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2010年2月

第三十八回『プロトタイプ・ゼロ』

「薬剤師倫理規定」擬人化、最後のひとりは。

『前文』の擬人化です。

 薬剤師は、国民の信託により、憲法及び法令に基づき、医療の担い手の一員として、人権の中で最も基本的な生命・健康の保持増進に寄与する責務を担っている。
 この責務の根底には生命への畏敬に発する倫理が存在するが、さらに、調剤をはじめ、医薬品の創製から供給、適正な使用に至るまで、確固たる薬の倫理が求められる。
 薬剤師が人々の信頼に応え、医療の向上及び公共の福祉の増進に貢献し、薬剤師職能を全うするため、ここに薬剤師倫理規定を制定する。

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 『起源発祥』 虹村 零 (にじむら れい)

 御薬学園の地下に幽閉されている、囚われの姫。
 「学園の意志」によって選ばれた、学園の全動力の源。
 彼女が学園を離れることは学園の崩壊を意味する。
 学園七不思議のひとつ【七色の髪の姫君】。

 「薬剤師やります!」「はい、了解! がんばれっ」

 という「国民の信託」と同じように、

 「学園の動力源、やりますっ!」「はい、了解! がんばれっ」

 と、「学園の神託」を受けてしまった、可哀想な少女です。

 【れい】は、学園の崩壊という最悪の事態を避けるために、自らの自由と時間を学園生徒のために捧げて生きてきました。

 【れい】は、誰にも知られぬまま、静かに卒業までの時を「動力」として過ごし、次の「動力」に後を託すはずの「秘密の存在」でしたが・・・。

 学園の地下にひきこもっているため、当然、授業単位が足りず。

 留年。

 留年。

 また留年。

 結局、もう、ずーっと、学園の地下で生活しています。

 世間知らずの、わがままな子に育ちました。

 そのうえ、外部との交流手段の大半が「ネット」なので、

 「だぉ」とか、語尾につけるような、

 深刻な「オタ」になってしまいました。

 ・・・・・・もうダメポ。

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※この画像は「萌えるアバターメーカー」でつくりました。

 序文ということで、全キャラクターのなかで最も幼稚です。

 序文が全ての条文の前提であることから、学園の動力源にしました。

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カラオケボックスの、よくある光景

薬剤師倫理規定第四条娘・【よつな】さんは、ヒーローが大好きです。

今日は、燃えるアニソンが大好きな、第五条娘・【いつめ】さんと一緒に、カラオケボックスの中で、特撮ヒーローの話。

いつめ 「今、最高にカッコイイのは、レスキューファイヤーだな!」

よつな 「藤重政孝と、ひろみちお兄さん・・・かっこいい・・・」

いつめ 「そっちか! 番長、趣味渋すぎだぜ。で、最終回が近くなると始まるのが、このシリーズ定番のタイアップ職業シリーズ! 今回は、名古屋市を舞台に、消防とスペシャルレスキューで3話も展開! 名古屋城のシャチホコとの対決は素晴らしすぎる!」

よつな 「・・・市長出演」

いつめ 「ヒーローっていうのは何十年経っても映像作品として残るから、こういう仕掛けはいいよな。消防士なんて大っ嫌いだ!って言ってた子供が、消防士の父親の仕事をじかに見て、『大きくなったら消防士になる!』っていう展開なんか、定番だけど泣ける!」

よつな 「うんうん」

いつめ 「で、なんで、薬剤師で、こーゆーの、ないんだ?」

よつな 「体使わないし、見ていても、何しているのかわからない」

いつめ 「アタマ使うヒーローでいいだろ? ほら、探偵とか刑事が、難事件を解決したりするだろ? エレメントハンターだって、アルミニウムのQEX相手に塩酸使ったりして、なんだかわかんねーけど、面白かったぜ」

よつな 「・・・塩化アルミニウムの反応」

いつめ 「なんか、こー、薬剤師も、必殺技みたいなので、ぱぱぱぱーっ、って」

よつな 「ミノサイクリンの怪人にカルシウムウエハースを御馳走して倒す」

いつめ 「それ、地味すぎね? それともあれかな、チーム医療? 医者のヒーローと協力してさ、処方せんデータカードかなんかで、パワー百万倍、とかさ」

よつな 「処方せんデータカードダス・・・でたら、集める」

いつめ 「薬剤師だっていろいろなタイプがいるんだろーし、個性をたたかわせればいいんだよな。一枚の処方せんをめぐる、燃えるディスカッション! 調剤は戦いだ! じゃあそういうことで、次の曲だーっ!」

最後までマイクを離さない【いつめ】さんでした。

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第三十七回「名前のお話。」

今頃になって、キャラクターの名前のお話。

それぞれのキャラクターの名前は、

「色」と「自然」のついた姓 + 「数字」のついた名前 でできているわけですが、

一応、漢字表記や元ネタも、あります。

基本的には、「なんか難しい漢字を使って、へんな読み仮名にする」

というのが、「萌え」業界の

お約束というものです。

【桃園 ひとみ】 仁美

 美しきは、仁徳。仁徳というか、愛嬌、くらいですけれど。

 「ひとつ(弌)」という名前にしようかとも思ったのですが。 

 三国志演義。「桃園(とうえん)の誓い」

 プリキュア5の頃に設定したのでピーチさんは無関係。

 桃色は脳味噌お花畑、幸せの色。



【緑ヶ丘 ふたば】 双葉

 複葉機の安定感。支えあい。

 シンプルシリーズ(D3パブリッシャーのゲーム)の双葉理穂

 みどりがおか薬局。実在する薬局名。

 緑色は癒し。



【青山 みつひ】 光陽

 法律は「ひみつ」を持っている。アナグラム。

 太陽の光のように、照らしだす人。

 青山治。実在する役者さん。(薬剤師)

 青は冷酷な知性の色。



【黒岩 よつな】 世綱

 酒天童子の首を切り落とした童子切安綱のような切れ味。

 歴史を通じて世を知る。

 黒岩は・・・「背徳のメス」の登場人物に薬剤師がいたことから・・・だったような。

 黒は力強さと裏方の色。



【赤坂 いつめ】 稜女

 五稜郭。稜は「とんがっている」。

 とびぬけた身体能力の持ち主。

 赤坂は・・・あれ、なんだっけ。忘れました。赤木でもよかったのに、麻雀になるから回避した記憶が。人生全力疾走なイメージで、今なら赤木にするのに・・・。

 赤は情熱、パワー。



【水野 むつき】 睦月

 「仲睦まじく」するサポート役(月)ということで。

 ヤヌス。過去(蓄積された情報)と未来(生み出されていくもの)の間に立つ者。

 水野薬局。実在する薬局名。

 水星のセーラー戦士(笑)。

 水色は柔らかい知性。



【紫炎 ななせ】 七瀬

 七瀬祓い。禊。カリスマの業。

 「名を成せ」っていうことで。

 しえん = 支援。

 遊戯王カード六武衆の大将軍/天下人。

 紫は偉そうな色。



【黄土 やつね】 弥津音

 「ああ、奴ね」、みたいな泥臭い有名さ。

 「世界へ広がる港のにぎわい」みたいな感覚。

 おーど → おーどー = 王道。

 ターンエーガンダムの赤い暗視グラスの人。

 黄色はクリエイティブな好奇心。



【茶森 ここの】 此乃

 ピンポイントで真実を見出す

 永遠に幼い名前。探偵は「街(此処)」の守り神。

 ホームズのイメージカラーの茶色と、そのライバル・モリアーティ教授から。

 茶色は地味、堅実、頑固。



【白峰 とうあ】 藤亜

 藤に次ぐ。控え目。

 世間的にはOUTな感じ。

 品格ということで、雨月物語「白峰」。

 十(とお)がホントですが、気にしない方向で。

 白は上品な色。



【銀河 つかさ】 士

 十一。

 悪を司る、悪童(=武士)

 高みから、整ったものを破壊する。陸上爆撃機「銀河」

 銀色はシンプルな輝き。洗練。



【金海 きみ】 王

 十二。

 君臨するもの。王様。

 きんかい = 金塊。価値ある者。

 金色は才能、成功者、永遠。保守的な。



【墨沼 けい】 圭

 十三。

 優れている人。数学用語。スター。

 墨でできた沼の如く、澄んでいないもの。不透明感。

 墨色は混沌。トラブルメーカー。 

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数量ベースで計算してみる遊び。

「数量ベース」ってよくわからないので、ためしに別のもので考えてみました。

ずっと「どんな計算なのかなー。どこで公表されるのかなー」と思っているうちに月日は過ぎ、今日、問屋さんから資料をもらって、驚いたので。

【直近三ヶ月間につくったハンバーグの中に、野菜が30%以上含まれていたら合格】という話を考えます。

お嫁さんの料理に野菜が足りないことが不満な姑さんが、いじわるなことを言ってきたのだと思ってください。もちろん、インセンティブとして、合格したらお小遣いがもらえるという設定です。

ハンバーグの材料の例(四人前)
  たまねぎ・・・0.5個
  牛ひき肉・・・200g
  豚ひき肉・・・100g
  バター・・・大さじ1
  食パン・・・1枚
  卵・・・1個
  塩・・・小さじ0.5
  しょうゆ・・・小さじ0.5
  ウスターソース・・・小さじ0.5
  こしょう・・・0.1g
  ナツメグ・・・0.1g
  サラダ油・・・大さじ1

この家庭、四人家族で、三か月のうちに十回ハンバーグという家です。それぞれ10倍しますから・・・。

ハンバーグの材料の例(四人前×十回分)
 ☆たまねぎ・・・5個
  牛ひき肉・・・2000g
  豚ひき肉・・・1000g
  バター・・・大さじ10
  食パン・・・10枚
  卵・・・10個
  塩・・・小さじ5
  しょうゆ・・・小さじ5
 ☆ウスターソース・・・小さじ5
  こしょう・・・1g
 ☆ナツメグ・・・1g
  サラダ油・・・大さじ10

こんなかんじ?

で、仮に☆をつけた材料が「野菜」だと定義されたとします。なんにも考えないで☆印をつけたので、それは野菜じゃないとか、そういうツッコミは勘弁してください。大事なのは玉ねぎだけですから。

数量ベースでは「基本単位」で割り算してから、全体を足し算するようです。

たとえば「牛ひき肉」の基本単位は「10g」だとすると、全体では2000g使っていますが、数量ベースでは「200」と数えます。

基本単位は、国が・・・じゃない、お姑さんが、勝手に決めたものです

単位付きの数字で、同じ単位のついた数字を割ると、数字だけでてきますよね。

これが、「数量ベース」の基本のようです。

仮定をそのままにして計算してみます。 

 ☆たまねぎ(5)+☆ウスターソース(5)+☆ナツメグ(1)=11

 ☆たまねぎ(5)+牛ひき肉(200)+豚ひき肉(1000)+ バター(10)+食パン(10)+卵(10) +塩(5)+しょうゆ(5)+☆ウスターソース(5)+こしょう(1)+☆ナツメグ(1)+サラダ油(10)=1262

というわけで、11÷1262=・・・0.87%では、不合格。

・・・こんな計算が、『数量ベース』らしいのですけれど・・・。

なんか、おかしくないですか?

お姑さんの「考え方」ひとつで、この数値、だいぶ変わるんですよ。

たまねぎ1個って、150gあるそうです。

5個で、750gありますよね。

756÷2007=・・・37.66%で合格!じゃ、だめなの?

という、ギモンが生まれますよね、フツー。

牛ひき肉2000gのことを「牛ひき肉10個」と呼べば、それだけでも、だいぶ変わります。

そう、これは、「お姑さんが未来永劫勝利し続ける、先手必勝、悪魔の試練」なのです。

  ☆

いわゆる後発品の施設加算の顛末が馬鹿馬鹿しいな~、と感じるのは、おもに、ここ。計算方法のあほらしさです。後発品のない先発品や漢方薬を計算に入れる入れないなんてことは、かちっとした計算方法が確立した後で議論する話

そこで、世界の片隅で、別の計算方法を提案しておきます。

.単位を決めているのは国なのだから、まず、単位の統一が必要なはず。少なくとも、点眼剤などの同一剤形のものについては、「瓶」「mL」が混在していては計算不能なはず。とはいえ、規格を今から変更することは(面倒だから)できないという話でしょうから・・・、もしできないのだったら、今ある規格を、なにか、統一した数値に『変換』できるようにすればいいわけです。

.なにをもって『変換』するのかといえば、内服薬処方せんの様式変更議論の流れからすると、「大人の一回用量」であるはず。ムコダイン250mgの後発品を1回2個使用する場合とムコダイン500mgの後発品を1回1個使用する場合とで、変換しなければ使用量二倍の差がつくわけですけれど、「大人の一回用量」=「1」とすれば、どちらも「1」で計算できます。子供の粉薬なども変換できます。半錠での調剤も、きっちり「0.25」のような数値が出ます。

.レニベースは一回5~10mgだから一回量が定まらないじゃん!というケースもあります。その場合も、国がどこかに基準を設定すれば解決。「用量の最大量を、後発品使用率算定における、大人の一回量と定義する」みたいに。で、実は、今から定義しなおさなくても・・・↓

.なんか計算が面倒~な気がしてきますが、イマドキのレセコンのメーカーは、薬剤データ入力の際に、「既に」チェック用に「大人の一回用量」を入力していますから、そちらの数値を参照して、割り算を一回させるだけで、だいたい、できちゃうんですよね・・・これ。

・・・以上。

大人の一回用量で数値を変換すれば、おおむね、適正値に落ち着くのではないでしょうか。

 MS温シップ 100g
  現在基本単位 10g
  現在の使用値 10
  大人一回使用 20g(1枚)
  変換後使用値 5

 タッチロンテープ20 5枚
  現在基本単位 1枚
  現在の使用値 5
  大人一回使用 1枚
  変換後使用値 5

 タッチロンテープ40 5枚
  現在基本単位 1枚
  現在の使用値 5
  大人一回使用 0.5枚
  変換後使用値 10

こんなかんじで。

漢方薬も、大人一回量換算にすれば、「2.5g」 → 「1」のようになるんですけれどね。

今回は、頻繁にへんな計算が成り立ってしまう計算方法を薬剤管理官が推し進めることに対して薬剤師会が強く異議を唱えないので、テキトーに計算方法をでっちあげて遊んでみました。

ことが「お給料」にダイレクトに響くことですから、「20%に届かない!」という現実の壁が生まれてしまった場合、いろいろと計算方法を作ってみて、厚生労働省にメール☆というのも、いいかもしれませんよー。(Q&Aの発表前ならなんとでもなる、ことも、ありますし)

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実務実習。DVD感想記9『参考資料』編

前回までで、最後に超展開を迎えるDVD本編(これ、大学内で学生も視聴できます)を観終わったのですが。

日本薬学会ホームページで手に入る「内容解説」の最後に、「参考資料」としてついてくるパワーポイント資料が、エンタテインメント的に素晴らしいので、紹介します。

『薬学教育実務実習指導のポイント』の正しい使い方について

DVD作成の趣旨

実務実習に際して知っておくとよい指導のポイントをドラマの中に盛り込みました。

薬局実務実習11週間を約30分で体験できます。

学生への関わり方や実習の進め方を例示しました。

長期実習で学生が成長していく姿を描いてみました。

こんなことはありませんか?

