遠藤会長のアタマの中では、数万円
   レベルの金額は大したことはない話?
   「ほんの一部」のような意図的な形容も、
   会長発言としては偏り過ぎ。

 
○北村委員
 (略)商品の需給バランスから考えると、高い価格が存在し得るのは供給側も需要側も納得しているからであり、その市場実勢価格がでてきているのである。後発品が先発品より必ず安くなければならないと言うから問題が起きてくる。従って診療報酬における後発医薬品のリストから外すことをやめればなんら問題はない。需要と供給双方が納得した市場実勢価格の結果ではないのか。

○遠藤会長
 当然、そのような意見もあろう。従って、この事務局提案は必要ない。従来どおりに行えば良いとう一方の意見である。

○安達委員
 基本的に北村委員が言うことについては理解した。しかし、価格を公定価格で決定しておいて、先発品はある時ストンと下げて逆転現象が起きるということは、需給関係以外のファクターがそこに入ったことであり、そのルールができた後に需給関係がまた構成され、高くなっている後発品の価格が下がっていくであろうという意味では北村委員の言うとおりである。しかし、価格の変化は需給関係だけで決めるのではなくて、先発品の価格はルールで変えるのであるから、そこにできる狭間があると言っている。後発品が先発品よりも必ずしも安くなくても良いではないかとの意見には賛同しかねる。つまり、後発品が先発品よりも優れた機能をもっていることは今までに証明されていない訳である。機能が同等かについては議論であり、同等なるものが安いから後発品の推奨が行われている。

   シロップ、ドライシロップや外用剤に
   ついては、一部、優れた機能が証明
   されているような気もしますが・・・。
   三浦委員は黙ってます。


○北村委員
 先発品が下がってきて、後発品が上がって薬価が逆転したのは、市場の供給と需要の関係で後発品の価格が上がっていったからではないか。

○安達委員
 後発品に対する需要は先発品より安いから以外に需要の理由はない後発品の中で先発品より機能の優れたものがあれば、北村委員の言うとおりである。値段の逆転もあり得るだろう。しかし、現状では先発品より後発品の方が安いという唯一の需要理由なので、この逆点現象が起こることはおかしい。

   ということなので、北村委員の言うとおり。
   三浦委員はその部分を説明しないと。
   (でも、説明しないんですよ)


(中略)

○鈴木委員
 10pの処方医に改めて確認することなく、類似した別剤形の後発品の調剤を認める事例として、当初の議論では、内服薬の錠剤をカプセル剤にする程度あったはずが、かなり幅広い別剤形の例が記載されており、内服薬はある程度理解はできるものの、外用薬のアの軟膏、クリーム、ローションなどは医師、患者側からも違うという認識をもっているし、特に皮膚科の先生方は拘るところであることから、どれでも良いと言うことはかなり荒っぽい議論であり、日本のきめ細かい医療を損なう恐れがあり、慎重にすすめるべきと考える。

(略)
○三浦委員
 軟膏をパウダーに変更するということは薬剤師でなくてもわかることと思うが、これは、先発医薬品から後発医薬品に変更するという条件があることと、変更する際には患者ときちんと話をすること、場合によってはドクターと話をして了解得られることもあると思うので、その守備範囲の中で可能ではないかと我々は考える。鈴木委員が言うように現場で勝手に変えるようなことはないと認識している。

  邉見委員、鈴木委員、渡辺委員が、外用
  薬の変更可能提案に反対。現場で勝手に
  変えた後で報告するというシステムを提示
  されたのですから、「勝手に変えるような
  ことはないと認識している」のは、根本的に
  議論の趣旨がわかっていないのかも。

  また、金額ベースで考えれば、先発品から
  併売先発品への変更も、同額なのだから
  可能にしないと。グラクティブとか。
  アムロジンとノルバスクで変更不可なら、
  他の同成分薬も変更不可という理屈。


(略)
○安達委員
 9pの下段、含量規格が異なる後発医薬品の調剤を認めるの(注2)についてであるが、一般的に10mg1錠は5mg2錠より薬価は安い設定になっていると思う。一方、(1)変更調剤後の薬剤料が変更前と同額又はそれ以下が条件と記載されている。という事は、先発品10mg1錠と書かれていれば後発品5mg2錠は該当する。では、後発品10mg1錠と書かれていて後発品5mg2錠は高くなるので該当しないのか。或いは、後発品A10mg1錠と書かれていて薬局には後発品B5mgしかない場合、2錠で安ければ良いのか。いろいろな条件を考えることが可能であり訳がわからない。そもそもの目的が薬局の在庫管理の負担を軽減することされているので、少し整理して記載していただきたい。

○薬剤管理官
 安達委員が言うようにあらゆるケースを想定し、結果的に整理して記載するとこのようになった。先発品でも後発品でも処方せんに書かれたものよりも高くなることはあってはならないことなので、結果的に「同額又はそれ以下」と整理した。

  同額なら先発品同士の変更もいいですよね!
  ・・・と、三浦委員は言いません。

  あらゆるケースを想定したにしては杜撰。
  想定した内容を文書で示してほしくなります。


○安達委員
 一つだけ言うならば、先発品10mg1錠と書かれていて、薬局に後発品10mgと5mgの両方があった場合、後発品10mg1錠に変更することは今までも可能であったが、後発品5mg2錠に変更すると後発品10mg1錠より高くなる。後発品を使用することが医療費の削減であり薬剤費の削減に繋がるというのであれば、安易にこのような記載をするべきでないと意見を付け加える。

  先発品5mg2錠と書かれていて、特に一回
  
服用量を調節する必要がないのなら、後発
  品10mg1錠に変更したいです。


○遠藤会長
 調剤については一部意見があり練り直すこととするが概ね了解が得られたと理解する。

  ・・・というわけで、その次の回に続きます。

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