学生を受け入れることに不安がある(Don’t worry!)

長期実務実習を具体的にイメージできない(Imagine!)

ワークショップ(WS)を受講したけど、指導のポイントはわからない。(Let’s try!)

学生を受け入れる準備がまだできていない(You can!)

このDVDの効果・効能

抗不安作用(学生との接し方がわかります!)

準備促進作用(準備することが分かります!)

教育作用(いろいろな気づきがあります!)

中枢刺激作用(やれそうかな!?)

やる気誘発作用(やってみよう!)

尚、効果が現れるまで繰り返し見てください。

副作用

重大な勘違いとして、DVD通りに実施しなければいけないと重圧がかかることがあります。DVDの内容は例示にすぎません。

相加・相乗作用

『指導の手引き』と併用すると効果的です。

薬剤師仲間で見て議論すれば新たなアイデアが浮かびます。

職場のみなさんで見ると実習への理解が深まります。

用法・用量

実習前に何回もみてください!

実習中も進行に合わせて見てください

進捗状況に応じ、回数は適宜増・・・減はありません・・・

初回:解説なし(31分)1回、さらに解説あり(38分)1回

二回目以降:用時、回数に制限なし

DVDの正しい使い方(副作用を防ぐために)

講習会等で見たあとで、各章ごとにつけた「指導のポイント」について話し合ってみてください。

DVDに登場する薬局の設定は一例です。まずは学生が成長するドラマを楽しんでください。

まもなく、開演です!

・・・以上。

外部に制作させたとしたら、いくら払ったのかきいてみたくなる、ちょっと脳味噌がバーストした感じの内容です。なんか、こう、自分が、団塊の世代にウケそうな資料として書いてしまいそうな。

よくできた映画の宣伝のように、本編をみるとがっかりする煽りになっています。

本編がツッコミどころ満載であることを熟知した宣伝マンによる、「酒の肴にでもしてください」的な内容は、ある意味開き直り方が素晴らしいともいえます。ここまであれこれとDVD内容にツッコミをいれてきましたが、このパワーポイント参考資料に関しては、とにかくべた褒めしておきます。作った人、偉い。

あとは、このDVDの作成にかかった費用に見合っているかどうかだけ、知りたいところです。日本薬剤師会の決算報告が、楽しみになりました。

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実務実習。DVD感想記8『総合実習』編

実務実習終了まで、あと一週間。

そんな状態における実習指導のポイントを示す、最終章『総合実習』編です。

大学の先生が三回目?の訪問をするという設定ですが、先生、よっぽどヒマなんですかね?

で、どのあたりに、ラスト一週間のためのポイントが・・・

・・・

・・・

・・・あれ?

なんにもないんですが・・・。

『大切なのは、指導者が何を教えたかではなく、学生たちが何をできるようになったかということです』

なんてことを、最終章の最後で言われてもねー。

これまでのすべての冒険を全否定する言葉ですよ。『トリトン族が悪いのだ』的な。

よーするに、学生が優秀だったら、それでいいってことなのでは

指導者が何を教えようと、できる学生はできるし、できない学生はできない」と言い切ってしまえば、話は簡単。

これが前提ならば、「どの薬局も同じカリキュラムを」とか「参加型の実習を」とかいったことは、まるで必要なし。「何を教えたかではない」のですからね。

まさか、これ、日本薬剤師会がやっていることを、完全否定するためのDVD?

そういうことなら・・・

ある意味面白いから、是非、みてくださいね!」

と書いておきましょう。

でもねー、DVDの根底に流れているのが『学生は薬局の労働力として使ってください』という思想なので、個人的には、「嫌いな思想の美化」を観るのって、結構苦痛でした。

このDVD、今後も各地の実務実習研修会で(強制的に)観なければならないという人が続出すると予想しますが、会場で寝ているだけではもったいないので、積極的に『研修会主催者』に対して質問してあげてくださいね。とりあえず・・・「このDVDを観た、役員のみなさんの感想は?」とか「このDVDを観てから、なにか実務実習指導において重点的に行っていることは増えましたか? それは具体的に言うと何ですか?」とか。

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日薬役員選挙。会長無投票当選って・・・。

日薬の会長・副会長選挙ですが・・・。

会長選挙、おこなわれないようです。

2010.2.19

日本薬剤師会会長・副会長・監事選挙の立候補者について

平成22年2月12日 日本薬剤師会

 日本薬剤師会会長、副会長、監事選挙並びに候補者届出の受付に関する公示(平成22年1月1日)に基づき、2月12日午後5時を持って候補者の届出を締め切りました。

 選挙規則第7条により候補者一覧を本会事務所に掲示いたしましたので、ご報告いたしますとともに、同一のものをホームページに掲載いたします。

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・・・というわけで、立候補者が一人しかいないため、会長選挙はなくなりました。

無投票当選です。たぶん。

世間は政権交代でも、日本薬剤師会の顔は、特に信を問わずに継続するようです

いいのかなぁ。

医師会会長選挙みたいに、主張を言いあって、すっきりしたほうが、後々のためっていう気もするんですけれどね。

臨時総会で『代議員150人中30人以上の求めがあった場合、信任投票が行われる』ということなので、児玉会長自身が呼びかけて、『地域薬剤師の代表である代議員が、きっちり信任をしたうえでの活動をしたい。ついては、信任投票を求めたい』とか、今すぐ言ったら、かっこいいんですけれどね。その後の各代議員が、ちゃんと地域会員に情報を流すかどうかで、代議員の働きぶりもわかるし、ヨイコトづくめ。

とはいえ、信任投票なんてメンドクサイからやらないかな。

代議員さんたち、どうするんでしょうね。

で、会長選挙がないということは、今回「熱い」のは副会長選挙?

かと思ったのですが・・・。何か変です。

上田薬剤師会の飯島会長と、日薬の七海朗常務理事が立候補。

現職の山本信夫・土屋文人・前田泰則・生出泉太郎という四名の副会長は鉄壁ですから、実質的には、寺脇康文副会長が抜けた枠を、二名で奪い合うという構図でしょうか。(副会長の定員は五名)

で、副会長候補の主意書も読んでみたのですが・・・

Nanaumisan

・・・おや?

立候補受付時には、会長候補者が何名になるかも分からなかったはずなのですが・・・

堂々と、『児玉会長とともに』なんて、書いてありますね。(赤線は筆者がひきました)

いいのかな、これ?

主意書全体からは、熱意が伝わるのですが・・・。

ここまで児玉会長べったりだと、ちょっと不安。

誰の主意書なのかは、日薬の会員向け該当ページから確認してみてくださいませ。

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実務実習。DVD感想記7『疑義照会』編

第七章です。そろそろ飽きてきましたが、もう少し続きます。

今回は学生に疑義照会させるっていうネタなので、観る前からテンション下がりっぱなしです。

 ☆

胃薬が余っていると言う安藤さん。

疑義照会をするようです。

どうも医師とは事前に「学生が疑義照会する」ことについて確認をとれているという設定のようです。

日本薬剤師会は、【学生が疑義照会することもあります】という通達を、医師会に周知させているのでしょうか?

「個々の薬局の責任において、医師と交渉しておくように」みたいな投げっぱなしの姿勢でありながら、DVDでこういう場面を作られたら、困るんですけどね。

で、なにやら解決したあと。

ケイコ先生 「安藤さん、Q太郎君には話しやすかったみたいね」

と、自分や鈴木先生が担当したときには出てこなかった問題点がQ太郎のターンで出てきたことを褒めちぎるわけですが。

単に、これまでの担当者がダメだったとは思わないのでしょうか。

で、褒められたあと。

萌 「Q太郎君、やったね!」

Q太郎 「毎日、いにょうえさんと練習してきたおかげだよ。これからも頑張ろうな」

萌 「うん☆」(ブイサイン付き)

というピロートークを展開する学生二人。

学生の成長ぶりをご覧ください」と主張しているDVDなのですが、違う成長をしているところしか目に映らなくなってきました。まずいです。七週目の設定でこの調子ですから、実習が終わると同時に結婚式でもしたらサプライズな急展開で面白いのになぁ・・・ついでに鈴木先生とケイコ先生が不倫のドロドロを職場に持ち込んだりとか・・・などと妄想して、退屈な展開をムリヤリ面白モードに切り替える次第。

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実務実習。DVD感想記6『服薬指導(実践)』編

(実践)編です。

正直、「OTCの実践をするなら【登録販売者】試験に合格してからやればいい」「調剤関連の実践をするなら【薬剤師免許】を得てからやればいい」という「責任を持って仕事する」考え方からは、遠く離れた話です。

おすきー、とか、しーびーてぃー、とかを「仮免」と称して、実習で「実践」してもいいんだ!と大声で叫ぶ人たちのアタマの中がどうなってるのかは想像もつきません。むりやり妄想するなら、「車の仮免は隣に教官が乗っていればOKなので、薬剤師の仮免も隣に指導薬剤師がいればOK」という感覚? それなら、指導薬剤師は四六時中、学生の隣で安全管理するという前提が必要ですが・・・学生をほったらかしにして、業務を、優先しますよね、ふつう。

自分が患者側として、「学生が説明してもよろしいですか?」と言われたら、『金返せ』あるいは『プロがやらないのなら、その分まけろ』と言いたくなります。

プロレスの試合会場で、「今から練習生による試合を行いますが、観ていただけますか?」と問われたら、「ダークマッチは試合開始時刻の前にやれよ」とブーイングが飛ぶはず。

Jリーグで、試合開始時刻に「最初にユースマッチを行います」と言われたら、いやでしょ?

外科手術の直前に「今回の執刀医は学生にやらせようと思います」とか。

そういう変な部分を、まるっきり無視できるアタマの中が、理解できません。ソウイウ教育ヲウケテシマッタアタマナノデショウケド。

  ☆

実践ということで、Q太郎が「安藤さん」に説明です。

「解説書」には『学生が直接患者に対応する場合は、毎回自己紹介の上、”患者から同意”を得ることが必要です』と書いてあります。

めんどくさーい。

二ヵ月半でいなくなる予定の「電気屋の研修生さん」や「鮨屋の見習いさん」に毎回自己紹介されたら、別の店に行きたくなりそうなんですけれども。

Q太郎 「安藤さん、先日の肩の痛みは、どうですか」

安藤 「こないだのシップ、よく効いたよ~」

というわけで、ツカミをこなしたQ太郎ですが、トークがいまいちだったらしく(省略されているので詳細は不明。後ろで聞いている萌が苦い顔をしているのがポイントのようですが、そういう反応は顔に出しちゃだめですよ…)、テロップで『必要に応じて薬剤師がフォローします』と出てきます。

鈴木先生 「今朝は血圧はいくつでしたか」

安藤 「上が150、下が90ぐらいで高めだったな」

鈴木先生 「前回から間隔があいていますが、安藤さん、ちゃんと飲めていますか」

安藤 「いやー、朝飯が抜きがちでさ、薬飲み忘れちゃうことがあるんだよー」

というように、どうも「服用状況の確認」をフォローしたらしいのですが・・・。

安藤さんは常連さんのようですし・・・

『安藤さんは朝ごはんを抜きがちな人であること』は、学生が来る前からわかっていたことですよね?

当然、それに応じた話も、以前の薬歴に書いてあるでしょう。しっかり確認すればわかることです。毎回血圧の確認をしているのなら、これも薬歴に記載されているはずですから、学生も注意して、確認するはずです。

なにか、おかしい・・・と思うんですよね。これ、現場の薬剤師が、これまでやっていなかったり、見落としていたりした何かがあるってことですから。鈴木先生orケイコ先生のほうに問題がありそう・・・。

こういった例を「学生のフォロー」として挙げるのは、よくないんじゃないかなー。

で。鈴木先生にフォローされたQ太郎に対して、

萌 「用法の説明なんだけど、あそこは別の言い方をしたほうがいいと思うよ」

Q太郎 「どこどこ? 教えてくれる?!」

というやりとり。Q太郎、もう完全に萌のコントロール下にあるようです

そんな二人をみた指導者たちは・・・、

ケイコ先生 「あんな熱心さ、私、忘れかけていました」

鈴木先生 「そうですね。私たちにも刺激になりますね」

・・・って、大丈夫? この薬局・・・?

今回のポイント

【服薬指導のポイント2】

 PNP。

 ポジティブ → ネガティブ → ポジティブ。

 とりあえず褒めて、注意点を話してから、本人の気付いていない良いところも褒める。

・・・まあ、そういったテクニックは、やりたい人がやればいいんじゃないかと思いますが。

テクニックに頼ったトークって、アタマのいい学生には見透かされておしまい、ですけれどね。

とても伝えたいことがあって、それを伝えるための最も納得のいく方法を自分で求めてみたら、あるテクニックにたどり着いた」・・・という「手順」がないのに、誰かが提唱したテクニックで切り抜けようとするのは、教育者としては三流以下です。流行っているからという理由だけで百ます計算を導入する教師とか、イヤでしょ?

伝えたい「何か」。それを明確にする。

・・・難しいです。

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診療報酬。議事録で読む三浦委員の活躍度3完結編

今回は、二月八日分です。

議論の結末や、いかに。

10/02/08 第167回中央社会保険医療協議会総会議事録

○遠藤会長
 只今より、第167回中央社会保険医療協議会・総会を開催する。まず診療報酬において後発医薬品調剤体制加算等の算定対象となる後発医薬品の考え方について議題としたい。事務局より資料が提出されているので説明をお願いする。
 
○薬剤管理官
 (資料「総-1-1」「総-1-2」に沿って説明)
 資料総-1-1、総-1-2を使って説明させていただく。まず総-1-1である。これについては先週2月3日と5日の中医協で議論いただいたところである。5日の議論を踏まえ若干の修正を加えさせていただいた。修正したのは総-1-1のP2の2番、なお書きがあるがその2段落目の「具体的には・・・」というところである
 ここに記載したとおり経過措置の考え方について、1月から3月の3か月実績で要件を満たす薬局については、7月から9月の3か月実績分まで、要件の1割以内の変動の範囲で、加算の算定を認めるということで提案している。具体的に申し上げると、後発医薬品調剤体制加算の要件として、直近3か月間の平均で加算の適否を判断するものである。そのため8月から10月の3か月で見た場合に、例えば20%の加算を取ろうとした際に8月、9月が1割以内で18%、18%だとして、10月が20%であった場合、3ヶ月の平均を取ると20%を切ってしまうということであるが、この場合は1割以内の変動であっても加算が認められないこととなる。この場合においても実際の届出については8月から10月の平均で超えないとなった場合は、11月に実際届け出を厚生局に出していただき、12月の調剤分から加算が適用されないということになるわけである。実質的な意味での経過措置は4月から11月までになるということで、実際に調剤する分としては7月から9月の実績分までを認めることで、実質的には調剤報酬上の扱いとしては12月以降の適用になるということで、そういった文言を具体的に記載させていただいているところである。同様の内容を総-1-2の短冊のほうにも記載している。P2の下の※の2段落目の「また」以降に記載している。以上である。

○遠藤会長
 ありがとう。前回議論いただいた内容を踏まえ、事務局より再提案が行われているところである。これについてご意見・ご質問はあるか。

○三浦委員
 前回の中医協で後発医薬品に対する突然のルール変更という話があり、現場に大きな不安や混乱が生じるのではないかという心配があると申し上げた。今回の事務局の説明からは、経過措置に対する届出事務について具体的な内容を入れていただいたということである。確かに一部、分かりやすくなったということは理解できるところである。また、これによって我々も現場に具体的に説明しやすくなったことは言えるかと思う。
 しかしながら、薬価改定における後発品と先発品の価格の逆転現象を、診療報酬、調剤報酬に吸収させるといったようなことは、納得しがたいところである。今後、薬価算定についてはこういったことがないよう、前回、遠藤会長からもそういった発言があったかと思うが、ルールをきちんと見直していただくことで、今回はこの具体的に明記されたことを踏まえ了承させていただきたい。

○遠藤会長
 ありがとう。薬価算定のルールについては、こういうことが起きないように見直すことで
合意が形成されているので、薬価専門部会で検討いただきたいと思う。この内容についてはお認めいただいたということで、他に意見はあるか。よろしければ、この新しい短冊の内容で承認したということにさせていただきたい。

  はい、これだけ。

  またしても、なにか知恵をつけられた人の
  セリフです。

  いまさら文句を言ってもねえ・・・。

  誰も「他に意見」は、ないようですし。
  中医協終了後の診療側会見で仲間はずれに
  なっていた理由のひとつが、このへんに
  あるのかもね・・・


※ 以上、三浦委員の活躍をご覧いただきました。

 ナナメ下からの感想なので、興味を持った方は、厚生労働省のホームページで議事録の原文を読んでみてくださいね。
 

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診療報酬。議事録で読む三浦委員の活躍度2

今回は、二月五日分です。(略)とか入れるのが面倒になってきたので、原文との違いは各自ご確認ください。

10/02/05 第166回中央社会保険医療協議会総会議事録

○遠藤会長
 診療報酬において後発医薬品調剤体制加算等の算定対象となる後発医薬品の考え方について議題としたい。

○薬剤管理官
(資料総4-1、4-2に沿って説明)
確かに薬局での対応については、考えないといけないところがあろうかと思っている。
そのためP2の2番において、一生懸命努力をされて対応された場合については、1月から3月の調剤数量の実績で要件を満たす薬局については、平成22年9月末までの半年間、要件の一割以内の変動の範囲の実績で加算の算定を認めるような扱いで経過措置を設けてはどうかということでお示ししている。

○三浦委員
 まず、短時間でこれだけ資料をきちんと準備いただき、詳細についてもわかるように修正いただいたことについてありがたく思う。また、対象となる品目についても具体的に挙げていただいたこと、経過措置の期間についても具体的な内容を明示いただいたということで、大変感謝申し上げたい。
 しかしながら、資料にも記載のある通り、対象となる品目数については前回説明いただいた時(注:八成分九品目)より増えているように思う。また、なお書きの部分にも説明があるように、最終的にはもっと増える可能性があるということも書かれている。それを考えるとむしろ不安も増すような気持ちになるのも現場としてはあるという気がしている。
 もう一点、調剤報酬や診療報酬に影響する部分が出てきたということで、これを検討して行く時間が必要ではないかと思う。そういったことを考えると、今回の件について、元々薬価制度上の問題であるが、それが診療報酬や調剤報酬において吸収するというか、そちらに持ってこられること自体がなかなか難しい気がしている。そもそも薬価の値付け、算定ルールの見直しをきちんとしていただかないと、この根本的な問題は解決しないのではないかと考えている。
 この問題については元々骨子等において、今まで触れられていないし議論もされていなかったと思う。ましてこのタイミングで突然こういった提案をされてもなかなか検討できないのではないかという点もある。このことが現場に与える影響というのを私自身心配している。従って、この部分の提案については、再度、次々回の改定において改善すべき問題として、今回は見送っていただき、今後さらに検討いただくというかたちとしていただきたいと感じているところである。

   なんだか、誰かに知恵をつけられた
   人の話すセリフです。ぼろがでないか
   心配になります。


○白川委員
 三浦委員の仰る通り、この時期になって突然この話が出てきたことについては私どもも驚いている。
ただ、少なくとも後発医薬品で先発医薬品よりも値段が高いものを加算の対象に入れるということ自体は本末転倒であり、やはり分かった時点で外すべきと考えている。確かに薬価の算定ルールの問題、根本的な問題があるというのも理解できるが、それが故に2年間、我々としては納得のいかないかたちで加算の対象になるということは認めることはできない
 指摘された問題については今後検討しなければならないと思うが、この時期であるので、今回は6ヶ月間の経過措置で現場の皆様方の混乱を少しでも緩和しようという提案になっているので、経過措置というかたちでご納得いただき、今後、きちっと検討するということでいかがかと考えている。

   ここで白川委員の提案に乗ったら、
   その時点でアウト。ここは、絶対に
   白川委員の提案をのまないのだと
   提示して、ハードルを高くするのが
   議論・交渉の基本かなー。

   原則論ならば、後発品薬価を先発
   品より高くしなければいいだけのこと。
   決まった後だから変更できない、と
   いう旧来の壁を、「厚労省が把握
   していなかったのだから、薬剤
   管理官の責任で、薬価訂正の
   交渉をしてきなさい。
   それが原則を守るということです」
   くらいの強気でいけないんですかね?


○三浦委員
 白川委員の話はもっともである。例えば後発医薬品に変えたから値段が高くなるといった時の評価の問題点は今ご指摘があった通りかと思う。なぜ検討する時間が必要かということを申し上げると、具体的に様々な問題があるというように考えている。例えば具体的には3番目にあるテオフィリンについて、テオドールが先発医薬品であるが、テオドール錠の50mg薬価が1錠8.9円であり、2錠×1で服用すると17.8円である。薬局においてテオロング100mgの在庫があった場合、テオドール50mg2錠をテオロングの100mg1錠に変えることを考えると、現時点ではテオロングは後発医薬品なので変更できるが、今後は後発医薬品にならないということで変更できなくなる。しかし、実は100mg1錠に変更すると13.9円と安くなるということがある。こういったものが変更できなくなるなど、一見して問題点があると思ったので、そういったことが出来ないということであれば、仕組について検討を要するのではないかという意味も含めて、今後、検討したほうが良いのではないかという意見である。

   ・・・調べてきたことを話すのに夢中で、
   白川委員の案を認めちゃいました。


○安達委員
 薬剤管理官を困らせるつもりはないが、後発品の使用促進は何度も議論してきたが、同一の成分であって同一の生物学的効果が保証されているものについて、そちらのほうが安価であることが患者負担や医療保険財政の改善に資するということが目的であるかと思う。つまり、世の中一般には先発品が高くて後発品が安いが、同じ薬効であり同じ成分のものが2種類存在している。こんなことは今から面倒だろうが、目的が財政改善であるならば、本当は高くなっている後発品を調剤薬局の加算の対象となる品目から外すだけではなくて、現実に2つあるなら既収載の安いほうを品目の候補に入れるべきである。そうでないとこの考え方は矛盾があり成立しないと思う。品目数が少ないしあまり影響はないのかもしれないが、本来はそう有るべきかと思う。つまり先発品と後発品の価格が入れ替わっていること自体の構造的問題は議論しないといけないか、現状においてそれがある中でこの制度を設定するのなら、本来はそういったかたちであるべきだと思う。意見として申し上げる。

○三浦委員
 後発医薬品に変えて薬価が高くなるということについて、現場でそういったことをした場合に薬剤師からも説明が付かないし、実際にはそういったことはないというように考えている。基本的にこの品目名が表に出れば、その時点でそういったことにはならないと考えている。それよりも先ほど申し上げたような様々なマイナス面も出てくるのではないかという懸念があるわけであり、少なくともこれについてさらに精査させていただく時間をいただきたいという考えで意見を申し上げている。

   「お上の決めたことですから」と説明します。
   公定価格の変動についての説明責任は、
   その価格を決めた側にあります。


○嘉山委員
 私は白川委員と同じ理屈で、結論は白川委員と反対である。現場からの声が三浦委員より出ているわけである。元々後発医薬品のほうが高くなるような、薬価制度の仕組の問題がある中で突然出てきた話であり、さらに影響が0.数%ということであれば、現場が非常に問題であるというのであれば却下しても良いのではないかと思う。先生は突然出てきたがあまり影響がないのであれば入れて良いのではないかということだが、逆にあまり影響がないのであれば、現場が困っているのであれば却下しても良いという理屈も有るかと思うがいかがか

○白川委員
 私は影響が小さいからこれで良いのではないかということは一言も申し上げていない。理屈として価格の高いものを加算の対象にするということについては反対であると申し上げたところである。現場が混乱するということもわかるし、新たな患者さんが見えたときにわざわざ高いものを推奨することはないという三浦委員の話ももっともだと思う。ただ、例えば慢性疾患の方で急に薬を変えられないという方もいるだろうし、簡単に言うと薬局の在庫の問題も恐らくあるのだろうと思う。20mgと40mgで片方は値段が高く、片方はそうでないといったこともあるということは理解する。
 ただ、そうは言っても原則は曲げるべきでないと思う。現場の混乱を防ぐために6ヶ月間の経過措置を設けることが、私としては妥当な線ではないかと思っている。

  白川委員は『この時期であるので』と言った
  のです。この時期であるから入れて良いの
  ならば、この時期であるから却下しても良い
  という理屈も成り立ちます。
  『この時期である』って、理由になります?



○嘉山委員
 白川委員の話について私に誤解があった点については訂正させていただく。ただ、先生が仰るように全て原則でこの委員会が議論しているかというと、私は入ってまだ10月から1月の4ヶ月であるが、この間中医協の議論を聞いていてこれ以外にも原則どおりでないものも沢山あるように思う。現場の三浦委員の意見をご理解願えないのかと思う。全て原則どおりであれば我々も言いたいことが沢山あり、積み上げればアメリカの医療費と同じくらいに積み上げてしまう

○白川委員
 原則どおりという言葉にこだわるなら、本年4月からということになる。ただ、現場のことを考えて6ヶ月の経過措置を設けることについては仕方がないというように申し上げているところである。
原則、原則と錦の御旗のように振り回しているわけではない。

  結局、原則は破っていいのだから、その
  『破り方』へのこだわりが違うみたいです。

○三浦委員
 私も中医協のルールはまだ良く分からないが、突然今日パッと出てきてかなり字も増えており、これについてすぐに反対、賛成というのではなくもう少し検討する時間をいただきたいと思う。白川委員の仰った通り、私どもも思いはまったく同じである。現場を代表する身としてはこれについてどういった対応をしていかなければならないのか、先ほど申し上げたような具体的な現実があったときに、どのような説明をすれば良いのかといったことを検討するためにも、少し時間をいただけないかということを申し上げている。

  とにかく白川委員の顔色をうかがう三浦委員。
  嘉山委員たちがかなり援護してくれているのに、
  味方に向かって銃撃するような発言を
  繰り返します。


○遠藤会長
 確認するが、先ほどの三浦委員の意見は、次年度以降その辺りを検討したいという話であったが、次年度にこのルールを修正するかたちで入れるとした場合に、三浦先生が検討する時間は非常に短くなるがそれで対応可能なのか。つまり、本案の修正、なんらかの意見を短期間で纏めることは可能か。

○三浦委員
 原則であればやはり白川委員の仰る通りかと思う。実際には先ほど申し上げたとおり、こういった現実は少ないだろうと、ましてや繰り返しになるが品目が出てくればそれを変更するということはないというのが実態であると思う。それにも関わらず今までずっとこれを後発医薬品だということで在庫したりしてきたものが、毎回毎回の薬価の改定で変わるということについて我々としては現場の声としてわかりましたというわけにはいかない

  また味方を撃ちました。
  ついでに、現場の声を間違ったイメージで
  他の医療関係者に伝えました。
  現場が三浦委員に撃たれた格好。


○西澤委員
 これについては確かに後発医薬品が先発医薬品より高いものがあるということ自体がおかしいということかと思う。今回は薬価改定における算定ルールがおかしかったのかと思う。そのあおりを受けて我々が議論をしている。その点を事務局としてしっかり認識していただきたい。
 一つの考え方として確かに高いものを加算の対象に入れるのはルールとしておかしいのでこれは変えるべきだと思う。ただ、今すぐ変えるかどうかについては、三浦委員の言うように急に出てきて判断しろと言われても、三浦委員の背中には色々な方を背負っていると思うので気の毒な気がする。三浦委員に少し時間を与えて欲しいということで、今回は止めるということまでではなくても、どこかで妥協案を得る時間を与えていただければと思う。
 原則論で言うと、後発医薬品は安いという誤った情報の中での原則論である。やはり今回それが変わったわけなので、原則論から言うとおかしいというのは少し違うのではないかという気がする。

  西澤委員が名指しで助け船を出して
  くれました。ですが・・・


○遠藤会長
 嘉山委員、手短にお願いする。

○嘉山委員
 会長、直ぐに手短というが大事なことである。やはりこの原則は白川委員の仰ることが原則だということは我々もわかっている。なぜ高いのかということも問題であると思う。現場が一番困るということで、うまくみんながハッピーになるためには期間が問題ではないかと思う。我々としては6ヶ月というのを9ヶ月などであればいかがなものかと思う。それが現実的ではないかと思う。

  嘉山委員が、三浦委員を見限ったようです。
  三浦委員のために白川委員と議論したのに
  ただ悪者になっただけですからねー。


○遠藤会長
 前向きな意見であった。経過措置を伸ばすとういかたちで妥協を図ろうという極めて中医協らしい話であった。例えば具体的に9ヶ月というのが出たが、1号側はいかがか。

  会長が喜ぶのは、悪い兆しです。
  旧態依然としていた頃の中医協らしく
  なってきただけですから。


○白川委員
 そういうことであれば原案と違う話なので我々は相談する必要がある。ただ、正直言って私が一番心配しているのは在庫である。その点については薬局にかなり負担をかけることになるのではないかと思う。その状況は私どもはまったく承知していない。従って6ヶ月が良いのか、9ヶ月が良いのか、3ヶ月が良いのか、正直言って判断できない。その辺りの感じは率直なところ三浦委員はどのようにお考えか

  ここを起点に、三浦委員に全ての責任を
  押し付ける言い回しが多発します。
  三浦委員にはこの件に即答する権限が
  ないため、グダグダになっていきます。


○三浦委員
 もちろん2年間というのが一番良いが、そういうわけにもいかないという事情もよくわかる。実際に最近長期処方が増えている。必ずしも患者さんご本人が処方せんをお持ちにならないこともある。
ご本人を確認してこういった説明をした上で、薬を渡す際に、実際には3ヶ月分の処方、6か月分の処方に対応することが沢山ある。そういった意味も含めて、在庫のことも大変心配していただいてありがたいが、なんとか1年ということであればどうかと思う。私の一存で怒られるかもしれないが。

   経過措置期間の交渉に入った段階で、
   すでに敗北処理です。


○北村委員
 仰ることはわかるが、これが出た瞬間に世の中にオープンになるかと思う。そうするとやはり高い方は普通選ばないと思う。これは素晴らしい薬なのか。使わないといけない薬なのか。

○鈴木委員
 商品名を見ると、これは病院で多く使う薬である。在庫を多く抱えているところもあるだろうし、長期処方等のことも考えると、三浦先生が現場に近いのでそのご意向を尊重したいと思う。

  鈴木委員も三浦委員に丸投げ。

○北村委員
 そうだとすると診療報酬の成果を優先するか、患者さんの負担を優先するかという原則論かと思う

  北村委員が薬剤師全体を攻撃します。
  こういう言い方は患者さんを人質にとった
  言い方ですから、ちょっとズルイかな。


○森田委員
 素朴な質問である。提案は、後発医薬品のほうが薬価が高い場合には加算をしないということだと思うが、その場合後発医薬品が使われたとしても、患者さんは加算の部分だけ安く薬が買えるということになり、調剤薬局にとってはその分だけ収益が減ることになると思う。患者さんの利益を考えた場合に加算を残したほうが良いといった意見があったが、それは少し違うのではないかという印象をもった。
 
○三浦委員
 その通りかと思う。今までこれを後発医薬品だとしてずっと在庫して、薬をお渡ししてきている。その在庫が4月1日で突然後発医薬品でないということになった時に、これだけではなくて沢山後発医薬品の在庫が薬局に増えている中で非常に困ると思う。例えば全て100錠ずつで購入しているわけではなく、1,000錠で買っているものも現場ではある。そういった場合に1,000錠も買ったのに、といったことが実際に起きるのではないかと心配している。

○森田委員
 どちらが買うのか。患者さんが1,000錠買うのか薬局が買うのか。結論としてはその部分のコストを薬局が負担するのか、患者さんないし保険者側に負担させるのかという話になると思う。その場合に確かに薬局側がコストをすべて背負い込むのは多いとしても、経過措置期間でその分だけはリスクを分担しましょうというのが提案と思う。経過措置期間がどのあたりが適切かについては議論があると思うし、公益委員であるのでどちらかは申し上げないが、問題の整理としてはそういうことかと思う。

  遠藤会長は公益委員ですが毎回自分の
  スタンスを申し上げているようです。


○遠藤会長
 率直な話をすると。結局こういった具体例が出てしまった以上は経過措置期間が半年だろうが一年だろうが売れないことは同じだろうということで、在庫の処分というのはあまり関係ないのではないかというのが北村委員のご意見かと思う。

○三浦委員
 突然のルール変更は困ると申し上げている。

○森田委員
 在庫処理に関して突然のルール変更で生じる調剤薬局側の負担を、患者さんと保険者の側に負担してもらおうという意見と理解して良いのか

  なんだか、悪い方向に追い詰められています。
  そして、誰も助けてくれません。
  味方を撃ち続けたんですから仕方ないかも。

○三浦委員
 そういったことではなく、今まで薬事法上の後発医薬品と診療報酬上の後発医薬品という考え方がなかったわけである。その点を突然出されてルール変更がなされることについて、いかがかと思っている。

○遠藤会長
 三浦委員の意見はある意味で非常にはっきりしており、当然売れると思っていたのにより売れづらい状態が突然出てきた。従って一年間の間に対応を考えるので施行しないでいただきたいということかと思う。

  ようするに金だろ? と言われているような。
  でも、直前で言っているのは「同じ言葉に
  ふたつの意味をもたせるルール変更は
  ありえない。磯部さんが原則破りだ」と
  厚生労働省に対する文句を・・・言えなくて、
  ごにょごにょ・・・いかがかと思う・・・、と
  いう、全然はっきりしない意見です。
  まあ、ここでも三浦委員は「違う」とか
  反論しないので、会長の言っていることが
  三浦委員の意見になりました。


○北村委員
 有効期限はどのようになっているのか。いつも人気の高い薬なのだと思うが、だから在庫も沢山抱えているということかと思う。購入する時にはすでに先発医薬品より高いという事実は診療側の皆さんもご存知だったのだと思う。しかしそれがジェネリックの使用促進ということで非常に手厚く扱われていたということがあるのだと思う。

  そう。購入していればわかること。
  なので、突然知りました!みたいな議論は
  勉強不足とみなされ、三浦委員の主張は
  普通、一蹴されるわけです。


○三浦委員
 有効期限は3年などあるのでその点については問題ないと思う。むしろ何度も申し上げているように今まで後発医薬品だということで一生懸命推奨してきた中で、急にルール変更があったということをどう考えるかということだと受け止めている。

○勝村委員
 あくまでもこの医薬品を処方したときの加算をなくすということであって、処方は継続して良いということだと思う。そうすると今までこの薬を処方されていた患者さんからすると、このまま続けてもらっても、加算分がなくなるので、大きな戸惑いというよりは少し安くなるような感じになるわけで、もし急に4月に加算をなくしたとしても急に売れなくなるとか、使用していた患者さんが使うのを嫌がる、ニーズが低くなるというようにはならないのではないかと思う
 また、皆さんが仰るように一定の期間を設けることについてはどのくらいが適切なのかわからないが、その点は三浦委員のご意向をある程度尊重すべきだと思っている。ただ、後発品のほうが高い場合があったというのは、私からすると普通の感覚では非常に衝撃的な話であり、あってはならないことでびっくりする話である。後発品のほうが安いからこそ後発品の使用に加算をつけたのであるから、根本的な議論をする必要がある。それと同時に、急に道で倒れたようなものなので、応急処置も絶対に必要だと考える。猶予期間があるにしても今すぐに何らかの応急処置が必要でありそれは決めておくべきだと思う。

○三浦委員
 仰っていることはもっともである。加算についてそれを外すなと言っているわけではない。例えば後発品に変えたときの加算について、今回それを付けてさらに先発品より高い後発品をお渡しするということについては確かに私どももどうかと思う。
 もう一点の問題は、後発医薬品調剤体制加算は全体の数量で何%となっていることが問題点としてあり、その点についてもこういったものが外されるということになると一つ大きな問題である。分母と分子から外すのであれば良いのかもしれないが、その点も問題としてある。現場で患者さんに値段が高いのに加算を取るのはいかがかということについては十分に理解するが、それは良いとしても全体で計算するときに今までやってきた考え方が急に変わるということはいかがかと申し上げている。

  先発品より高い後発品について、三浦
  委員は「売れなくなる」「いままでどおり
  売れる」の両方の意見について、
  「おっしゃっていることはもっともです」
  と返しています。話の「どこが」もっとも
  で、どこが「納得できない」のかを明確
  化しないと、聞いている委員から信用
  されなくなるのでは?

  また、「いかがかと申し上げている」って、
  何も言っていないのと同じです。
  反対なの?賛成なの?


○遠藤会長
 1号側、2号側の意見は非常によくわかった。事務局にお聞きするがこのような状態であり1号側、2号側の考え方が一致していない。これをもう一回議論をする時間はあるのか教えていただきたい。後一回くらいは可能なのか。

○医療課長
 あると思う。

○遠藤会長
 そうであれば次回、本日の意見を踏まえ、また事務局で案を作っていただきたい。そこでもう一度議論をしていただき、合意が形成されなければ両側からの付託をいただいて公益から案を出すという段取りにするしかないかと思っている。1号側、2号側ともそれで良いか。それではそのような段取りで進めたいので、事務方にはよろしくお願いしたい。

  公益の案って言っても、遠藤会長が既に
  白川委員の案に大賛成なので、診療側の
  意見なんて通るわけがないです。

というわけで、次回に続くみたいです。

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実務実習。DVD感想記5『カウンターで学ぶ』編

第五章『カウンターで学ぶ』編です。

Q太郎が11週かけて萌の尻に敷かれていく様子が描かれているDVDも、折り返し地点に来ました。え、違うの?

  ☆

四週目。

暗い部屋の中で掃除している学生二人。

夜を表現するのに「部屋の中を暗くする」という演出しかしないのはどうかと思いますが、とにかく、暗い部屋の中で掃除をしている学生二人。

なんか、「いじめ」じゃね?

Q太郎 「OTC実習はいつからやるんですか?」

鈴木先生 「機会があったら説明してもらうから、準備しといてね」

場面変わって、明るい薬局、お仕事中。

メガネの男性、【安藤さん】登場!

安藤 「ゴルフで肩痛めちゃってねー。痛み止めの薬ない?」

メガネの男性で安藤といえば、古畑と一緒にエスポワールでカイジを裏切った男というのが世界の常識ですが(嘘)、こちらの安藤さんは、なかなか話のわかるブルジョアさんです。ケイコ先生がゴルフのことはわからないだろうと気をきかせて「ゴルフどうでした?」と問われても「まあまあだよ」とスルーする、気さくな人物です。

そんな安藤さんに、(薬歴があるのに)ケイコ先生が、なにやら根掘り葉掘り質問している様子を、コンピューターQ太郎が分析。いや、だって、そういうBGMが流れているし。

で、痛み止めのシップについて、ケイコ先生が無茶振り。

ケイコ先生 「冷たいタイプとあたたかいタイプがあるのですが、その説明を学生にさせてもよろしいでしょうか?」

いや、そこの説明って、けっこう面倒ですよ。

DVD劇中では挨拶までしか映像化されていないので、どんな説明をしたのかわからずじまいなのですが、

『あたたかいってケイコ先生が言ってるのは、唐辛子エキスのことですから、ホッカイロみたいな意味じゃないですよ。正直、温シップって好みと皮膚の強さの問題で、しみる目薬と同様、嗜好で決めればいいんですよね。ぶっちゃけ、温めるのなら、お風呂や温泉がオススメ。単純に「肩コリみたいな慢性期だから温シップ、打ち身の急性期だから冷シップ」みたいなことを言ってるケイコ先生みたいな薬剤師は信用しないほうがいいんじゃないですか?

とか、説明したのでしょうか。

これ、「変なタイミングで、説明しにくいことを、学生に説明させるように!」と、ポイントを示しているのでしょうか。

参考にしたら、痛い目をみそうです。

あ、でも、いいのかも。「学生に失敗させる」ことが主眼みたいですしね。

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実務実習。DVD感想記4『服薬指導(見学~ロールプレイ)』編

DVD鑑賞シリーズ四回目。

今回は、第四章「服薬指導(見学~ロールプレイ)」編です。

設定では、もう第四週目です。三週目は何をやったんでしょう。謎です。

  ☆

患者さんに、フルタイドロタディスクの吸入器の使い方説明を行うケイコ先生。

どんな薬だとか、なんで吸入?とか、すっとばして、ディスクヘラーを解体し始めるのは、どうかと思いますが・・・

ええと・・・ここは、がっちり、誰か演技指導してくださっていればと。

萌、見学モード。座敷わらしのようです。

萌 「はじめまして、実習生のいにょうえと申します・・・説明をっ、聞かせていただいても、よろしいでしょうか!」

たどたどしく、オヤジキラーぶりを発揮する萌です。(患者さんは女性です)

しかし。

その後、鈴木先生から難題を突き付けられます。

鈴木先生 「LS319の到達目標の、『吸入剤の説明ができる』をやってみようか」

LS319とかSBOsとか、日常会話で使われるのは怖いですね。なにか洗脳されていませんか?

鈴木先生 「いにょうえさん、ケイコ先生が午前中にやっているのを見ていたよね。もうできるんじゃない?」

鈴木先生、アンタどこで見ていたんですか・・・。

萌 「えっ、まだ無理ですっ!」

鈴木先生 「じゃあ、ふたりで練習してみようか」

Q太郎 「ろぉるぶれいですねっ! じゃあ、ボクは患者さん演ります!」

学年が四つくらい違うんじゃないかと感じるほどに優秀なQ太郎は、「薬剤師さんごっこ」に夢中です。

しばらくして。ケイコ先生が、様子を見に来ます。

やたらと打ち解けている萌とQ太郎。

萌 「ケイコ先生とやる前に、私が今度は患者さん役をやってあげるね!」

萌、Q太郎とため口開始

微妙に、地雷っぷりが気になり始めました。

大丈夫か、Q太郎!

なんだか別の意味で面白くなってきました、このDVD。

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診療報酬。中医協議事録にみる三浦委員の活躍度

今回は、議事録を引用して、三浦委員の活躍と磯部薬剤管理官の応酬を、ナナメ下からみていきます。

10/02/03 第165回中央社会保険医療協議会総会議事録

○(磯部)薬剤管理官
 総―2をご覧いただきたい。私の方からは、調剤報酬と後発医薬品の使用促進について説明したい。(以下略。「?」な発言だけ残します

 一包化については、現行の一包化薬調剤料を廃止して、内服薬調剤料に加算として整理する。そうすれば格差も一定の範囲内に収まるということである

 2pの下、湯薬の調剤料の見直しであるが、(略)投薬日数が増えれば投薬量が多くなり何度もつくることとなるので手間もかかるということもあり、日数倍数制を導入して手間に応じた点数設定をしてはどうか。

  一包化も、投薬日数が増えれば投薬量が
  多くなり何度もつくることとなるので手間も
  かかります。
  手間をかけていることに対して「青天井」
  だから不可、と言う理屈が変。何度も
  来局すれば、その分、基本料がかかるの
  ですけれどね・・・。

 4p「ハイリスク薬に関する薬学的管理及び指導の充実」ということである。(略)手間のかかることから薬剤服用歴管理指導料に加算として評価するものである。

  ハイリスク薬が処方されていなくても、
  実際は「他の薬局でもらっている薬」に
  ハイリスク薬が存在すれば、手間は
  どちらにしてもかかります。まさか、
  受け付けた処方せんにハイリスク薬が
  なければチェックしなくてもいい、なんて
  考え方ではないでしょうね?

○遠藤会長
 本日提示された案は、これまでいただいたご意見を踏まえて具体的な形で短冊として出てきたものである。ご意見・ご質問はあるか。

  もちろん、パブコメの意見は含まれて
  いません。

○三浦委員
 概ね今までの論点に沿った改定内容と理解した上で質問をしたい。(略)先日の公聴会でも意見があったが、漢方・エキス製剤に関して、なんとかならないかという意見があった。(略)その点を検討はできないか。要望である。
 
○薬剤管理官
 (略)これらの製剤は分類上、先発医薬品でも後発医薬品でもなく、その他の医薬品という形になっているために、幾ら使っても後発医薬品としてのカウントはできない。(略)後発医薬品調剤体制加算は基本料への加算であるので、例えば漢方・エキス製剤を非常に多く調剤されている薬局においては、それらを沢山もらう患者の側から見た場合に、後発医薬品に切り替えるチャンスがないことから、そのような患者が多い中すべからく基本料にチャージする形は理解が得られないのではないかと思う。薬局に来られる多くの患者さんが後発医薬品に切り替えられるチャンスがあるから薄く広く調剤基本料で見るというのは理解できるが、もし漢方・エキス製剤を除外して薬局に来られる少数の患者さんだけが後発医薬品に切り替えられるメリットを享受する可能性がある場合については、基本料への加算で評価するのは必ずしも適当ではないのではないかと事務局では考えている。
 先程申し上げた漢方・エキス製剤のボリュームの問題と基本料に加算することをどう見るかという観点から除外は難しいと考えている。
 
○三浦委員
 おっしゃることは良く分かるが、そのような薬局が実際にあるので、何とかモチベーションを保つために今後、何らかの方法がないかご検討いただきたい

  磯部さんの「おっしゃること」は、無茶苦茶です。
  %基準なのに「少数の患者だけの利益は認め

  ない」と言ってます。一日500人が利用する
  薬局における10%と、一日50人が利用する
  薬局における90%、どちらが少数ですかね?
  これを「良く分かる」という三浦さんは、なにが
  わかっているのでしょうか?

  その時点の仕組みによって調剤点数算定が
  できない項目があるだけで薬剤師のモチベー
  ションが下がる・・・と、三浦委員は考えている
  ようですね。

  そのうえ、自ら『方法』を提案することもなく、
  磯部さんに方法を丸投げする始末。

○三浦委員
 (略)平成22年度薬価改定の結果と記載してあるが、この部分は今回の薬価改定の結果、先発品と後発医薬品の価格が逆転したということで、改定前には逆転はなかったという意味で良いのか教えていただきたい。
 
○薬剤管理官
 手元に資料がないが、多くの品目は現在も(改定前においても)逆転している。その点に気づかずに論点として上げなかったことは申し訳ないと思っている

  だったら薬価を決めた検討会に責任が
  あるのですから、差し戻せばいいのに。

  これまでも薬価逆転があったのかは、
  ググるなりツイッターで呟くなりして
  三浦委員とそのバックアッパーのほうから
  提示する話。


○三浦委員
 今まで使っていたものが4月以降は後発医薬品ではあるものの、診療報酬上の後発医薬品のリストから除外することだと理解はするが、診療報酬における後発医薬品とそうではない後発医薬品とはどのような違いであるのか、我々としてはどのように考えればよいのか。また、今までは後発医薬品であったものが、改定によって先発医薬品のほうが安くなるために、診療報酬上の後発医薬品としてカウントしなくなるようなことが今後も有りうるのか教えていただきたい。
 
○遠藤会長
 重要な観点である

  三浦委員が「理解する」と言った時点で
  「除外すること」は認められました。
  診療側からすると「重要ではない」が
  「理解した」事実は重要。
  どういう意味で「重要な観点である」
  と言っているのか、謎です。

 
○薬剤管理官
 今のご指摘はおっしゃるとおりだと私も思っているが、診療報酬上の後発医薬品のリストは、(略)評価の対象のリストとご理解いただければと思う。(略)診療報酬上の後発医薬品のリストから除外しても、あくまで後発医薬品であると理解しているが、先発品と価格が逆転したものについては診療報酬上の評価から除外したほうが理解しやすいのではないかということでこのような対応にさせていただいている。なお、薬価の扱いについても三浦委員が言われた部分は理解できるので、今回の改定以降、先発品と価格が逆転しているような後発医薬品の薬価のあり方をどうしていくのかについては議論を進めるべきと思っている。

  何が「おっしゃるとおり」なのかわからない
  し、先発品と価格が「逆転しないように」
  対策をとらないことこそ「理解できない」
  のですが・・・。
  薬価の扱いについて「三浦委員が言われ
  た部分」も、どこなのか意味不明。
  結局、三浦委員の質問に回答していません。

○三浦委員
 関連であるが、例えば患者さんに後発医薬品を勧めるときに後発医薬品のほうが価格は高いといった説明は現場ではないと思っている。また、さらに点数を高くするために2点の加算を取るといった考え方は現場ではないと思っている。今までは後発医薬品を患者に勧めるインセンティブがあったためにやってきたが、今の現場サイドでは今回このような見直しで数量ベースになるということで一所懸命にやっている。(略)

  後発品を患者に勧めるインセンティブって何?
  数量ベースになることで何を一所懸命やってる
  のでしょうか?

 
○薬剤管理官
 (略)これらの逆転している後発医薬品のシェアは極めて小さく後発医薬品全体の中で1%未満であるので、全体的な影響から見るとかなり小さいと思っている。

○三浦委員
 話の内容は概ね理解したが、(略)先発品よりも価格が低いほうに切り替えるのは良いのか。(略)

  三浦委員は「理解した」と言いすぎ。
 
○薬剤管理官
 (略)事務局としてはあくまで先発品より高い後発医薬品に対する取り扱いとしており、安いものは従来どおりの扱いである。

○三浦委員
 (略)全体からするとほんの僅かと言われたが、一々外したり加えたりする作業が発生するので、早く具体的に示していただきたい。

  先発品より高い後発品が存在し続ける
  ことを容認する発言です。


○遠藤会長
 要するに、事務局提案は細部がきっちりしていないということで、もし22年度改定で導入するというのであれば、細部をしっかりしてからにして欲しいし、あるいは取り敢えずは今回導入せずに22年度以降しっかりと議論していくということにしてはどうかというご意見と理解した。事務局に聞きたいが、今回の改定でやるということであれば、三浦委員がご指摘のように細部についてもある程度検討しなければならない。それは可能か。

  遠藤会長が、前向き意見整理。
  三浦委員が言ってもいない方向でまとめて
  いますけどね・・・。

 
○薬剤管理官
 残っている問題は通知にどれくらい書き込むかのレベルだと思っているが、最終的にどの品目が該当するかについては薬価告示の際に明示させていただく。その他残っているのは、経過措置期間をどの程度おくのかについてであるが、どの程度薬局の対応が可能であるのか、話しを聞いて決めたいと思っている。

○三浦委員
 今まで我々は後発医薬品の使用を促進するために一所懸命やってきたが、価格が先発品と逆転する品目があるというのを今回突然出された。改定前の1月~3月は関係ないとは書いてあるが、後発医薬品そのものについて薬価も含めて考え方を整理していただいて、患者も含めて再度しっかりとお知らせしていただきたいというのが一点。今後の後発医薬品の使用促進に当たってネックになっては困るので、検討していただきたい。
 二点目は、もし、「また、・・・」から下の部分について遠藤会長が言われたように間に合わないのであれば、次の改定時に導入ということであっても、私どもとしては良いと思っている。そうでない場合においても、ベースについての考え方は今まで通りとして、先発品よりも高い後発医薬品に切り替えるということを前提にはしていないということであれば、それはそれで良いと思っている。

  三浦委員、結局、磯部さんのいいなり。
  薬価制度の根幹にかかわり、後発医薬
  品の再定義にまで話が及ぶ議題なのに、
  磯部さんは「通知の書き込み度」くらい
  しか問題がないと認識しているようです。

 
(中略) 
○西澤委員
 (略)基本的には先発医薬品よりも高くなったということが問題なのであって、それを解決すれば全て収まると思うので、そこを含めてよろしくお願いしたい。

  ・・・これ、三浦委員が真っ先に言うべき
  ことでしょ。

(中略)
○三浦委員
 現場としてはどれが加算対象からの除外に該当するのかを知りたい。今直ぐにでも後発医薬品を勧める際に、勧めたにも拘らず4月から高い薬価になったということであっては困るので、できるだけ早く規格単位を含めた情報を提示していただきたい。

  なんで困るのかわからないのですが・・・。
  値段だけが勧める理由というのなら、
  現状で最も安価な後発品を勧めれば
  先発品より高くなることはないでしょ?

 
(中略)

○嘉山委員
 会長は調停役ということで取り纏めされないので、私が纏めさせていただく。今の話しを聞いていると、現場はリストがないと困るということである。診療報酬から除外するということはもろにお金に関係することであるので、そのリストを薬局に配れば済むことではないか。ただし、そこには構造的な大きな問題点がある。私は後発医薬品は先発医薬品よりも安いものだと思っていた。国民もそう思っていると思う。公共広告機構かどこかでも宣伝している。しかしながら、これは構造的な奇形システムである。なぜかといえば、先発医薬品は全て薬価がコントロールされていて、何年か経つと価格が下がるということが決まっているが、今分かったが、後発医薬品に関しては野放しである。他は公定価格であるのに、後発医薬品は公定価格ではないからこのようなとんでもないことが起きるのではないかこれはあなた方が作ったシステムのエラーである。

  嘉山委員、今、いいことを言いました。
  会長の議事進行を批判しつつ、厚生
  労働省に正論をぶつけています。
  ・・・っていうか、これも三浦委員が
  言うべきことでしょ!

  現場はリストがないと困るのかというと、
  ・・・うーん、困らないと思いますが。
  薬価だけ見て後発品を選んでいるわけ
  ではありませんからね。性能がよければ、
  先発品より高くていいんじゃないかという
  考え方もあるでしょうし。味とか。

(略)

○遠藤会長
 事務局の話では、今は初収載時には0.7掛けで算定しており、上市後は傾向として後発医薬品のほうが投売りといっては申し訳ないが、価格の下落率か高いという傾向があったので、それなりに先発医薬品よりも低い価格で後発医薬品の価格が推移してきたことが一般的であったった。しかしながら、極めて例外的なケースがあるということである。これについては逆転している銘柄名を通知してしまえば誰も買わなくなるので、あっという間に市場から無くなるのではないか。そのように市場メカニズムが働くことになると思うが。

  なんだかものすごいことを会長が言いました。
  誰も買わなくなるのだそうです。
  公定価格である薬価を決めているのは国です。
  国が「先発品よりも高い薬価」にすることで、
  ひとつの後発品品目を消滅させることが
  できるのだ・・・と、遠藤会長は言ったわけです。


○遠藤会長
 先発品と後発医薬品の価格差については、ずっと議論になっている問題であるので、22年度改定以降、議論していくべき事項であると思う。取り敢えず、事務局原案の中に入っていることへの対応ということで、議論を絞らせていただきたい。ほとんど議論は終わったのではないかと思うが、他にご意見はあるか。
 
○安達委員
 三浦委員が発言されないので問題がないのかと思っていたが、私が気になる点は、改定薬価が告示されて現状の後発医薬品のほうが高いということがあれば、診療所・病院が採用している場合も、調剤薬局が採用している場合も、先発医薬品のほうが安いので患者に勧める理由が無くなってしまう
そうなると、加算のカウントもされないし、患者さんにも使われない。しかしながら改定前は先発品よりも安かったために買い込んである在庫はどのように処理するのか。例えば返品を可能にするのか、さらに後発医薬品が先発医薬品よりも下がるまで待てというのか、処理については何も触れられていないがいかがか。

  三浦委員が発言しない=問題がない、と
  いう認識。職域代表だから、そうなります
  よね。安達委員が発言しなかったら、
  ここで議論は打ち切られていたでしょう。

 
○薬剤管理官
 (略)あくまで保険診療上は当然使えるので、今までインセンティブがあって使いやすかったことからすれば少し使用が減るかもしれないが、おっしゃるような心配はあまり無いのではないかと思う。

○安達委員
 保険上使えると言われたが、先発医薬品よりも高いのであれば使えないではないかと私は申し上げている。

○遠藤会長
 保険上使えたとしても、実際に患者に勧めることができないということかと思う。そういうことで在庫はどうするかということであるが、それは経過措置をどうするのかという問題にも絡むのではないかと思う。おそらく金額的には大したことは無い話だと思うし、ほんの一部の薬局、病院に関係する話であるとは思うが、反面で奥の深い話ではある。突然出てきたために色々な意見が出てきていると思う。

   遠藤会長のアタマの中では、数万円
   レベルの金額は大したことはない話?
   「ほんの一部」のような意図的な形容も、
   会長発言としては偏り過ぎ。

 
○北村委員
 (略)商品の需給バランスから考えると、高い価格が存在し得るのは供給側も需要側も納得しているからであり、その市場実勢価格がでてきているのである。後発品が先発品より必ず安くなければならないと言うから問題が起きてくる。従って診療報酬における後発医薬品のリストから外すことをやめればなんら問題はない。需要と供給双方が納得した市場実勢価格の結果ではないのか。

○遠藤会長
 当然、そのような意見もあろう。従って、この事務局提案は必要ない。従来どおりに行えば良いとう一方の意見である。

○安達委員
 基本的に北村委員が言うことについては理解した。しかし、価格を公定価格で決定しておいて、先発品はある時ストンと下げて逆転現象が起きるということは、需給関係以外のファクターがそこに入ったことであり、そのルールができた後に需給関係がまた構成され、高くなっている後発品の価格が下がっていくであろうという意味では北村委員の言うとおりである。しかし、価格の変化は需給関係だけで決めるのではなくて、先発品の価格はルールで変えるのであるから、そこにできる狭間があると言っている。後発品が先発品よりも必ずしも安くなくても良いではないかとの意見には賛同しかねる。つまり、後発品が先発品よりも優れた機能をもっていることは今までに証明されていない訳である。機能が同等かについては議論であり、同等なるものが安いから後発品の推奨が行われている。

   シロップ、ドライシロップや外用剤に
   ついては、一部、優れた機能が証明
   されているような気もしますが・・・。
   三浦委員は黙ってます。


○北村委員
 先発品が下がってきて、後発品が上がって薬価が逆転したのは、市場の供給と需要の関係で後発品の価格が上がっていったからではないか。

○安達委員
 後発品に対する需要は先発品より安いから以外に需要の理由はない後発品の中で先発品より機能の優れたものがあれば、北村委員の言うとおりである。値段の逆転もあり得るだろう。しかし、現状では先発品より後発品の方が安いという唯一の需要理由なので、この逆点現象が起こることはおかしい。

   ということなので、北村委員の言うとおり。
   三浦委員はその部分を説明しないと。
   (でも、説明しないんですよ)


(中略)

○鈴木委員
 10pの処方医に改めて確認することなく、類似した別剤形の後発品の調剤を認める事例として、当初の議論では、内服薬の錠剤をカプセル剤にする程度あったはずが、かなり幅広い別剤形の例が記載されており、内服薬はある程度理解はできるものの、外用薬のアの軟膏、クリーム、ローションなどは医師、患者側からも違うという認識をもっているし、特に皮膚科の先生方は拘るところであることから、どれでも良いと言うことはかなり荒っぽい議論であり、日本のきめ細かい医療を損なう恐れがあり、慎重にすすめるべきと考える。

(略)
○三浦委員
 軟膏をパウダーに変更するということは薬剤師でなくてもわかることと思うが、これは、先発医薬品から後発医薬品に変更するという条件があることと、変更する際には患者ときちんと話をすること、場合によってはドクターと話をして了解得られることもあると思うので、その守備範囲の中で可能ではないかと我々は考える。鈴木委員が言うように現場で勝手に変えるようなことはないと認識している。

  邉見委員、鈴木委員、渡辺委員が、外用
  薬の変更可能提案に反対。現場で勝手に
  変えた後で報告するというシステムを提示
  されたのですから、「勝手に変えるような
  ことはないと認識している」のは、根本的に
  議論の趣旨がわかっていないのかも。

  また、金額ベースで考えれば、先発品から
  併売先発品への変更も、同額なのだから
  可能にしないと。グラクティブとか。
  アムロジンとノルバスクで変更不可なら、
  他の同成分薬も変更不可という理屈。


(略)
○安達委員
 9pの下段、含量規格が異なる後発医薬品の調剤を認めるの(注2)についてであるが、一般的に10mg1錠は5mg2錠より薬価は安い設定になっていると思う。一方、(1)変更調剤後の薬剤料が変更前と同額又はそれ以下が条件と記載されている。という事は、先発品10mg1錠と書かれていれば後発品5mg2錠は該当する。では、後発品10mg1錠と書かれていて後発品5mg2錠は高くなるので該当しないのか。或いは、後発品A10mg1錠と書かれていて薬局には後発品B5mgしかない場合、2錠で安ければ良いのか。いろいろな条件を考えることが可能であり訳がわからない。そもそもの目的が薬局の在庫管理の負担を軽減することされているので、少し整理して記載していただきたい。

○薬剤管理官
 安達委員が言うようにあらゆるケースを想定し、結果的に整理して記載するとこのようになった。先発品でも後発品でも処方せんに書かれたものよりも高くなることはあってはならないことなので、結果的に「同額又はそれ以下」と整理した。

  同額なら先発品同士の変更もいいですよね!
  ・・・と、三浦委員は言いません。

  あらゆるケースを想定したにしては杜撰。
  想定した内容を文書で示してほしくなります。


○安達委員
 一つだけ言うならば、先発品10mg1錠と書かれていて、薬局に後発品10mgと5mgの両方があった場合、後発品10mg1錠に変更することは今までも可能であったが、後発品5mg2錠に変更すると後発品10mg1錠より高くなる。後発品を使用することが医療費の削減であり薬剤費の削減に繋がるというのであれば、安易にこのような記載をするべきでないと意見を付け加える。

  先発品5mg2錠と書かれていて、特に一回
  
服用量を調節する必要がないのなら、後発
  品10mg1錠に変更したいです。


○遠藤会長
 調剤については一部意見があり練り直すこととするが概ね了解が得られたと理解する。

  ・・・というわけで、その次の回に続きます。

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実務実習。DVD感想記3『調剤』編

星薬科大学とかかわりのあるあたりで、NHKの「星新一ショートショート」のドラマの出来が良すぎるなぁ・・・と思いだしながら、実習DVDを観ているわけですが、この落差は何なんでしょうね。予算の差? セリフもカット割りも、全然違いますからね。

前回の『アイテム編』での「Q太郎が伝票を見ていて、小さい箱が高価なのに驚く」という部分だって、観ている側は「そんなに小さい箱でもないし、どのくらいの値段のことを高いと言っているのかわからないので、正直よくわからない」のではないかと思います。アングルがイマイチ効果的ではない(二人で話していて、話している人物の表情が全く分からない場面が多いとか)固定カメラ撮影画面の連続は、少々退屈だと感じましたが。パラノーマル・アクティビティくらいに開き直って「映像素人の薬剤師が自宅のホームビデオで実習の様子を撮影したビデオ」にでもしておけば、製作費100万円以下で済むのではないかと・・・。

さて、今回は第三章『調剤』です。第二章で、『午前中は調剤』と言っていた、アレです。

 ☆

二週目。処方せんを渡されて、調剤・・・というか、ピッキングをするQ太郎が、薬を取り違えてインシデントレポート。ツンデレの努力家であるQ太郎は、薬局に遅くまで残って「取り違えそうな薬を自分で調べてまとめる」姿勢を見せます。そんなQ太郎を見た萌も、きゅん☆として「私も、小児科の薬をまとめよう!」と、ノリノリです。

・・・てな感じの「いい話」です。

「内容解説」では、なぜか「背景にア○リールとア○マールの取り違いに注意する掲示物があります」と、伏字で書いてあるシーンです。

要するに、

「失敗しちゃえ」

ということのようです。

「内容解説」にも「自分自身の調剤ミスが患者に重大な影響を及ぼす可能性があったことに気づき、調剤に対する態度が変化し、実務実習終了後の自習につながっています」という解説が載っています。

えっと・・・なに? 実務実習って、失敗させるためにやるの?

失敗した後のフォローをどうするか、失敗する前に考えようとか、そっちがメインなのかと思ってましたけど。

失敗すれば、真剣に取り組むようになって、実習のモチベーションが上がる」という理屈なんでしょうか。薬剤師倫理規定第五条的には、最初からモチベーションが高くて当然ですし、薬剤師倫理規定第四条的には、歴史から学ばないのは愚の骨頂。

しかも、「実習は決められた時間内でやれ」と、薬局側には強く求めているくせに、「実務実習終了後の自習につながっています」なんていう言葉で、「薬局内に学生が残ることを称賛・推奨」しているのですけれど。

誰ですか、「不規則な時間で行ってはならない」とか「遅くまで学生を拘束してはならない」とか、高圧的に言っていたのは。

まさか・・・学生が残りたいなら、職員が帰りたくても残ることを拒めない?

そのへんをフォローするべく、「内容解説」には「自習の場所は薬局内である必要はありません」と記載されていますが・・・「薬局内であってもいい」という書き方ですよね、これ。

☆今回のオチ☆

自習中の学生二人に、鈴木先生が近づいてきます。

鈴木先生 「おー、まだやってるのー。うーん、がんばるねー」

ケイコ先生 「さあ、冷たいものでも飲んだら?(缶コーヒーの差し入れ)」

・・・いや、日薬基準だと、「早く帰れ」って言うんじゃないんですか? 

場面変わって、なぜか暗い店内で、薬剤師の密談。

鈴木先生 「そうだ、今日これからあの子たちを誘って、美味しいものでも食べに行きますか」

ケイコ先生 「そうですねぇ♪ ・・・あ、でも、学生にも予定があるでしょうから、無理に誘わないでください。受け取り方によっては、ハラスメントになりますから、気をつけましょうね」

と、ここでハラスメント、いじめの話題です。

鈴木先生 「おー、まだやってるのー。うーん、がんばるねー」

ケイコ先生 「さあ、冷たいものでも飲んだら?(缶コーヒーの差し入れ)」

というネタだって、「受け取り方によっては」、

「まだやってるの」→「もう帰れ」

「がんばるねー」→「薬局内で勉強なんて、嫌味な奴だね」

「冷たいものでも飲んだら」→「私の飲み物を飲まないとは言わせないよ。これ飲んだら帰りな」

とか、受け取ってしまうんですかね。

調剤ミス発見後の指導も、『1分間フィードバック』が推奨されていますが、ミスをした学生が「アカデミック・ハラスメント」と受け取ってしまうかも、ですよ。

こんなネタを入れられてもねー・・・。

※ハラスメント「対応」マニュアルについては以前のエントリーで触れました。

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診療報酬。公益委員がパブコメ完全無視。

中医協議事録が最近の部分だけ公表されました。

まずは、資料としてパブコメが提示された回の冒頭の会話をご覧ください。

(10/02/05 第166回中央社会保険医療協議会総会議事録より)

○遠藤会長
 (前略)続いて平成22年度診療報酬改定について議題とする。先ずは、先日実施したパブリックコメントの結果について事務局より報告いただく。
 
○(渡辺)保険医療企画調査室長
 (資料「総-2」に沿って説明)
 1月15日に本総会において承認いただいた現時点での骨子をパブリックコメントということで、1月15日から22日まで意見募集した。具体的にはHPにおいて告知して、意見提出は電子メール、郵送いずれでも可とした。寄せられた意見の総数は2,938件である。意見者の属性としては、年齢については40~64歳までが全体の70.5%、性別では男性が82.5%、職業別では医療関係者の方が94.7%と多かった。2p~4pが現時点での骨子の重点課題、4つの視点に沿ってそれぞれの論点についての意見件数を纏めている。受付件数は約3,000件と申し上げたが、述べ件数としては4,623件であった。具体的なご意見については5p以降で、それぞれの柱について同じような内容を集約するとともに、件数の多いご意見のみを取り纏めている。全体としてみると総じて、これまでの総会において出されてきた論点や方向に沿ったご意見を多数いただいている。これからの取り纏めに当たってのご議論の中で、貴重なご意見であるので参考にしていただければと思う。
 
○遠藤会長
 個別内容については時間の関係上質疑はしないが、今後の議論に十分有用な内容もあるかと思うので参考にしたい。ご意見・ご質問がなければ、引き続いてDPCにおける新たな機能評価係数の導入に関する対応について議題としたい。事務局より資料説明をお願いする。

引用終わり。

なんですか、この茶番劇。

中医協の会長は、公益を代表する委員の中から選挙によって選ばれているのですが・・・

『公益』って、ようするに、『公(行政側の利)益』ってことのようです。

それじゃあ、会長、完全に御用学者じゃん。

公益【こうえき】社会一般の利益。公共の利益。 ⇔ 私益、ですから、「公益を代表する委員」は、お役人さんの意見も国民の意見も両方聞いて、より公益性が高まる方向へと意見するのが、基本ですよね?

なんで、国民の意見であるパブコメは議論すらしないんですか?

「パブリックコメント」全体は、『私益と公益が混在するもの』です。

公益を代表する委員が、公益に値すると考えるテーマをパブコメから抽出して議題にするのは、まさしく「公益を代表する委員」に求められている職務です。たとえ少数の意見であっても、議論されていない公益的意見を議題にする・・・普段はお役人の手先みたいなことばかりしていても、さすがに今回こそは、そういった能力を発揮してくれるのかと思っていたら・・・

「時間の関係上」議論しない、と言ってのけるのですから、驚きます。

「時間がないから議論しないで済ませ、無視する」のは、『私益』でしょ?

『その日時間がないのなら、別の日に時間を作って議論する』という選択肢はないんですか? 継続議論にしている議題は、かなりありますよね?

イレギュラーな資料である「公聴会アンケート」のときは、個別意見について話し合っていたのにね

遠藤会長本人は、『2008年5月30日に舛添要一厚生労働大臣が「中医協の診療報酬配分の決定には透明性がない」と発言したことを受け、6月4日の総会の冒頭で「不透明な点はなく、大変困惑している」と述べた。』というエピソードがwikipediaに残るように、『中医協には不透明な点はない』と考えているようですが・・・

遠藤会長の議事運営だけでも、ものすごく不透明です。

   ☆

保険医療企画調査室長の説明が、また、いつものアレ。『同じような内容を集約するとともに、件数の多いご意見のみを取り纏めている。』という。件数は少なくても中医協で議論されにくい意見を抽出する・・・みたいな、過去の経緯はすべて無視。

これまでの総会において出されてきた論点や方向に沿ったご意見を多数いただいている』という言葉は、委員のみなさんの胸にどのように響いたのでしょうか。

『だったら、その意見を全部、原文で公表してみてください。精査します』

と、誰も言わないんですよね。こういうとき。

公聴会の意見で、『パブコメの意見をちゃんと読め。議論しろ』というものがあったにもかかわらず。

意見が全く出なかったことから考えて・・・ようするに、「パブコメの意見を読んできた委員は、ひとりもいなかった」ってことのようです。

『週明けまでに資料作っといて』と部下に命じ、部下が休日返上徹夜で資料を作り、余裕を持ってその資料を送ると、結局『ああ、あれ、使えなさそうだから読まずに捨てた。どうせたいしたことない内容だろ?』と言いながら豪快に笑う上司・・・みたいな、浦見魔太郎が部下だったら大変なことになりそうな、よくある風景なのかもしれませんけれどね・・・。

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実務実習。DVD感想記2『アイテムの管理』編

「薬学教育 実務実習指導のポイント 共に学び共に育つ 輝け! 未来の薬剤師たち」

・・・タイトルがやたらと長い点と、共に学び共に育つ♪ のあたりがコブクロの歌に聞こえる点が気になる実習DVD感想(オーディオコメンタリー的に)、今回は、第二章『アイテムの管理』です。

「内容解説」によると、「アイテム管理って、何のことかイメージがつかみにくいですよね?」ということですが・・・

   ☆

妙に暗い薬局内で、学生二人が翌日のスケジュールの確認中。

Q太郎 「今週って何やるんだっけ」

萌 「今週は午前中は調剤で、午後からは薬局アイテムの管理・・・」

・・・午前中は「調剤」ですか。この調子で、特にテーマもなく、延々ピッキング練習なんでしょうかね、この薬局は。

萌 「スケジュール表には、明日は『けんしゅうたいけん』って書いてありますけど」

Q太郎 「けんしゅう? 何のことだろ」

萌 「鈴木先生に聞いてみましょうか?」

学生二人のすぐそばで、暗い中、机で謎の書類を指さし確認中の鈴木先生。

鈴木先生 「検品、のことだよ」

「けんしゅう」って、検品かいっ!

研修会にでも連れていくのかと思ったよ!

しかも、これから毎日って。

事務員さんの仕事が、学生に奪われちゃう~。

・・・という薬局が出てきそうな予感。

まずは鈴木先生の仕事を見学。鈴木先生、見学を意識したのか、とてもスローな検品作業です。

萌 「外箱の汚れ・・・それからロットや使用期限の確認・・・納品書と照らし合わせながらチェックしていくんだ・・・」

外箱の汚れって言われても・・・あの・・・もしかして・・・卸さんが変な商品をつかませるような相手だという前提ですか・・・

で、二日目。

学生さんに根気強くつきあってあげる卸さんがすごい。

検品終了後、伝票をみて・・・

Q太郎 「えっ!?」

驚愕の表情。ここで致命的なトラブル発生!

かと思ったら、検品済みの箱をつかみ、

Q太郎 「この小さいの、こんな値段だよ!」

萌 「これが・・・こんなに・・・?!」

と、薬の値段トークに突入。

ええと・・・これ、「値段の高い薬を検品させろ」という「ポイント」なんですかね

ブイフェンドあたりを検品させれば、課題クリアですかね?

Q太郎の、カイジ並みの「気づき」は止まりません。

Q太郎 「ロットや有効期限って確認してて意味があるの?」

鈴木先生 「実はね、こんなことがあるんだよ」

いきなり医薬品回収依頼の紙を持って現れる鈴木先生に、『タイミングよく教えると効果的です』のテロップが重なります。

ここも笑いどころなのかなぁ・・・。

更に『ひとつひとつの仕事の意味を考えさせましょう』とのテロップまで。

うーん。検品時に「医薬品回収依頼に引っかかるような品物」を卸さんが持ってくることは普通ないですからねぇ・・・。このドラマにおける卸さんって、信用ないんですね・・・。あ、酷い卸さんに騙されないために検品するってことなのかな、仕事の意味としては。

四日目。今日は麻薬の検品・・・の、見学です。

鈴木先生、指さし確認。

麻薬は見学だけ! と、黄色い注意が入ります。

で、第二章のまとめ。

『SBO』『参加型』『ステップアップ』の強調。

うーん・・・参加型って、なんでも急いで体験させるっていう話ではないと思うんですけれどね。

新入社員の教育に、どの程度の時間と手間をかけるのかっていう視点が抜けているんですよ。免許保持者の自社の社員を教育するのに、「とりあえず調剤しておいて」とか「検品お願いね」とか、一週目からやらせますかね? ましてや、免許を保持していない(=実は責任能力のない)研修生なのですから・・・。もっと他にやっておくことがあると思うんですけれどね。(たとえば、薬剤師倫理規定とか)

「ステップアップ」なんていうポイントを書いているのだから、最初から「とにかくやらせてみよう!」ではなく、『よーく準備してから、とりかかろう!』というのが、筋ではないのでしょうか。SBO、到達目標は、ただ到達することが大事なのではなく、どのていど「書いてあること以上」にいけたか、という面も大事なはず。

SBOを「こなす」のではなく、SBOを「凌駕する」。「だって、凌駕できちゃうんだもん」とか言いながら。

・・・そんな視点も欲しいのですが、DVDでは「学生の気づきが大事」に終始します。自分で気づけ、という考え方は、福本伸行のマンガを読めばわかるとおり、なかなかムズカシイんじゃないかと思いますけれどね。

☆ 結局、一週間半日ずつ行う「アイテムの管理」って、検品以外は何なのか、わからずじまいでした。

午後が4時間として、検品だけなら1時間以内に終わって・・・あと、なにするの?

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実務実習。DVD感想記1『初日』編

学生実務実習 指導の手引き 2009年度版」を買いました。先月終わりに。

DVDがついてきます。

制作:日本薬学会&日本薬剤師会。

平成21年度厚生労働科学研究費補助金も使って、作成。

平成21年度ということで、厚生労働科学研究データベースには掲載されていません。

ちなみに、平成19年度の「専門薬剤師制度の在り方及び実務実習の在り方等に関する研究」(外国人講演者の招聘と日本人研修者の派遣、など)で、補助金750万円、平成18年度の「薬剤師の専門的資質の向上及び実務実習の在り方等に関する研究」で、補助金1650万円です。平成16年度の「薬剤師の質の向上と充実した薬学教育に関する研究」に至っては、補助金3000万円。海外視察とアンケート調査が中心で、日本薬学会での発表が結論。海外旅行と学会発表を補助金使ってできるなんて、うらやましいかぎりですよ、ほんと「薬剤師実務実習の質の向上と薬剤師倫理に関する研究」とでも題してたら、500万円くらい補助金がでたんですかね?

個人的には、「製作」にかかった金額とか、「製作」を頼んだ会社はどこ? とか、シナリオライターは誰? とか、どうせ広告代理店に法外な金額をとられたんでしょ、とか、いろいろ興味がありますが、そのへんは、おいといて。

面白いよ、という感想は(観てないよ、という感想と同じくらいには)多いと思いますので、ちょっとヒネたアタマで観てみました。

参考資料は、DVDと、実務実習指導システム作り委員会の「内容解説」(平成21年8月版)です。

今回は、第一章「初日 まずはやってみよう!」編の感想です。

      ☆

ドラマの登場人物は、

 肉食系の指導薬剤師(鈴木先生)

 薬剤師(竹下ケイコ先生)

 いちいち反応がかわいい学生(いにょうえ萌)

 への字口のツンデレ学生(こいけQ太郎)

の四人。(かっこ)内の名称は、DVDのテロップを参考に、筆者が勝手につけました。

「鈴木先生」っていうだけで、いつも汗を垂らしながら血走ったまなざしで生徒を観察しているメガネのアブナイ教師がでてくるマンガを彷彿とさせますが、そんなこと考えるのは筆者くらいなのでどうでもいい話。

「初日」の、主な内容は、

 0.「大学の先生とミーティングしておく」

 1.「挨拶と、自己紹介を促す」

 2.「いきなりピッキング」

 3.「微妙にセクハラ」

の、四点+αです。

0.「大学の先生とミーティングしておく」

 大学の先生が二人登場。おそらく、二つの大学の生徒を受け入れるという設定から。

 でもね、各大学からひとりとか、いりません。

 日薬が進めたがっている「ふるさと実習」の生徒だったら、たとえば東京薬科大の先生が、鹿児島まで出向くとか、そういうことですよね。

 その移動に伴う旅費やら、人件費やらが削られるから、大学から薬局に支払われる実習費が減額されているんですけれどね。連絡だけなら、手紙やメールで済ませればいいのに。

1.「挨拶と、自己紹介を促す」

 まずは挨拶と自己紹介。

萌『現場での実習に不安もありますけれど、これから二ヶ月半、精一杯がんばりますので、よろしくお願いします』

ケイコ先生(初々しいなぁ。私にもあんなときがあったんだよね~)

Q太郎 『大学でしっかり勉強してきたことを現場でどれだけ活かせるか楽しみです。即戦力として皆さんのお役にたてると思いますので、よろしくおねがいしまーす』

ケイコ先生(あらあら、そんなに現場は甘くないわよぉ~)

・・・おそらく、ケイコ先生の妄想ツッコミが笑いどころなのでしょう。

 明らかに尊大で態度の悪いQ太郎に、ニコニコ笑顔で対応する鈴木先生。「もう帰れ」と言えないのか、それとも「俺がお前を俺好みに調教してやる」とでも思っているのか知りませんが、鈴木先生は、我慢強いヒトのようです。

 「解説」によると、初日だけ【Q太郎はネクタイ、萌はブラウス着用】【以後は薬剤師の指示に従って、少しカジュアルな服装としました】という細かいネタが入っていたようです。どうやら、指導薬剤師には「学生の服装を決める権利」があるようですね。明日からメイド服と真田幸村のコスプレ以外認めん、とか言ってもOKなのでしょうか。

 2.「いきなりピッキング」

 時がぶっとんで、「過程」がないのに「結果」だけ残ったようです。挨拶の後、午前中に「薬局の概要」「調剤の流れの見学」を終えたという設定です。たぶん、指導薬剤師はガリガリと調剤しながら話したのでしょう。

 薬局概要の解説も、調剤の流れの見学も、数十分で済むことです。

 空いた時間は、どうするのでしょうか。

 実践で使うのなら、『通常業務をこなしながら、どうやって説明していくのか』『指導薬剤師が業務に専念する間、学生がどのように行動するのか』という部分は外せません。

 でも、はずしちゃいます。このDVDは。

 事務スタッフを「本DVDとの関連性が乏しいので割愛しました」と切って捨てる姿勢で制作されているくらいで、本当に「指導のポイント」だけ解説するDVDのようです。

 で、「薬学共用試験に合格しているから」、初日からピッキングです。

 「調剤内規などの薬局内ルールは進行に応じて説明することとし」「講義・説明は最小限にとどめることにしました」ということです。知らない薬局に働きに行って「調剤内規は読まなくていいから、とりあえず、薬集めてよ」なんて言われたら、筆者は逃げますけどね。

 Q太郎が「即戦力として皆さんのお役にたてると思いますので」なんて言っていた通り、この鈴木薬局でも、実習生は労働力のようです。

 「病院の実習でもピッキングばかりやってました」なんていう実習生だって来るのに、なんでまた、こういう練習をさせるのか、ほんとに不思議。実習生は五年生ですから、まだ残り1年、大学で学ぶことがあるんですよね? 実習先のルールだけ覚えてどーするんでしょ?

 実習先の薬棚の並びに慣れても、他の薬局は違う並び。

 日薬が進めているのは、「比較検討」という視点を持たない実習なんですよね。

 3.「微妙にセクハラ」

 ピッキングを済ませたQ太郎に、鈴木先生が「よくできました」的に右肩をポンポン

 嫌そうなQ太郎。嫌がっているのですから、当然、セクハラです。

 鈴木先生、基本的に体育会系のようです。Q太郎が画面に映らないところであちこちタッチされているかと思うと、乙女ロードの住人が生唾を飲み込みそうな勢いです。そんなこと思うほうがアホですか。そのとおりです。

 そんなこんなで、初日オシマイ。

 結論:「実務実習指導は初日から参加型で」

・・・ということですが。

「させるかーっ!」と、素直に思いましたとさ。

 (第二章に続く)

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診療報酬。記者会見でも仲間はずれ。

ロハス・メディカルさんの記事から抜粋。

中医協・診療側記者会見における三浦委員のコメント。

はい。三浦でございます。本日は、お忙しいところお集まりいただきましてありがとうございます。まず、2号(診療)側委員として、それから私は薬剤師でありますので、そちらのほうもお話をさせていただきたいというふうに思います。

1. 改定率
 まず今回、大変、国の財政事情が厳しい中で、ネット(全体)でプラス0.19%の改定ということについては......、大変、財政状況の厳しい中、医療提供体制、あるいは(国民)皆保険制度を維持するということを前提とした改定であるというふうには受け止めております。

2. 調剤報酬─後発医薬品使用体制加算の新設
 調剤報酬につきましては、いろいろ議論もありましたけれども、私どもは「後発医薬品の使用促進」という、国民から付託されましたその命題に則って今後も一層努力をしてまいる所存でございます。

3. 病棟薬剤師の配置の評価
 また、(今回見送られた)病院の病棟薬剤師(の配置をDPCの新たな機能評価係数として評価すること)についても、今後もさらにチームの一員として活動してまいり、そして勤務医の負担軽減にもお役に立てるよう、また処方設計等も含めて、さらに病院の中でも活躍できる場を設けていただくということで、これからも活動していきたいというふうに思っております。

4. 全体的な感想
 ただ、全体的なお話としてはやはり、私どもは調剤報酬の、薬のほうがですね、実際に全体の73%くらいを薬が占めているということでもありますので、まだまだ薬局の経営につきましては、「この改定ではまだまだ納得できるものではない」というふうには考えておりますが......。

5. 今後に向けて
 今後とも、「医療提供を支える」「一役を担う」という薬剤師の職務を全うしていきたいというふうに考えておりますので、今回の改定をこれからもさらに検証していただくということを前提に、今後も活動を進めてまいりたいというふうに考えております。以上です。

※抜粋オシマイ。

 10月から新任で入った医療系(ここでは医師・歯科医師・薬剤師)メンバーのうちで、ただひとり、他の新任メンバーから「同期」と思われていないのが三浦委員なのですが、コメントを読んで、そう思われても仕方がないのかなぁ・・・と感じました。

他の方のコメントでは、

鈴木委員 「私は他の2人と共に、今回新しく中医協の委員に就任させていただきました」から始まり・・・ここまでは、記者会見に出席している委員の数かと思えるところですが、

嘉山委員 「我々最初に(中医協に)入った(10月30日)......、安達先生と鈴木先生と私が最初に入ったこの中医協で出てきた」とか、

邉見委員 「今回加わられた3人の先生方に、(診療報酬改定の基本方針を決める厚労省の)社会保障審議会の医療部会、あるいは医療保険部会の委員になってほしいというふうに思います。今の社保審は死んでます、もう。」とか・・・、

明らかに、四人目の新任委員である三浦委員の存在は無視されています

(※ちなみに、10月30日新任「委員」は、支払い側二名、診療側四名(安達秀樹委員、嘉山孝正委員、鈴木邦彦委員、三浦洋嗣委員)。そのうち三名が記者会見に参加しています)

三浦委員のコメントは、他の委員のコメントと比較すると、とても内容の薄い(一部だけ濃すぎて対処に困る)コメントになっています。

1. 改定率
『 まず今回、大変、国の財政事情が厳しい中で、ネット(全体)でプラス0.19%の改定ということについては......、大変、財政状況の厳しい中、医療提供体制、あるいは(国民)皆保険制度を維持するということを前提とした改定であるというふうには受け止めております。』

 ・・・などと、まず、0.19%プラス改定を肯定

 いきなり、他の委員と歩調が合っていません。

2. 調剤報酬─後発医薬品使用体制加算の新設
『 調剤報酬につきましては、いろいろ議論もありましたけれども、私どもは「後発医薬品の使用促進」という、国民から付託されましたその命題に則って今後も一層努力をしてまいる所存でございます。』

 国が勝手に決めた目標を達成するために現場が酷い目に遭う、という政策を、「いろいろ議論はありましたけれども」の一言で認めた形。

 言うほどのマトモな議論を強い意志で行ったのかどうかは、議事録を読んで検討したいと思います。

3. 病棟薬剤師の配置の評価
『 また、(今回見送られた)病院の病棟薬剤師(の配置をDPCの新たな機能評価係数として評価すること)についても、今後もさらにチームの一員として活動してまいり、そして勤務医の負担軽減にもお役に立てるよう、また処方設計等も含めて、さらに病院の中でも活躍できる場を設けていただくということで、これからも活動していきたいというふうに思っております。』

 ここだけ、内容が、無駄に濃いのです。

 「処方設計」にまで踏み込んでいますが、そんな話、中医協の議論のどこかで強く主張していましたっけ? 「三浦委員提出資料」のような、具体的な資料はなかったはず。

 「勤務医の負担軽減」に絡めるような話の流れで、医師の誰からも要請がない「処方設計」をやらせろという、医師の委員から総すかんを食らうような意見を、議論が終わってから話すことに、なにか意義はあるのでしょうか。

4. 全体的な感想
『 ただ、全体的なお話としてはやはり、私どもは調剤報酬の、薬のほうがですね、実際に全体の73%くらいを薬が占めているということでもありますので、まだまだ薬局の経営につきましては、「この改定ではまだまだ納得できるものではない」というふうには考えておりますが。』

 何を言いたいのかわからないというか、お金が足りないという話ならば、最初にプラス改定を評価しちゃだめでしょ

 具体的に、どこが、どうなれば、「納得できる」の? ・・・と、訊かれたときに、答えられるんですかね?

5. 今後に向けて
『 今後とも、「医療提供を支える」「一役を担う」という薬剤師の職務を全うしていきたいというふうに考えておりますので、今回の改定をこれからもさらに検証していただくということを前提に、今後も活動を進めてまいりたいというふうに考えております。以上です。』

 「これからもさらに検証していただく」とか言うほどの受身姿勢です。

 本人が委員のひとりなのですから、「これからもさらに検証します。それを前提に、これこれこういう活動をします」と、言い切ってほしいんですけれどね。

 結局、『お上の決めたことに、粛々と従います』と言っているようにしか、見えません。

 こんなことでいいんですかね?

西沢委員 「やはり新しく選ばれた先生方を含めて、皆さんがやはり「医療を良くしたい」「国民に質のいい医療を提供したい」という思いは一緒でございますので、(厚労省の事前レクの後などに)打ち合わせをしている中で、だんだんお互いのことが分かるし、「向かっている所は一緒だ」ということで、「非常にいいチームで今回改定に臨めたんじゃないかな」と思っております。」

 ・・・という西沢委員の「非常にいいチーム」に、はたして、チーム医療充実を目指す三浦委員は、含まれているのでしょうか・・・。 

続きを読む "診療報酬。記者会見でも仲間はずれ。"

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診療報酬。点数ほぼ確定。

診療所と病院の再診療格差が中途半端にまとまり、医師委員が退席する気概をみせた中医協。

あいかわらず面白いので早く議事録を出してほしいところですが、調剤報酬点数がついた資料が出てきましたので、軽く感想を。

やっぱり、ハイリスク薬加算(4点)、いらないなー。

注4 特に安全管理が必要な医薬品として別に厚生労働大臣が定めるものを調剤した場合であって、当該医薬品の服用に関し、その服用状況、副作用の有無等について患者に確認し、必要な薬学的管理及び指導を行ったときには、所定点数に4点を加算する。」

ということですけどね。

注1のロ」の「服薬状況等の情報を収集して薬剤服用歴に記録し、これに基づき薬剤の服用等に関して必要な指導を行うこと」という部分は変わりません。「注1のロ」はハイリスク薬も含めてすべての薬に対して適用されますから、「注4」は、そのまま読めば、なんのことはない、「全員が算定できる加算」です。

わざわざ分ける必要、なし。

ひとつにまとめればいいのにね。

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診療報酬。調剤報酬への意見が酷いかも。

パブコメ結果のつづき。

Ⅲ-7 調剤報酬について』への意見は、筆者も提出しました。

五つの意見が例示されています。残り61件の意見はどこへ行ったのかと心配になります。中医協では議論しないんですかね。

で、貴重な意見をなぎ倒して?選ばれた五つの意見ですが。

最初の一つは、明らかに、『後発医薬品の使用促進について』宛ての意見です。

なんでこの項目にこれを載せたのか、担当者の考えが全く分かりません。他に良い意見があると思うのですけれどね。とりあえずスルー。

ふたつめは、病院の方からの投稿です。

『現在調剤技術料について、院外処方が優遇されているが、院内の調剤についても同等の評価を要望する。入院患者に対する調剤はより患者個人に合った調剤を行っており、また処方せん上の疑義照会については単に処方せんだけでなく、患者の状態、検査値等を検討したうえで行うことが多く、その評価が現在全くされていない』

とのことです。

んーと。一言で言うと、蛇足。

いや、筆者も、人のことは言えないんですが。(後述)

「要望する」までの部分は、たぶん、みんな共感すると思うんですけれどね。

後半部分(個人向け・検査値ベース等)は、意外と、院外処方でも、行っているので。

みっつめは・・・、あ、筆者です。

とりあえず、提出した原文を載せておきます。

「調剤報酬について」の項目(3)ハイリスク薬」評価加算について、廃止を求めます『特に安全管理が必要な医薬品(ハイリスク薬)が処方された患者に対して、調剤時に関連副作用の自覚症状の有無を確認するとともに、服薬中の注意事項等について詳細に説明した場合の評価を新設する。』という文面では、ハイリスク薬の記載された処方箋を受け付けるたびに、同処方であっても、全てのハイリスク薬について『自覚症状の確認』と『詳細な説明』を行うような、機械的作業を行って恥じない薬剤師の増加が予想されます。ハイリスク薬のリストには「長期的に服用する薬」が数多く収載されていますから、「適切な説明によって患者が十分理解したことにより、毎回注意喚起をしなくてもよい状態となった」場合には加算されず「説明が理解されずに毎回注意喚起しなければならない状態が続いている」場合には加算できるという、『仕事のできない薬剤師ほど利益になる』加算制度には反対です。かつての「特別指導加算」でも『算定要件』を満たすことばかりが話題となりました。「収益欲しさに漫然と繰り返すことができるタイプの指導加算」は、薬剤師を堕落させます。「自らを律して過度な加算をとらない」「患者利益が満たされるならば毎回同じ仕事を繰り返さない」「ハイリスク薬について十分説明するのは当然。十分説明した結果、患者がリスクを理解しているならば、何度も過剰に説明を繰り返さない」「目先の利益のために仕事をするような品位で信用を失墜させない」という姿勢が大事なのではないでしょうか。これは薬剤師倫理規定第2条(薬剤師は常に自らを律する)、第5条(患者利益のための職能の最善を尽くす)、第6条(患者等に十分な説明を行う)、第10条(品位と信用を損なう行為をしない)に明記されている、薬剤師の基本です。薬剤師の基本に従えば、ハイリスク薬に限らず十分な説明・確認はすでに行っているはずですから、もし「これまでも行ってきた」ハイリスク薬指導に対して何らかの評価をするのであれば、評価加算ではなく、調剤基本料や服薬指導料に、わずかでも組みいれるのが王道ではないでしょうか。

以上、原文です。エクセル提出で改行ができない仕様のため、とても読みにくいかと思いますが、これが厚生労働省クオリティですのでご容赦を。

赤字にした部分は、原文では「太文字」にした部分です。

で、今回のパブコメ結果における、厚生労働省検閲の結果が、これ。

・ハイリスク薬に限らず十分な説明・確認はすでに行っているはずですから、もし「これまでも行ってきた」ハイリスク薬指導に対して何らかの評価をするのであれば、評価加算ではなく、調剤基本料や管理指導料に、わずかでも組み入れるのが王道ではないか。

・・・ということですけれど。なんか、むりやり「ですます調」を「である調」に変えようとしているのが、外から見ると「この投稿者、あほだなー」という評価につながりそうです。確かにおばかなので、その評価は当たってますが、厚生労働省が投稿者のイメージを操作するのって、なんか、良くない気もします。

主文は、原文には、最初に、

「ハイリスク薬」評価加算の廃止

・・・と、太い文字で書いたんですが、それは、無視。

んでもって、「薬剤師の基本に従えば」というフレーズも、削除。

またまた「文章が長いから【中医協の委員が全部読まずに済むように】削りました」という嘘っぱちの姿勢が発揮されていますが、公聴会のアンケートは「そのまま載せた」のに、パブリックコメントは「時間をかけて原文を削る」という格差。

この部分、「どうしても何かお金をつけたいっていうのなら、こんな加算はいらないから、調剤基本料の例外規定をなくしてみせろ」くらいに書いておけばよかったかも。

まあ、ある意味、あれこれ書いたのは、おもいっきり、蛇足

はっきりと、「くだらない加算は廃止しろ」で、止めておけばよかったと後悔中。

蛇足のうち、皮肉の部分だけ意見として使われるとは・・・。厚生労働省のセンス、こわいこわい。

読み進めます。四番目の意見。

今回も、アレがやってきました。

・ ハイリスク薬(抗がん剤、免疫抑制剤)の指導が服薬指導であり、もっと評価してほしい。服薬指導2 のハイリスク薬への区分けの必要性があると思う

という、三番目の意見への対抗?意見です。

これ、意図的に載せてるかんじ?

【ハイリスク薬への指導「が」服薬指導である】って、どこのインテリさん?

まともな「がん専門薬剤師」なら、こーゆーことは、言わないと思いますけれどね。

厚生労働省の役人にかかると、三番目と四番目は、「ハイリスク薬評価が欲しい人の意見」としてセットになるようです。

実は、

三番目は、「ハイリスク薬だけ評価するなんてあほらしい。やめろ。そんな金いらない」

四番目は、「ハイリスク薬だけ評価するのは素晴らしい。更に、もっと、金よこせ」

と、言ってるのですが。。。

これ、中医協で、三浦委員はどうとらえたんでしょうかね?

次。五番目、最後の意見。

『湯薬の調剤料については、散薬の多い小児の調剤においては、4 種類以上の医薬品を2 種類以上ずつ使用目的ごとに計量混合した場合、同一剤であれば、計量混合は算定できない。同じように手間がかかることを適正に評価して欲しい』

・・・まともな意見がありましたよー!

これを読めただけで、ちょっとあたたかい気持ちになれました。

あとは、議事録が楽しみです。

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診療報酬。パブコメの価値は公聴会アンケート以下?

公聴会アンケートは、ひとりひとりの意見をそのまま掲載して、非常に重視されましたが。

二月五日に発表された「診療報酬改定のパブリックコメント」は、いつもながらの「勝手な切り貼り」でつくられた、お粗末な代物でした。

公聴会会場限定の「閉じた」アンケート結果はきっちり(国民にも、中医協委員にも)見せるのに、パブコメという「開かれた」意見の結果は意図的に集約して、全容を見せる努力をしないというのですから、明らかに、「公聴会参加者のほうが、パブコメ発信者よりも優遇されている」ようです。

「公聴会でアンケートをとります。その結果は、パブコメよりも重視されます」というアナウンスがあれば、公聴会の傍聴席も、かなり埋まったんじゃないですかね。

では、診療報酬改定のパブコメをみていきましょう。

受付件数、2938件。述べ意見4623件

述べ意見のうち、1037件が「歯科医療の充実」。

900件ほどが、「再診料の値上げ・診療所なみに病院の再診料をひきあげる」。

「小児妊産婦新生児」に174件。

「外来管理加算の五分要件の廃止」に273件。

「質が高く効率的な急性期入院医療等の推進について」に272件。

「入院医療の充実」に389件。

「医師の業務の減少させる取り組み」に147件。

こういった『人気の意見上位七つ』だけで、七割以上。

意見の送付者は、「医療関係者」が94.7%。意見の件数から逆算すると、「歯科医療の充実」に1000件入っている段階で、少なくとも歯科医が20%以上。再診料や入院について意見を言うのは基本的にお医者さんですから、少なくとも50%はお医者さん。薬剤師に関係しそうな「調剤報酬について(66件)」と「後発医薬品の使用促進について(178件)」を足すと244件ですから、薬剤師は5%程でしょうか。

薬剤師、ほんとに意見を言わないですね。

でも、似たり寄ったりの意見はたくさんでなくても、小粒でもピリリと辛い意見がでているかもしれません。

パブコメ結果にでてくる意見が、意見者の書いた文章からは遠く離れたものになることは以前にも書きましたが、それを踏まえたうえで、今回発表された「結果」の文章をみていきます。

読み進みますと、まずは「Ⅱ-3 医療安全対策の推進について」に、薬剤師関連の意見が出ています。

『病院における医療安全対策の重要項目である感染対策において、感染制御専門薬剤師等の認定を受けた病院薬剤師は、その専門的な知識を駆使して感染制御チームにおいて重要な役割を担っている。また抗生剤の適正使用の指導・管理等にも積極的に関与しており、次期診療報酬改定において、医療安全対策の推進のため、感染制御に精通した薬剤師の人員配置(チーム医療)による評価を強く希望する』

とのこと。

次期というと、今回改定の次の改定の話ですから

今期からやれと意見すればいいのに

と思いますけれどね。次期でいいのなら、中医協の三浦さん&お役人さんに根回しすればいいだけのこと。感染制御専門薬剤師は現時点で全国合わせて200人くらいいますけど、まだ評価対象にするには二年早いという意見なんでしょうか? そういった奥ゆかしい気持ちだとしても、「今回の改定案に対する意見」を出すのがパブコメのルールです。「内容の修正」か「書いていないけれど今回検討してほしいこと」を意見として提出するのでなければ、他の意見の邪魔になるだけですね。

「指定した本、あるいは好きな本の、読書感想文を提出しなさい」という宿題に対して、感想は一切書かずに「来年は、こんな本が読みたいです」と書いてくる生徒。・・・そういうことです、この意見は。

で。ひとつだけならともかくとして。

全く同じ『次期診療報酬改定において』『チーム医療の評価』を求めている意見が、「Ⅲ-1 質が高く効率的な急性期入院医療等の推進について」に、載っているのですが・・・。

なんか、組織的なにおいがしますね

公聴会のアンケートのように、提出者の所属を明確にしてほしいものです。

公聴会でも、誰か(少し具体的に言うと、宮城県の病院に勤務している薬剤師の男性)が、「次期」って言ってましたよね、たしか。

組織を挙げて、募集していない意見を述べているとしたら、せっかくいい意見を言っていても、「ルール破りをするような品格のない人たちには、チームに入ってほしくないです」とか、言われちゃうかもしれません。

さらに読み進めます。

続いての意見は・・・、『Ⅲ-6 介護関係者を含めた他職種間の連携の評価について』にあります。

『介護老人保健施設には薬剤師の設置義務がないため、調剤業務が最優先され、サービス担当者会議や臨床活動が出られない状況にある。他業種との連携が取れない。そのため必要な服薬されるべき薬剤が、看護婦の進言で減量されたり、薬による副作用がでていても長期に気づかれなかったりしている』

ということですが。

えーと。主な主張は、ようするに・・・書いてないので想像するに・・・『介護老人施設に、薬剤師の設置を義務づけてほしい』ということでしょうか。そうなることで、他職種との連携がよくなり、薬の管理が改善する、というような。

「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」によると、

『2 薬剤師 薬剤師の員数については、入所者の数を300で除した数以上が標準であること。』

という具合で、医師のように常勤にする基準は書いていません。

「平成19年 介護サービス施設・事業所調査結果の概況 (1) 職種別常勤換算従事者数」では、『薬剤師』という項目自体がありません

現状では、調剤関連はアウトソーシングしている施設もあるわけですが・・・、この問題、設置を義務化すれば解決するのか、介護老人保健施設の施設長さんがマトモだったら起こり得ない問題なのか、そのあたり、議論してほしいものです。

次。『Ⅳ-1 後発医薬品の使用促進について』は、興味がないのでほったらかしにします。そんなに後発化したいのなら、「国策で先発品を薬価から削除」すれば、保険を使った調剤は不可能になりますから、一気に後発化が進むんですけれどね。どうせ、国内で保険上使える薬を決めているのは国なんですから。

Ⅲ-7 調剤報酬について』への意見は、筆者も提出しましたので、別の記事で。

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内服薬処方せんの顛末。

1月29日。「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」の報告書が出ました。

「現在の通達厳守派」が、座長をはじめとする「一回量主張派」を叩きのめせないままに終わり、「わけのわからない代物」を出してきたようです。

第五回(最終回)議事録によると、

永池委員が、【「手書きの際に負担がかかり」ということが対応困難な理由になっていますが、この情報提供の中に『既に過去の通達においては、1日量及び1回量を記載することが、標準的な記載方法であるということを既に示しています』と入れていただくことをご提案します】と、『既に』を二回も使う表現方法で提案しました。大事なことは繰り返されます。

それに対する回答としての座長発言なのですが・・・。

「通達どおりということに関しては、実はパブリックコメントの中にも『現状の通達をしっかり守ればいいのではないか』という意見があったのですが」

と、パブコメ解説のときには言わなかったのに永池委員の意見が出てはじめてパブコメにおける触れられたくない場所について述べた楠岡座長が、続けて

「ただ現状の通達ですと1日量と1回量のウエイトがどちらかというと1日量のほうに置かれていますので、そこは1回量に変えるということで、かならずしも現状の通達とは一致していないというようなところで、報告書にも書かせていただく形になっております」

と、言ったようなんですよね。

「どちらかというと」「かならずしも」「というようなところで」「書かせていただく形となっております」

・・・はい、痛いところを突かれた人間がとる、基本的な責任回避発言です。

現行の通達を守れないほうが悪い』という議論をするか、さっさと検討会を解散すればいいのに、通達に今以上の抜け穴をあけるために五回も会議を重ねて。

「両方書け」という『通達』であるのに、どちらか片方にウェイトが置かれていると言うのならば、その根拠は?

パブコメで「統一するというのなら、1日量でもいいじゃん」と「結構多く」の意見がきていても、この検討会は1回量で書く方向だからと、結論ありきで、無視。

この検討会、「現場のために」行ってたはずなんですけれど、現場からの意見を無視するんですよね。

『おまえらが間違えるから、間違えないパーフェクトな方法を俺様たち(の前の別の検討会)が考え出してやったんだ、ありがたく拝聴しろや』というノリで、出してきたのが、『もっと間違えそうな方法』だったというオチですよ。

こんな検討会での結論(報告書)をもとに、活動しなければならない現場のことは、どうでもいいんですかね。

ベンダーに一時的な需要を提供し、現場から事務仕事を減らし、ベテラン医師&薬剤師の処方・調剤事故を誘発する。それが理想。この検討会がやらせたいこと。・・・・・・、そういう提案です、これ。

あれ? 「処方・調剤事故防止」が、大事だったんじゃ・・・?

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